“Everyday psychosis” or cognitive biases as dysfunctional ways of processing information in schizophrenia. Case study

Wstęp

Zapamiętałem z okresu mojej pracy w Zespole Leczenia Domowego Instytutu Psychiatrii i Neurologii epizod znacznego pogorszenia samopoczucia pacjenta z diagnozą schizofrenii pozostającego pod opieką zespołu – pogorszenia, które w niektórych momentach nasilało się do granic epizodu psychotycznego i trwało pół roku – wywołanego zdarzeniem, które z pozycji zewnętrznego obserwatora wydawało się dosyć błahe. Wieloosobowy zespół intensywnie pracował wiele miesięcy, aby pacjent mógł odzys­kać równowagę psychiczną i uniknąć konieczności hospitalizacji. Ten wysiłek zakończył się powodzeniem. Jedyną informacją, jaką udało nam się uzyskać o zdarzeniu poprzedzającym pogorszenie jego samopoczucia, była ta o wizycie matki u niego w domu i zjedzeniu przez nią trzech paczek jego sezamków. Pytanie, jakie znaczenia nadał pacjent temu zdarzeniu, pozostaje bez odpowiedzi. Zaczęło mnie jednak nurtować pytanie, jakie sposoby interpretacji, przetwarzania informacji i znaczeń mogą spowodować zaostrzenie na poziomie nieomal psychotycznym lub psychotycznym w związku z drobnymi zdarzeniami dnia codziennego? Próbę odpowiedzi na to pytanie, rozciągniętą na przestrzeni ponad 20 lat, przedstawia ten materiał kliniczny.
Jednym z moich wczesnych spostrzeżeń dotyczących pracy z osobami z diagnozą schizofrenii było zjawisko, które nazwałem sobie roboczo „codzienną psychozą” [1]. W pewnym momencie pracy, który zilustruję cytatem zamieszczonym poniżej, zauważyłem, że pacjenci w codziennym życiu przetwarzają informacje o drobnych wydarzeniach w sposób bardzo zbliżony do psychotycznego, chociaż nie doświadczają psychotycznych urojeń. Interpretują codzienne wydarzenia w taki sposób, który przypomina informacje przetworzone w sposób urojeniowy, ale na poziomie codziennych interpretacji. Podzieliłem się tym spostrzeżeniem z osobami uczestniczącymi w konferencji „Schizofrenia – różne konteksty, różne terapie 3” w 2004 r., a zapis psychoterapii osoby ze schizofrenią, o której mówiłem w trakcie swojego wystąpienia, znalazł się w tomie Biblioteki Psychiatrii Polskiej [1]. Zapis ten zwraca uwagę na zjawiska „codziennej psychozy”, a także wysoki poziom odczuwania stresu przez osoby z rozpoznaniem schizofrenii w codziennych sytuacjach.
„Po kilku tygodniach spotkań miałem wrażenie, że zaczynam wiedzieć na temat codziennych problemów wynikających z jej choroby dużo więcej, niż mógłbym się dowiedzieć, pracując wyłącznie na oddziale. Problemów dotyczących codziennego życia, wyborów, postaw, zachowań i wynikających z nich konsekwencji. Terapia stworzyła zupełnie inną perspektywę, w której możliwe było zobaczenie kłopotów pacjentki w ich codziennym wymiarze. Jednym z moich spostrzeżeń było coś, co nazwałem umownie «codzienną psychozą». W trakcie epizodu psychotycznego u pacjentów pojawiają się urojenia ksobne i oddziaływania, które klasyfikujemy jako objawy choroby i leczymy. Tego typu objawy na poziomie urojeniowym nie występowały już u pacjentki po opuszczeniu przez nią szpitala. Jednak nieustannie, regularnie relacjonowała bardzo zbliżone, jeśli chodzi o treść, przeżycia i doznania obecne na co dzień. Poczucie, że różni ludzie ingerują w nią, nie zachowują koniecznej (bezpiecznej) odleg­łości, są inwazyjni (zbliżone do przeżyć ksobnych). Poczucia oddziaływania: na przykład pacjentka relacjonowała, że kiedy wraca do domu z miasta, to już zbliżając się do domu, «jakby coś zaczynało na mnie oddziaływać», zaczynała czuć się słaba, depresyjna, gasło jej ożywienie i emocje. Te przeżycia możemy zrozumieć na gruncie terapii – jako wyraz cienkości jej psychologicznych barier przed otoczeniem oraz zmiany samopoczucia przed zetknięciem się z atmosferą domową. Dla pacjentki były to przeżycia dziejące się same z siebie, niezrozumiałe. Toteż sposób relacjonowania tych przeżyć był bardzo zbliżony do relacji pacjentów doznających analogicznych urojeń. Oprócz tego wyraźnie widoczne były trudności w wiązaniu przez pacjentkę różnych wydarzeń w sposób przyczynowo-skutkowy oraz dzianie się różnych wątków «w ukrytym planie». […] Odczucie inwazyjności innych w relacji było istotnym elementem, jaki pojawiał się w jej przeżyciach w stosunku do praktycznie wszystkich osób, czuła, że wszyscy zbyt głęboko ingerują w jej przeżycia. Wątek ten odnosił się do koleżanek, znajomych, rodziny. W jej skojarzeniach bardzo często pojawiała się matka ingerująca w to, co ona powinna myśleć, czuć, nakazująca jej różne rzeczy. I zupełnie analogicznie relacjonowała swoje przeżycia z kontaktu z rówieśnikami. Odczuwała je jako ingerujące, naruszające jej «psychiczną skórę». Wszelkie moje próby łączenia jej aktualnych przeżyć z przeżyciami dotyczącymi relacji z matką i ojcem nie dawały żadnych rezultatów. Pacjentka pozostawała głucha na wszelkie «klasyczne» sposoby interpretowania, to znaczy te, które wiążą relację z ważnymi obiektami z przeszłości z aktualnie przeniesieniowo przeżywanymi relacjami (interpretacje dotyczące poczucia ingerencji, naruszania granic, konieczności aktywności)”.
Podobnie jak pacjent, o którym wspomniałem we wstępie, i pacjentka, której opisu dokonuję w tym szkicu klinicznym, także i dla osoby, którą leczyłem w tamtym czasie (2004 r.), wiele drobnych wydarzeń było powodem utraty stabilności emocjonalnej i bardzo poważnych przeżyć na granicy psychozy: „Pacjentka po pewnym czasie podjęła pracę w zakładzie usługowym, który odwiedzało 1–2 klientów dziennie. Było to dla niej źródłem nieznośnego stresu, napięcia, kontakty te były dla niej bardzo trudne i pracę przerwała. Podobna historia powtórzyła się w jej życiu jeszcze kilkakrotnie (praca – odczucie stresu związanego z kontaktem z innymi – przerwanie pracy)”.
Dodam, że w tamtym okresie poszukiwałem rozumienia tego rodzaju zjawisk na gruncie teorii psychoanalitycznej, opisując przeżycia relacjonowane przez pacjentów w jej kontekście [2]. Aktualnie inspiracją są dla mnie badania prowadzone przez dr. Łukasza Gawędę i jego zespół [3, 4]. W tej pracy przedstawiam jedną sesję, która odbyła się w bieżącym roku. Omawiam spotkanie z pacjentką, której leczenie rozpocząłem jeszcze w trakcie pracy w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, w zespole leczenia domowego. Terapia ta jest kontynuowana ambulatoryjnie, mimo zmiany przeze mnie miejsca wykonywania pracy, z zachowaniem ciągłości na przestrzeni wielu lat.
Przedstawiony w tym krótkim doniesieniu klinicznym przebieg sesji terapeutycznej uwidacznia treści, które stały się przedmiotem autorefleksji pacjentki uczestniczącej w długoterminowej psychoterapii indywidualnej. Pacjentka z diagnozą schizofrenii, osoba w wieku ok. 40 lat, pozostaje w psychoterapii indywidualnej od ok. 10 lat, z częstością początkowo raz w tygodniu, a w ciągu ostatnich dwóch lat raz na dwa tygodnie. Pracuje na wolnym rynku, w zawodzie opowiadającym jej wykształceniu. Jest zamężna, ma kilkuletnie dziecko, które urodziła już w trakcie trwania terapii. Jest aktualnie leczona farmakologicznie przez innego lekarza, przyjmuje olanzapinę w dawkach od 5 mg do 10–15 mg w okresach pogorszenia samopoczucia. W okresie uczestniczenia przez nią w terapii nie była hospitalizowana, natomiast kilkakrotnie miały miejsce pogorszenia jej samopoczucia o charakterze nawrotów psychozy. Poprzednio była dwukrotnie hospitalizowana psychiatrycznie. Należy podkreślić, że pacjentka funkcjonuje zawodowo, finansowo i rodzinnie w sposób nieróżniący się od osób bez diagnozy schizofrenii.
Zdecydowałem się na dokonanie opisu treści wypowiedzianych przez pacjentkę w trakcie wskazanej sesji ze względu na to, że:

• ujawniają one ważne mechanizmy leżące u podstaw szczególnego sposobu interpretowania rzeczywistości przez pacjentkę z diagnozą schizofrenii,
• mogą dać wgląd w odmienności interpretowania rzeczywistości przez osoby ze schizofrenią w porównaniu z osobami przetwarzającymi informacje w odmienny sposób,
• w moim odczuciu zapoczątkowały istotne zmiany w sposobie interpretowania treści z otoczenia przez pacjentkę – pojawiły się sytuacje, w których pacjentka była w stanie interpretować zdarzenia w sposób neurotyczny, a nie psychotyczny.
Streszczenie 10 lat terapii przekracza zdecydowanie ramy tej pracy (jak i cierpliwość ewentualnych czytelników). Mogę więc wskazać, że sesje z pacjentką miały charakter powtarzalny. Pacjentka zgłaszała na początku każdej sesji 1–3 sytuacje problemowe, które były przyczyną dekompensacji jej samopoczucia w ostatnim tygodniu. Następnie każda taka sytuacja była szczegółowo omawiana. Można podsumować, że różne drobne wydarzenia życia codziennego były interpretowane przez pacjentkę jako wyraz wrogich nastawień lub krytyki ze strony innych osób, a następnie pacjentka była przekonana, że „wszyscy w Warszawie” wiedzą i mówią o jej problemie. Te jej przeżycia nie miały charakteru urojeń w przebiegu psychozy, choć co do charakteru zbliżone były do treści urojeń odnoszących i prześladowczych. Tego typu treści zostały przeze mnie nazwane w zacytowanej wyżej publikacji „codzienną psychozą” i obrazują one odmienny sposób przetwarzania informacji przez osoby z diagnozą schizofrenii (przynajmniej niektóre). Tak więc pacjentka relacjonowała zazwyczaj, że ktoś na nią spojrzał lub nie spojrzał, powiedział coś lub – przeciwnie – nic nie powiedział, dał znać, „skrytykował”, zachował się w taki lub inny sposób, co powodowało u niej dekompensację samopoczucia, silne przeżycia emocjonalne i znaczne pogorszenie funkcjonowania. Z prośbą o pomoc w poradzeniu sobie z każdą taką sytuacją pacjentka zwracała się natychmiast do wszystkich członków rodziny, rodziców, męża i rodzeństwa. Powodowało to dalsze napięcia emocjonalne. Członkom rodziny trudno było omawiać godzinami kilka razy w tygodniu zdarzenia typu, że ktoś, wchodząc do biura, nie powiedział „dzień dobry” i że w ten sposób z pewnością dawał pacjentce wyraz, że jest osobą lepszą od niej. Albo wyrażał krytykę wobec jakiegoś aspektu jej pracy lub zachowania. I tak dzień za dniem, tydzień za tygodniem, rok za rokiem. Stopniowo pacjentka nauczyła się odwlekać omawianie tych wytrącających ją z równowagi psychicznej wydarzeń do czasu sesji. W trakcie sesji zdarzenia te były omawiane poprzez analizę ich kontekstu oraz próby tworzenia alternatywnych hipotez co do intencji innych osób. Służyły temu celowi kolejno zadawane pytania o kontekst danej sytuacji, o osoby w niej uczestniczące i o możliwe stany umysłu tych osób w trakcie danej sytuacji. Umożliwiało to porzucenie przez pacjentkę interpretacji ksobnych i prześladowczych na rzecz tworzenia mniej zagrażających interpretacji. Pacjentka zachęcona do uruchomienia własnych interpretacji była zazwyczaj w stanie stwierdzić, że sygnały, które interpretowała jako odnoszące się do niej i wrogie, wynikają z sytuacji, która jej nie dotyczy, a jest rezultatem stanów psychicznych przeżywanych przez te osoby w innych (niż jej osoba) kontekstach. Powodowało to redukcję napięcia psychicznego, zmniejszenie siły negatywnych odczuć i poprawę funkcjonowania. Niestety ta poprawa trwała zazwyczaj do czasu wystąpienia kolejnej sytuacji, którą pacjentka interpretowała poprzez psychotyczny sposób przetwarzania informacji. Omawiana tu sesja zwiastowała możliwość radzenia sobie przez pacjentkę samodzielnie z takimi zdarzeniami, uzyskanie możliwości samodzielnego dokonywania oceny, że sytuacja nie odnosi się do niej, nie jest wyrazem wrogiego ataku i nie staje się przyczynkiem powszechnego zainteresowania „wszystkich”.
Ponieważ analiza szczegółowego zapisu sesji może być nużąca dla osób czytających, zdecydowałem się poniżej uporządkować materiał kliniczny według pewnego schematu:
• sytuacja, która wywołała kolejne pogorszenie samopoczucia pacjentki,
• interpretacja dokonana przez pacjentkę,
• skojarzenia opisujące konteksty interpretowania przez pacjentkę większości swoich doświadczeń.

Sytuacja powodująca zakłócenie samopoczucia

Pacjentka w okresie tego zdarzenia nie doznawała aktywnych przeżyć urojeniowych, nie była w trakcie epizodu psychozy. Początkiem opisywanego w tym doniesieniu kryzysu samopoczucia była sytuacja, kiedy pacjentka wyjrzała przez okno mieszkania i zobaczyła matkę z dzieckiem. Dziecko jechało na rowerku. Interpretacja dokonana przez pacjentkę spowodowała dramatyczne pogorszenie jej samopoczucia.
Interpretacja ta przedstawiała się następująco:
„To dziecko jest lepsze od mojego, ponieważ moje dziecko nie potrafi jeszcze jeździć na rowerze. Ta matka jest lepsza ode mnie”.
Subiektywna reakcja emocjonalna: „Jak zobaczyłam, że jedzie na tym rowerku, to zrobiło mi się słabo. Dla mnie to znaczy, że jest lepszą matką, jej dziecko jeździ na rowerku, jest ode mnie lepsza. Jak policzek w twarz. Aż mi się zrobiło słabo, nie mogłam złapać oddechu”.
Reakcja była bardzo silna, interpretacja miała wręcz charakter odczuwania ataku i upokorzenia („policzek w twarz”). Spowodowała długotrwały kryzys samopoczucia pacjentki. Pacjentka zwróciła się do męża, poszukując pomocy w zakresie poradzenia sobie ze swoim stanem, jednak jego racjonalne argumenty dotyczące wieku dzieci i tempa ich rozwoju jej nie uspokoiły.

Skojarzenie pacjentki

W trakcie sesji, po opisaniu powyższej sytuacji pacjentka przywołała wspomnienie, które już wielokrotnie pojawiło się w trakcie spotkań terapeutycznych. Było to wspomnienie z dzieciństwa, z okresu przedszkolnego, kiedy siedząc w oknie, patrzyła na inne dzieci bawiące się na podwórku. W tym czasie powstały w jej umyśle pewne treści, które zachowały aktualność i odżyły w opisywanym tu kontekście. Były to przeżycia wykluczenia, poczucie bycia gorszą.
Skojarzenie pacjentki: „Wyglądam przez okno i spoglądam na dzieci bawiące się w piaskownicy. Czuję się gorsza. Te dzieci były lepsze. Chodzą do przedszkola, znają piosenki, ja tego nie znam. Teraz jak patrzę na dzieci przed blokiem, one jeżdżą na rowerku, a moje dziecko jeszcze nie umie. Jestem dzieckiem za tą szybą, to jest klucz do moich problemów”.

Klucz do problemów

W kolejnej części sesji pacjentka zaczęła samodzielnie interpretować swoje wyobrażenia/sposoby interpretacji sygnałów z otoczenia. Co ważne, opisała, w jakim kontekście interpretuje każde wydarzenie w swoim życiu. Tak jak w powyżej sytuacji, drobne i nieodnoszące się bezpośrednio do pacjentki sytua­cje interpretowała na co dzień poprzez pryzmat kilku podstawowych nastawień. W związku z tym te sytua­cje zyskiwały bardzo silne znaczenie i prowadziły do występowania kolejnych kryzysów samopoczucia w życiu codziennym (bez wystąpienia epizodu psychozy).
Te fantazje opisała następująco:
•„Zawsze mam te same fantazje. Wszyscy się ze sobą przyjaźnią, wszyscy ze sobą rozmawiają i plotkują. Ja jestem poza tym, jestem samotną wyspą, jestem wykluczona. Są lepsi, potrafią nawiązać te relacje. Są lepiej dostosowani społecznie. Są dowcipniejsi, bardziej inteligentni. Są po prostu lepsi pod wieloma względami”. „Jestem wyłączona i gorsza”. „Jest we mnie mocno to poczucie wykluczenia, mnie tam nie ma”. „Wtedy czuję się źle. Czuję się wykluczona, niespełniona, gorsza”. „Poczucie wykluczenia jest bardzo boles­ne”. „Jestem samotną wyspą. Oni są Hawajami i się świetnie bawią. Oni są towarzyscy, lubią to”. „Patrzę na osoby, które są takie, jak ja chciałabym być. Zazdroszczę”.
•„Ja bardzo obserwuję, kto z kim i w jakiej jest grupie, kto z kim się przyjaźni, kto z kim żartuje, kto z kim się trzyma. Kogoś lubię, ale się trzyma z kimś, kogo się boję, a więc się przed tą osobą nie otworzę, bo się trzyma z tamtą osobą, której się boję. To się bardzo przekłada, jak jestem w stanie psychotycznym, to się pojawiają flashbacki, że temu powiedziałam to, a on zna się z tym, ten powie temu i stąd droga, że wszyscy wiedzą. Obserwacja jest takim przygotowaniem się”. „To jest stres, jeśli wchodzę do nowego środowiska, zawsze jestem na czujce. Jestem sympatyczna, ale już zaczynam obserwować, kto z kim, co, jak, gdzie i tak dalej. Już buduję sobie ten obraz, jakie są układy w tym towarzystwie”.
•„To poczucie wykluczenia jest przez psychozę nasilane. Jak jestem w stanie przedpsychotycznym, widzę te wszystkie zależności, to jest tak silne, że mam ochotę wybiec. Mówię wtedy – ona zażartowała, ja tak nie potrafię żartować, jestem sztywniarą”.
„We mnie zawsze jest taka ambiwalencja, że boję się odsłonięcia, boję się powiedzenia czegokolwiek, a z drugiej jest takie ogromne pragnienie bycia w środku tej grupy, żebym ja też była w tej grupie, bardzo tam chcę być. Żebym to ja żartowała, żeby to mnie wszyscy lubili. Chcę, żebym była w tej grupie, a jednocześnie moja osobowość nie pozwala na to. Boję się otwierać, boję się mówić, chcę być anonimowa”. „Jest jakieś marzenie o mnie samej jako gwieździe towarzystwa, że jestem inteligentna, jestm duszą towarzystwa, wszyscy mnie lubią i kochają, taka jestem super. To jest moje wyobrażenie, że chciałabym taka być”. „Bardzo bym chciała, ale się bardzo boję”.
•„Przez to, że oni są razem i ze sobą rozmawiają, to wymieniają się informacjami. Ja nie jestem z nimi, nie mam dostępu do tych informacji, jestem wyłączona, wykluczona. Stąd w psychozie poczucie spisku. Oni wiedzą dużo o wszystkich. Ja jestem wykluczona, nie wiem. Oni się wymieniają informacjami o wszystkich, a ja w tym nie uczestniczę. Nie wiem, co się dzieje. Tak racjonalnie ja tego nie potrzebuję. Ale tak nieracjonalnie – zazdroszczę im. Jak dostanę jakąś plotkę o kimś innym, to mnie to przeraża, że oni takie rzeczy obserwują. Mnie to przeraża, zastanawiam się, co oni o mnie wiedzą i myślą. Jestem przerażona, co w takim razie mogą powiedzieć o mnie”. „Jeśli bym była z nimi i słuchała, co mówią, to by mogło sprowokować psychozę, bo zaczęłabym to odnosić do siebie. Jest to dla mnie niebezpieczne”. „Jeśli jestem w środowisku poza rodziną, to jestem spięta, nie jestem sobą”. •„Chcę być anonimowa. Szefowa powiedziała: nie masz konfliktów, jesteś lubiana powszechnie. Ja pomyślałam: jestem powszechnie lubiana, bo nieznana. Ona powiedziała coś, co jest komplementem, a ja zrozumiałam negatywnie”.
•„To są też lęki przed blamażem, że czegoś nie wiem, czegoś nie zauważyłam, nie byłam dowcipna, jak być powinnam. Mi się często zdarzają w życiu błędy, może nie często, może wszystkim się zdarza popełnić jakiś błąd, natomiast ja nie chciałabym tego. Moim zdaniem mi się zdarzają wyjątkowo często. Pamiętam, że na studiach koleżanka notowała błędy innych studentów. Notowała przypały. Ja pomyślałam, że jestem fabryką przypałów”.
•„To się pojawia często w moich myślach, że ludzie wiedzą o moich błędach, wiedzą i powtórzą, będą się śmiać. W psychozie te wszystkie przypały mi się przypominają. Ja mam taki rejestr swoich przypałów w sobie”.
Bardzo trudno jest prowadzić codzienne życie, mając tego rodzaju sposoby interpretowania każdego sygnału z otoczenia. Osoby z diagnozą schizofrenii mogą doświadczyć pogorszenia samopoczucia lub kryzysu psychicznego po zaistnieniu sytuacji, która dla obserwatora zewnętrznego wydaje się bardzo błaha. Opisane powyżej sposoby interpretacji dostarczają wyjaśnienia, dlaczego tak może się dziać. Sposób widzenia siebie, nastawiania do otaczającej rzeczywistości, do relacji z innymi osobami, sposoby interpretacji sygnałów z otoczenia oparte na opisanych tu mechanizmach nieuchronnie generują powtarzające się kryzysy samopoczucia w oparciu o drobne wydarzenia z codziennego życia.
Pacjentka ma liczne wyobrażenia na swój temat:
• wyobrażenie o byciu lubianą, duszą towarzystwa, osobą o nadzwyczajnych umiejętnościach społecznych i pełnym podziwu odbiorze społecznym „przez wszystkich”, o byciu społecznymi „Hawajami”,
• wyobrażenie o byciu absolutnie bezbłędną, nie zrobieniu w ciągu całego życia niczego, co nie jest więcej niż perfekcyjne. Nie chodzi tu o popełnienie błędu lub niezręczności. Chodzi o sytuacje, które w umyśle pacjentki, w oparciu o opisane tu sposoby interpretacji, mogły być jej zdaniem negatywnie ocenione przez inne osoby. Innymi słowy, nie chodzi o błąd w pracy, tylko o to, że inna osoba mogłaby pomyśleć, że ona wykonała cokolwiek nie absolutnie optymalnie,
• fantazję o działaniu – znajdującą wyraz w osiąg­nięciach pacjentki, w posiadaniu rodziny, męża, dziecka, pracy.
Pozostają one w sprzeczności z innymi jej potrzebami:
• bycia anonimową, ukrytą, nie ujawniania żadnych informacji o sobie,
• bycia ukrytą, czujną obserwatorką,
• potrzebą nie działania.
Przykładowo, sytuacja oczekiwania od siebie bycia „duszą towarzystwa” przy jednoczesnym zachowaniu anonimowości i nie mówieniu niczego o samej sobie rodzi nieuchronnie napięcie psychiczne i prowadzi do zmagania się z nierozwiązywalnym dylematem.
Nawet jeśli do pacjentki docierają pozytywne sygnały społeczne, np. sytuacja, gdy ktoś podzieli się z nią informacją, próbuje włączyć do grupy społecznej, zostaje to negatywnie zinterpretowane. Pacjentka zaczyna myśleć, że skoro tak mówią o innych, jak to zostało jej przekazane, to co mówią o niej. Pozytywna informacja ze strony przełożonej też jest przez pacjentkę interpretowana negatywnie i rezultatem usłyszenia wyrazów uznania jest to, że pacjentka czuje się gorzej („jestem lubiana, bo nieznana”). Rezultatem zarówno postawy pacjentki, jak i sposobu interpretacji jest to, że jest ona odizolowana społecznie, zachowuje pozycję czujnego i podejrzliwego obserwatora.
Sumarycznie można popatrzeć na fantazje będące podstawą interpretowania przez pacjentkę jako na bardzo zbliżone do treści psychotycznych, nawet w okresie, gdy psychoza nie występuje. Poczucie bycia wykluczoną, gorszą, poczucie spisku, ukrytych intencji i układów rządzących wrogim wobec niej światem towarzyszy jej cały czas. Podobnie poczucie bycia cały czas pod czujną obserwacją otoczenia (bez przeżywania urojeń odnoszących, na co dzień). Natomiast w okresie psychozy pacjentka pogrąża się w sposób urojeniowy w zdarzeniach, w których nie okazała się dość nieskazitelnie i nadludzko perfekcyjna, w świecie otaczającego ją spisku ludzi, którzy mówią o jej domniemanych błędach sprzed kilkudziesięciu lat, wiedzą o nich i powszechnie komentują. W związku z opisanym tu sposobem myślenia o istnieniu powiązań pomiędzy osobami (ten zna tamtego, a więc wszyscy się znają), komentowanie to obejmuje wszystkie osoby, także jej nieznane, w całym mieście.

Komentarz teoretyczny

Kontekstu teoretycznego do opisanych tu treści mogą, jak wspomniano we wstępie, dostarczyć wyniki dotyczące dysfunkcjonalnych sposobów przetwarzania informacji, tak zwanych zniekształceń poznawczych [3–5]. Ponieważ cały opis przypadku ma za zadanie w przystępny sposób przybliżyć tematykę problemów, z jakimi mierzą się osoby z diagnozą schizofrenii, odwołam się do wywiadu, który przybliża to zagadnienie w zrozumiały sposób. Doktor Łukasz Gawęda w rozmowie opublikowanej przed kilkoma laty wskazuje [3], że kluczowe dla ryzyka psychozy jest specyficzne nastawienie poznawcze, charakteryzujące się skłonnością do poszukiwania zagrożeń interpersonalnych oraz zewnętrzną atrybucją. Jego zdaniem uwzględnienie tych dwóch tendencji poznawczych pozwala w pewnym zakresie wyjaśnić genezę zaburzeń psychotycznych, zwłaszcza urojeń.
Oddając głos dr. Gawędzie [3]: „Z perspektywy poznawczej objawom zaburzeń psychicznych towarzyszą dysfunkcjonalne sposoby przetwarzania informacji, tak zwane zniekształcenia poznawcze, które powodują, że dany objaw jest podtrzymywany i/lub intensyfikowany. Na przykład wiele osób odczuwa obawy w kontakcie z wężami czy pająkami, nie każdy jednak w nowych pomieszczeniach „włącza” przeszukiwanie zagrożenia, aby zapobiec ewentualnym kontaktom z zagrożeniem. Osoby z arachnofobią tak robią, powoduje to, że „dostrzegają” pająki również tam, gdzie ich nie ma. Odczuwają lęk i unikają potencjalnych zagrożeń. U pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii lub innych zaburzeń psychotycznych zagrożeniem są inni ludzie, którzy mogą wykorzystać, czytać w myślach, wyśmiewać, spiskować – inaczej mówiąc, innym ludziom przypisywane są wrogie intencje. Taka «wizja świata» może być związana z tym, że pacjent szuka tych zagrożeń w otoczeniu, żeby się przed nimi zabezpieczyć. Jeżeli mam takie przekonania, pójście na pocztę, by nadać paczkę, jazda autobusem, pytanie nieznajomego o godzinę czy drogę, staje się trudnym doświadczeniem. Pojawia się «hiperrefleksyjność» (nadmierne zastanawianie się), która może dawać paliwo do przeszukiwania zagrażających intencji innych osób. To, co do tej pory nie miało większego znaczenia lub miało jedynie w wyjątkowych sytua­cjach (np. kłótnia), nagle staje się niezwykle istotne. Jak to się objawia? Pytaniami pacjentów: czemu tak na mnie patrzy? O co mu chodzi? Czemu mnie o to pyta? Czemu się tak śmieją? Czemu za mną idzie? Kto i dlaczego powiesił tutaj ten obraz? Co tak naprawdę znaczy ten nagłówek w gazecie? Warto pamiętać, że nie są to «tylko» myśli. Towarzyszy im lęk związany z tym, że ktoś może chcieć wyrządzić im krzywdę, i często jest to związane z konkretnymi doświadczeniami w życiu pacjentów (przekonania takie w kontekście badań wiążących psychozę z traumą wydają się być zrozumiałe). Dlatego często odpowiedzi na te pytania zawierają w sobie lęk zgodny z pierwotnym przekonaniem – «ludzie mi zagrażają, a ja jestem słaby» – i pojawia się myśl: [ten, co idzie za mną], «chce mnie zabić», [ten, co się we mnie wpatruje], «czyta w moich myślach». Trwanie w błędnym kole, trudność w znalezieniu innych wyjaśnień tego, «co się dzieje», potęgowane przez izolację powoduje, że krystalizują się myśli, które w psychiatrii nazywamy urojeniami. Powstają one w kontekście poszukiwania odpowiedniego wyjaśnienia tego, co «się dzieje». Innym czynnikiem mogącym prowadzić do powstawania psychozy jest także mylenie wyobrażeń i rzeczywistości”.
Badacz ten wskazuje, że w poszukiwania naukowe jego zespołu mają na celu zrozumienie, jakie „błędy w przetwarzaniu informacji” (czyli zniekształcenia poznawcze) mogą prowadzić do powstawania interpretacji psychotycznych. Jest to kluczowy element niezbędny do pełnego zrozumienia psychozy. Sprowadzanie objawów jedynie do zmian strukturalnych, funkcjonalnych lub genetycznych jest zbyt dużym uproszczeniem; należy je także odnosić do procesów psychicznych obejmujących sfery poznawcze, emocjonalne i motywacyjne. Natomiast można mówić o pewnej predyspozycji poznawczej, która kształtuje się w określonym kontekście doświadczeń pacjenta oraz na podstawie jego konstytucji biologicznej.
Według poznawczych teorii powstawania objawów psychopatologicznych pojawianie się objawów jest wynikiem zakłóceń w przetwarzania informacji (cognitive biases) [4]. Jeśli chodzi o schizofrenię, zakłócenia poznawcze dotyczą nie tylko okresu psychozy, ale są obecne także np. u osób z grup wysokiego ryzyka. Dlatego uważa się, że zakłócenia poznawcze są znaczącym czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń psychotycznych. Poznawcze modele objawów psychotycznych wskazują, że urojenia i halucynacje mogą być podtrzymywane poprzez tendencyjne nastawienie uwagi na negatywne lub zagrażające bodźce oraz że nieprawidłowe przetwarzanie emocji jest związane z psychozą. W tych modelach preferencja uwagi w kierunku negatywnych (lub niejedno­znacznych, ale postrzeganych jako negatywne lub zagrażające) bodźców prowadzi do utrzymania się lęku i napędza interpretacje urojeniowe. Aby lepiej zrozumieć mechanizmy dysfunkcyjnego przetwarzania informacji w psychozie, niektóre modele umieszczają tendencyjność poznawczą w szerszym kontekście, a mianowicie w interakcji między przeciwnościami społecznymi, czynnikami psychologicznymi i anomaliami neurobiologicznymi w kształtowaniu ryzyka psychozy.
Zniekształcenia poznawcze tworzą całą grupę problemów, a w ich skład wchodzą np. [5]:
• przeskakiwanie do wniosków, uprzedzenie do dowodów niepotwierdzających i uprzedzenie do dowodów potwierdzających,
• tendencyjność związana z potrzebą zamknięcia,
• błąd nadmiernej pewności siebie.
Dostrzeżenie stale obecnych w codziennym życiu osób z diagnozą schizofrenii zakłóceń poznawczych w interpretowaniu sygnałów z otoczenia może pozwolić profesjonalistom zdrowia psychicznego na lepsze rozumienie wyzwań, z jakimi mierzą się te osoby – nie tylko w okresie występowania aktywnych objawów psychotycznych. Może też pozwolić na wskazanie, jak ważne są oddziaływania psychoterapeutyczne w całościowym podejściu do leczenia osób z tą diagnozą.

Piśmiennictwo