Kardiochirurgia dorosłych
Surgical ablation using the Estech Cobra system in patients with permanent atrial fibrillation treated due to mitral valve disease. A preliminary study

Wstęp

Migotanie przedsionków (AF) to najczęściej występująca arytmia [1, 2]. Stwierdza się ją u 0,4–0,9% całej populacji, u 6% chorych powyżej 65. roku życia [1] i aż u 10% po 70. roku życia. Migotanie przedsionków w znacznym stopniu pogarsza komfort życia i stanowi źródło wielu niekorzystnych następstw hemodynamicznych. Jedną z przyczyn AF jest wada zastawki mitralnej. Migotanie przedsionków u chorych z tą wadą 17-krotnie zwiększa ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych, w tym szczególnie udaru mózgowego. Pomimo leczenia operacyjnego, wymiany bądź plastyki zastawki, stosowania leków antyarytmicznych czy kardiowersji elektrycznej jedynie u 10–15% operowanych udaje się na trwałe przywrócić rytm zatokowy. Postępy medycyny oraz zastosowanie najnowszych osiągnięć techniki pozwoliło na wprowadzenie do kardiochirurgii nowych metod leczenia antyarytmicznego takich jak ablacja prądem o częstotliwości radiowej (ang. radiofrequency, RF).
Wykorzystanie ich podczas rutynowych zabiegów na zastawce mitralnej u chorych z AF umożliwia przywrócenie rytmu zatokowego aż u 60–90% operowanych.



Cel pracy

Celem pracy jest ocena skuteczności ablacji śródoperacyjnej przy użyciu systemu Estech Cobra u chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków leczonych z powodu mitralnej wady serca.


Materiał i metody

W latach 2005–2006 w Klinice Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wykonano śródoperacyjną ablację u 12 chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków leczonych z powodu mitralnej wady serca. Wiek operowanych wynosił od 49 do 76 lat, średnio 63±18. Wśród badanych było 8 (66%) kobiet i 4 (34%) mężczyzn. U 8 (66%) chorych stwierdzono izolowaną stenozę mitralną, u 4 (33%) SM i IM, niedomykalność zastawki trójdzielnej III/IV u 4 (33%), IT III u 5 (42%). W badanej grupie znajdowali się tylko chorzy z utrwalonym migotaniem przedsionków trwającym powyżej 6 miesięcy (6–36 miesięcy, średnio 9 miesięcy) stwierdzonym na podstawie USG, EKG, EKG 24-godzinnego. Do zabiegu nie kwalifikowano chorych:
a) z trwającym lub niedawno przebytym (do 30 dni) zapaleniem wsierdzia,
b) ze zwapnieniami (porcelanowy przedsionek) lub masywnymi zwłóknieniami lewego przedsionka,
c) z powiększonym lewym przedsionkiem powyżej 70 mm,
d) ze szczególnie podwyższonym ryzykiem operacyjnym (powyżej 6 punktów w skali EuroSCORE).

Przedoperacyjna charakterystyka chorych przedstawiona została w tabeli I.
Ablację wykonywano, używając systemu ablacji śródoperacyjnej Estech Cobra Surgical Probe (15927), stosując moc 150 W, temperaturę 70°C i czas 70 sekund.
Po zatrzymaniu pracy serca roztworem kardiopleginy przeprowadzano ablację w obrębie lewego przedsionka wg ustalonego wcześniej schematu (ryc. 1.), a następnie korygowano wadę zastawki mitralnej. Czas trwania ablacji wynosił od 12 do 19 min, średnio 16±5 min.
Oceny uzyskanych wyników dokonywano bezpośrednio po zabiegu operacyjnym, w dniu wypisu (8.–16. doba pobytu, średnio 10 dni) oraz 6 miesięcy po ablacji.


Wyniki

Bezpośrednio po zabiegu rytm zatokowy (SR) stwierdzono u 10 (83%) chorych. W 2 przypadkach nieskutecznej ablacji u chorych z wieloletnim migotaniem przedsionków stwierdzonym od ponad 24 miesięcy i wielkością lewego przedsionka 6,5 i 7,0 mm uzyskano wolne AF. W okresie około- i pozabiegowym nie stwierdzono żadnych poważnych powikłań. U 3 chorych wystąpiło przejściowe upośledzenie przewodnictwa przedsionkowo-komorowego z następczym wolnym rytmem węzłowym, które po kilku dniach samoistnie ustąpiło.
W dniu wypisu stabilny SR uzyskano u 8 chorych, u 1 chorej był naprzemiennie SR i wolny rytm węzłowy, a u 3 (25%) wolne AF.
Po 6 miesiącach u 9 chorych (75%) stwierdzono stabilny rytm zatokowy, u 3 (25%) chorych występowało wolne migotanie przedsionków. W badanym okresie nie stwierdzono powikłań zatorowo-zakrzepowych. U chorych, u których nie uzyskano stabilnego SR, a jedynie wolne AF, obserwowano istotną poprawę warunków hemodynamiczych ze zwiększoną wydolnością krążeniowo-oddechową.


Dyskusja

Pomimo rozwoju farmakologii i elektrofizjologii migotanie przedsionków stanowi bardzo istotny problem u chorych z nabytą wadą zastawki mitralnej. Chirurgiczna korekcja tej wady tylko w niewielkim odsetku przywraca prawidłowy rytm serca [3], dlatego tak ważny jest rozwój nowych metod śródoperacyjnych ablacji prądem o częstotliwości radiowej. Opisywana przez różnych autorów skuteczność przywracania SR w granicach 60–90% [1, 3], a nawet 98% [3] stanowi istotny postęp w kardiochirurgii. Wyniki uzyskane w naszej klinice przy użyciu systemu Estech Cobra, choć obejmują tylko 12 chorych, nie odbiegają od przedstawianych w literaturze. Stosowany obecnie przez nas system stanowi doskonałe narzędzie dla chirurga. Odpowiednie ukształtowanie elektrody umożliwia wykonanie precyzyjnych linii ablacyjnych obejmujących całą grubość ściany – komputer reguluje czas i natężenie prądu, informując operatora o zakończeniu ekspozycji. Jest to szczególnie istotne w początkowym okresie wykonywania ablacji oraz w wypadku jej wykonywania przez chirurgów z mniejszym doświadczeniem [3]. Analizując uzyskane wyniki, należy zwrócić uwagę na wielkość lewego przedsionka, jak również na czas trwania AF [2, 4]. W naszym materiale u chorych ze znacznie powiększonym przedsionkiem oraz długim okresem trwania AF ablacja nie przyniosła oczekiwanego wyniku. Podobne obserwacje można znaleźć w literaturze [2–4]. Zachęcające są próby wykonania remodelingu lewego przedsionka pozwalające zmniejszyć jego wymiary, co ma poprawić skuteczność w leczeniu AF [2, 5].
Opisywane powikłania po ablacji, takie jak perforacja przełyku, ściany przedsionka, zamknięcie bądź zwężenie tętnicy okalającej [6, 7], w naszym materiale nie miały miejsca. Być może liczba wykonanych przez nas zabiegów (12 chorych – wcześniej wykonaliśmy 37 ablacji, używając systemu Medtronic Cardioblate) jest zbyt mała i dlatego wyżej opisywane problemy dotychczas się nie pojawiły. Bardzo istotne jest zapobieganie tym powikłaniom, co potwierdzają w swoich doniesieniach liczni autorzy [3, 6, 7]. Właściwa ocena koronarografii, a przede wszystkim przebieg tętnicy okalającej i określenie jej znaczenia w ukrwieniu mięśnia sercowego istotnie zmienia kształt linii ablacyjnych, zwłaszcza tych w okolicy pierścienia zastawki mitralnej [7–9]. Jak prowadzić te linie, to temat do dyskusji. Czy wystarczy tylko ablacja lewego przedsionka – to pytanie istotne, zwłaszcza u chorych z trzepotaniem przedsionków [1, 10]. Uzyskane przez nas wyniki ablacji systemem Estech Cobra są zadawalające. Dalsze doskonalenie techniki wykonywania ablacji oraz zdobywanie doświadczenia pozwolą uzyskiwać coraz lepsze rezultaty, co znacznie poprawi komfort życia pacjentów i zmniejszy liczbę powikłań po operacjach u chorych z migotaniem przedsionków i towarzyszącą mitralną wadą serca [12, 13].


Wnioski

1. Śródoperacyjna ablacja u chorych z migotaniem przedsionków leczonych z powodu wady mitralnej serca jest bezpieczną metodą pozwalającą w większości efektywnie przywracać rytm zatokowy.
2. Wyniki uzyskane we wczesnym okresie pooperacyjnym świadczą o dużej skuteczności ablacji wykonanej za pomocą Estech Cobra System. Ich weryfikacja wymaga dłuższego okresu obserwacji.

Piśmiennictwo
1. Raman J, Ishikawa S, Storer MM, Power JM. Surgical radiofrequency ablation of both atria for atrial fibrillation: Results of multicenter trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1357-1366.
2. Lenarczyk R, Zembala M, Kalarus Z, Przybylski R, Puszczewicz D, Zielińska T, Kowalski O, Foremny J, Średniawa B, Gąsior M, Poloński L. Ablacja chirurgiczna w leczeniu utrwalonego migotania przedsionków u chorych z istotną wadą zastawki mitralnej poddanych korekcji kardiochirurgicznej – wczesne i odległe wyniki leczenia 62 pacjentów. Kardiochir Torakochir Pol 2004; 1: 39-49.
3. Hemmer W, Botha C, Ickrath O, Starck C, Paula J, Roser D, Stilz S, Rein JG. Background and early results of modified left atrial radiofrequency procedure concomitant with cardiac surgery. Cardiovasc J S Afr 2001; 12: 19-26.
4. Zembala M, Lenarczyk R, Kalarus Z, Puszczewicz D, Przybylski R, Pacholewicz J. Early and late outcome after microwave ablation for chronic valvular atrial
fibrillation. Heart Surg Forum 2003; 6: 403-408.
5. García-Villarreal OA, Gouveia AB, González R, Argüero R. Left atrial reduction. A new concept in surgery for chronic atrial fibrillation. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 499-504.
6. Doll N, Borger MA, Fabricius A, Stephan S, Gummert J, Mohr FW, Hauss J,
Kottkamp H, Hindricks G. Esophageal perforation during left atrial radiofrequency ablation: Is the risk too high? J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 836-842.
7. Fayad G, Modine T, Le Tourneau T, Decoene C, Azzaoui R, Al-Ruzzeh S, Lablanche JM, Warembourg H. Circumflex artery stenosis induced by intraoperative radiofrequency ablation. Ann Thorac Surg 2003; 76: 1291-1293.
8. Mesana TG, Kulik A, Ruel M, Hendry P, Masters R, Rubens FD, Bedard P, Lam BK. Combined atrial fibrillation ablation with mitral valve surgery. J Heart
Valve Dis 2006; 15: 515-520.
9. Demirkilic U, Bolcal C, Gunay C, Doganci S, Temizkan V, Kuralay E, Tatar H.
Results of endocardial radiofrequency ablation of atrial fibrillation during
mitral valve surgery. J Cardiovasc Surg (Torino) 2006; 47: 469-475.
10. Sie HT, Ramdat Misier AR, Beukema WP. Radiofrequency ablation of atrial
fibrillationin patients undergoing mitral valvae surgery: first experience.
Circulation 1996; 94: I-675
11. Benussi S, Pappone C, Nascimbene S, Oreto G, Caldarola A, Stefano PL, Casati V, Alfieri O. A simple way to treat chronic atrial fibrillation during mitral valve surgery: the epicardial radiofrequency approach. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 524-529.
12. Biederman A, Gawałkiewicz T, Hryniewiecki T, Nyżnyk M, Walczak F, Rawczyńska-Englert I. Izolacja żył płucnych wykonana ablacją elektryczną jako metoda przywracania rytmu zatokowego w utrwalonym migotaniu przedsionków u chorych z wadą mitralną. Doniesienie wstępne. Folia Cardiol 2002; 9: 247-252.
13. Sadowski J, Myrdko T, Śnieżek-Maciejewska M, Rudziński P, Traczyński M. Ablacja RF u pacjentów z przewlekłym migotaniem przedsionków poddanych zabiegom wymiany zastawki mitralnej. Przegl Lek 2003; 60: 10.