Gene profile in BRCA-negative breast cancer with the family history: a case report

Wstęp

W świetle badań epidemiologicznych i genetycznych dziedziczne raki piersi stanowią 4–10% wszystkich nowotworów, pozostała część (90–96%) to wynik sporadycznych mutacji w komórkach somatycznych [1]. Za większość rodzinnych raków piersi odpowiadają mutacje genów BRCA1 lub BRCA2, zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia raka piersi o 40–80% i raka jajnika o 40–50%, na skutek zaburzeń mechanizmów naprawy uszkodzeń kwasu deoksyrybonukleinowego (DNA) [2, 3].

Bardzo rzadko obserwuje się mutacje w genach TP53 (zespół Li-Fraumeni) lub PTEN (zespół Cowdena) związanych z rodzinnym występowaniem nowotworów, takich jak: raki piersi, narządu rodnego, tarczycy, z towarzyszącymi hamartomata, tricholemmomata skóry, papillomatosis skóry i błon śluzowych, rogowaceniem akralnym i makrocefalią (zespół Cowdena), lub zwiększoną podatnością na nowotwory przed 45. r.ż., takimi jak: rak piersi, mięsaki tkanek miękkich i kości, białaczki, guzy mózgu, raki kory nadnerczy (zespół Li-Fraumeni) [4, 5]. Mutacje o niskiej penetracji 1100delC w genie CHEK2 odnajdywane są w rodzinnych rakach piersi [6].

Opis przypadku

Dwudziestodziewięcioletnia chora zgłosiła się do Poradni Chorób Piersi Regionalnego Ośrodka Onkologicznego w Łodzi z powodu guza lewej piersi. Podczas badania podmiotowego podała, że w rodzinie wystąpił rak piersi u matki (rozpoznany w wieku 40 lat, zgon w wieku 41 lat) oraz rak jajnika u siostry (rozpoznany w wieku 40 lat, zgon w wieku 44 lat) – żadna z kobiet nie była poddana badaniom genetycznym. Chora rodziła dwukrotnie (w wieku 26 i 28 lat), karmiła piersią, stosowała przez ostatnie 9 miesięcy doustne leki antykoncepcyjne. U chorej w badaniu przedmiotowym stwierdzono w lewej piersi wysoko na granicy kwadrantów górnych twardy, przesuwalny guz o średnicy ok. 35 mm, o zatartej granicy, węzły chłonne pachowe i nadobojczykowe niepowiększone, prawa pierś bez patologii, w badaniach obrazowych – mammografii i ultrasonografii (USG). Średnicę zmiany w lewej piersi opisano jako 36 mm, innych patologii nie znaleziono. W biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej guza opisano komórki raka (cellulae carcinomatosae). W wykonanym badaniu rentgenowskim (RTG) klatki piersiowej i USG jamy brzusznej i miednicy cech nowotworu nie znaleziono. Chorą konsultowano ponadto w Międzynarodowym Centrum Nowotworów Dziedzicznych Pomorskiej Akademii Medycznej. Mutacji BRCA1 i BRCA2 nie stwierdzono. Chorą poddano mastektomii lewostronnej z biopsją węzła wartowniczego. Mimo braku przerzutów w badaniu śródoperacyjnym węzła wartowniczego wykonano pełną limfadenektomię pachową na pisemną prośbę chorej. Również na pisemną prośbę chorej odłożono zabieg rekonstrukcji piersi za pomocą ekspanderoprotezy do drugiego etapu, po zapoznaniu się z ostatecznym wynikiem histopatologicznym i planowanymi opcjami onkologicznego leczenia pooperacyjnego. Śródoperacyjnie, po otrzymaniu świadomej pisemnej zgody chorej, pobrano 4-milimetrową próbkę raka, którą w specjalistycznym roztworze chroniącym kwas rybonukleinowy (RNA) w temperaturze pokojowej, przesłano drogą lotniczą do referencyjnego laboratorium Agendia w Amsterdamie w celu wykonania 70-genowego profilu MammaPrint.

Wynik badaniu histopatologicznego przeprowadzonego w Zakładzie Patomorfologii Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi: w opisie makroskopowym w usuniętej piersi lewej, na granicy kwadrantów górnych guz o wymiarach 2,6 × 2,2 × 1,8 cm, w badaniu mikroskopowym guza – carcinoma ductale G3 invasivum mammae, miąższ piersi poza guzem oraz brodawka bez zmian histoonkologicznych. Stężenie receptorów: ER – 0 (negatywny), PR – 70% (pozytywny), HER2 – negatywny. Usunięty węzeł wartowniczy pachowy lewy w badaniu histopatologicznym śródoperacyjnym i ostatecznym bez cech przerzutów, ponadto w 9 usuniętych węzłach chłonnych pachowych I–III pięter – bez cech rozrostu nowotworowego pT2N0.

Wynik 70-genowego profilu raka piersi MammaPrint (tzw. podpisu genetycznego raka) wskazywał na duże, 29-procentowe ryzyko nawrotu choroby w ciągu 10 lat [95-procentowy przedział ufności (95 percent confidence interval – 95% CI) 22–35] bez uzupełniającego leczenia systemowego u pacjentki bez przerzutów do węzłów chłonnych pachowych (ryc. 1.).

Dyskusja

Test MammaPrint to profil ekspresji genów sprawdzający krytyczne genomowe szlaki związane z prawdopodobieństwem nawrotu raka piersi. Bada on następujące funkcje molekularne:

• metabolizm (m.in. transferazę glutationową, dehydrogenazę aldehydową, syntetazę guaninową);

• cykl komórki i replikację DNA (m.in. cyklinę E2, białko A centromerów, regulatory cytokinezy);

• adhezję zewnątrzkomórkowej macierzy (m.in. kolagen typu IV α2, receptor białka G, metalopeptydazy macierzy 9, czynnik podobny do receptora retikulonu 4);

• wzrost, proliferację, transformację i śmierć komórki (m.in. komponent 3 wiążący BCL2, kinazy serynowe, treoninowe, rodzina domeny związanej z Ras, eksostozy, metadheryny);

• sygnały transdukcji i transportu wewnątrzkomórkowego;

• czynniki wzrostu (m.in. molekuła 1, specyficzna dla komórek nabłonkowych, białka wiążące insulinopodobne czynniki wzrostu, czynniki wzrostu fibroblastów);

• ruchliwość i organizację aktyny (m.in. paralemmina 2);

• wewnątrzkomórkowe hydrolazy (m.in. hydrolaza ubikwityny);

• neuropeptydy (m.in. neuromedyna U);

• białka przezbłonowe o nieznanej funkcji (m.in. ramka czytająca 46 chromosomu 20);

• czynniki kontroli transkrypcji lub białka wiążące DNA (m.in. ramki czytające: 61 chromosomu 16 i 30 chromosomu 9).

Pełna charakterystyka 70 genów dostępna jest w broszurze MammaPrintu [7].

W opisywanym przypadku wynik dużego ryzyka nawrotu w podpisie genetycznym MammaPrint korelował z dużym ryzykiem kliniczno-patologicznym [bardzo młody wiek chorej, zła prognoza raka piersi w rodzinie – choć bez mutacji BRCA u pacjentki, stopień złośliwości histologicznej G3, brak ekspresji receptorów estrogenowych (ER – 0), średnica guza powyżej 2 cm]. Do cech kliniczno-patologicznych małego ryzyka nawrotu należała cecha N0 – brak przerzutów w węzłach chłonnych pachowych.

Wieloośrodkowe, prospektywne badanie z randomizacją MINDACT (Microarray in Node negative Disease may Avoid ChemoTherapy) obecnie porównuje 70-genowy podpis ze standardowymi kliniczno-patologicznymi kryteriami w doborze pacjentek do pooperacyjnej chemioterapii. Szczególna uwaga naukowców koncentruje się na grupie chorych na raka piersi z dużym ryzykiem nawrotu w podpisie molekularnym i małym ryzykiem kliniczno-patologicznym oraz chorych z małym ryzykiem nawrotu w podpisie molekularnym i dużym ryzykiem kliniczno-patologicznym. Celem projektu jest zbadanie, czy pacjentki z molekularną prognozą małego ryzyka i kliniczną prognozą dużego ryzyka nawrotu mogą bezpiecznie uniknąć chemioterapii, bez wpływu na przeżycia wolne od przerzutów odległych [8]. W omawianym przypadku zarówno analiza kliniczno-patologiczna, jak i profilu molekularnego MammaPrint wykazały cechy dużego ryzyka nawrotu: wiek poniżej 30 lat, cecha G3, brak ekspresji ER, średnica guza > 2 cm oraz tzw. zły podpis genetyczny. Jednakże do korzystnych czynników prognostyczno-predykcyjnych raka u opisywanej chorej należał: brak przerzutów w pachowych węzłach chłonnych, brak zatorów z komórek raka w naczyniach guza, brak nadekspresji lub amplikacji HER2, obecność ekspresji receptora progesteronowego PR – 70%.

Po analizie wyżej przedstawionych danych chora została zakwalifikowana do chemioterapii wg schematu AC (doksorubicyna, cyklofosfamid). Podpis molekularny wespół z uznanymi czynnikami kliniczno-patologicznymi pozwala na precyzyjniejszy wybór terapii skrojonej na miarę, celowanej genetycznie, indywidualnie dopasowywanej do każdej chorej, choć wymaga to dalszych badań w dużych grupach pacjentek [9–12].

Nie zgłoszono konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Didkowska J. Epidemiologia, czynniki ryzyka i profilaktyka. W: Jassem J, Krzakowski M (red.). Rak piersi. Via Medica, Gdańsk 2009; 7-8.

2. Antoniou AC, Hardy R, Walker L, et al. Predicting the likelihood of carrying a BRCA1 or BRCA2 mutation: validation of BOADICEA, BRCAPRO, IBIS, Myriad and the Manchester scoring system using data from UK genetics clinics. J Med Genet 2008; 45: 425-31.

3. Brożek I, Limon J. Poradnictwo genetyczne w dziedzicznym raku piersi. W: Jassem J, Krzakowski M (red.). Rak piersi. Via Medica, Gdańsk 2009; 21-9.

4. Sardinoux M, Raingeard I, Bessis D, et al. [Cowden syndrome, or multiple hamartomatous tumor syndrome, in clinical endocrinology]. Ann Endocrinol (Paris) 2010; 71: 264-73.

5. Allain DC. Genetic counseling and testing for common hereditary breast cancer syndromes: a paper from the 2007 William Beaumont hospital symposium on molecular pathology. J Mol Diagn 2008; 10: 383-95.

6. Janik-Papis K, Błasiak J. Molekularne wyznaczniki raka piersi. Inicjacja

i promocja – część I. Nowotwory 2010; 3: 236-47.

7. www.agendia.com.

8. www.mindact.org.]

9. Knauer M, Mook S, Rutgers EJ, et al. The predictive value of the 70-gene signature for adjuvant chemotherapy in early breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2010; 120: 655-61.

10. Straver ME, Glas AM, Hannemann J, et al. The 70-gene signature as a response predictor for neoadjuvant chemotherapy in breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2010; 119: 551-8.

11. Mook S, Knauer M, Bueno-de-Mesquita JM, et al. Metastatic potential of T1 breast cancer can be predicted by the 70-gene MammaPrint signature. Ann Surg Oncol 2010; 17: 1406-13.

12. Mook S, Schmidt MK, Viale G, et al. The 70-gene prognosis-signature predicts disease outcome in breast cancer patients with 1-3 positive lymph nodes in an independent validation study. Breast Cancer Res

Treat 2009; 116: 295-302.