Is it necessary to perform routine drainage of the peritoneal cavity after a gastrectomy caused by a neoplasm?

Wstęp

Rak żołądka jest jednym z najczęściej występujących nowotworów w populacji męskiej i żeńskiej na świecie [1–3]. Polska jest jednym z państw, w których zachorowalność i śmiertelność na ten nowotwór jest bardzo wysoka (w Polsce wg Krajowego Rejestru Nowotworów zachorowało na ten nowotwór w 2004 r. – 5436, a umarło 5716 osób). Wynika to przede wszystkim z dużej agresywności raka żołądka i późnego wykrywania procesu nowotworowego [2, 4–6]. Pacjenci zgłaszają się najczęściej w stadium znacznego zaawansowania choroby, co wpływa na fakt, iż nawet w ośrodkach wysokospecjalistycznych skuteczność leczenia chirurgicznego jest wciąż niezadowalająca [6]. Leczenie operacyjne w przypadku tego nowotworu jest jedyną skuteczną i dającą dobre wyniki metodą postępowania, a to, w jaki sposób zostanie wykonany pierwszy zabieg operacyjny, stanowi jeden z najważniejszych czynników rokowniczych w dalszym leczeniu, a także w 5-letnich przeżyciach chorych [7–11]. Tylko u ok. połowy pacjentów chirurdzy są w stanie wykonać zabieg operacyjny polegający na radykalnej resekcji żołądka z usunięciem węzłów chłonnych D2. Operacje raka żołądka są dużym wyzwaniem dla każdego chirurga i nadal jednym z największych i najtrudniejszych technicznie zabiegów operacyjnych w chirurgii onkologicznej. Chorzy muszą zostać przygotowani do niego przez zastosowanie odpowiedniej terapii żywieniowej (pacjenci niedożywieni), zabezpieczenia zakrzepowo-zatorowego, a także odpowiedniej antybiotykoterapii zarówno przed, jak i po operacji [6].
Obecnie na większości oddziałów chirurgicznych operację polegającą na całkowitym lub częściowym usunięciu żołądka wraz z węzłami chłonnymi z powodu raka żołądka wykonuje się w sposób klasyczny, rzadziej metodą laparoskopową. W wielu ośrodkach wykonujących gastrektomie rutynowo zakłada się dren lub dreny do jamy otrzewnej.
Pierwszym chirurgiem, który rutynowo zakładał drenaż jamy otrzewnej po każdej operacji ginekologicznej, był Sims, który żył w XIX w. [12]. Także Billroth [13] uważał, iż profilaktyczne zakładanie drenów po operacjach przewodu pokarmowego jest w stanie uratować wiele istnień ludzkich. Ale już w XIX w. dwaj chirurdzy – von Ott [14] i Delbert [15] po przeprowadzeniu badań uznali, że rutynowe zakładanie drenażu jamy otrzewnej po operacjach przewodu pokarmowego nie jest potrzebne.
Obecnie nie ma jednoznacznych przesłanek naukowych, które uzasadniałyby profilaktyczny drenaż jamy otrzewnej po wykonaniu jakiejkolwiek operacji. Teoretycznie drenaż po całkowitym lub częściowym usunięciu żołądka ma za zadanie:
• pomóc w rozpoznaniu wczesnych powikłań pooperacyjnych (np. krwawienia, nieszczelności zespolenia),
a także zapobiegać:
• żółciowemu zapaleniu otrzewnej (gdy mamy do czynienia z przeciekiem żółci w przypadku nieszczelności zespoleń),
• gromadzeniu się chłonki po usunięciu węzłów chłonnych w obrębie jamy otrzewnej,
• gromadzeniu się soku trzustkowego lub jelitowego w przypadku nieszczelności zespoleń,
• utworzeniu się ropnia w jamie otrzewnej.
W wielu badaniach analizowano przydatność drenażu jamy otrzewnej po różnych zabiegach operacyjnych. Zaniechanie założenia drenu do jamy otrzewnej po otwartej i niepowikłanej cholecystektomii [16], cholecystektomii wykonanej laparoskopowo [17] czy hepatektomii [18–23] nie zwiększało ryzyka powikłań pooperacyjnych. W części badań stwierdzono większe prawdopodobieństwo zakażenia rany chirurgicznej [16–18, 21] i zakaźnych powikłań płucnych [16, 17] u osób, którym założono drenaż. Należy pamiętać, że pozostawienie drenu w jamie otrzewnej wiąże się także z częstszym występowaniem dolegliwości bólowych w obrębie jamy brzusznej, nudności i wymiotów, a także dłuższym czasem hospitalizacji [24–29].


Drenować czy nie drenować jamę otrzewną po całkowitym
lub częściowym usunięciu żołądka?

Potwierdzenie wyżej przedstawionych tez znajduje się w kilku pracach badawczych na temat drenażu jamy otrzewnej po radykalnej operacji raka żołądka z limfadenektomią D2.
W pracy Kim i wsp. [30] opublikowanej w 2004 r. przeprowadzono prospektywne badania z randomizacją (między lutym a lipcem 2001 r.) wśród chorych operowanych z powodu raka żołądka. Do badania zakwalifikowano 170 chorych, u których wykonano całkowite lub częściowe wycięcie żołądka z usunięciem węzłów chłonnych typu D2. Chorych podzielono na ślepo na dwie grupy: w pierwszej byli chorzy, którym założono dren do jamy otrzewnej podczas operacji, a w drugiej pacjenci, u których nie zastosowano drenażu. Autorzy nie zaobserwowali różnic istotnych statystycznie w powikłaniach pooperacyjnych w ciągu 30 dni od momentu wykonania zabiegu operacyjnego. Wnioski płynące z artykułu mówią o braku jakichkolwiek korzyści z drenażu jamy otrzewnej u chorych po całkowitym lub częściowym wycięciu żołądka z limfadenektomią D2.
W pracy Kumara i wsp. [31] zbadano korzyści płynące z założenia drenażu do jamy otrzewnej po częściowym usunięciu żołądka z limfadenektomią D1 lub D2 z powodu procesu nowotworowego. Do badania zakwalifikowano 108 chorych, w tym 69 mężczyzn i 39 kobiet, w różnym stadium zaawansowania procesu nowotworowego. Badania przeprowadzono między styczniem 2001 r., a grudniem 2005 r. Z raportów operacyjnych wynika, iż w przypadku zabiegów operacyjnych radykalnych, jak i paliatywnych, dystalny margines od guza był większy niż 2 cm, natomiast margines proksymalny był większy niż 6 cm. U chorych, którym założono dren (28-F) do jamy otrzewnej, był on umiejscowiony w górnym kwadrancie po stronie prawej. Dren był usuwany, gdy ilość zgromadzonego w worku płynu była mniejsza niż 50 ml w ciągu 24 godz. i było to średnio 5,4 dnia (3–9 dni), licząc od momentu zakończenia zabiegu operacyjnego. Po rozpoczęciu perystaltyki wszystkim chorym podawano dietę płynną, gdy była ona dobrze tolerowana, w ciągu 12 godz. włączano dietę lekkostrawną. Porównanie wyników chirurgicznych w grupie chorych z drenażem, jak i bez drenażu jamy otrzewnej przedstawiono w tab. 1.
Autorzy nie stwierdzili różnic istotnych statystycznie w częstości występowania zakażenia rany pooperacyjnej, zapalenia płuc, śmiertelności pooperacyjnej i czasu pobytu w szpitalu między dwoma badanymi grupami chorych. U 4 chorych wystąpiły powikłania związane z założeniem drenu:
• zakażenie w miejscu założenia drenu,
• wydostanie się na zewnątrz sieci po usunięciu drenu,
• wyciek płynu w miejscu założenia drenu przez 3 dni.

Z przeprowadzonych badań wynika, iż nie ma korzyści z zakładania drenu do jamy otrzewnej po radykalnej lub paliatywnej operacji częściowego usunięcia żołądka z limfadenektomią D1 lub D2 u chorych z rakiem.
W pracy Alvareza Ulsara i wsp. [32] porównano śmiertelność pooperacyjną, liczbę powikłań, czas do momentu przyjmowania pożywienia oraz czas pobytu w szpitalu w grupie chorych z drenażem, jak i bez drenażu jamy otrzewnej po całkowitym usunięciu żołądka z limfadenektomią D2 z powodu raka. W prospektywnym badaniu z randomizacją wzięło udział 60 chorych leczonych chirurgicznie w latach 2000–2003. Niektórym pacjentom wykonano operację paliatywną, a 19% chorych dodatkowy zabieg operacyjny – przy czym najczęściej było to usunięcie pęcherzyka żółciowego. W grupie chorych z drenażem jamy otrzewnej zakładano dwa dreny w okolicy zespolenia przełykowo-jelitowego.
W badaniu tym stwierdzono większą liczbę powikłań w grupie chorych z drenażem jamy otrzewnej (tab. 2.). Liczba ponownych operacji była mniejsza w grupie chorych bez drenażu jamy otrzewnej, ale różnica ta nie była istotna statystycznie (tab. 3.). Podobnie sytuacja przedstawiała się z czasem, jaki musiał minąć od momentu wykonania zabiegu operacyjnego do rozpoczęcia żywienia chorych drogą doustną (tab. 4.). Nie stwierdzono różnicy istotnej statystycznie w odniesieniu do śmiertelności w badanych grupach chorych (tab. 5.). Zaobserwowano różnicę istotną statystycznie w odniesieniu do czasu pobytu w szpitalu (tab. 6.). Czas pobytu w szpitalu chorych bez drenażu jamy otrzewnej był krótszy niż pacjentów z założonym drenażem.
W badaniach autorów zarówno czas pobytu w szpitalu po operacji, jak i liczba powikłań pooperacyjnych były istotnie statystycznie wyższe w grupie chorych z założonymi drenami do jamy otrzewnej. Autorzy uważają, że nie ma potrzeby zakładania rutynowo drenów po całkowitym usunięciu żołądka z limfadenektomią D2.


Podsumowanie

Jednym z najbardziej niebezpiecznych a zarazem najczęstszych powikłań po całkowitym usunięciu żołądka jest nieszczelność zespolenia przełykowo-jelitowego. Liczba powikłań tego typu maleje wraz z doświadczeniem chirurga [6, 8–11, 33–35]. Założenie drenu w okolicę zespolenia przełykowo-czczego po całkowitym wycięciu żołądka ma za zadanie skutecznie kontrolować szczelność tego zespolenia.
W badaniach przedstawionych powyżej nie wykazano u chorych z drenażem jamy otrzewnej:
• zmniejszenia śmiertelności,
• zmniejszenia liczby powikłań po zabiegach operacyjnych,
• skrócenia czasu hospitalizacji,
• zmniejszenia kosztów leczenia.

W świetle przeprowadzonych dotychczas badań wynika, iż rutynowy drenaż jamy otrzewnej po całkowitym lub częściowym wycięciu żołądka z limfadenektomią D2 nie przynosi żadnych korzyści. Autorom niniejszej pracy wydaje się jednak, iż potwierdzenie tej tezy wymaga dalszych badań wieloośrodkowych na większej liczbie chorych, gdyż istnieje zaledwie kilka prac, w których zbadano korzyści płynące z odstąpienia od założenia drenażu jamy otrzewnej po całkowitym lub częściowym wycięciu żołądka z limfadenektomią D2 w przebiegu procesu nowotworowego.
Autorzy uważają także, że w sytuacji, gdy podczas operacji występowały jakiekolwiek problemy związane z wykonaniem zespoleń, warto pamiętać o słynnym zdaniu XIX-wiecznego angielskiego chirurga Lawsona Taita: When in doubt, drain.

Piśmiennictwo

1. Plummer M, Franceschi S, Mun~oz N. Epidemiology of gastric cancer. IARC Sci Publ 2004; 157: 311-26.
2. Wroński K, Płużański A. Wodobrzusze u chorych z rakiem żołądka. Onkol Pol 2007; 10: 19-23.
3. Tenderenda M, Wroński K. Czynniki histokliniczne wpływające na rokowanie w raku żołądka. Onkol Pol 2004; 7: 147-51.
4. Wroński K, Tenderenda M. Znaczenie diagnostyczne markera CA
72-4 u chorych z rakiem żołądka. Cancer Surg (e-publ) 2005; 1: 42-5.
5. Wroński K, Płużański A, Jakubik J, Kaczmarek M, Jeziorski A. Postępowanie w przypadku wodobrzusza u chorych z zaawansowanym rakiem żołądka. Współcz Onkol 2007; 6: 312-7.
6. Wroński K. Gastrektomia totalna jako typowy zabieg wysokospecjalistyczny. Współcz Onkol 2007; 6: 305-11.
7. Nomura E, Tsukuma H, Ajiki W, Oshima A. Population-based study of relationship between hospital surgical volume and 5-year survival of stomach cancer patients in Osaka, Japan. Cancer Sci 2003; 94: 998-1002.
8. Smith DL, Elting LS, Learn PA, Raut CP, Mansfield PF. Factors influencing the volume-outcome relationship in gastrectomies: a population-based study. Ann Surg Oncol 2007; 14: 1846-52.
9. Park CH, Song KY, Kim SN. Treatment results for gastric cancer surgery: 12 years’ experience at a single institute in Korea. Eur J Surg Oncol 2007; 34: 36-41.
10. McCulloch P, Ward J, Tekkis PP; ASCOT group of surgeons; British Oesophago-Gastric Cancer Group. Mortality and morbidity in gastro-oesophageal cancer surgery: initial results of ASCOT multicentre prospective cohort study. BMJ 2003; 327: 1192-7.
11. Begg CB, Cramer LD, Hoskins WJ, Brennan MF. Impact of hospital volume on operative mortality for major cancer surgery.
JAMA 1998; 280: 1747-51.
12. Robinson JO. Surgical drainage: an historical perspective.
Br J Surg 1986; 73: 422-6.
13. Billroth T. Translated by Dent CT. Clinical surgery. The New Sydenham Society, London 1881.
14. Von Ott. Die drainage nach laparotomyie – experimentelle untersuchung. Medicinsky Westnick, No. 1978. Zentralbl Gynaek 1879; 3: 86-7.
15. Delbert P. Recherches experimentelle sur la lavage au peritoneum. Ann Gynekol Obstet 1889; 32: 165-97.
16. Gurusamy KS, Samraj K. Routine abdominal drainage for uncomplicated open cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2007; 18: CD006003.
17. Gurusamy K, Samraj K, Mullerat P, Davidson BR. Routine abdominal drainage for uncomplicated laparoscopic cholecystectomy.
Cochrane Database Syst Rev 2007; 18: CD006004.
18. Lu L, Sun HC, Qin LX, Wang L, Ye QH, Ren N, Fan J, Tang ZY.
Abdominal drainage was unnecessary after hepatectomy using
the conventional clamp crushing technique. J Gastrointest Surg 2006; 10: 302-8.
19. Aldameh A, McCall JL, Koea JB. Is routine placement of surgical drains necessary after elective hepatectomy? Results from a single institution. J Gastrointest Surg 2005; 9: 667-71.
20. Kim YI, Hwang YJ, Chun JM, Chun BY. Practical experience of a no abdominal drainage policy in patients undergoing liver resection. Hepatogastroenterology 2007; 54: 1542-5.
21. Sun HC, Qin LX, Lu L, Wang L, Ye QH, Ren N, Fan J, Tang ZY. Randomized clinical trial of the effects of abdominal drainage after elective hepatectomy using the crushing clamp method. Br J Surg 2006; 93: 422-6.
22. Belghiti J, Kabbej M, Sauvanet A, Vilgrain V, Panis Y, Fekete F.
Drainage after elective hepatic resection. A randomized trial. Ann Surg 1993; 218: 748-53.
23. Fong Y, Brennan MF, Brown K, Heffernan N, Blumgart LH. Drainage is unnecessary after elective liver resection. Am J Surg 1996; 171: 158-62.
24. Gillmore D, McSwain NE Jr, Browder IW. Hepatic trauma: to drain or not to drain? J Trauma 1987; 27: 898-902.
25. Pai D, Sharma A, Kanungo R, Jagdish S, Gupta A. Role of abdominal drains in perforated duodenal ulcer patients: a prospective controlled study. Aust N Z J Surg 1999; 69: 210-3.
26. Andersson R, Saarela A, Tranberg KG, Bengmark S. Intraabdominal abscess formation after major liver resection. Acta Chir Scand 1990; 156: 707-10.
27. Merad F, Hay JM, Fingerhut A, Yahchouchi E, Laborde Y, Pélissier E, Msika S, Flamant Y. Is prophylactic pelvic drainage useful after elective rectal or anal anastomosis? A multicenter controlled randomized trial. French Association for Surgical Research. Surgery 1999; 125: 529-35.
28. Monson JR, Guillou PJ, Keane FB, Tanner WA, Brennan TG. Cholecystectomy is safer without drainage: the results of a prospective, randomized clinical trail. Surgery 1991; 109: 740-6.
29. Liu CL, Fan ST, Lo CM, Wong Y, Ng IO, Lam CM, Poon RT, Wong J. Abdominal drainage after hepatic resection is contraindiated in patients with chronic liver diseases. Ann Surg 2004; 239: 194-201.
30. Kim J, Lee J, Hyung WJ, Cheong JH, Chen J, Choi SH, Noh SH. Gastric cancer surgery without drains: a prospective randomized trial.
J Gastrointest Surg 2004; 8: 727-32.
31. Kumar M, Yang SB, Jaiswal VK, Shah JN, Shreshtha M, Gongal R.
Is prophylactic placement of drains necessary after subtotal gastrectomy? World J Gastroenterol 2007; 13: 3738-41.
32. Alvarez Uslar R, Molina H, Torres O, Cancino A. Total gastrectomy with or without abdominal drains. A prospective randomized trial. Rev Esp Enferm Dig 2005; 9: 562-9.
33. Zilling T, Olséen P, Walther BS. Prediction of hospital stay after total gastrectomy. Anticancer Res 1997; 17: 1355-9.
34. Hannan EL, Radzyner M, Rubin D, Dougherty J, Brennan MF. The influence of hospital and surgeon volume on in-hospital mortality for colectomy, gastrectomy, and lung lobectomy in patients with cancer. Surgery 2002; 131: 6-15.
35. McArdle CS, Hole D. Impact of variability among surgeons on postoperative morbidity and mortality and ultimate survival. BMJ 1991; 302: 1501-5.



Adres do korespondencji
dr med., mgr zarz. Konrad Wroński
Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. M. Pirogowa w Łodzi
ul. Wólczańska 195
90-531 Łódź
tel. +48 42 636 76 11
e-mail: konradwronski@poczta.wp.pl