Torakochirurgia
Computed tomography-guided hookwire localization of solid lung tumours before videothoracoscopic surgery

Wprowadzenie

Obecność pojedynczej, litej, położonej obwodowo zmiany w miąższu płucnym (tzw. cień okrągły) stawia przed lekarzem prowadzącym wieloaspektowe wyzwanie diagnostyczno-terapeutyczne. Problem obejmuje rozważenie, czy zmiana jest łagodna czy złośliwa, pierwotna czy przerzutowa, w tym także którą z metod diagnostyczno-terapeutycznych zastosować oraz czy krok diagnostyczny należy jednoczasowo łączyć z procedurą terapeutyczną. Na drugim biegunie rozważań pozostają ograniczenia w dostępie do zmiany, ograniczenia w dostępie do metod diagnostyczno-leczniczych, stan kliniczny pacjenta, bezpieczeństwo i aspekty ekonomiczne. Celem pośrednim jest uzyskanie diagnostycznego materiału cyto- bądź histopatologicznego. Celem ostatecznym jest zastosowanie optymalnego sposobu leczenia. Biopsja cienkoigłowa pod kontrolą fluoroskopii lub tomografii komputerowej (TK) pozostaje najmniej inwazyjną i najczęściej stosowaną metodą diagnostyczną, obarczoną jednak istotnymi ograniczeniami, wśród nich uzyskaniem niemiarodajnego materiału cytologicznego i odmą opłucnową opóźniającą w czasie podjęcie powtórnych kroków diagnostycznych [1–5].
Wprowadzenie wideotorakoskopii umożliwiło połączenie etapu diagnostycznego z terapeutycznym, wymaga jednak wcześniejszego zlokalizowania zmiany leżącej w miąższu płucnym bez łączności z powierzchnią opłucnej trzewnej, bez możliwości zastosowania badania palpacyjnego [6–8].
Wśród stosowanych metod należy wymienić transtorakalne ostrzykiwanie zmiany pod kontrolą obrazu TK lub fluoroskopii barwnikami: indygokarminem, błękitem metylenowym, olejowym roztworem jodu, zabarwionym klejem histoakrylowym, siarczanem baru lub wprowadzenie kotwicy w obręb zmiany. Pojawiły się doniesienia o ostrzykiwaniu pod kontrolą TK zmian płucnych ludzką albuminą znakowaną technetem-99m z następczym usuwaniem metodą torakoskopową i wykorzystaniem endogłowicy połączonej z gammakamerą lub z użyciem podglądu w postaci tomografii komputerowej czasu rzeczywistego (ang. real time-CT) lub fluoroskopii [9–11].


Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie, na podstawie materiału własnego, możliwości lokalizacji litych zmian płucnych przy użyciu kotwicy transtorakalnej pod kontrolą TK przed ich torakoskopowym usunięciem.

Materiał i metody

Grupę badaną stanowiło 23 pacjentów, w tym 13 mężczyzn i 10 kobiet w wieku od 13 do 75 lat (średnio 48 lat) (ryc. 1.).
U 22 z nich rozpoznano litą zmianę w obwodowej części miąższu płuca bez klinicznych objawów rozsiewu procesu npl, u 1 liczne, drobne zmiany ogniskowe, także bez objawów choroby nowotworowej. Pacjenci z pojedynczymi zmianami zostali zakwalifikowani do procedury diagnostyczno-terapeutycznej, pacjent z mnogimi zmianami do diagnostycznej. Kwalifikacja odbywała się na podstawie wcześniej wykonanego badania TK płuc i badań dodatkowych eliminujących pacjentów z rozpoznaną, rozsianą chorobą nowotworową. Zakwalifikowano pacjentów ze zmianami ogniskowymi o średnicy od 0,5 do 5,5 cm (średnio 1,9 cm) położonymi podopłucnowo do głębokości 6 cm (średnio 1,2 cm) (tab. I).
Zmiany wykazywały lity charakter (>30 j. H.) i relatywnie ostre granice. 16 zmian było zlokalizowanych w płucu prawym, a 7 w lewym, 7 zmian było położonych przy bocznej ścianie klatki piersiowej, 6 zmian przy przedniej i 10 przy tylnej ścianie. Cztery zmiany leżały w segmentach płatów górnych, 6 w segmentach IV, V lub VI, 13 w segmentach podstawnych obu płuc (ryc. 2a., 2b., 2c.).
Każdy pacjent był kwalifikowany do zabiegu w znieczuleniu ogólnym. Procedurę rozpoczynano w pracowni TK, układając chorego na stole aparatu TK w pozycji umożliwiającej najkrótszy dostęp od ściany klatki piersiowej do guza z zachowaniem pionowego kierunku nakłucia i prostopadłego do powierzchni ciała.
Po naklejeniu znacznika na powierzchnię klatki piersiowej w okolicy spodziewanego rzutu guza wykonywano skany w warstwach grubości 5 mm. We wcześniejszym okresie prowadzonych badań u części pacjentów zastosowano komendę zatrzymania oddechu w fazie wydechowej. W późniejszym czasie zrezygnowano z tej komendy, instruując pozostałych pacjentów, by starali się oddychać płytko, z jednakową amplitudą. Po uzyskaniu skanu (W=3000, C=300) z największą średnicą guza wyznaczano miejsce, tor i głębokość wkłucia kotwicy, które wymagały korekty, o ile kolidowały z żebrem. Nie udało się zachować zasady nakłucia klatki piersiowej powyżej górnych brzegów żeber, jednak nie zaobserwowano żadnych wczesnych powikłań. Znieczulenie nasiękowe wykonywano roztworem 1-procentowym lignokainy, unikając przekłucia opłucnej. Po znieczuleniu pozostawiano igłę dla próbnego oznaczenia kierunku wkłucia kotwicy. Zakładano kotwicę Dua Lok firmy Bard o długości 107 mm i średnicy 0,9 mm, posiłkując się podziałką głębokości oznaczoną na sztylecie. Starano się przeprowadzać kotwicę przez środek zmiany, przekłuwając ją na wylot. Po zakotwiczeniu wykonywano jeden lub kilka skanów (2–6) dla określenia położenia kotwicy w stosunku do guza, po czym pacjent był przewożony bezpośrednio na salę operacyjną [5, 12, 13] (ryc. 3., 4.).
Dla przeprowadzenia procedury wykonywano od 15 do 40 skanów, średnio 23, co zajmowało od 15 do 50 minut, średnio 20. U wszystkich pacjentów wykonano śródoperacyjne badanie histopatologiczne.


Wyniki

U 21 pacjentów kotwica tkwiła w obrębie guza lub w odległości nieprzekraczającej 0,5 cm od jego granicy. U 2 pacjentów podczas ich układania na stole operacyjnym i wprowadzenia torakoskopu doszło do wyrwania kotwiczki. Ślady po przekłuciu opłucnej trzewnej umożliwiły lokalizację i usunięcie guza metodą torakoskopową u 1 z nich. W drugim przypadku doszło do rozszerzenia zabiegu z cięciem długości
10 cm pozwalającym palpacyjnie zlokalizować guz (VATS).
Rozpoznano 16 zmian łagodnych i 7 złośliwych, w tym 2 przerzutowe i 5 pierwotnych.
Wśród zmian łagodnych rozpoznano:
• 6 gruźliczaków (tuberculoma),
• 4 potworniaki (hammartoma chondromatosum),
• 2 ogniska pylicy węglowej (anthracosis),
• 1 guzek sarkoidozy (sarcoidosis),
• 1 naczyniak włosowaty (haemangioma capilare),
• 1 fibrohistiocytomę (fibrohistiocytoma partim hyalnicum benignum) u pacjenta ze zmianami mnogimi,
• 1 wyrośl chrzęstno-kostną.

Wśród zmian złośliwych rozpoznano:
• adenocarcinoma clarocellulare metastaticum necroticans probabiliter, ovariogenes (kobieta, lat 32),
• adenocarcinoma clarocellulare partim granulocellulare cum necrosis (mężczyzna, lat 71),
• carcinoma non differentiatum necroticans (mężczyzna, lat 66),
• tumor necroticans probabiliter carcinoma bronchoalveolare (kobieta, lat 23),
• carcinoma planoepitheliale akeratodes (mężczyzna, lat 33),
• adenocarcinoma solidum cum metaplasia plana (kobieta, lat 62),
• adenocarcinoma (kobieta, lat 62).

U żadnego z pacjentów nie wystąpiły powikłania okołooperacyjne.


Omówienie

U chorych z rozpoznanymi pierwotnymi złośliwymi zmianami guzowatymi płuc zabieg rozszerzono o typowe wycięcie płata, w którym znajdował się guz. W 1 przypadku w doraźnym badaniu śródoperacyjnym uzyskano wynik fałszywie dodatni, rozpoznając zmianę złośliwą (carcinoma non microcellulare papillare focalem clarocellulare). Wykonano uzupełniającą lobektomię, a na podstawie zweryfikowanego obrazu parafinowego (histopatologicznego) rozpoznano ognisko pylicy węglowej (!).
Wyrwanie kotwicy wystąpiło u 2 pacjentów w trakcie układania na stole operacyjnym. Było to w początkowym okresie wprowadzania procedury i u osób otyłych. W 1 przypadku bardzo otyłej pacjentki, przy zmianie przez nią pozycji doszło do wciągnięcia kotwicy do jamy opłucnowej z pozostaniem ostrza harpuna w obrębie guza. Nie zmieniło to dalszego postępowania – guz został usunięty torakoskopowo.
U 1 z pacjentów po znieczuleniu miejscowym, w czasie którego doszło do przekłucia opłucnej, wystąpiła odma opłucnowa, która zmieniła pierwotne położenie guza w stosunku do ściany klatki piersiowej, co znacznie utrudniło wprowadzenie kotwicy i wydłużyło procedurę (ryc. 5.).
Pacjent z rozpoznaną zmianą przerzutową raka jasnokomórkowego nerki przebył 3 lata wcześniej nefrektomię z tego powodu. Po usunięciu zmiany przerzutowej pozostaje od 20 miesięcy pod kontrolą; nie ma objawów nawrotu ognisk przerzutowych do płuc. Wśród 6 najczęściej rozpoznanych zmian łagodnych pochodzenia swoistego (tuberculoma) 2 znajdowały się w segmentach szczytowych, 2 w segmentach środkowych i 2 w podstawnych [14–17].


Wnioski

1. Użycie kotwicy transtorakalnej wprowadzonej pod kontrolą TK pozwala, w wybranych przypadkach, precyzyjnie lokalizować obwodowe zmiany lite w obrębie płuca, ułatwiając ich torakoskopowe usunięcie.
2. Metoda cechuje się małą liczbą powikłań, dużą skutecznością i powinna znaleźć częstsze zastosowanie.

Piśmiennictwo
1. Fernandez MT, Bustos A, Ferreiros J, Gomez A, Hernando F, Torres A. Localization of lung nodules with CT-guided hookwire before videothoracoscopic surgery. Med Clin 2000; 114: 333-335.
2. Schaffer K. Role of radiology for imaging and biopsy of solitary pulmonary nodules. Chest 1999; 116 (6 Suppl): 519S-522S.
3. Inada K, Shirakusa T, Yoshinaga Y, Yoneda S, Shiraishi T, Okabayashi i wsp. The role of video-assisted thoracic surgery for treatment of lung cancer: lung lobectomy by thoracoscopy versus the standard thoracotomy approach. Int Surg 2000; 85: 6-12.
4. Matsuzaki J, Shimizu T, Onitsuka T. Diagnosis and treatment for metastatic pulmonary tumor. Nippon Rinsho 2000; 58: 1136-1141.
5. Głowacki J, Legaszewski T, Skrzelewski S, Sraga W, Zajęcki W, Harasim J, Polońska A. Transtorakalna biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (TBAC) guzów umiejscowionych w klatce piersiowej pod kontrolą tomografii komputerowej. Pol J Radiol 2003; 68: 29-35.
6. Morita R, Kaneko K, Suga M, Omoto R. Computed tomography-guided hookwire localization of small pulmonary nodules for thoracoscopic biopsy. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 1999; 37: 439-442.
7. Thaete FL, Peterson MS, Plunkett MB, Ferson PF, Keenan RJ, Landreneau RJ. Computed tomography-guided wire localization of pulmonary lesions before thoracoscopic resection: results in 101 cases. J Thorac Imaging 1999; 14: 90-98.
8. Shah RM, Spirn PW, Salazar AM, Steiner RM, Cohn HE, Solit RW, Wechsler RJ, Erdman S. Localization of peripheral pulmonary nodules for thoracoscopic excision: value of CT-guided wire placement. AJR Am J Roentgenol 1993; 161: 279-283.
9. Chella A, Lucchi M, Ambrogi MC, Menconi G, Melfi FM, Gonfiotti A, Boni G, Angeletti CA. A pilot study of the role of TC-99 radionuclide in localization of pulmonary nodular lesions for thoracoscopic resection. Eur J Cardiothrac Surg 2000; 18: 17-21.
10. Yoshida J, Nagai K, Nishimura M, Takahashi K. Computed tomography-fluoroscopy guided injection of cyanoacrylate to mark a pulmonary nodule for thoracoscopic resection. Jpn Thorac Cardiovasc Surg 1999; 47: 210-213.
11. Vandoni RE, Cuttat JF, Wicky S, Suter M. CT-guided methylene-blue labelling before thoracoscopic resection of pulmonary nodules. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14: 265-270.
12. Plunkett MB, Peterson MS, Landreneau RJ, Ferson PF, Posner MC. Peripheral pulmonary nodules: preoperative percutaneous needle localization with CT guidance. Radiology 1992; 185: 274-276.
13. Templeton PA, Krasna M. Localization of pulmonary nodules for thoracoscopic resection: use of needle/wire breast-biopsy system. AJR Am J Roentgenol 1993; 160: 761-762.
14. Akamatsu H, Sunamori M, Katsuo K. Thoracoscopic lung resection for extremely small nodular lesions using simultaneous intraoperative real-time computed tomography. Thorac Cardiovasc Surg 2000; 48: 34-35.
15. Choi BG, Kim HH, Kim BS, Kim KT, Shinn KS, Moon SW. Pulmonary nodules: CT-guided contrast material localization for thoracoscopic resection. Radiology 1998; 208: 399-401.
16. Stammberger U, Steinacher C, Hillinger S, Schmid RA, Kinsbergen T, Weder W. Early and long-term complaints following video-assisted thoracoscopic
surgery: evaluation in 173 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 7-11.
17. Wallace MJ, Krishnamurthy S, Broemeling LD, Gupta S, Ahrar K, Morello FA Jr, Hicks ME. CT-guided Percutaneous Fine-Needle Aspiration Biopsy of Small
(<1 cm) Pulmonary Lesions. Radiology 2002; 225: 823-828.