„Zbrodnia” i kara – szczegółowa analiza wyników kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia w latach 2020–2024

Wprowadzenie

Ważnymi tematami w środowisku lekarskim są refundacja leków i potencjalne kary za nienależną refundację. Narosło wiele legend dotyczących potencjalnie kontrolowanych leków i zasądzanych kar. W artykule przeanalizowano oficjalny raport zawierający wyniki kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) odbytych po 31 grudnia 2019 r. [1]. Uwzględniono jedynie kary za błędy w ordynacji leków. Suma zasądzonych kar wyniosła blisko 47,2 mln zł. Na kwotę kary składa się zwrot nienależnej refundacji powiększony o odsetki oraz ewentualnie zasądzona dodatkowa grzywna. W pojedynczych przypadkach NFZ odstępował od nałożenia kary mimo negatywnego wyniku audytu. Ponadto kary niższe od ustawowej kwoty (w analizowanym okresie 543,37 zł) nie są egzekwowane.
Większość kontroli stanowiły weryfikacje preskrypcji Neocate LCP (blisko 70%). Należy zwrócić uwagę, że kary w większości były nakładane na placówki mogące zatrudniać wielu lekarzy, więc prawdopodobnie kwota przypadająca na jedną osobę była niższa. Kontrole dotyczyły okresu od 2014 r. Najczęściej kontrolowane leki przedstawiono w tabeli 1.

Żywność

Prawdopodobnie najpowszechniej znany jest przypadek kontroli NFZ dotyczy Neocate LCP, o którym informowały media. Jest to żywność specjalnego przeznaczenia – mieszanka aminokwasowa, refundowana dla dzieci do 12. miesiąca życia z ciężką alergią na białka mleka krowiego oraz złożoną nietolerancją białek pokarmowych. Preskrypcja Neocate LCP była przedmiotem wielu kontroli – 1884 przypadków (jak wspomniano powyżej, aż 70% wszystkich audytów ordynacji leków). Głównym sprawdzanym aspektem był wiek pacjenta. Kierując się opinią konsultanta krajowego w dziedzinie gastroenterologii dziecięcej prof. dr hab. n. med. Mieczysławy Czerwionki-Szaflarskiej z dnia 10 kwietnia 2021 r. ów wiek na potrzeby kontroli rozszerzono do 18. miesiąca życia. Liczba kontroli z wynikiem pozytywnym – bez nieprawidłowości – wyniosła 11 (0,6%). Średnia kara to ok. 4100 zł. Najwyższa kara wyniosła 186 987,49 zł.
Siedemnaście inspekcji dotyczyło Modulen IBD, który jest refundowany jedynie w indukcji remisji u dzieci i młodzieży powyżej 5. roku życia z czynną postacią choroby Leśniowskiego-Crohna. Tym samym nie jest refundowany u dorosłych. Suma kar wyniosła 259 963,61 zł.

Leki przeciwkrzepliwe

Sto czterdzieści kontroli dotyczyło bezpośrednich doustnych inhibitorów krzepnięcia (direct oral anticoagulant inhibitors – DOAC). W Polsce dostępne są trzy leki z...


View full text...