Hypoactive Sexual Desire Disorder among women in the climacteric period in clinical practice

Wstęp

Okres klimakteryczny jest związany z szeregiem zaburzeń metabolicznych wynikających z procesu wygasania czynności endokrynnej jajnika (niedobór estrogenów, zmniejszenie stężenia progesteronu, zmniejszenie stężenia inhibin, zwiększenie stężenia gonadotropin) [1]. Stan hormonalny kobiety w okresie klimakterium jest odpowiedzialny za szereg objawów klinicznych. Do wczesnych biologicznych manifestacji zalicza się objawy wypadowe, takie jak: uderzenia gorąca, bóle głowy, zlewne poty, zaburzenia snu, spadek libido, depresja, które w znaczący sposób pogarszają jakość życia kobiet w tym okresie. Do typowych zaburzeń seksualnych u kobiet w okresie okołomenopauzalnym zalicza się utratę lub brak potrzeb seksualnych, zaburzenia podniecenia seksualnego, brak reakcji seksualnej, zaburzenia orgazmu oraz bolesne stosunki lub dyspareunię [2]. Za etiopatogenezę tych zaburzeń uznaje się zmniejszenie stężenia hormonów, głównie estrogenów i androgenów. Zmniejszenie stężenia estrogenów powoduje spadek częstości współżycia, a brak testosteronu zmniejsza zainteresowanie seksem. Maleje przepływ krwi w pochwie i sromie, co jest przyczyną ograniczenia dopływu estrogenów, które podnoszą poziom stymulacji seksualnej oraz wilgotności pochwy i sromu. Jest to, w połączeniu z suchością pochwy i zanikiem organów płciowych, przyczyną dyskomfortu odczuwanego podczas stosunku. Zanikowe zapalenie pochwy powoduje m.in. podrażnienia, krwawienia z organów płciowych i bolesne owrzodzenia. Wiąże się to z mniejszą aktywnością seksualną, lękiem przed seksualnością oraz wiązaniem erotyzmu z negatywnymi odczuciami, co sprzyja pojawianiu się zaburzeń seksualnych. W badaniu Skrzypulec spadek częstości współżycia podawało 81% pacjentek w okresie okołomenopauzalnym [3]. Wśród przyczyn tego stanu były m.in.: spadek libido (36%), niechęć i wstręt do seksu (23,3%), brak pożądania w stosunku do partnera (25%), bolesność, suchość pochwy podczas stosunku (29,5%).

Definicja zaburzeń pożądania

Zaburzenia pożądania (hypoactive sexual desire disorder – HSDD) to brak lub zmniejszone odczucia zainteresowania seksem, brak myśli i fantazji o tematyce seksualnej, brak reakcji pożądania także w odpowiedzi na bodźce seksualne, brak motywacji i dążenia do uzyskania odczuć seksualnego pobudzenia. Zmniejszone zainteresowanie seksem w przypadku HSDD nie wynika z typowego spadku pobudliwości związanego z długim stażem związku [4]. Skargi pacjentki na obniżone libido stają się znaczące klinicznie, gdy zaburzenie to utrudnia pacjentce funkcjonowanie i jest związane z jej dyskomfortem, cierpieniem.

Koncentrowanie się na seksualnych fantazjach/myślach i pożądaniu podkreśla znaczenie umysłowej aktywności poświęcanej antycypacji i fantazjowaniu na temat seksualnego zbliżenia. U kobiet taka aktywność jest typowa dla pierwszych miesięcy i lat związku. W stałym, długotrwającym związku wiele kobiet relacjonuje, że główną motywacją do uprawiania seksu jest potrzeba intymności, która może być wyzwalaczem pobudzenia seksualnego w odpowiedzi na inicjatywę partnera.

Kryterium cierpienia (dystresu) zastosowane do zaburzeń pożądania oznacza, że to kobieta powinna być odpowiednio zmotywowana do poszukiwania leczenia, ponieważ sama odczuwa dyskomfort związany z tym problemem i zaburza to jej indywidualne funkcjonowanie. Jednakże w wyniku HSDD cierpią także relacje partnerskie i dyskomfort obojga partnerów oraz wtórne problemy partnerskie mogą wpływać na percepcję problemu i poziom motywacji do leczenia (mogą motywację zarówno zwiększać, jak i zmniejszać).

Rozpowszechnienie

Dane populacyjne wskazują, że rozpowszechnienie zaburzeń pożądania wynosi 32% wśród kobiet w wieku 18–59 lat [5]. Badanie przeprowadzone w Europie w grupie 2467 kobiet wskazuje, że wśród kobiet w wieku 20–49 lat słabe pożądanie seksualne przejawia 16% kobiet, w tej samej grupie wiekowej wśród pacjentek, które miały chirurgiczną menopauzę, dotyczy to 29%. W grupie kobiet w wieku 50–70 lat (po fizjologicznej menopauzie) jest to 42%, w tym samym przedziale wiekowym, ale u kobiet po chirurgicznej menopauzie jest to aż 46% [6]. Liczba kobiet cierpiących z powodu utraty pożądania, a więc z rozpoznaniem HSDD wynosiła: 7% w grupie kobiet płodnych i 16% w grupie po chirurgicznej menopauzie (w wieku 20–49 lat), 9% w grupie kobiet po menopauzie fizjologicznej i 12% po chirurgicznej menopauzie (w wieku 50–70 lat) [6]. Prawdopodobieństwo wystąpienia słabego pożądania seksualnego wzrasta wraz z wiekiem, a cierpienie związane z utratą pożądania jest ujemnie skorelowane z wiekiem [7].

Chirurgiczna menopauza, wywołana obustronną ooforektomią, wpływa negatywnie na popęd seksualny na skutek utraty estrogenów i androgenów produkowanych w jajnikach. Jajniki odpowiadają za ok. 50% całkowitego stężenia androgenów w okresie rozrodczym. W opisywanym badaniu okazało się, że u kobiet po chirurgicznej menopauzie istotnie częściej występowała hipolibidemia niż u tych przed okresem menopauzy czy w okresie fizjologicznej menopauzy [6]. Co więcej, pożądanie seksualne, pobudliwość seksualna, orgazm i doświadczanie seksualnej przyjemności były ze sobą skorelowane (p < 0,001). Kobiety z rozpoznaniem HSDD częściej były nieusatysfakcjonowane ze swojego życia seksualnego i ze swojego związku niż kobiety o prawidłowym poziomie pożądania (p < 0,001) [6].

W raporcie „Seksualność Polaków” w grupie 426 kobiet w wieku 15–75 lat hipolibidemia była najczęstszym problemem seksualnym i dotyczyła 25% respondentek [8]. W tym samym badaniu u kobiet w wieku menopauzalnym zmniejszenie potrzeb seksualnych ujawniło 38% badanych, brak lubricatio – 16%, brak orgazmu – 18%, pochwicę – 5%.

Patofizjologia

Pożądanie seksualne, zainteresowanie seksem, opisywane także jako apetyt seksualny, popęd, impuls seksualny, odzwierciedla uczucie żądzy seksualnej, która motywuje człowieka do odbycia stosunku seksualnego i koncentruje uwagę danej osoby na tym celu. Zawiera w sobie trzy wymiary: biologiczny, motywacyjny i poznawczy.

Wymiar biologiczny

Podstawowy instynkt popędu seksualnego powstaje w obrębie układu limbicznego i węchomózgowia, obszarach hormonozależnych, ulegających różnym stanom psychiki, zależnych zwłaszcza od afektu. Dopamina jest głównym neurotransmiterem związanym z pożądaniem, endorfiny biorą udział z kolei w powstawaniu odczucia satysfakcji. Końcowe zachowanie seksualne odzwierciedla skomplikowaną sieć neurobiologicznych powiązań pomiędzy siłami napędu i hamowania. Hormony prawdopodobnie kontrolują intensywność libido i zachowań seksualnych, ale nie wpływają na ich kierunek, który z kolei zależy w większej mierze od czynników motywacyjnych, afektywnych i poznawczych.

Estrogeny odpowiadają za pojawienie się drugorzędnych cech płciowych oraz za funkcjonowanie seksualne u kobiet (zarówno centralnie, jak i obwodowo), w tym za poziom zainteresowania seksem [9–11]. Estrogeny wpływają także na pobudliwość seksualną na poziomie ośrodkowego układu nerwowego (OUN), trudną do odróżnienia w badaniach od pożądania, ponieważ percepcja pożądania przejawia się od razu w aktywności neuronalnej rejestrowanej jako pobudzenie seksualne (na poziomie OUN) [12].

Odpowiednie stężenie androgenów także wpływa na zainteresowanie seksem – zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. To, czy estrogeny, czy androgeny są głównym modulatorem kobiecej seksualności, pozostaje nadal w obszarze kontrowersji [13]. Androgeny działają także w obrębie ciał jamistych u obu płci. Estrogeny i androgeny kształtują trofizm narządów zmysłów, które są seksualnym celem i seksualnymi wyznacznikami libido. Gdy wszystkie poziomy hormonów płciowych zostaną przeliczone na pg/ml, androgeny wydają się być dużo bardziej liczne w organizmie kobiety niż estrogeny [14]. Pomenopauzalny hormonozależny zanik narządów zmysłów może być istotnym i często ignorowanym czynnikiem wpływającym na utratę libido u starzejących się kobiet [15].

Prolaktyna, gdy jej stężenie jest większe od fizjologicznego, może hamować kaskadę elementów związanych z reakcjami seksualnymi – zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Hipo- lub hiperfunkcjonowanie innych narządów endokrynnych (nadnercza, tarczyca) także może wpływać na pożądanie seksualne.

Oksytocyna jest uważana za najważniejszy czynnik neurochemiczny, który łączy ze sobą afektywną i erotyczną jakość libido, ale jej użyteczność kliniczna w diagnozie i leczeniu kobiecych zaburzeń seksualnych nie została jeszcze dostatecznie poznana.

Nadużywanie alkoholu i innych substancji psychoaktywnych może brać udział w powstawaniu zaburzeń seksualnych, a ich rola powinna zostać szerzej zbadana. Narkotyki mogą hamować lub pobudzać pożądanie seksualne [16]. Poniżej opisano wpływ poszczególnych substancji na poziom lęku i libido (tab. I).

Jakość zdrowia i dobrego samopoczucia lub dotkliwość chorób silnie wpływają na poziom energii i witalności, która jest źródłem intensywności popędu seksualnego [17]. Także inne zaburzenia seksualne mogą wtórnie wywołać spadek libido oraz wzrost frustracji i brak satysfakcji. Współwystępowanie różnych zaburzeń seksualnych u kobiet jest częstym zjawiskiem, któremu warto poświęcać uwagę w trakcie procesu diagnozy pacjentki.

Wymiar motywacyjny

Afekt oraz potrzeba intymności to czynniki, które zwłaszcza w przypadku kobiet są istotne i mogą znacząco wpływać na ich popęd seksualny. W obrębie gatunku ludzkiego motywacja do realizowania potrzeby seksualnej może być zarówno biologiczna (związana z podstawowym celem – prokreacją), jak i związana z seksem postrzeganym rekreacyjnie, w którym celem jest dążenie do przyjemności. Istnieje też motywacja do instrumentalnego seksu, gdzie seks jest postrzegany jako środek konieczny do osiągnięcia jakiegoś dalszego celu i korzyści.

Wymiar poznawczy

W ostatnich latach badania nad pożądaniem seksualnym obejmują zarówno biologiczne czynniki (endokrynne, jak i neurochemiczne), czynniki motywacyjne, jak i relacyjne, związane z podatnością libido na wpływ elementów osobowościowych oraz zależnych od kontekstu. Podłużne badanie populacyjne pokazało, że czynniki związane z partnerem (uczucia względem partnera, chęć pozyskania partnera) mają większy wpływ na pożądanie seksualne niż stężenie hormonów [11].

Tło kliniczne

Utrata pożądania seksualnego jest uwarunkowana wieloczynnikowo – czynniki biologiczne, motywacyjno-emocjonalne i poznawcze nakładają się z procesem starzenia się oraz procesem menopauzy, prowadząc do postępującego spadku libido [6, 7, 10, 18]. Istnieje pewien zestaw przydatnych pytań pozwalających klinicyście lepiej poznać etiologię zgłaszanego problemu, biorąc pod uwagę także współwystępowanie innych zaburzeń seksualnych. Poniżej opisany paradygmat służy do diagnozowania różnych zaburzeń seksualnych w praktyce ogólnolekarskiej.

Kiedy zauważyła pani opisywany problem? Czy był on obecny od początku pani życia seksualnego?

• Jeśli odpowiedź jest twierdząca (co zdarza się średnio u 22–28% kobiet), należy najpierw sprawdzić uwarunkowania psychoseksualne, a hormonalne tylko, gdy jest to wskazane klinicznie.

• Jeśli odpowiedź jest przecząca i objawy pojawiły się niedawno, należy spytać, co – zdaniem pacjentki – mogło wywołać ten problem.

Jeśli problemy pojawiły się niedawno, czy zainteresowanie seksem słabło w wolnym tempie?

• Jeśli odpowiedź jest twierdząca, należy sprawdzić problemy w relacji lub brak satysfakcji z życia seksualnego, problemy seksualne i zdrowotne partnera pacjentki, stres w pracy, problemy wychowawcze z dziećmi lub bliskimi krewnymi, chroniczne choroby somatyczne, menopauzę itp.

• Jeśli odpowiedź jest przecząca i popęd seksualny zanikł w sposób nagły, należy sprawdzić, czy stało się tak na skutek hormonalnych konsekwencji zabiegów chirurgicznych (np. obustronnej oofrektomii), zażywanych leków (np. antydepresyjnych), problemów w związku (np. odkrycie romansu partnera, ostry kryzys małżeński).

Czy utrata pożądania ogranicza się do osoby partnera i/lub do kontekstu sytuacyjnego?

• Jeśli odpowiedź jest twierdząca, należy sprawdzić opisywane przez pacjentkę czynniki związane z relacją i kontekstem.

• Jeśli odpowiedź jest przecząca i utrata pożądania jest obecna w każdej sytuacji i z różnymi partnerami (zgeneralizowana utrata popędu), należy sprawdzić indywidualne czynniki psychoseksualne i biologiczne.

Jaka była przeciętna częstotliwość aktywności seksualnej (w wymiarze tygodniowym lub miesięcznym) w ciągu ostatnich 6 miesięcy, włączając w to autostymulację oraz kontakty z partnerem?

• Jeśli pacjentka relacjonuje, że aktywność seksualna odbywała się regularnie, należy spytać, czy była z tej aktywności zadowolona i pobudzona w jej wyniku oraz czy wystąpił orgazm. Jeśli odpowiedź jest twierdząca, to relacjonowany problem jest wywołany prawdopodobnie naturalnym spadkiem poziomu pożądania w stałym związku. W stałym długotrwającym związku kobieta często współżyje, aby zaspokoić potrzebę intymności – nawet w obliczu braku wysokiego poziomu pożądania.

Jeśli zachowana jest aktywność seksualna, czy pani partner doświadcza niskiego poziomu libido lub innych problemów seksualnych?

• Jeśli odpowiedź jest twierdząca, partner może być osobą indukującą objaw, a kobieta w reakcji na problemy partnera doświadcza objawu. Zaburzenia seksualne u mężczyzny mogą wywołać brak zainteresowania seksem także u kobiety. Jeśli tak jest w danym przypadku, to mężczyzna może potrzebować fachowej pomocy. Ewentualnie obydwoje mogą być włączeni w terapię i leczenie zaburzeń seksualnych (zgodnie z podejściem systemowego rozumienia objawu).

• Jeśli odpowiedź jest przecząca, należy spytać, jak pacjentka rozumie i wyjaśnia brak kontaktów seksualnych ze strony jej i partnera.

Czy ma pani sny i fantazje o treści erotycznej?

• Jeśli odpowiedź jest twierdząca, to zazwyczaj wskazuje na prawidłowy profil hormonalny oraz zachowane prawidłowe funkcjonowanie seksualne w obrębie aktywności psychicznej. Zatem powinien zostać zbadany aspekt motywacyjny, utrata zainteresowana seksem może być związana z czynnikami relacyjnymi i/lub innymi problemami natury psychologicznej.

• Jeśli odpowiedź jest przecząca, to sugeruje, że zarówno czynniki biologiczne, jak i psychologiczne mogą brać udział (np. depresja).

Czy doświadcza pani innych problemów seksualnych, takich jak suchość w obrębie pochwy, kłopoty z lubrykacją pochwy, zaburzenia orgazmu? Czy odczuwa pani ból w trakcie stosunku? (W przypadku współwystępowalności innych zaburzeń seksualnych zrozumienie, które zaburzenie jest głównym jest kluczem do właściwego leczenia).

• Jeśli żadne inne zaburzenie seksualne nie występuje u pacjentki, zaburzenia endokrynologiczne, naczyniowe, neurologiczne mogą zostać wykluczone (choć uważne badanie fizykalne jest zawsze zalecane).

Czy uprawia pani zachowania autoerotyczne i czy zakończone one są orgazmem?

• Jeśli odpowiedź jest twierdząca, to wskazuje na prawidłowe libido, pozytywny obraz swojego ciała i brak zahamowania seksualnego. Utrata libido mogła nastąpić wtórnie wskutek problemów w relacji partnerskiej lub niemożności do odbycia stosunku w wyniku zaburzeń u partnera.

• Jeśli odpowiedź jest przecząca, zakładając, że system wartości pacjentki nie pozwala na masturbację, głównymi czynnikami obniżającymi pożądanie mogą być: zahamowanie seksualne, rozterki natury religijnej, poczucie winy, negatywny obraz ciała, niska samoocena, brak pewności siebie.

Czy stosunek seksualny sprawia pani przyjemność?

• Jeśli odpowiedź jest twierdząca, to wskazuje na prawidłowe reagowanie na bodźce seksualne.

• Jeśli odpowiedź jest przecząca i kobieta preferuje inne aktywności seksualne niż stosunek, należy sprawdzić dwie możliwości: awersję seksualną/fobię seksualną i/lub zaburzenia bólowe związane ze stosunkiem, które mogą wywołać wtórnie utratę libido. Bywa, że problemy bólowe pojawiły się na wiele lat przed tym, jak pacjentka trafiła na konsultację i nie wiąże ona ich z obecnymi problemami z libido, nie zdając sobie sprawy, że to one leżą u podłoża jej obecnego stanu. Uważny diagnosta musi uporządkować zaburzenia pacjenta wedle kolejności etiologicznej.

 

Niektóre kobiety preferują inne niż stosunek aktywności seksualne. Niektóre z tych kobiet mogą mieć preferencje homoseksualne.

Co sprawiło, że uświadomiła pani sobie, że ma pani problemy z pożądaniem seksualnym i zaczęła pani z tego powodu szukać pomocy (np. poziom frustracji, który był nie do zniesienia, strach przed utratą partnera, narzekanie partnera, nagła nadzieja na możliwość wyleczenia)?

• Ostatnie pytanie pokazuje klinicyście, co jest prawdziwą motywacją pacjentki do leczenia.

Ocena kliniczna

Jeśli ocena stanu pacjentki sugeruje możliwą etiologię biologiczną, lekarz powinien ocenić:

• stężenie hormonów u pacjentki: całkowitego i wolnego testosteronu, dehydroepiandrosteronu (DHEA), prolaktyny, 17β-estradiolu, białka wiążącego hormony płciowe (sex hormone binding globulin – SHBG), w próbce pobranej 5. lub 6. dnia cyklu u kobiet płodnych; tyreotropiny (TSH), gdy są ku temu wskazania;

• badanie dna miednicy – w dokładnym badaniu ginekologicznym, zwłaszcza w przypadkach, gdy pacjentka relacjonuje dodatkowo problemy z pobudliwością, orgazmem i/lub problemy związane z bólem podczas stosunku;

• czynniki psychoseksualne i stan emocjonalny – lekarz powinien pobieżnie spytać o te kwestie, a jeśli to konieczne, zwrócić się do seksuologa lub psychologa po konsultację.

Leczenie

Zaburzenia pożądania mają najniższy wskaźnik wyleczenia pośród wszystkich zaburzeń seksualnych. Odpowiedzialne za to mogą być takie czynniki, jak: złożona etiologia, wpływ czynników relacji partnerskiej, niska motywacja do poprawy relacji seksualnych z danym partnerem. Najlepsze wyniki osiąga się u wysoce zmotywowanych pacjentek, zwłaszcza gdy etiologię stanowią zaburzenia hormonalne w wyniku menopauzy. W tym przypadku prawidłowa terapia hormonalna może pomóc w odzyskaniu libido oraz satysfakcjonującej reaktywności seksualnej.

Opierając się na opisanej wyżej złożonej diagnozie etiologii tego zaburzenia, leczenie, jakie należy wdrożyć, może być biologiczne (somatyczne) i/lub psychologiczne (z włączeniem terapii pary, gdy to konieczne). Wskazane mogą być (często we współpracy z innymi specjalistami):

• terapia hormonalna (z włączeniem androgenów, jeżeli jest to wskazane);

• farmakologiczne zmniejszenie prolaktyny (jeżeli zdiagnozowano hiperprolaktynemię);

• tyroksyna (gdy zdiagnozowano niedoczynność tarczycy);

• niskie dawki leków antydepresyjnych, gdy współwystępują zaburzenia nastroju (w badaniach najlepsze rezultaty zdaje się dawać bupropion [16]);

• lepsza kontrola glikemiczna u kobiet chorych na cukrzycę;

• ewentualna zmiana leków mogących wpływać negatywnie na libido (takich jak lewosulpiryd powodujący hiperprolaktynemię);

• zmiana stylu życia: zminimalizowanie palenia papierosów i spożywania alkoholu, kontrola wagi ciała, regularne ćwiczenia fizyczne dla poprawy obrazu własnego ciała i nastroju, urozmaicona dieta, prawidłowa ilość snu;

• właściwa opieka medyczna dla pacjentów cierpiących na utrzymujące się niskie pożądanie w wyniku poważnej choroby przewlekłej;

• leczenie każdego współwystępującego zaburzenia, zwłaszcza awersji seksualnej, pochwicy i/lub dyspareunii oraz zaburzeń orgazmu, ponieważ te zaburzenia, jeśli nie będą prawidłowo leczone, są odpowiedzialne za niską motywację lub całkowity brak motywacji do kontaktów seksualnych.

Możliwe inne konsultacje:

• z urologiem/andrologiem, jeśli utrata pożądania nastąpiła wskutek zaburzeń seksualnych mężczyzny;

• z terapeutą małżeńskim, jeśli zaburzenia pożądania wynikają z problemów w relacji;

• z psychiatrą: 1) jeśli obniżenie libido nastąpiło wskutek traumy (np. bycie ofiarą nadużycia seksualnego lub nagła utrata rodzica); kobiety mające psychiczne trudności z intymnością i seksualnością wymagają psychoterapii; 2) jeśli u źródeł niskiego libido leży zaburzenie psychiczne, takie jak depresja czy zaburzenia lękowe.

Piśmiennictwo

1. Skałba P. Przekwitanie (klimakterium). W: Skałba P. Endokrynologia ginekologiczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998; 303.

2. Moyer P. Female sexual dysfunctions. Diverse types, causes and therapies. Financial Times, Healthcare, London 1998.

3. Skrzypulec V, Drosdzol A, Ferensowicz J, Nowosielski K. Ocena wybranych aspektów życia psychicznego i seksualnego kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Gin Prakt 2003; 11: 26-34.

4. Basson R, Althof S, Davis S, et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in women. J Sex Med 2004; 1: 24-39.

5. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999; 281: 537-44.

6. Dennerstein L, Koochaki P, Barton I, Graziottin A. Hypoactive sexual desire disorder in menopausal women: a survey of Western European women. J Sex Med 2006; 3: 212-22.

7. Hayes R, Dennerstein L. The impact of aging on sexual function and sexual dysfunction in women: a review of population-based studies.

J Sex Med 2005; 2: 317-30.

8. Lew-Starowicz M, Lew-Starowicz Z. Seksualność Polek. Raport Seksualność Polaków 2002. Przegl Menopauz 2002; 4: 64-73.

9. Dennerstein L, Burrows GD, Wood C, Hyman G. Hormones and sexuality: effect of estrogen and progestogen. Obstet Gynecol 1980; 56: 316-22.

10. Dennerstein L, Randolph J, Taffe J, et al. Hormones, mood, sexuality, and the menopausal transition. Fertil Steril 2002; 77 (Suppl 4): S42-8.

11. Dennerstein L, Lehert P, Burger H. The relative effects of hormones and relationship factors on sexual function of women through the natural menopausal transition. Fertil Steril 2005; 84: 174-80.

12. Dennerstein L, Lehert P. Modeling mid-aged women's sexual functioning: a prospective, population-based study. J Sex Marital Ther 2004; 30: 173-83.

13. Wallen K. Sex and context: hormones and primate sexual motivation. Horm Behav 2001; 40: 339-57.

14. Lobo RA (ed.). Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. Lippincott Williams & Wilkins, New York 1999.

15. Graziottin A. Libido: the biologic scenario. Maturitas 2000; 34 (Suppl 1): S9-16.

16. Segraves RT, Balon R. Sexual Pharmacology Fast Facts. Norton & Co, New York 2003.

17. Dennerstein L, Lehert P, Burger H, Guthrie J. Sexuality. Am J Med 2005; 118 (Suppl 12B): 59S-63S.

18. Dennerstein L, Dudley E, Burger H. Are changes in sexual functioning during midlife due to aging or menopause? Fertil Steril 2001; 76: 456-60.