Sedation – hopes and dangers

Wprowadzenie

Pomimo postępu w zakresie leczenia objawowego, u części pacjentów z postępującymi i nieuleczalnymi chorobami nadal nie udaje się dostatecznie kontrolować niektórych objawów, powodujących wiele cierpienia zarówno w okresie znacznego zaawansowania choroby, jak i w ostatnich tygod­niach i miesiącach życia. Gdy standardowe metody leczenia objawowego zawodzą, zespół sprawujący opiekę nad chorym rozważa zastosowanie sedacji paliatywnej [1, 2].

Sedacja paliatywna, często różnie rozumiana przez lekarzy specjalistów, stosowana jest, zależnie od miejsca sprawowania opieki, w zakresie od 4% do 40% [3–5]. Jak podkreślają badacze, wynika to m.in. z różnego sposobu definiowania sedacji paliatywnej, różnorodności jej odmian, miejsca sprawowania opieki czy kraju, z którego otrzymane zostały dane [6, 7]. Wyniki niektórych badań potwierdzają, że lekarze traktują różne formy sedacji paliatywnej, zarówno te łagodne, jak i głębokie, jako część procedur medycznych, ogół społeczeństwa natomiast sytuuje głęboką sedację bliżej eutanazji i wspomaganego samobójstwa [8]. W opinii Mority i wsp. personel medyczny w większym stopniu zwraca uwagę na intencje i wskazania do zastosowania sedacji paliatywnej, a społeczność odnosi się do skutków zastosowania, które w przypadku ciągłej i głębokiej sedacji często łączą się ze śmiercią [8]. Pomimo tego, również w środowisku medycznym niektórzy eksperci sedację paliatywną w okresie terminalnym określają mianem „powolnej eutanazji” (slow euthanasia), w której cel, jakim jest zniesienie objawów, łączy się z przyspieszoną śmiercią w wy­niku zaprzestania nawodnienia i odżywienia [9, 10].

Pomimo tego, że istnieje potencjalne ryzyko nieetycznego wykorzystania tej metody do przyspieszania śmierci i nieformalnego zastosowania eutanazji lub wspomaganego samobójstwa, to troszcząc się o właściwą jakość życia pacjentów i godną śmierć, staniemy przed koniecznością zastosowania tej ostatecznej terapii u wybranych pacjentów z trudnymi do opanowania objawami [9, 11–14]. Wielu badaczy podkreśla, że w celu uniknięcia dwuznaczności i dylematów w stosowaniu tej metody, zwłaszcza w ostatnich dniach życia, konieczne jest opracowanie szczegółowych wytycznych do jej wdrażania. Taką próbę podjęło Europejskie Towarzystwo Opieki Paliatywnej (European Association for Palliative Care – EAPC) oraz eksperci innych organizacji. Przedstawiają oni zalecenia i wskazówki, które mogą stanowić podstawę do opracowania krajowych lub lokalnych standardów stosowania sedacji paliatywnej [11].

Terminologia

Ogólnie sedacja oznacza uspokojenie, zmniejszenie napięcia nerwowego i łagodzenie stresu. Można osiągnąć ją przez stosowanie technik relaksacyjnych, hipnozy oraz farmakoterapii. Sedacja jest powszechną procedurą medyczną wykorzystywaną przed zabiegami diagnostycznymi i leczniczymi, które zwykle wywołują lęk lub ból.

Z leków najczęściej stosuje się leki sedatywne (sedativa), anksjolityczne (bezodwuazepiny), rzadziej leki wziewne, np. podtlenek azotu. Podawanie le­ków sedatywnych, takich jak barbiturany lub benzo­dwuazepiny, powoduje najczęściej depresję ośrodkowego układu nerwowego z ograniczeniem świadomości, do utraty przytomności włącznie, i osłabieniem odruchów fizjologicznych.

W zależności od stopnia zachowanej świadomości rozróżnia się trzy rodzaje sedacji: płytką (lekką/ ła­godną), umiarkowaną i głęboką. Płytka sedacja (conscious sedation) wywoływana jest lekiem powo­du­jącym łagodną depresję ośrodkowego układu nerwowego, w następstwie której pacjent jest roz­luźniony, ma zachowaną lub nieco obniżoną świadomość i jest zdolny do utrzymania kontaktu słownego z otoczeniem, a po jej zakończeniu najczęściej występuje niepamięć wsteczna. W sedacji umiarkowanej pacjent śpi, ale można go w każdej chwili obudzić i nawiązać logiczny kontakt. Podczas głębokiej sedacji pacjent zasypia i nie reaguje na bodźce z otoczenia, ale ma zachowane odruchy obronne (połykanie, kaszel) [15]. Dalsze pogłębianie sedacji prowadzi do śpiączki i zaniku odruchów, co określane jest jako znieczulenie lub anestezja. Do najczęstszych powikłań związanych z głęboką sedacją zalicza się: zanik odruchów obronnych z górnych dróg oddechowych, zamknięcie górnych dróg oddechowych, niewydolność oddychania i zatrzymanie krążenia [16]. Przeprowadzone przez Morita i wsp. wieloośrodkowe, prospektywne i obserwacyjne badania na japońskich oddziałach medycyny paliatywnej u 102 pa­cjentów wykazały, że u 83% badanych ciągła i głęboka sedacja była skuteczną metodą leczenia ciężkich do opanowania objawów. U pozostałych pacjentów (17%) nie stwierdzono dostatecznej skuteczności sedacji w łagodzeniu objawów i 4 godz. po zastosowaniu sedacji pacjenci nadal doświadczali takich objawów, jak: zmęczenie (3,1%), duszność (9,2%) oraz ból (2%). Delirium natomiast pozostało objawem uporczywym u 4,1% pacjentów. U 20% pa­cjentów wystąpiły objawy niepożądane w postaci ciężkiej niewydolności układu oddechowego i krążeniowego, a 4 pacjentów (3,9%) zmarło z powodu za­trzymania krążenia. Występowały również poważne powikłania związane z zachłystowym zapaleniem płuc oraz reakcjami paradoksalnymi, takimi jak pobudzenie [17].

Eksperci EAPC uważają sedację za specjalną i konieczną terapię u wybranych pacjentów z powodu obecności objawów trudnych do opanowania dostępnymi metodami. Procedura ta polega na kontrolowanym użyciu leków sedatywnych w celu ob­niżenia świadomości, aż do jej utraty włącznie, w sposób etycznie akceptowalny przez pacjenta, rodzinę i personel medyczny [11]. Według American Academy of Hospice and Palliative Medicine (AAHPM) sedacja paliatywna polega na stosowaniu leków sedatywnych, które zmniejszają poziom świadomości pacjenta i przynoszą ulgę w cierpieniu. Według AAHPM warunkiem koniecznym prawidłowo przeprowadzonej sedacji paliatywnej jest nieprzyspieszanie śmierci. Z kolei National Hospice and Palliative Care Organization (NHPCO) określa sedację paliatywną jako „celowe stosowanie farmakoterapii do uzyskania częściowej lub całkowitej nieświadomości, aby uśmierzyć cierpienie trudne do opanowania w inny sposób” [18]. W piśmiennictwie medycznym można znaleźć wiele odmian sedacji zależnych m.in. od: okresu choroby („seda­cja terapeutyczna”, „sedacja terminalna”), stopnia utraty świadomości („sedacja z zachowaną świadomością”, „sedacja łagodna”, „sedacja nocna”, „sedacja głęboka”) oraz długości jej stosowania („sedacja czasowa”, „sedacja ciągła”) [6]. Połączenie sedacji ciągłej i głębokiej stosowanej w okresie terminalnym choroby nazywane jest często sedacją totalną lub terminalną. Morita i wsp. zaproponowali podział sedacji na pierwotną i wtórną [19]. Ta pierwsza forma jest wprowadzana w sposób zamierzony za pomocą leku sedatywnego, druga zaś może być niezamierzona jako niepożądane następstwo wzrostu dawki leku objawowego [20, 21]. Przykładem sedacji wtórnej może być senność wywołana podwyższaniem dawki opioidu z powodu trudnego do uśmierzenia bólu. Niektórzy lekarze w sposób celowy wykorzystują opioidy zarówno do opanowywania bólu lub duszności, jak i wywoływania sedacji.

Stosowanie morfiny w dawkach, które wywołują sedację, może być niebezpieczne z uwagi na możliwość wystąpienia także innych objawów, np. depresji oddechowej. Chociaż z klinicznego punktu widzenia pozornie może wydawać się to pożądane, gdyż stosuje się leki sedatywne, aby uzyskać senność, to jednak prowadzenie sedacji za pomocą typowych leków sedatywnych jest bezpieczniejsze. Co więcej, opioidy stosowane są zgodnie ze swoim głównym przeznaczeniem przeciwbólowym, a nie sedatywnym. W związku z tym u pacjenta z bólem trudnym do opanowania tylko za pomocą opioidów należy dołączyć typowy lek sedatywny, np. midazolam, w celu zastosowania sedacji paliatywnej (sedoanalgezji).

Chociaż w piśmiennictwie medycznym po­wszechnie używa się terminu „sedacja terminalna” na określenie stosowania leków powodujących obniżenie świadomości u pacjentów w okresie ostatnich dni życia, to jednak obecnie wielu ekspertów zaleca stosowanie terminów „sedacja paliatywna” lub „sedacja lecznicza” [11, 19, 22]. Podkreślenie medycznego charakteru tej specjalnej formy terapii objawowej w opiece paliatywnej pozwala uniknąć utożsamiania sedacji z przyspieszaniem śmierci.

Zasadniczo w opiece paliatywnej stosuje się dwa rodzaje sedacji, tj. zwykłą i paliatywną. Ta pierwsza wykorzystywana jest szeroko m.in. w celu opanowania lęku, niepokoju, depresji oraz trudności w zasypianiu. Drugi rodzaj sedacji stosowany jest w celu łagodzenia trudnych do leczenia objawów, takich jak: duszność, pobudzenie psychoruchowe, ból, nudności i wymioty, czy też w stanach nagłych: ostrego ucisku na tchawicę, krwawienia do drzewa oskrzelowego itp. (tab. 1.). Sedację paliatywną bardzo często określa się też jako leczenie ostatniego rzutu w opiece paliatywnej lub ostateczność. Może być zastosowana wyłącznie, gdy wszystkie inne dostępne metody zmniejszenia cierpienia pacjenta zawiodły.

Wskazania do sedacji w opiece paliatywnej:

• w procedurach zabiegowych i pielęgnacyjnych – sedacja czasowa,

• w opiece nad osobami poparzonymi,

• przy odstawianiu wentylacji mechanicznej u pa­cjentów wentylowanych mechanicznie w okresie terminalnym,

• sedacja w uśmierzaniu objawów opornych na leczenie w okresie umierania,

• sedacja w stanach nagłych (emergency sedation),

• sedacja w celu zapewnienia pacjentowi czasowego wytchnienia od trudnych do zniesienia objawów (respite sedation),

• sedacja z powodów cierpienia psychicznego i du­chowego [11].

Wskazania i zasady stosowania sedacji w opiece paliatywnej

Wiele przytoczonych definicji sedacji paliatywnej zawiera sformułowanie „w celu zmniejszenia trudnego do opanowania cierpienia”, „trudnych do zniesienia objawów” lub „opornych na leczenie objawów”. Jednym z kluczowych zagadnień jest zatem postawienie właściwej diagnozy i ustalenie wskazań medycznych do zastosowania sedacji paliatywnej. Według Cherny’ego i Portenoya objawy oporne na leczenie lub trudne do zniesienia postrzegane są jako „objawy, dla których wszystkie możliwe formy leczenia zawiodły lub stwierdzono, że żadne z metod uśmierzających cierpienia, które są tolerowane przez pacjenta i bezpieczne dla niego w da­nym czasie, nie są dostępne” [23]. Niektórzy badacze proponują, aby przedwcześnie nie określać objawów jako opornych lub trudnych do leczenia, ponieważ wiele z nich jest obecnie z powodzeniem leczonych przez specjalistów w hospicjach [24]. W wyniku niewłaściwej diagnozy i leczenia objawowego pacjenci mogą mieć niepotrzebnie włączoną sedację paliatywną [3]. Zwykle w okresie preterminalnym przejściowo stosuje się kontrolowaną sedację w czasie opanowywania silnych dolegliwości bólowych lub duszności innymi metodami lub z powodu nietolerowanych przez pacjentów sposobów opanowywania tych dolegliwości. Niektórzy pacjenci tego typu sedację prowadzą samodzielnie za pomocą ustalonego ciągłego wlewu i dawek ratowniczych midazolamu podawanych za pośrednictwem programowanych pomp typu PCA (Patient Controled Analgesia) [25]. Z kolei w okresie terminalnym niektóre oporne na leczenie objawy nie mogą być leczone innymi sposobami i w tych przypadkach sedacja paliatywna jest prowadzona przez długi czas lub do końca życia. Mówi się wówczas o sedacji paliatywnej (terminalnej/leczniczej). Należy zaznaczyć, że dla wielu objawów, zwłaszcza występujących w okresie terminalnym, nie ma specyficznego leczenia paliatywnego. Należą do nich m.in.: pobudzenie (21–78,7%), duszność (10–63%), niepokój (40–62%), ból (5–28%), wy­mioty (4,5–25%) [12, 26–28]. Wyniki badań przeprowadzonych w la­tach 1995–2002 przez Muller- -Busch i wsp. wskazały, że najczęstszymi powodami zastosowania sedacji paliatywnej w okresie umierania były niepokój i stres psychiczny (40%), a następnie duszność (35%) oraz delirium lub pobudzenie (13,8%) [29].

Cierpienie fizyczne często łączy się z cierpieniem psychicznym i wyczerpaniem długotrwałą chorobą [6]. Niektórzy badacze uważają, że cierpienie psychiczne i duchowe może być tak samo szkodliwe jak objawy somatyczne, dlatego wielu specjalistów uznaje je za wskazanie do sedacji paliatywnej [23, 29, 30]. Warunkiem jej zastosowania jest m.in. zły stan ogólny pacjenta, uporczywy charakter cierpienia i jasno wyrażona wola pacjenta zastosowania sedacji. Wielu ekspertów uważa jednak, że intensywna opieka psychiatryczna, psychologiczna i duchowa może w dużym stopniu zmniejszyć konieczność jej stosowania [31]. Badania przeprowadzone przez Porta Salesa i wsp. wykazały, że spośród badanych pacjentów aż 35% doświadczało wyczerpania psychicznego jako objawu opornego i trudnego do zniesienia [13]. Zdaniem wielu specjalistów zastosowanie sedacji paliatywnej w łagodzeniu cierpienia egzystencjalnego pozostaje jednak nadal kontrowersyjne, ponieważ trudno ustalić, kiedy objawy są trudne do leczenia. Co więcej, nie ma odpowiednich narzędzi do pomiaru tego rodzaju objawów [2, 32]. Konieczne byłoby również szczegółowe określenie motywu decyzji o sedacji, który może wykluczać rzeczywiste cierpienie egzystencjonalne. Pacjent może bowiem decydować się na sedację z takich powodów, jak np. depresja, lęk, nierozwiązane konflikty czy splątanie [3, 30].

Cierpienie psychiczne i duchowe jest, podobnie jak wiele innych objawów, zjawiskiem subiektywnym, dlatego pacjent powinien określać, czy dany objaw jest akceptowany czy też nie [15]. Osoba cierpiąca ma zatem w obowiązku uczestniczenie w podejmowaniu decyzji o włączeniu sedacji paliatywnej. Jeśli pacjent nie jest w stanie wyrazić stopnia dyskomfortu z powodu zaburzeń poznawczych lub stanu nagłego (masywny krwotok do drzewa oskrzelowego, silna duszność), ocena należy do pełnomocnika lub członka rodziny i zespołu terapeutycznego [6, 23, 33]. Zdaniem niektórych specjalistów pozostaje jednak pytanie: co zrobić, jeśli rozpoznamy u naszego pacjenta cierpienie egzystencjalne, wykluczając jednocześnie ból i inne objawy somatyczne? [32]. Wielu specjalistów przed podjęciem decyzji o sedacji zaleca konsultację psychiatryczną lub zasięgnięcie opinii etyka, chociaż w pra­ktyce może to być bardzo trudne do przeprowadze­nia [3]. Wskazuje się również na potrzebę zwiększenia opieki duchowej przez kapelanów ze specjalistycznym przygotowaniem do rozmowy o śmierci z umie­rającym [34]. Komitet etyczny NHPCO zaleca daleko idącą powściągliwość w podejmowaniu decyzji o zastosowaniu sedacji paliatywnej w przypadku pacjentów z trudnym do opanowania cierpieniem psychicznym i duchowym, uznając, że należy poczekać na wyniki dalszych badań w tym obszarze [35]. Ostrożność jest wskazana tym bardziej, że istnieje bardzo mało raportów empirycznych w zakresie sedacji w cierpieniu psychicznym i duchowym [36].

W podejmowaniu decyzji o zastosowaniu sedacji paliatywnej Rousseau zaleca przyjąć następujące kryteria:

• ostatnie dni życia,

• wyczerpanie się dostępnych metod leczenia, włącznie z leczeniem depresji, delirium i lęku,

• brak wskazań do resuscytacji,

• rozważenie oceny psychologicznej przez doś­wiadczonego klinicystę oraz oceny duchowej – przez doświadczonego klinicystę lub kapelana,

• udokumentowana świadoma zgoda pacjenta,

• ustalone potrzeby nawodnienia i żywienia przed zastosowaniem sedacji,

• rozważenie w niektórych przypadkach sedacji czasowej (respite sedation) [3].

Niektórzy badacze podkreślają wagę wprowadzenia czasowej sedacji przez ok. 24–48 godz., szcze­gólnie z powodów cierpienia psychicznego i duchowego w celu umożliwienia pacjentowi odpoczynku. Po zakończeniu sedacji czasowej pacjent powtórnie może ocenić, czy dalsza sedacja jest potrzebna [3, 30].

Informowanie pacjentów umierających i ich opiekunów o możliwych skutkach zastosowania sedacji paliatywnej jest trudnym zagadnieniem również w opiece paliatywnej. Wyniki badań Mority i wsp. wskazują, że tylko niewielka część pacjentów i ich opiekunów była informowana o możliwości wystąpienia senności i skrócenia życia (7%). Zwykle to członkowie rodzin pacjenta byli w pełni o nich informowani. Tylko część pacjentów informowano jedynie o senności (48%) [5]. Morita i wsp. zwracają uwagę na wpływ odrębności kulturowych w społeczności japońskiej na uzyskiwanie akceptacji leczenia. Wyniki tego badania wskazują, że pacjenci i rodziny rozumieją sedację podobnie. Niewielka grupa badanych wyrażała wolę zachowania świadomości do końca życia bez względu na nasilenie objawów (2–4%). Inni pacjenci chcieli być świadomi tak długo, jak tylko będą w stanie wytrzymać objawy (38–50%). Badani z trzeciej grupy wyrażali życzenie uniknięcia cierpienia w chwili, gdy będą senni (46–61%) [5]. Z osobistych kontaktów z lekarzami pra­cującymi w opiece paliatywnej wynika, że wielu z nich woli w rozmowie z pacjentem i opiekunami zwracać uwagę na senność w wyniku stosowania terminalnej sedacji i unikać rozmowy o możliwości wystąpienia fatalnego skutku. Część lekarzy unika również stosowania terminu „sedacja” z obawy, że może to być niezrozumiałe dla pacjenta i dlatego woli opisywać sedację paliatywną jako podawanie leku, który wywoła sen.

Dylematy etyczne

Wiele zagadnień etycznych związanych ze stosowaniem sedacji paliatywnej wiąże się z pytaniem, czy w ten sposób nie skracamy życia pacjentom i co odróżnia to postępowanie od eutanazji. Niektórzy lekarze błędnie uważają sedację paliatywną za „powolną eutanazję” lub „procedurę tożsamą z eutanazją” [9, 10]. Środki do osiągnięcia sedacji paliatywnej i eutanazji są zupełnie różne i wzajemnie się wykluczające. W przypadku sedacji paliatywnej w łagodzeniu cierpienia lekarz specjalista kieruje się wskazaniami medycznymi, tj. trudnymi do opanowania dolegliwościami, wykorzystaniem wszelkich metod ich intensywnego leczenia i okresem choroby. Osoby przeprowadzające eutanazję kierują się natomiast przekonaniem, że jest to jedyny środek, który skutecznie przerwie cierpienie. Zdarza się, że działanie prowadzące do skrócenia życia spowodowane jest emocjami [2, 37]. Etyczne podejście do opieki i leczenia wyklucza jednak podejmowanie decyzji, które mają wpływ na ludzkie życie, pod wpływem emocji. Drugim ważnym wyróżnikiem sedacji paliatywnej są używane leki, głównie benzodiazepiny (np. mizadolam), których stosowaniu towarzyszy monitorowanie czynności życiowych [6, 38]. W przypadku eutanazji są to środki zwiotczające mięśnie (pankuronium) czy zatrzymujące czynność serca (chlorek potasu) [39]. Kolejny element różnicujący to sposób dawkowania. Podczas sedacji paliatywnej stosuje się metodę miareczkowania, tak aby optymalnie dopasować dawkę leku w celu zmniejszenia dolegliwości i cierpienia, nie powodując przy tym dodatkowych objawów ubocznych [14, 40, 41]. W przypadku eutanazji oblicza się dawki śmiertelne. Właśnie proporcjonalność stosowanych środków i sposób dawkowania dla wielu badaczy wydaje się kluczowym elementem różnicującym sedację paliatywną od eutanazji [41]. W dostrzeżeniu różnicy między eutanazją a sedacją paliatywną pomocne jest odniesienie się do śmierci naturalnej. Eutanazja jest bowiem śmiercią narzuconą, która wyklucza śmierć naturalną [42]. Istotne różnice między sedacją paliatywną a eutanazją przedstawiono w tabeli 2.

W opinii specjalistów sedacja paliatywna służy łagodzeniu trudnych do kontroli objawów, przy czym wiele definicji sedacji paliatywnej wska­zuje również na potrzebę łagodzenia cierpienia. Cierpienie jest subiektywnym i nieprzewidzianym doświad­czeniem trudnym do opisania. Tylko pacjent może ostatecznie stwierdzić, czy odczuwa cierpienie [43]. Można je podzielić na: psychiczne (z powodu: braku odpowiedniego leku, niekorzystnych zmian w wyglądzie, poczucia beznadziejności), socjalne (troska o los bliskich, utrata pozycji społecznej) oraz duchowe (dlaczego Bóg skazuje ludzi na takie cierpienie?) [44]. Cierpienie może występować bez objawów somatycznych.

Stosowanie leków w ciągłej i głębokiej sedacji wymaga szczegółowego monitorowania klinicz­nego, ponieważ mogą mieć fatalny wpływ na życie pacjenta, zwłaszcza w dużych dawkach [17]. Przy podejmowaniu decyzji o sposobie prowadzenia sedacji należy bardzo rozważnie interpretować zasadę „podwójnego efektu”, która brzmi: „Jeśli robiąc coś moralnie dobrego, spowodujemy negatywne skutki, czyn jest etycznie akceptowalny, pod warunkiem, że negatywne skutki nie były planowane. Etyczna ocena nie zmienia się nawet wtedy, kiedy można w jakiś sposób przewidzieć pojawienie się efektu ubocznego” [3]. Zasada ta ma zastosowanie wtedy, gdy nie można uniknąć ryzyka działania niepożądanego w czasie terapii, której celem jest dobro pacjenta. W żadnej mierze przyspieszenie śmierci pacjenta nie może być środkiem do osiągnięcia celu, jakim jest godne umieranie, rozumiane jako umie­ranie bez odczuwania cierpienia [3]. Wyniki badań wskazują na to, że zastosowanie sedacji paliatywnej nie przyspiesza śmierci, chociaż nie można wykluczyć takiego skutku w niektórych przypadkach [27, 29, 35]. Należy też podkreślić, że choć dane statystyczne dotyczące dużych grup wskazują, że sedacja nie przyspiesza śmierci, to trudno je odnosić do indywidualnych obaw pacjentów. W przedstawianiu informacji dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa sedacji obowiązuje bezwzględna szczerość wobec pacjenta i jego bliskich. Należy wyraźnie przedstawić sytuację, kiedy rozważa się sedację do końca życia pacjenta, oraz ryzyko nieprzewidzianego wpływu na funkcje życiowe i możliwość przedwczesnego zakończenia życia.

Jedną z bardziej kontrowersyjnych kwestii związanych z sedacją jest problem sztucznego nawodnienia i żywienia, które mają związek z długością życia. Obawa przed skróceniem życia w czasie prowadzenia sedacji paliatywnej może prowadzić do utrzymywania sztucznego nawodnienia i żywienia u pacjentów umierających bez względu na to, czy istnieją ku temu rzeczywiste wskazania czy nie.

W opiece paliatywnej, zwłaszcza nad pacjentami umierającymi, którzy tracą zdolność do jedzenia i picia, powszechnie uznaje się, że takie środki, jak sztuczne nawodnienie i żywienie, są przeciwwskazane w dalszym postępowaniu medycznym, ponieważ wywołują wiele objawów niepożądanych i pogarszają jakość życia.

Niektórzy podkreślają znaczenie wstrzymania nawodnienia i żywienia jako zasadniczego elementu prowadzenia sedacji paliatywnej [25]. Zwolen­nicy „powolnej eutanazji” odstawiają nawodnienie i żywienie, aby przyspieszyć śmierć.

Nawodnienie i żywienie są obecnie powszechnie dostępne i refundowane, można je więc zaliczyć do zwykłych środków medycznych, które się pacjentowi należą. Zwykłe środki to takie, z których zarówno pacjent, jak i lekarz nie mogą zrezygnować bez obarczania się moralną winą. Są one proste w użyciu, nie powodują stanu niewygody lub cierpienia [42, 45]. Z kolei środki nadzwyczajne to środki inwazyjne, trudno dostępne, kosztowne, wysokospecjalistyczne i skomplikowane w zastosowaniu, które mogą być uciążliwe dla pacjenta. Bardzo często są one „nieproporcjonalne” w opiece paliatywnej, tzn. nie zapewniają dostatecznych korzyści, a mogą przynieść dodatkowy dyskomfort [46]. Według Katechizmu Kościoła katolickiego: „Nawet, jeśli śmierć jest uważana za nieuchronną, zwykłe zabiegi przysługujące osobie chorej nie mogą być w sposób uprawniony przerywane. Stosowanie środków prze­ciwbólowych, by ulżyć cierpieniom umierającego, nawet za cenę skrócenia jego życia, może być moralnie zgodne z ludzką godnością, jeżeli śmierć nie jest zamierzona ani jako cel, ani jako środek, lecz jedynie przewidywana i tolerowana jako nieunikniona. Opieka paliatywna stanowi pierwszorzędną postać bezinteresownej miłości. Z tego tytułu powinna być popierana” (KKK 2279) [45]. W kwestii stosowania środków nadzwyczajnych stanowisko Kościoła jest także jednoznaczne: „Zaprzestanie zabiegów medycznych kosztownych, ryzykownych, nadzwyczajnych lub niewspółmiernych do spodziewanych rezultatów może być uprawnione. Jest to odmowa «uporczywej terapii». Nie zamierza się w ten sposób zadawać śmierci; przyjmuje się, że w tym przypadku nie można jej przeszkodzić. Decyzje powinny być podjęte przez pacjenta, jeśli ma do tego kompetencje i jest do tego zdolny; w przeciwnym razie – przez osoby uprawnione, zawsze z poszanowaniem rozumnej woli i słusznych interesów pacjenta” (KKK 2278) [45]. Z pewnością środki zwykłe mogą być stosowane w okresie poprzedzającym proces umierania lub w czasie prowadzenia czasowej sedacji w celu zapewnienia odpoczynku od dokuczliwego objawu (respite sedation) [2].

Obecnie dominuje podział na środki „proporcjonalne” i „nieproporcjonalne” [42]. W okresie umierania występują sytuacje, w których dotychczas stosowane środki „zwykłe” mogą w dalszej opiece zaliczać się do „nieproporcjonalnych” i szkodliwych, jak np. sztuczne nawodnienie i żywienie, profilaktyka przeciwodleżynowa, rutynowe badania i zabiegi [12]. Istnieje jednak obawa, że zastosowanie sedacji paliatywnej z odstawieniem nawodnienia i żywienia może być określone jako „powolna eutanazja”, która budzi poważne wątpliwości etyczne [6, 47, 48]. Żywienie i nawadnianie jako środki podtrzymujące życie należy rozważyć niezależnie od decyzji o wprowadzeniu sedacji paliatywnej [41]. Decyzja w tym względzie powinna być zatem indywidualna dla każdego pacjenta i niezależna od procedur sedacyjnych, ponieważ stanowisko dotyczące wyłączenia nawodnienia i żywienia w przypadku sedacji paliatywnej nie jest jednoznacznie określo­ne [6, 41, 49]. W praktyce klinicznej u pacjentów umierających wykorzystuje się często opcję minimalnego nawodnienia, które jest tak długo stosowane, jak długo nie ma dowodów na to, że przynosi szkodę pacjentowi. Niekiedy utrzymanie funkcji wydalniczej i metabolicznej nerek może zapobiec wystąpieniu objawów niepożądanych związanych z prowadzoną polifarmakoterapią [15]. Niewątpliwie jednak ani lekarz, ani sam pacjent nie mają mo­ralnego obowiązku poddawania się uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych. Zgoda na nieuchronną śmierć nie jest bowiem jednoznaczna z jej wspomaganiem [42].

Podsumowanie

Pacjenci w zaawansowanym okresie choroby no­wotworowej doświadczają wielu trudnych do opanowania objawów. W sytuacjach, gdy wszystkie możliwe metody leczenia zostają wyczerpane, rozważa się sedację paliatywną, będącą terapią ostateczną i wysoce skuteczną. Eksperci medycyny paliatywnej rekomendują włączenie głębokiej i ciągłej sedacji do opieki paliatywnej w fazie terminalnej choroby głównie za pomocą benzodwuazepin. W wielu rekomendacjach podkreśla się wagę uzyskania opinii specjalisty medycyny paliatywnej w procesie podejmowania przez lekarza prowadzącego decyzji o sedacji. Zastosowanie sedacji w opiece paliatywnej nie powinno się ograniczać do ustalenia wskazań medycznych i problemów organizacyjnych, ale powinno być również poparte refleksją nad kwestiami etycznymi i prawnymi. Należy jednoznacznie odróżniać sedację od euta­nazji. Nie ma dowodów na to, że u pacjentów z zaawansowaną chorobą, u których szacowany czas przeżycia jest krótki, włączenie głębokiej i ciągłej sedacji miało wpływ na skrócenie życia. Z moralnego punktu widzenia sedacja nie powinna być zatem stawiana na równi z eutanazją, ponieważ jest elementem terapii i opieki chroniącym pacjenta przed trudnymi do zniesienia dolegliwościami. Istnieje jednak obawa co do nadużywania sedacji u pacjentów nieuleczalnie chorych żądających skrócenia życia, jako procedury zastępczej, prostszej w realizacji od pełnej wymogów formalnych eutanazji. Wyniki ostatnich badań, prowadzonych m.in. w Holandii, wykazały znaczny wzrost liczby przypadków stosowania sedacji, z jednoczesnym obniżeniem wskaźnika wykonywanej eutanazji. Doświadczenia te wskazują na potrzebę opracowania przez specjalistów szczegółowych wytycznych dotyczących praktycznego stosowania sedacji terapeutycznej w opiece paliatywnej zarówno u pacjentów z chorobą nowotworową, jak i niemających nowotworu.

W praktyce klinicznej należy pamiętać, że celem nie jest ani walka z cierpieniem, ani walka ze śmiercią, ale przywrócenie zdrowia, a jeśli to jest niemożliwe – taka opieka, aby osoba chora jak najlepiej znosiła brzemię swojej choroby oraz kres życia [35].

Piśmiennictwo

 1. Statement on palliative sedation. American Academy of Hospice and Palliative Medicine 2006. www.aahpm. org., 13.12.2010.  

2. The ethics of palliative sedation. A report by the National Ethics Committee of the Veterans Health Administration. National Center for Ethics in Health Care 2006; www.ethics.va.gov/docs/necrpts/NEC_Report_20060301_The_Ethics_of_Palliative_Sedation.pdf, 9.12.2010.  

3. Rousseau P. Palliative sedation in the management of refractory symptoms. J Support Oncol 2004; 2: 181-186.  

4. Fainsinger R.L., De Moissac D., Mancini I., Oneschuk D. Sedation for delirium and other symptoms in terminally ill patients in Edmonton. J Palliat Care 2000; 16: 5-10.  

5. Morita T., Inoue S., Chihara S. Sedation for symptom control in Japan: the importance of intermittent use and communication with family members. J Pain Symptom Manage 1996; 12: 32-38.  

6. Claessens P., Menten J., Schotsmans P., Broeckaert B. Palliative sedation: a review of the research literature. J Pain Symptom Manage 2008; 36: 310-333.  

7. Miccinesi G., Rietjens J.A.C., Deliens L. i wsp. Continuous deep sedation: physicians’ exepriences in six European countries. J Pain Symptom Manage 2006; 31: 122-129.  

8. Morita T., Hirai K., Akechi T., Uchitomi Y. Similarity and difference among standard medical care, palliative sedation therapy, and euthanasia: a multidimensional scaling analysis on physicians' and the general population's opinions. J Pain Symptom Manage 2003; 25: 357-362.  

9. Billings J.A., Block S.D. Slow euthanasia. Palliat Care 1996; 12: 21-30.

10. Orentlicher D. The Supreme Court and physician-assisted suicide: rejecting assisted suicide but embracing euthanasia. N Engl J Med 1997; 337: 1236-1239.

11. Cherny N.I., Radbruch L. The Board of the European Association for Palliative Care. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Pall Med 2009; 23: 581-593.

12. Sinclair C.T., Stephenson R.C. Palliative sedation: assessment, management and ethics. Hosp Physician 2006; 33-38.

13. Irwin M.H. Euthanasia: figures for “slow euthanasia” should be included in data on physician assisted suicide. Brit Med J 2001; 323: 809.

14. Rietjens J.A., van der Heide A., Vrakking A.M. i wsp. Physician reports of terminal sedation without hydration or nutrition for patients nearing death in the Netherlands. Ann Intern Med 2004; 141: 178-185.

15. De Graeff A., Dean M. Palliative sedation therapy in the last weeks of life: a literature review and recommendations for standards. J Palliat Med 2007; 10: 67-85.

16. Windle M.L. Procedural sedation. www.emedicine.medscape.com., 3.12.2010.

17. Morita T., Chinone Y., Ikenaga M. i wsp. Efficacy and safety of palliative sedation therapy: a multicenter, prospective, observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom Manage 2005; 30: 320-328.

18. Ducharme H.M., Kingsbury R.J. Two perspectives on total/terminal/palliative sedation. The Center for Bioethics & Human Dignity. www.cbhd.org.,10.12.2010.

19. Morita T., Tsuneto S., Shima Y. Proposed definitions for terminal sedation. Lancet 2001; 358: 465-473.

20. Pasero C., McCaffery M. Monitoring sedation: It’s the key to preventing opioid-induced respiratory depression. Am J Nurs 2002; 102: 67-69.

21. Szalados J.E., Boysen P.G. Sedation in the critically ill patient. Curr Opin Anesthesiol 1998; 11: 147-155.

22. Morita T., Tsuneto S., Sima Y. Definition of sedation for symptom relief: a systematic literature review and a proposal of operational criteria. J Pain Symptom Manage 2002; 24: 447-453.

23. Cherny N.I., Portenoy R.K. Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994; 10: 31-38.

24. Ten Have H., Clark D., Broeckaert B., Olarte J.M.N. Sedation in palliative care: facts and concepts. W: The Ethics of Palliative Care: European Perspectives. Ten Have H., Clark D. (red.). Open University Press, Buckingham 2002; 166-180.

25. Quill T.E., Byock I. R. Responding to intractable terminal suffering: the role of terminal sedation and voluntary refusal of food and fluids. ACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine. Ann Intern Med 2000; 132: 408-414

26. Rietjens J.A.C., van Zuylen L., van Veluw H. i wsp. Palliative sedation in a specialized unit for acute palliative care in a cancer hospital: comparing patients dying with and without palliative sedation. J Pain Symptom Manage 2008; 36: 228-234.

27. Maltoni M., Pittereri C., Scarpi E. i wsp. Palliative sedation therapy does not hasten death: results from a prospective multicenter study. Ann Oncol 2009; 20: 1163-1169.

28. Cameron D., Bridge D., Blitz-Lindeque J. Use of sedation to relieve refractory symptoms in dying patients. S Afr Med J 2004; 94: 445-449.

29. Muller-Busch, H., Andres I., Jehser T. Sedation in palliative care – a critical analysis of 7 years experience. BMC Palliat Care 2003; 2: 2.

30. Rousseau P. Existential suffering and palliative sedation: a brief commentary with a proposal for clinical guidelines. Am J Hospice Palliat Care 2001; 18: 151-153.

31. Morita T. Palliative sedation to relieve psycho-existential suffering of terminal ill cancer patients. J Pain Symptom Manage 2004; 28: 445-450.

32. Berlinger N. Taking “existential” suffering seriously. J Pain Symptom Manage 2007; 34: 108-110.

33. Quill T.E., Byock I.R. Responding to intractable terminal suffering: the role of terminal sedation and voluntary refusal of food and fluids. Ann Intern Med 2000; 132: 402-414.

34. Ferrell B. Meeting spiritual needs: what is an oncologist to do? J Clin Oncol 2007; 25: 467- 468.

35. Chiu T.Y., Hu W.Y., Lue B.H. i wsp. Sedation for refractory symptoms of terminal cancer patients in Taiwan. J Pain Symptom Manage 2001; 21: 467-472.

36. Morita T., Tsunoda J., Inoue S., Chihara S. Terminal sedation for existential distress. Am J Hospice Palliat Care 2000; 17: 189–195.

37. Bryan C.W.L. Palliative Medical Unit, Grantham Hospital. Palliative sedation. Newsletter of Hong Kong Society of Palliative Medicine 2009; 1: 27-28.

38. Rietjens J., van Delden J., Onwuteaka-Philipsen B. i wsp. Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands: descriptive study. Brit Med J 2008; 336: 810. doi: 10.1136/bmj.39504.531505.25.

39. Materstvedt L.J., Clark D., Ellershaw J. i wsp. Euthanasia and physician-assisted suicide: a review from an EAPC Ethics Task Force. Pall Med 2003; 17: 97-101.

40. De Graeff A., Dean M. Palliative sedation therapy in the last weeks of life: a literature review and recommendations for standards. J Pall Med 2007; 10: 67-85.

41. Broeckaert B. Palliative sedation defined or why and when sedation is not euthanasia. J Pain Symptom Manage 2000; 20: 58.

42. Biesaga T. Wobec uporczywej terapii. Medycyna Praktyczna 2005; 11: 26-29.

43. Dantz B. Commentary: Who defines suffering? Ethics Rounds 1999; 17(4): 302.

44. Łuczak J., Kotlińska-Lemieszek A., Bączyk E. Cierpienia chorych u kresu życia. Opieka paliatywna/hospicyjna. Rozwój opieki paliatywnej/hospicyjnej w Polsce. Nowa Medycyna 1999;

45. Słownik zagadnień omawianych w „Katechizmie Kościoła Ka­to­lickiego”. http://www.teologia.pl/m_k/kkk1p02.htm, 14.12.2010.

46. Galewicz W. Rezygnacja z podtrzymywania życia. http:// www.incet.uj.edu.pl/dzialy.php?l=pl&p=32&i=3&m=22&z=0&n=2&k=7, 13.12.2010.

47. Valeo T. On palliative sedation, what would neurologists do? Neurol Today 2010: 10 (4): 8-9. doi: 10.1097/01.NT.0000 368758. 29196.4c.

48. Billings J.A., Block S.D. Slow euthanasia. J Palliat Care 1996; 12: 21-3.

49. Kirk T.W., Mahon M.M. National Hospice and Palliative Care Organization (NHPCO) position statement and commentary on the use of palliative sedation in imminently dying terminally ill patients. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 914-923.

Komentarz

Artykuł poglądowy z wyborem tematu o tak istotnej i trudnej wiedzy klinicznej i bioetycznej w przekazie naszego czasopisma jest bardzo cenny. Porusza bardzo ważny i aktualnie „gorący” problem kliniczny i etyczny w medycynie, a szczególnie w medycynie paliatywnej. Mimo że możemy w nim zauważyć kontrowersyjne kwestie etyczne, treści są zgodne z aktualnymi dylematami klinicznymi w medycynie paliatywnej. Jeśli coś pozostaje w pozornej sprzeczności z naszą wiedzą i doświadczeniem w praktyce opieki paliatywnej, to nie można zakwestionować dobrze cytowanych źródeł z wyboru autorów. Na pewno kontrolowana sedacja w opiece paliatywnej może poruszyć moralną wrażliwość Czytelnika, ale równocześnie też wymaga wiedzy uporządkowanej, szczególnie w sprawach farmakoterapii. Równie istotnym problemem w medycynie paliatywnej jest posługiwanie się terminologią dotyczącą kliniki chorych u kresu życia i procedur sedatywnych.

Chciałabym zaproponować czytelnikom „Medycyny Paliatywnej” włączenie się do dyskusji nad podjętym tematem przez przysłanie na łamy czasopisma uwag, komentarzy, opinii, opisów przypadków klinicznych itp. Będą one cennym zalążkiem do opracowania przez Zespół Ekspertów zaleceń Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej w problemach bioetycznych w opiece paliatywnej. Dzie­lenie się doświadczeniem w stosowaniu sedacji i w pokonywaniu dylematów moralnych w opiece medycznej nad chorymi u kresu życia powinno być cenną bazą wiedzy i wsparcia etycznego dla uwarunkowań w polskim systemie ochrony zdrowia. To nasze środowisko lekarskie, zaangażowane w opiekę paliatywną i bogate w doświadczenia autorytetów i własne, powinno kształtować formację zawodową i etyczne postawy, które nie zakłócą nikomu sumienia, a dadzą osobistą satysfakcję z odpowiedzialności.

Jeszcze raz gorąco zachęcam do aktywności na łamach „Medycyny Paliatywnej”.



dr n. med. Jadwiga Pyszkowska

prezes Polskiego Towarzystwa

Medycyny Paliatywnej

Komentarz

Artykuł A. Stachowiaka i E. Mrówczyńskiej obszernie i rzetelnie przedstawia ocenę sedacji paliatywnej z punktu widzenia specjalisty medycyny paliatywnej. Bardzo słuszne jest podkreślenie, że musi być ona traktowana jako procedura medyczna służąca zniesieniu cierpienia niemożliwego do opanowania innymi metodami, a nie jako forma „powolnej eutanazji”. Autorzy bardzo klarownie przedstawiają różnice pomiędzy sedacją paliatywną a eutanazją. Zwracają jednocześnie uwagę, że sedacja może być wykorzystana nieetycznie i niezgodnie z prawem (należałoby dodać – i medycznym opisem procedury) w celu dokonania eutanazji.

Omówienie form sedacji pokazuje, że procedura ta jest stosowana w różnych sytuacjach klinicznych i tylko wyjątkowo jest to „sedacja terminalna” – właściwsze byłoby tu użycie określenia „sedacja u schyłku życia”.

Autorzy podkreślają konieczność uzyskania, po wyczerpującym wytłumaczeniu zasad prowadzenia sedacji, zgody pacjenta i jego rodziny oraz prowadzenia starannej dokumentacji medycznej. Pod­kreślają kontrowersje związane ze stosowaniem sedacji do opanowania cierpienia psychicznego i duchowego, a także z zaprzestaniem żywienia i nawadniania. Moim zdaniem bardzo cenne jest stwierdzenie, że decyzje o sedacji i niestosowaniu nawadniania i żywienia są dwoma odrębnymi decyzjami medycznymi. Chory, u którego nie stosuje się nawadniania i żywienia w czasie sedacji, nie miałby włączanego sztucznego nawadniania i żywienia w okresie umierania, nawet gdyby nie był sedowany. Dobrym rozwiązaniem jest też proponowane przez autorów „minimalne nawadnianie”, zwykle prowadzone mało uciążliwą dla pacjenta drogą podskórną.

Chory poddany sedacji u schyłku życia musi pozostawać pod ścisłym profesjonalnym nadzorem. Ogranicza to znacznie możliwość jej stosowania w warunkach domowych. Autorzy nie poruszają tego problemu. Z moich doświadczeń wynika, że u pacjentów umierających w domu sedacja jest stosowana bardzo rzadko, wtedy konieczna jest stała obecność lekarza lub pielęgniarki. Natomiast po uzyskaniu zgody pacjenta i rodziny nie budziła u rodziny żadnych negatywnych emocji ani zastrzeżeń etycznych.

Warto też podkreślić, że w hospicjum stacjonarnym lub na oddziale medycyny paliatywnej sedacja nie może stać się substytutem towarzyszenia choremu i udzielania mu wsparcia psychicznego i duchowego.



Anna Orońska

Hospicjum Domowe przy DCO

we Wrocławiu