Forum ekspertów
Undersizing surgical mitral annuloplasty in patients with dilated cardiomyopathy – 12-month follow-up

Wstęp

Istotna hemodynamicznie niedomykalność mitralna wpływa negatywnie na rokowanie u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową. Roczna śmiertelność pacjentów z krańcową niewydolnością serca i niedomykalnością zastawki mitralnej wynosi 30% [1, 2]. Uznanym standardem w leczeniu tej grupy chorych jest transplantacja serca, która jednak powinna być zarezerwowana wyłącznie dla pacjentów z nieodwracalnym uszkodzeniem serca i stosunkowo krótkim przewidywalnym czasem przeżycia [3]. Istnieje jednak grupa chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową, ale jeszcze hemodynamicznie wyrównanych w III lub III/IV stopniu niewydolności krążenia wg klasyfikacji NYHA, leczonych farmakologicznie, ze współistniejącą istotną czynnościową niedomykalnością mitralną; ci chorzy mają największe wskazania do operacji zwężającej plastyki mitralnej i trójdzielnej i odnoszą największe korzyści z takiego leczenia. Z uwagi jednak na liczne ograniczenia związane z kwalifikacją chorych do zabiegu transplantacji serca, jak wiek czy schorzenia współistniejące, jak również ograniczoną liczbę dawców, zwężająca plastyka chirurgiczna zastawki mitralnej lub mitralnej i trójdzielnej staje się coraz częściej stosowaną metodą leczenia wspomnianej grupy chorych. Metoda ta zyskuje coraz więcej zwolenników, a jej skuteczność i bezpieczeństwo u chorych
z kardiomiopatią rozstrzeniową zostały udokumentowane [4–6]. W Polsce metoda ta została wprowadzona przez Mariana Zembalę i Romana Przybylskiego w Zabrzu w 2000 r. Z uwagi na niewielką liczbę chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową poddawanych zabiegom naprawczym zastawki mitralnej lub mitralnej i trójdzielnej, istotne jest określenie wpływu tych zabiegów na rokowanie wczesne i odległe, jak również na jakość życia powyższej grupy chorych.


Materiał i metody

Badaniem objęto 27 kolejnych chorych (w tym 18 mężczyzn; średni wiek pacjentów to 46,9±12,3 roku) z kardiomiopatią rozstrzeniową o etiologii pozaniedokrwiennej, poddanych zabiegowi zwężającej chirurgicznej plastyki zastawki mitralnej lub mitralnej i trójdzielnej. W leczeniu farmakologicznym stosowano inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI), β-blokery i diuretyki (furosemid, spironolakton). Chorzy nietolerujący ACEI otrzymywali lek z grupy antagonistów receptora dla angiotensyny II (3,7% pacjentów), a 44,4% chorych otrzymywało preparaty naparstnicy. Chorzy zostali poddani zabiegowi kardiochirurgicznemu po co najmniej 3 miesiącach optymalnej farmakoterapii.
Kryteria włączenia do badania to:
• istotna hemodynamicznie niedomykalność mitralna potwierdzona w badaniu echokardiograficznym (TTE),
• niewydolność krążenia II–IV stopnia wg NYHA,
• frakcja wyrzutowa (EF) lewej komory w echokardiografii przezklatkowej (TTE) nieprzekraczająca 35%,
• brak zwężeń tętnic nasierdziowych w koronarografii.

Kryteria wyłączenia z badania to:
• współistnienie choroby wieńcowej (zwężenia tętnic nasierdziowych, cechy przebytego zawału serca w EKG lub TTE),
• EF>35%,
• inne współistniejące choroby układu krążenia i/lub oddechowego bądź nowotwory.

U opisywanych chorych przeprowadzono TTE oraz ocenę jakości życia na podstawie kwestionariusza SF-36 przed zabiegiem kardiochirurgicznym i po nim. Średni czas obserwacji wynosił 13,9±10,6 miesięcy.


Echokardiografia przezklatkowa

TTE (M-mode, dwuwymiarowe, Dopplerowskie) wykonano przy użyciu aparatu Vingmed Vivid 3 General Electric z zastosowaniem głowicy elektronicznej o częstotliwościach 2,5–3,5 MHz zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego [7] i zarejestrowano na dysku magnetooptycznym. Badanie to obejmowało wymiary końcoworozkurczowe (EDD) i końcowoskurczowe (ESD) lewej komory serca (LV), frakcję skracania LV (FS), masę LV (M), objętości końcoworozkurczowe (EDV) i końcowoskurczowe (ESV) LV, frakcję wyrzutową LV (EF) mierzoną metodą Simpsona, ciśnienie końcowoskurczowe w prawej komorze (RVSP).


Powtarzalność pomiarów

Pomiary powtórzono u 10 losowo wybranych chorych po co najmniej 1 miesiącu od pierwotnego badania. Zostały one wykonane przez 2 echokardiografistów, w tym uprzednio wykonującego pomiary i niezależnego badacza. Wyliczono błąd pomiaru metody, dla tego samego i dla niezależnego badającego, jako stosunek różnicy 2 wartości do ich średniej arytmetycznej. Dla pomiarów wielkości jam serca wynosił on odpowiednio 1,9±1,9% i 3,3±1,9, objętości 3,7±3,2% i 7,6±2,7, FS 2,3±2,1% i 4,2±2,3, EF 4,7±3,2 i 6,8±3,5, RVSP 3,2±0,9 i 3,9±2,3%.


Postępowanie kardiochirurgiczne

Redukcyjna plastyka mitralna w rozstrzeniowej kardiomiopatii wykonywana była w znieczuleniu ogólnym przez doświadczonych w technikach rekonstrukcji kardiochirurgów działających w ścisłej współpracy z anestezjologiem, perfuzjonistą i kardiologiem oceniającym śródoperacynie za pomocą echokardiografii przezprzełykowej typ i stopień niedomykalności mitralnej i trójdzielnej oraz kurczliwość lewej i prawej komory serca. Dla zabezpieczenia przed małym rzutem serca w okresie około- i pooperacyjnym dodatkowo wprowadzano cewnik do tętnicy udowej, ułatwiający zastosowanie balonu do kontrpulsacji wewnątrzaortalnej. Zabieg wykonywano w umiarkowanej hipotermii 28°C. Serce zatrzymywano zimnym roztworem kardioplegii krwistej podawanej bezpośrednio do opuszki aorty w ilości 1200 ml i następnie co 20 minut podawano zimną kardioplegię w ilości 600 ml. U chorych z napadowym lub utrwalonym migotaniem przedsionków wykonywano dodatkowo ablację endokardialną, najczęściej prądem o częstotliwości radiowej, elektrodą monopolarną z natężeniem fali 25 W przy czasie pojedynczej aplikacji trwającym do 30 sekund. Następnie po otwarciu lewego przedsionka i ocenie przez chirurga pod kontrolą wzroku zastawki mitralnej, tj. płatków, pierścienia i aparatu podzastawkowego, wykonywano zabieg plastyki mitralnej przez założenie pierścienia mitralnego firmy Carpentier-Edwards Physio Ring o wielkości 2–3 rozmiary mniejszej aniżeli wynikało to z oceny wielkości przedniego płatka za pomocą specjalnego wzorca (ang. sizera). Stosowano pełny fizjologiczny pierścień, najczęściej o rozmiarze 24–28, w celu zbliżenia i zwiększenia stopnia koaptacji płatków.
U chorych z rozpoznawaną badaniem echokardiograficznym istotną niedomykalnością zastawki trójdzielnej przed podłączeniem krążenia pozaustrojowego wykonywano na „bijącym sercu” plastykę zastawki trójdzielnej, z implantacją pierścienia zwężającego typu Duran-Medtronic, rozmiar 29–31, lub wszywając na sercu zatrzymanym pierścień sztywny w pozycję trójdzielną typu Carpentier-Edwards Classic Ring. Po zakończeniu krążenia pozaustrojowego i ogrzaniu chorego oraz uzyskaniu wydolnego hemodynamicznie rzutu serca, często z narzuconą na okres pooperacyjny sekwencyjną stymulacją, odłączano krążenie pozaustrojowe. Ze względu na mały rzut serca podłączano katecholaminy: dopaminę, dobutaminę w dawkach 10 ug/kg min oraz u 16 chorych także balon do kontrpulsacji wewnątrzaortalnej. Skuteczność naprawy zastawki mitralnej i trójdzielnej oraz kurczliwość serca monitorowano śródoperacyjnie za pomocą echokardiografii przezprzełykowej z użyciem aparatów ACUSON – Siemens oraz VIVID-3.
W okresie około- i pooperacyjnym standardem u wszystkich chorych z tej grupy było monitorowanie hemodynamiczne rzutu serca za pomocą cewnika Swana-Ganza oraz dłuższy niż zazwyczaj pobyt na oddziale intensywnej opieki pooperacyjnej. Po zakończeniu pobytu na oddziale intensywnej opieki pooperacyjnej i dalszym kilkudniowym pobycie na oddziale kardiochirurgii chorych poddanych zabiegowi zwężającej plastyki mitralnej, ze względu na duże upośledzenie kurczliwości serca, przekazywano dalej na oddział kardiologiczny w celu dalszego leczenia i rozważnej wczesnej rehabilitacji.


Ocena jakości życia

Jakość życia oceniano za pomocą testu SF-36 (12). Ankieta SF-36 zawierała 36 pytań, które pozwalają określić 8 elementów, takich jak: funkcjonowanie fizyczne (ang. physical functioning), ograniczenia z powodu zdrowia fizycznego (ang. physical role functioning), odczuwanie bólu (ang. bodily pain), ogólne poczucie zdrowia (ang. general health), witalność (ang. vitality), funkcjonowanie socjalne (ang. social functioning), funkcjonowanie emocjonalne (ang. emotional role functioning) i zdrowie psychiczne (ang. mental health). Pierwsze 4 wymienione (funkcjonowanie fizyczne, ograniczenia z powodu zdrowia fizycznego, odczuwanie bólu i ogólne poczucie zdrowia) są elementami składowymi całkowitego zdrowia fizycznego (ang. physical component summary, PCS), a 4 pozostałe (witalność, funkcjonowanie socjalne, funkcjonowanie emocjonalne i zdrowie psychiczne) składają się na całkowite zdrowie psychiczne (ang. mental component summary, MCS).


Analiza statystyczna

Dane przedstawiono jako średnie ± SD. Analiza parametrów echokardiograficznych i oceny jakości życia przed zabiegiem kardiochirurgicznym i po nim została przeprowadzona za pomocą testu t-Studenta dla zmiennych zależnych o rozkładzie normalnym, zaś za pomocą testu kolejności par Wilcoxona w przypadku braku rozkładu normalnego. Ocena parametrów echokardiograficznych i oceny jakości życia przed zabiegiem kardiochirurgicznym i po nim między grupami chorych leczonych za pomocą chirurgicznej plastyki mitralnej oraz chirurgicznej plastyki mitralnej i trójdzielnej została przeprowadzona przy użyciu testu t-Studenta dla zmiennych niezależnych o rozkładzie normalnym oraz za pomocą testu Manna-Whitneya w przypadku braku rozkładu normalnego. Dane demograficzne o charakterze nieparametrycznym oceniano testem (w przypadku liczebności oczekiwanych stosowano poprawkę Yatesa i dokładny test Fishera). Wartość p (poziom istotności) ustalono na <0,05.


Wyniki

Charakterystykę kliniczną chorych oraz dane kardiochirurgiczne przedstawiają tabele I i II.
U 3/4 chorych bezpośrednio po zabiegu ablacji z powodu migotania przedsionków utrzymywał się rytm zatokowy. U 2 chorych w okresie wczesnym szpitalnym po zabiegu kardiochirurgicznym wszczepiono kardiowerter-defibrylator z uwagi na epizody utrwalonego częstoskurczu komorowego, 1 choremu kardiostymulator z powodu bloku przedsionkowo-komorowego III.
Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pod względem danych demograficznych między chorymi, u których wykonano zwężającą plastykę zastawki mitralnej oraz niedomykalności mitralnej i trójdzielnej. Jedynie czas zaklemowania (65,6±16,6 vs 50,1±13,3, p<0,044) oraz krążenia pozaustrojowego (126,6±25,3 vs 90,8±24,1, p<0,007) był istotnie dłuższy u chorych poddanych jednoczasowej plastyce zastawki mitralnej i trójdzielnej.


Przeżywalność

Średni czas obserwacji chorych z grupy badanej wynosił 12,7±8,9 miesiąca. Wszyscy chorzy przeżyli zabieg kardiochirurgiczny. Śmiertelność 30-dniowa wynosiła 3,7%. W okresie wczesnym, tj. szpitalnym, zmarł tylko 1 chory z powodu postępującej niewydolności serca. Badanie kontrolne wykonano u 25 chorych (92,6%). Śmiertelność 1-roczna wynosiła 11,1% (1 zgon z powodu progresji niewydolności układu krążenia, 2 nagłe zgony sercowe). Współczynnik przeżycia po 44 miesiącach różnił się u kobiet (77,8%) i mężczyzn (94,4%), różnica ta jednak nie osiągnęła znamienności statystycznej (p=0,21). W wyniku progresji niewydolności krążenia 2 chorych (1 M, 1 K) zakwalifikowano do zabiegu transplantacji serca.


Parametry echokardiograficzne

U wszystkich chorych po zabiegu kardiochirurgicznym obserwowano istotne zmniejszenie niedomykalności mitralnej i trójdzielnej, niemniej u 2 chorych utrzymywała się umiarkowana niedomykalność mitralna. Mimo istotnej poprawy klasy czynnościowej niewydolności krążenia nie obserwowano znamiennego zmniejszenia wielkości i objętości ani wzrostu frakcji wyrzutowej LV. Obserwowano natomiast znamienną redukcję nadciśnienia płucnego i wielkości lewego przedsionka (tab. III). Nie stwierdzono istotnych różnic parametrów
klinicznych i echokardiograficznych między grupami chorych, u których wykonano plastykę zastawki mitralnej oraz plastykę zastawki mitralnej i trójdzielnej zarówno przed zabiegiem kardiochirurgicznym, jak i po nim.

Ocena jakości życia

Kwestionariusz SF-36 oceniający jakość życia przed zabiegiem kardiochirurgicznym i po nim wypełniło 21 (77,8%) chorych. Po zabiegu korekcji niedomykalności mitralnej lub niedomykalności mitralnej i trójdzielnej stwierdzono istotną statystycznie poprawę wszystkich parametrów określających jakość życia zarówno fizycznego, jak i psychicznego, zwłaszcza witalność i funkcjonowanie społeczne. Korzyści z zabiegu kardiochirurgicznego były niezależne od wieku, płci oraz typu zabiegu (korekcja niedomykalności mitralnej lub mitralnej i trójdzielnej).


Dyskusja

Istotna niedomykalność mitralna znacząco pogarsza rokowanie u chorych z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory serca [1]. Uznanym standardem leczenia chorych ze skrajną niewydolnością układu krążenia nadal pozostaje zabieg transplantacji serca [3]. Jednak z uwagi na ograniczoną liczbę dawców, wiek chorych i schorzenia współistniejące, nie każdemu choremu można zaproponować powyższą formę terapii. Od połowy lat 90. XX wieku rozwijają się alternatywne metody leczenia wspomnianej grupy chorych, takie jak redukcyjna annuloplastyka mitralna, podczas gdy stosowanie 2 pozostałych metod, tj. kardiomioplastyki czy operacji Batisty, ze względu na duże ryzyko i małą skuteczność, zostało praktycznie zaniechane [8, 9]. U chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory serca wyjątkowo rzadko stosuje się korekcję niedomykalności mitralnej za pomocą wszczepionej protezy mechanicznej w pozycję mitralną. Wykazano bowiem, iż procedura ta wiąże się ze znacznym zwiększeniem śmiertelności w okresie zarówno około-, jak i pooperacyjnym [10, 11]. Podobnie zastosowanie większych i sztywnych pierścieni należy do czynników rokowniczo niekorzystnych [12, 13].

Celem niniejszej pracy była ocena wyników naprawy chirurgicznej istotnej niedomykalności mitralnej lub mitralnej i trójdzielnej u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową o etiologii pozaniedokrwiennej. Wyniki przedstawianego badania pokazują, iż zwężająca, czyli redukcyjna annuloplastyka mitralna, również w połączeniu z plastyką zastawki trójdzielnej, u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową jest stosunkowo bezpieczną i poprawiającą komfort życia metodą leczenia. Śmiertelność 30-dniowa i 1-roczna w przedstawianej grupie chorych była nieco niższa niż w innych badaniach [3, 12]. Różnicę tę można tłumaczyć faktem, iż do grupy badanej zostali włączeni chorzy o mniejszym stopniu zaawansowania niewydolności krążenia (niższa klasa czynnościowa NYHA) oraz o lepszej funkcji skurczowej LV (mniejsze wymiary i objętości oraz wyższa frakcja wyrzutowa LV).
W prezentowanej pracy, podobnie jak w wielu innych publikowanych badaniach, wykazano istotną redukcję klasy czynnościowej NYHA [4, 5, 12, 14]. Zasadnicze znaczenie
wydaje się mieć tutaj korekcja przeciążenia objętościowego i potwierdzona w naszym badaniu istotna redukcja ciśnienia w tętnicy płucnej. Większość badań stwierdza ponadto istotne zmniejszenie wymiarów i objętości oraz wzrost frakcji wyrzutowej LV [6, 12, 14]. Według Radovanovića i wsp., wzrost rzutu serca, redukcja średniego ciśnienia czy ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej zauważalne są już w okresie okołooperacyjnym [14]. Jednak w przedstawianej pracy redukcja wymiarów i objętości LV, jak również wzrost frakcji wyrzutowej LV nie osiągnęły znamienności statystycznej. Wpływ na ten fakt może mieć mniejsza liczebność badanej grupy. Natomiast w pracy Calafiore i wsp. [5]
eliminacja niedomykalności mitralnej u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową nie wpłynęła na poprawę funkcji skurczowej LV. Grupa badana w cytowanej pracy nie była jednak homogenna pod względem etiologii kardiomiopatii rozstrzeniowej, jak i typu zabiegu naprawczego zastawki mitralnej. Zaledwie u 30% chorych stwierdzono cechy pierwotnej kardiomiopatii rozstrzeniowej, natomiast tylko u 70% chorych wykonano zabieg naprawczy zastawki mitralnej. Ponadto u 64% chorych wykonano równoczesne pomostowanie naczyń wieńcowych.

Jakość życia

Poprawa jakości życia jest obok rokowania jednym z nadrzędnych celów kardiochirurgicznego leczenia wad zastawkowych [15]. Zgodnie z posiadaną wiedzą, ocena zmiany jakości życia chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową, poddawanych zabiegowi redukcyjnej plastyki zastawki mitralnej lub zastawki mitralnej i trójdzielnej, nie była do tej pory przedmiotem badań.
Prezentowana praca pokazuje, iż wspomniane zabiegi wpływają korzystnie zarówno na kondycję fizyczną, jak i psychiczną pacjentów. Poprawa ta była szczególnie zauważalna w zakresie witalności, funkcjonowania fizycznego i społecznego. Podobne wyniki pokazuje badanie Sedrakyana i wsp. [16] u chorych z wadami zastawek mitralnej lub aortalnej poddawanych leczeniu kardiochirurgicznemu. Większą korzyść z zabiegu kardiochirurgicznego odnosili chorzy z wyjściowo większym upośledzeniem jakości życia. Podobne obserwacje poczyniono u chorych z chorobą wieńcową poddawanych zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego [17]. Przypuszczalnym mechanizmem poprawy jakości życia po zabiegu naprawczym wady mitralnej lub mitralnej i trójdzielnej jest redukcja obciążenia objętościowego, wyrazem czego jest znaczące obniżenie ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej.


Następstwa kliniczne redukcyjnej plastyki zastawki mitralnej w kardiomiopatii pozaniedokrwiennej

W prezentowanym badaniu nie udało się wyselekcjonować czynników wskazujących na niekorzystne rokowanie u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową poddawanych zabiegowi redukcyjnej naprawy niedomykalności mitralnej lub mitralnej i trójdzielnej. Wydaje się jednak, iż ten typ zabiegu powinien być rozważany jako alternatywna metoda leczenia lub pomost do zabiegu transplantacji serca we wspomnianej grupie chorych. Szczególnie istotna jest tutaj staranna ocena wydolności chorego, w tym wykonanie testu zużycia tlenu i pomiaru stężenia mózgowego peptydu natriuretycznego (BNP). Ponadto można spodziewać się, iż rutynowe wszczepienie kardiowertera-defibrylatora we wspomnianej grupie chorych, zwłaszcza z frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 30%, wpłynie korzystnie na rokowanie. W tym celu konieczne jest przeprowadzenie kolejnych prospektywnych badań.


Ograniczenia metody

Istotnym ograniczeniem prezentowanej pracy jest fakt, iż jest to badanie przeprowadzone w jednym ośrodku i obejmuje różny czas obserwacji po zabiegu. Grupa badana jest nadal niejednorodna, ponieważ do badania zostali włączeni chorzy zarówno z kardiomiopatią pierwotną o nieznanej etiologii, jak i pozapalną. Ze względu na fakt, że prezentowani chorzy stanowili 1. w zabrzańskim ośrodku grupę objętą programem redukcyjnej plastyki zastawki mitralnej, a badanie miało charakter retrospektywny, u części z tych chorych brakuje nowych, ważnych metod oceny stopnia niewydolności serca w ocenie przedoperacyjnej,
takich jak test zużycia tlenu, stężenie BNP, jak również pomiarów hemodynamicznych rzutu serca czy indeksu sercowego. W wypadku chorych objętych programem redukcyjnej plastyki mitralnej w ośrodku zabrzańskim od roku 2005 wszystkie te dane są gromadzone.


Wnioski

1. Redukcyjna plastyka zastawki mitralnej i trójdzielnej jest bezpieczną i poprawiającą komfort życia metodą leczenia chorych z kardiomiopatią inną niż niedokrwienna i istotną niedomykalnością mitralną oraz istotną niedomykalnością mitralną i trójdzielną.
2. Chorzy kwalifikowani do redukcyjnej plastyki mitralnej w przebiegu kardiomiopatii pozaniedokrwiennej to w większości pacjenci z udokumentowaną niewydolnością serca i jego rozstrzenią, jednak wyrównani hemodynamicznie i będący zwykle w lepszym stanie niż chorzy kwalifikowani do transplantacji serca.
3. Określenie czynników pozwalających na selekcję chorych odnoszących szczególne korzyści z zabiegów redukcyjnej plastyki mitralnej w okresie wczesnym i odległym wymaga dalszych prospektywnych badań.

Piśmiennictwo
1. Blondheim DS, Jacobs LE, Kotler MN, Costacurta GA, Parry WR. Dilated cardiomyopathy with mitral regurgitation: decreased survival despite a low frequency of left ventricular thrombus. Am Heart J 1991; 122: 763-771.
2. Junker A, Thayssen P, Nielsen B, Andersen PE. The hemodynamic and prognostic significance of echo-Doppler-proven mitral regurgitation in patients with dilated cardiomyopathy. Cardiology 1993; 83: 14-20.
3. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA, Gavazzi A, Haverich A, Hoes A, Jaarsma T, Korewicki J, Lévy S,
Linde C, Lopez-Sendon JL, Nieminen MS, Piérard L, Remme WJ; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart
failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 1115-1140.
4. Gummert JF, Rahmel A, Bucerius J, Onnasch J, Doll N, Walther T, Falk V, Mohr FW. Mitral valve repair in patients with end-stage cardiomyopathy: who
benefits? Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: 1017-1022.
5. Calafiore AM, Mauro MD, Gallina S, Yassin IM, Shaheen YA, Canosa C, Iaco AL, Mazzei V. Surgical Treatment of Mitral Valve Regurgitation in Dilated Cardiomyopathy. Heart Surg Forum 2004; 7: 21-25.
6. Radovanovic ND, Petrovic LV, Mihajlovic BB, Kovac MA, Potic ZR, Zorc MR. Surgical treatment of heart failure in patients with primary and ischemic
dilated cardiomyopathy. Heart Surg Forum 2003; 6: 320-327.
7. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davidson TW, Davis JL, Douglas PS, Gillam LD, Lewis RP, Pearlman AS,
Philbrick JT, Shah PM, Williams RG, Ritchie JL, Eagle KA, Gardner TJ, Garson A, Gibbons RJ, O’Rourke RA, Ryan TJ. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography: executive summary. A report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice
guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography). Developed in collaboration with the American Society of Echocardiography. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 862-879.
8. Smolens IA, Bolling SF. Surgical approaches to dilated cardiomyopathy. Curr Cardiol Rep 2000; 2: 99-105.
9. Bolling SF, Smolens IA, Pagani FD. Surgical alternatives for heart failure.
J Heart Lung Transplant 2001; 20: 729-733.
10. Phillips HR, Levine FH, Carter JE, Boucher CA, Osbakken MD, Okada RD,
Akins CW, Daggett WM, Buckley MJ, Pohost GM. Mitral valve replacement for isolated mitral regurgitation: analysis of clinical course and late postoperative left ventricular ejection fraction. Am J Cardiol 1981; 48: 647-654.
11. Christakis GT, Weisel RD, David TE, Salerno TA, Ivanov J. Predictors of operative survival after valve replacement. Circulation 1988; 78: I25-I34.
12. Szalay ZA, Civelek A, Hohe S, Brunner-LaRocca HP, Klövekorn WP, Knez I,
Vogt PR, Bauer EP. Mitral annuloplasty in patients with ischemic versus dilated cardiomyopathy. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: 567-572.
13. David TE, Komeda M, Pollick C, Burns RJ. Mitral valve annuloplasty: the effect of the type of left ventricular function. Ann Thorac Surg 1989; 47: 524-527.
14. Radovanović N, Mihajlović B, Selestiansk? J, Torbica V, Mijatov M, Popov M, Jonjev ZS. Reductive annuloplasty of double orifices in patients with primary dilated cardiomyopathy. Ann Thorac Surg 2002; 73: 751-755.
15. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD,
Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, O’Gara PT, O’Rourke RA, Otto CM,
Shah PM, Shanewise JS, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL,
Antman EM, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B. ACC/AHA guidelines for the man agreement
of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force Practice Guidelines
(Commitee Management of Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1486-1588.
16. Sedrakyan A, Vaccarino V, Paltiel DA, Elefteriades JA, Mattera JA, Roumanis SA,
Li Z, Krumholz HM. Age does not limit quality of life improvement in
cardiac valve surgery. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1208-1214.
17. Rumsfeld JS, Magid DJ, O’Brien M, McCarthy M Jr, MaWhinney S, Scd, Shroyer AL, Moritz TE, Henderson WG, Sethi GK, Grover FL, Hammermeister KE;
Department of Veterans Affairs Cooperative Study in Health Services: Processes, Structures, and Outcomes of Care in Cardiac Surgery. Changes in health-related quality of life following coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg 2001; 72: 2026-2032.