Vaginal flora in women after menopause

Zmiany zachodzące w biocenozie pochwy u kobiet po menopauzie spowodowane głównie spadkiem produkcji estrogenów są przyczyną niezwykle przykrych dolegliwości i co za tym idzie – bardzo częstym powodem zgłaszania się pacjentek do lekarza.

Celem pracy jest przedstawienie aktualnej wiedzy dotyczącej zmian mikroflory pochwy w tym okresie.

Pochwa jest rozciągliwym mięśniowo-błoniastym kanałem. Ściana pochwy ma grubość ok. 3 mm. Składa się z błony zewnętrznej, zwanej przydanką, zawierającej obfity splot żylny, włókna elastyczne i sprężyste, co zapewnia jej dużą rozciągliwość i kurczliwość; błony mięśniowej utworzonej z mięśni gładkich ułożonych okrężnie i podłużnie. Ze światłem narządu graniczy błona śluzowa, układająca się w fałdy poprzeczne – marszczki pochwowe. Błona śluzowa składa się z blaszki podstawnej zawierającej włókna sprężyste i nabłonka wielowarstwowego nierogowaciejącego płaskiego. Wśród licznych warstw nabłonka pochwy można wyróżnić komórki podstawne – walcowate, wieloboczne komórki przypodstawne, komórki wieloboczne płaskie warstwy pośredniej i powierzchniowej. Stan nabłonka wielowarstwowego płaskiego zależy bezpośrednio od stężenia hormonów płciowych [1]. Przed menarche i po menopauzie nabłonek pochwy jest cienki i składa się tylko z kilku warstw komórek podstawnych.

Zasadniczą rolę w prawidłowym funkcjonowaniu pochwy odgrywają estrogeny działające poprzez receptor estrogenowy alfa (estrogen receptor alpha – ERα). Metodami immunohistochemicznymi stwierdzono obecność ER w komórkach przypodstawnych, fibroblastach, komórkach mięśni gładkich pochwy. Estrogeny regulują metabolizm tkanki łącznej – syntezę kolagenu i elastyny; proliferację komórek nabłonka, przepuszczalność nabłonka, przepływ krwi [2]. Wpływają na wzrost aktywności fagocytarnej makrofagów, a więc odgrywają również rolę w komórkowym mechanizmie odpowiedzi immunologicznej [3]. Stymulują magazynowanie glikogenu w komórkach nabłonka pochwy, a więc wpływają na skład mikroflory pochwy.

Środowisko pochwy zabezpiecza się przed kolonizacją atypowymi drobnoustrojami dzięki mechanizmowi samooczyszczania opisanemu w roku 1892 przez Döderleina.

Główne czynniki tego mechanizmu to przepływ wydzieliny pochwowej w kierunku od szyjki macicy do przedsionka pochwy i produkcja kwasu mlekowego przez pałeczki kwasu mlekowego (Lactobacillus) [4]. Fizjologiczna flora bakteryjna – Lactobacillus acidophilus varietes vaginalis zapewnia utrzymanie równowagi mikrośrodowiska pochwy.

Curtis w roku 1914 opisał właściwości pałeczek kwasu mlekowego i potwierdził ich dominującą rolę w prawidłowej mikroflorze pochwy [5]. W ścianie komórek błony śluzowej stwierdzono obecność receptora glikolipidowego, niezbędnego do wychwytu pałeczek kwasu mlekowego. Lactobacillus vaginalis barwią się Gram-dodatnio, nie tworzą form zarodnikowych. W wyniku fermentacji glikogenu zawartego w komórkach nabłonka wytwarzają kwas mlekowy odpowiedzialny za kwaśny odczyn środowiska pochwy, czyli pH 3,6–4,5 [6]. Lactobacillus vaginalis jest bakterią fakultatywną, zdolną rozmnażać się w środowisku tlenowym i beztlenowym, produkuje substancję przypominającą bakteriocyny, inhibitory proteaz, współzawodniczy o receptory i składniki odżywcze.

Metabolizm pałeczki kwasu mlekowego oparty jest na flawoproteidach, które umożliwiają przejście tlenu do nadtlenku wodoru – toksyny hamującej rozmnażanie się bakterii beztlenowych. Większość beztlenowców nie dysponuje katalazą rozkładającą nadtlenek wodoru, co prowadzi do kumulacji tego związku w biotopie pochwy [7]. Pałeczki kwasu mlekowego dzięki właściwościom adhezyjnym ściśle pokrywają nabłonek pochwy. Adhezja pałeczek kwasu mlekowego blokuje dostęp do komórek nabłonka pochwy innym patogenom.

Pałeczki z rodzaju Lactobacillus są więc elementem mechanizmu obronnego pochwy przed nadmiernym wzrostem innych drobnoustrojów i odgrywają główną rolę w utrzymaniu równowagi w biocenozie pochwy.

Według Eschenbach [8], stanowią one 96% prawidłowej flory bakteryjnej pochwy kobiet w wieku rozrodczym. Wyróżnia się ponad 50 gatunków Lactobacillus vaginalis. Głównie są to: L. acidophilus, L. fermentum, L. plantarum, L. brevis, L. jenseni, L. casei, L. delbrueckii, L. catenaforme, L. salivarius. Lactobacillus podlegają fluktuacjom ilościowym i jakościowym pod wpływem czynników takich, jak: niedobór estrogenów, cukrzyca, mocznica, niedokrwistość, niedobór witamin A i B, ciała obce, drażnienie mechaniczne, czynniki biotyczne – wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty, pierwotniaki [9].

Mikroflora pochwy różni się u płodów, noworodków, dziewczynek w okresie przed menarche, kobiet w wieku rozrodczym i kobiet po menopauzie. U płodu żeńskiego pochwa jest jałowa; w pierwszych tygodniach życia mikroflora pochwy przypomina środowisko pochwy kobiety dojrzałej, co jest spowodowane wpływem estrogenów matki. U dziewczynek przed menarche w środowisku pochwy występują bakterie: Staphylococcus epidermidis (21%), Diphteroides (21%), Bacteroides (19%), Peptococcus (19%), Porphyromonas (19%), Gardnerella vaginalis (12%).

W skład prawidłowej biocenozy pochwy kobiety dojrzałej wchodzi ok. 100 rodzajów bakterii tlenowych i beztlenowych. W 1 ml wydzieliny pochwowej znajduje się 10²–1011 bakterii. Flora beztlenowa i tlenowa równoważą się, ulegając zmianom ilościowym i jakościowym. Stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych wynosi 2 : 5 [9].

Prawidłowy ekosystem pochwy tworzą bakterie z rodzaju: Staphylococcus, Corynebacterium, Streptococcus, Enterococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Porphyromonas, Gardnerella, Ureaplasma, Mycoplasma, Eubacterium, Bifidobacterium, Klebsiella, Listeria, Sarcina, Fusobacterium, Clostridium, Escherichia, Veillonella, Mobiluncus (tab. I) [10].

Po menopauzie mikroflora pochwy przypomina ekosystem pochwy u dziewczynek przed menarche [11]. Fakultatywne Lactobacillus są częstsze u kobiet po menopauzie (u 47–65%) niż u dziewczynek przed pokwitaniem.

Zmniejszenie stężenia estrogenów związane jest z polimorfizmem i tworzeniem form inwolucyjnych Lactobacillus vaginalis. W przypadku niedoboru estrogenów upośledzeniu ulega system ochrony przed zakażeniem; zmniejsza się aktywność fagocytarna makrofagów, dochodzi do zmniejszenia ilości glikogenu w nabłonku pochwy – głównego substratu do produkcji kwasu mlekowego – co zasadniczo wpływa na stan ilościowy i jakościowy flory bakteryjnej. Wzrost pH pochwy umożliwia kolonizację drobnoustrojami patogennymi, zaburza równowagę między poszczególnymi składnikami flory, co jest przyczyną rozwoju zapalenia pochwy.

U kobiet po menopauzie pojawia się szereg dolegliwości związanych z atrofią pochwy. Stężenie estrogenów w tym okresie zmniejsza się około dziesięciokrotnie i jest odpowiedzialne za zmiany o charakterze zanikowym w obrębie narządów płciowych u ponad 40% kobiet [12]. Caillouette i wsp. stwierdzili podwyższone pH u wszystkich kobiet przed menopauzą z udokumentowaną infekcją bakteryjną pochwy, jak również ścisłą korelację między stężeniem hormonu folikulotropowego (follicle-stimulating hormone – FSH) a pH pochwy u kobiet po menopauzie. W przypadku braku patogenów w pochwie wartości pH w granicach 6,0–7,5 oznaczały menopauzę [13].

Zmniejszenie stężenia estrogenów, a co za tym idzie – zmniejszenie kwasowości pochwy implikuje zmiany atroficzne w postaci ścieczenia błony śluzowej z towarzyszącym zanikiem naczyń krwionośnych i następową awaskularyzacją tkanek, hialinizacją włókien kolagenowych i fragmentacją elastyny macierzy pozakomórkowej [14]. W pochwie dochodzi do utraty tkanki tłuszczowej, kolagenu. Zmniejsza się wydzielanie gruczołów łojowych i zwężają się naczynia krwionośne. Pochwa traci elastyczność, nabłonek cieńczeje, pH staje się zasadowe, co sprzyja migracji drobnoustrojów z układu moczowego i pokarmowego. Nabłonek pochwy jest bardzo cienki, zawiera bardzo małe stężenie glikogenu lub jest go pozbawiony. Zmiany biochemiczne tkanki łącznej powodują utratę elastyczności, skracanie i zwężanie pochwy, co utrudnia lub uniemożliwia współżycie płciowe. Zmniejszenie przepływu krwi przez naczynia pochwy wpływa na znaczne zmniejszenie ilości wydzieliny pochwowej. Naczynia tracą elastyczność, a to prowadzi do zastoju krwi i powstawania wybroczyn. Błona śluzowa staje się gładka, bladoróżowa, często z owrzodzeniami, podatna na urazy mechaniczne.

W skrajnych przypadkach może to prowadzić do samoistnych pęknięć sklepień pochwy lub nawet – w wyniku tzw. starczego zapalenia pochwy (kolpitis vetularum) – do zrastania ścian pochwy [14].

Głównymi objawami klinicznymi zanikowego zapalenia pochwy, które dotyka 10–47% kobiet po menopauzie, są:

• uczucie suchości,

• pieczenie,

• świąd,

• żółte upławy o nieprzyjemnym zapachu,

• dyspareunia (10 lat po menopauzie – 80% kobiet) [4, 15].

Według Bachmann [16, 17], do obiektywnej oceny nasilenia zmian wynikających z hipoestrogenizmu pomocny jest indeks zdrowotności pochwy (tab. II).

Niedobór estrogenów równoznaczny ze zmniejszeniem kwasowości pochwy powoduje zanik fizjologicznej flory bakteryjnej i następnie wzrost podatności na infekcje bakteriami migrującymi ze skóry sromu i okolic odbytu (Streptococcus sp., Enterococcus sp., Escherichia coli). W wymazach pochwowych oprócz licznych patogenów występują nasilone odczyny leukocytarne, komórki plazmatyczne, słabo zaznaczone złuszczanie komórek nabłonka [10].

Ziarniaki Gram-dodatnie występują 2,5 razy częściej niż przed menopauzą, szczepy Staphylococcus aureus (5 razy częściej), Corynebacterium sp. (3 razy częściej), Streptococcus agalactiae i Enterococcus faecalis (2 razy częściej), Escherichia coli (2 razy częściej), ponadto Proteus mirabilis, Citrobacter freundii. U kobiet po menopauzie częściej obserwuje się obecność wewnątrzkomórkowego patogenu, jakim jest Chlamydia trachomatis; rzadziej natomiast stwierdzano obecność Candida albicans, co jest spowodowane niekorzystnymi warunkami do rozwoju grzybów z powodu zmniejszenia kwasowości i braku glikogenu [4, 19–21]. Paradoksalnie, po menopauzie wzrost zasadowości środowiska pochwy nie powoduje wzrostu częstości nieswoistego beztlenowego zapalenia – bakteryjnej waginozy. Obecność bakteryjnego zakażenia pochwy (bacterial vaginosis – BV) stwierdza się znacznie rzadziej niż przed menopauzą, a więc pH pochwy u kobiet po menopauzie nie może być markerem kolonizacji bakteriami beztlenowymi [22].

Atrofia genitalna stanowi ważny problem medyczny dotyczący kobiet po menopauzie, gdyż zmiany zanikowe i zapalne w pochwie negatywnie wpływają na komfort życia kobiet. W związku ze starzeniem się społeczeństwa dolegliwości kobiet związane z hipoestrogenizmem będą dotyczyć coraz liczniejszej populacji. Opisane zmiany są obecnie bardzo częstym powodem dolegliwości u kobiet, ale tylko ok. 30% pacjentek zgłasza się do lekarza i dlatego istnieje konieczność edukacji i promocji zdrowia w tej dziedzinie.

Piśmiennictwo

1. Forsberg JG. A morphologist’s approach to the vagina. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1996; 163: 3-10.

2. Hodgins MB, Spike RC, Mackie RM, MacLean AB. An immunohistochemical study of androgen, oestrogen and progesterone receptors in the vulva and vagina. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 216-22.

3. Miller CJ, McChesney M, Moore PF. Langerhans cells, macrophages and lymphocyte subsets in the cervix and vagina of rhesus macaques. Lab Invest 1992; 67: 628-34.

4. Makuła A, Stachowiak G, Połać I i wsp. Atrofia narządów moczowo-płciowych u kobiet po menopauzie. Przegl Menopauz 2003; 5: 48-51.

5. Mårdh, P. The vaginal ecosystem. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1163-8.

6. Guaschino S, Benvenuti C; SOPHY Study Group. SOPHY project: an observational study of vaginal pH and lifestyle in women of different ages and in different physiopathological conditions. Part I. Minerva Ginecol 2008; 60: 105-14.

7. Antonio MA, Hawes SE, Hillier SL. The identification of vaginal Lactobacillus species and the demographic and microbiologic characteristics of women colonized by these species. J Infect Dis 1999; 180: 1950-6.

8. Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL, et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1989; 27: 251-6.

9. Reroń A, Trojnar-Podleśny M. Zapalenia pochwy i szyjki macicy – problem wciąż aktualny. Gin Prakt 2004; 12: 10-7.

10. Stachowiak G, Małafiej E, Szczypkowska M, Pertyński T. Flora dróg rodnych u kobiet w okresie menopauzy. Pol Przegl Gin 2000; 2: 79-82.

11. Hillier SL, Lau RJ. Vaginal microflora in postmenopausal women who have not received estrogen replacement therapy. Clin Infect Dis 1997; 25 (Suppl 2): S123-6.

12. Pandit L, Ouslander JG. Postmenopausal vaginal atrophy and atrophic vaginitis. Am J Med Sci 1997; 314: 228-31.

13. Caillouette JC, Sharp CF Jr, Zimmerman GJ, Roy S. Vaginal pH as a marker for bacterial pathogens and menopausal status. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 1270-5.

14. Segal S, Harvie HS, Siegelman E, Arya LA. Severe atrophic vaginitis causing vaginal synechiae and hematocolpos at menopause. Menopause 2011; 18: 333-5.

15. Stika CS. Atrophic vaginitis. Dermatol Ther 2010; 23: 514-22.

16. Bachmann G. Urogenital ageing: an old problem newly recognized.

Maturitas 1995; 22: S1-S5.

17. Bachmann GA, Nevadunsky NS. Diagnosis and treatment of atrophic vaginitis. Am Fam Physician 2000; 61: 3090-6.

18. Surkont G, Suzin J, Wlaźlak E i wsp. Estradiol stosowany dopochwowo w leczeniu dolegliwości uroginekologicznych – doświadczenia własne. Przegl Menopauz 2005; 1: 37-43.

19. Pabich WL, Fihn SD, Stamm WE, et al. Prevalence and determinants of vaginal flora alterations in postmenopausal women. J Infect Dis 2003; 188: 1054-8.

20. Sobczuk A, Wrona M, Pertyński T. Stany zapalne pochwy u kobiet

w wieku menopauzalnym. Przegl Menopauz 2007; 3: 155-61.

21. Gupta S, Kumar N, Singhal N, et al. Vaginal microflora in postmenopausal women on hormone replacement therapy. Indian J Pathol Microbiol 2006; 49: 457-61.

22. Cauci S, Driussi S, De Santo D, et al. Prevalence of bacterial vaginosis and vaginal flora changes in peri- and postmenopausal women. J Clin Microbiol 2002; 40: 2147-52.