Wstęp
Zakażenie dolnych dróg moczowych (ZDDM) u kobiet powoduje powszechnie znane dolegliwości. U części kobiet składają się one na tzw. zespół cewkowy, który obejmuje ból umiejscowiony w cewce moczowej, występujący w czasie mikcji, uczucie na ogół bolesnego parcia na mocz, częste oddawanie moczu małymi porcjami zarówno w dzień, jak i w nocy. Niekiedy ból odczuwany jest w okolicy nadłonowej, w okolicy krzyżowej lub w obrębie krocza [1, 2]. Określenie „zespół cewkowy” (urethral syndrome – US) wprowadzili Cabot [1] oraz niezależnie N.B. Powell i E.B. Powell [1, 3]. Mianem US, zarówno o charakterze ostrym, jak i przewlekłym [4, 5], określa się na ogół którykolwiek z wymienionych objawów lub ich dowolne połączenie, jeśli nie towarzyszy im ZDDM potwierdzone bakteriologicznie [6]. Według Stamma [6] termin „ostry zespół cewkowy” (acute urethral syndrome) nie jest właściwy, ponieważ stan ten nie zawsze jest następstwem choroby ograniczonej do cewki. Ponadto u części kobiet wiąże się z bakteryjnym ZDDM, a określenie „zespół” (syndrome) sugeruje, że jego etiologia nie jest znana. Tymczasem u większości chorych udaje się zidentyfikować czynnik etiologiczny – ZDDM.Istota problemu
Zespół cewkowy stanowi element zespołu bolesnego pęcherza i śródmiąższowego zapalenia pęcherza (painful bladder syndrome/interstitial cystitis – PBS/IC), który ma niewyjaśnioną i złożoną etiologię, z tym że IC dotyczy konkretnych zmian histopatologicznych, a PBS ma charakter dolegliwości [7].
W przypadku wydawałoby się prostej choroby istnieje wiele niejednoznaczności dotyczących nazewnictwa i definicji. W obrębie US w celach praktycznych można wyróżnić trzy postaci:
•śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (interstitial cystitis – IC),
•US „infekcyjny” – występujący w przebiegu bakteriologicznie potwierdzonego ZDDM,
•US „czysty” – rozpoznawany u chorych bez bakteryjnego ZDDM oraz bez IC [4].
Ten podział, oparty na zdefiniowaniu czynnika etiologicznego (zakażenie bakteryjne) oraz zmian patomorfologicznych w obrębie pęcherza (IC), porządkuje w dużym stopniu ujmowanie kliniczne US. Warto przy tym podkreślić, że przyczyny zarówno US „czystego”, jak i IC nie zostały dotychczas jednoznacznie poznane. Obie wymienione postaci US różnią się jednak istotnie od siebie w kategoriach patomorfologicznych, rozpoznawanych cystoskopowo.
U kobiet z US rodzaju „czystego” można stwierdzić w cystoskopii zmiany w obrębie trójkąta pęcherzowego w postaci białawo-szarawego zgrubienia błony śluzowej o nierównej, „granulowanej” powierzchni. W takich przypadkach stosowano w przeszłości, a także niekiedy obecnie stosuje się niewłaściwe określenia, takie jak zapalenie trójkąta pęcherza (trigonitis) lub zapalenie cewki moczowej i trójkąta pęcherza (urethrotrigonitis). Wynik badania patomorfologicznego wycinków pobranych kleszczykami z tych zmian interpretowany jest często jako przekształcenie płaskonabłonkowe (squamous metaplasia), podczas gdy występowanie nabłonka płaskiego w obrębie cewki moczowej i trójkąta pęcherza u kobiet jest uzasadnione embriogenetycznie. Zarówno trójkąt pęcherza, cewka moczowa, jak i obwodowa trzecia część pochwy rozwijają się z elementów zatoki moczowo-płciowej (urogenital sinus). Dlatego nie dziwi fakt, że nabłonek tylnej ściany cewki oraz trójkąta pęcherza jest zwykle zbudowany z komórek płaskich [9].
Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego opisał po raz pierwszy przed ponad 90 laty G.L. Hunner [10]. Określono je jako wrzód, a później nazwano jego nazwiskiem (Hunner’s ulcer). Schorzenie nie zawsze ma postać „wrzodziejącą”. Charakteryzuje się istnieniem wyraźnie widocznych w cystoskopii obszarów zawierających naczynia krwionośne mające układ promienisty, przypominający obraz gwiazdy [11]. Widoczne są pola wybitnie przekrwione oraz obszary o wygładzonej, bladej powierzchni, a niekiedy owrzodzenia błony śluzowej, czasami wymagające różnicowania z rakiem pęcherza [12]. Cechą charakterystyczną IC, widoczną zwłaszcza przy opróżnianiu pęcherza wypełnionego płynem płuczącym w czasie cystoskopii, jest krwawienie, nierzadko obfite, z pękających naczyń błony śluzowej, określane potocznie jako „płaczący pęcherz” [12]. Współczesne kryteria, na podstawie których rozpoznaje się IC, zostały zdefiniowane przez National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) [14]. Przytoczenie tych kryteriów i ich krytyczne omówienie wykracza poza ramy niniejszego opracowania.
Zespół cewkowy określany jest również jako „zespół bolesnego pęcherza” (painful bladder syndrome) [15], przy czym porównanie obu określeń świadczy o złożoności objawów klinicznych i dolegliwości składających się na „zespół”, a także o braku konsekwencji w nazywaniu opisanych dolegliwości. U kobiet US, zwłaszcza w postaci nawracającej lub przewlekłej, przypomina w wymiarze subiektywnym dolegliwości towarzyszące zapaleniu stercza (prostatitis) [4, 16]. Podobieństwo dotyczące dolegliwości odczuwanych przez chorych można tłumaczyć zbieżnością rozwoju embrionalnego cewki moczowej żeńskiej oraz stercza i tylnego odcinka cewki u mężczyzn. Wokół cewki moczowej żeńskiej znajduje się tkanka gruczołowa pochodząca z tego samego zawiązka embrionalnego, z której powstaje stercz [9]. U kobiet wykształcają się z niego gruczoły Skenego i gruczoły okołocewkowe produkujące znikome ilości swoistego antygenu sterczowego [5]. Struktury te i stercz są homologiczne, między innymi z tego powodu niektórzy określają US jako żeńskie zapalenie stercza (female prostatitis) [4], choć nie można się powstrzymać od podkreślenia braku logiki tej nazwy. W leczeniu US u kobiet zaleca się między innymi stosowanie -adrenolityków, niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz leków uspokajających, używanych powszechnie w terapii zapalenia stercza [5, 17].
Zasadnicze znaczenie w postępowaniu diagnostycznym u kobiet dotkniętych US ma rozstrzygnięcie, czy dolegliwości wiążą się z bakteryjnym ZDDM. W tym celu trzeba pobrać mocz do badania bakteriologicznego, bezwarunkowo przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia przeciwbakteryjnego. Bakteriomocz znamienny wykrywa się nawet u 80% chorych dotkniętych US [5]. Jednak nawet występowanie tzw. bakteriomoczu nieznamiennego, spowodowanego np. pałeczką okrężnicy (Escherichia coli), a także zakażenia grzybiczego (Candida albicans), może być przyczyną powstania bolesnych zmian zapalnych warg sromowych i przedsionka pochwy w wyniku zwilżania ich moczem [8]. U kobiet bez zapalenia sromu i pochwy, u których US towarzyszy ropomocz i znikomy bakteriomocz (< 102 CFU/ml), czyli tzw. ropomocz jałowy, należy uwzględnić możliwość zakażenia Chlamydia trachomatis lub dwoinką rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae) [8]. Przyczyną US może być ZDDM spowodowane przez prymitywne, grzybopodobne bakterie Gram-ujemne z rodzajów Mycoplasma i Ureaplasma [18], a także przez zakażenie pierwotniakiem Trichomonas vaginalis bądź wirusem opryszczki zwykłej (herpes simplex virus – HSV) [19]. W przypadku chlamydiozy oraz zakażeń innymi patogenami przenoszonymi drogą płciową, którym sprzyja wzmożona aktywność seksualna, zwłaszcza promiskuityzm, zmiany zapalne często obejmują szyjkę macicy i przydatki, co powoduje, że chore wymagają badania ginekologicznego [8]. Należy jednak podkreślić, że niektórzy autorzy nie stwierdzili różnic w częstości występowania chlamydii w cewce moczowej u chorych na US oraz u kobiet z grupy kontrolnej [16, 19]. Rzeżączkę i chlamydiozę rozpoznaje się na podstawie badania materiału uzyskanego metodą wymazu z szyjki macicy, natomiast rozpoznanie zakażenia wywołanego przez dwa wymienione patogeny oraz HSV i rzęsistka pochwowego ułatwia wykonanie swoistych testów immunologicznych [6, 20].
Niektórzy upatrują przyczyny US w uczuleniu na składniki kosmetyków, środków higieny osobistej oraz materiałów antykoncepcyjnych [1, 8]. Sugerowano też, że przyczyną US mogą być zwężenie cewki powstałe na skutek włóknienia okołocewkowego [22] lub zmiany zanikowe sromu i pochwy związane z deficytem estrogenów w okresie menopauzy [23].
W badaniach nad PBS/IC stwierdzono zmiany głębokiego unerwienia w urotelium i w warstwie podśluzowej. Prawdopodobna jest więc hipoteza tzw. zapalenia neurogennego przy ewentualnym współdziałaniu dodatkowych czynników zarówno endo-, jak i egzogennych (cytokiny, hormony, leki). Zapalenie neurogenne aktywuje włókna czuciowe, które podejmują czynności eferentne z wydzielaniem mediatorów procesów zapalnych (np. neurokininy, autakoidy) w zakończeniach nerwowych [23]. Takie zapalenie może być też efektem odpowiedzi tkanki, np. cewki moczowej, na szkodliwe bodźce zarówno zewnętrzne, jak i wewnętrzne [24].
W rozpoznaniu różnicowym trzeba wziąć pod uwagę zapalenie pęcherza moczowego, nowotwór pęcherza (zwłaszcza raka śródnabłonkowego – carcinoma in situ) i/lub cewki moczowej, raka szyjki macicy, kamicę moczową, zakażenie gruźlicze oraz zmiany po radioterapii i po chemioterapii, jeśli takie leczenie stosowano wcześniej [12, 13].
Nie ma jednolitego schematu postępowania leczniczego. Zależy ono od postaci IC. Stosowane są leki doustne, preparaty dopęcherzowe, zabiegi stymulujące i operacyjne. Nowym kierunkiem w leczeniu ZBP/IC jest określanie zmian w unerwieniu pęcherza moczowego i jego modulowanie poprzez zastosowanie neuromodulacji implantami wszczepianymi do korzeni krzyżowych rdzenia lub przez działanie obwodowe na poziomie pęcherza z wykorzystaniem neurotoksyn. Prowadzone są też badania nad zastosowaniem różnorodnych toksyn, takich jak tetradotoksyny – toksyny z ryby fugu [24].Piśmiennictwo
1.Hanno P. Interstitial cystitis and related diseases. In: Cambel’s urology. Ed. CW Walsh. W.B. Saunders Co., Philadelphia 1998; 631–662.
2.Tolkoff-Rubin NE, Rubin HR. Approach to the patients with dysuria. In: Internal medicine. Ed. WN Kelley, et al. J.B. Lippincott Co, Philadelphia, 1989; 857–859.
3.Powell NB. The female urethra a clinicopathologic study.
J Urol 1949; 61: 557–570.
4.Gittes RF, Nakamura RM. Female urethral syndrome. A female prostatitis? West J Medicine 1996; 164: 435–438.
5.Burkhard FC, Blick N, Hochreiter WW, Studer UE. Urinary urgency and frequency, and chronic urethral and/or pelvic pain females. Can doxycycline help? J Urol 2004; 172: 232–235.
6.Stamm WE. Zakażenia dróg moczowych i odmiedniczkowe zapalenie nerek. W: Interna Harrisona. Red. AS Fauci, E Braunwald, KJ Isselbacher i wsp. Tom 2. Czelej, Lublin 2001; 1212.
7.Van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic criteria, classification, and nomenclature for painful bladder syndrome/interstitial cystitis: an ESSIC proposal. Eur Urol 2008; 53: 60–67.
8.Holmes KK, Handsfield HH. Choroby przenoszone drogą płciową: przegląd i podejście kliniczne. W: Interna Harrisona. Red. AS Fauci, E Braunwald, KJ Isselbacher i wsp. Tom 2. Czelej, Lublin 2001; 1192–1196.
9.Staack A, Hayward SW, Baskin LS, Cunha GR. Molecular, cellular and developmental biology of urothelium as a basis of bladder regeneration. Differentation 2005; 73: 121–133.
10.Hunner GL. A rare type of bladder ulcer in women: report of cases. Boston Med Surg J 1915; 172: 660–664.
11.Makela M, Heliovaara M. Prevalence of primary fibromyalgia in the „Finnish population”. Br Med J 1991; 303: 216–219.
12.Parsons CL. Interstitial cystits. In: 20 common problems in urology. Eds. L Landau, BA Kogan. McGraw Hill Inc., New York 2001; 119–132.
13.Wilkos A, Sikorski A. Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego. Przegl Urol 2002; 2: 16–20.
14.Wein AJ, Hanno PM, Gillenwater JY. Interstitial cystitisi: an introduction the problem. In: Interstitial Cystitis. Ed. PM Hanno, DR Staskin, RJ Kranc, AJ Wein. Springer Verlag, London 1990; 13–14.
15.Hanno P. Painful bladder syndromes. In: Clinical manual for urology. Ed. PM Hanno, SB Malkowicz, AJ Wein. McGraw-Hill, Ino, New York 2001; 193–212.
16.Borque JP. Surgical management of the painful bladder. J Urol 1951; 65: 25–34.
17.Dutkiewicz S. Efektywność doksycykliny w zespole cewkowym przewlekłym u kobiet. Pamiętnik XXV Sympozjum Sekcji Urologów Wojskowych PTU, Szklarska Poręba 29.09–01.10.2005, 70–71.
18.Dutkiewicz S. Zakażenia układu moczowo-płciowego przez mycoplasmy. Zakażenia, PTZSZ 2003; 1: 116–117.
19.Gillespie WA, Henderson EP, Linton KB, Smith PJ. Microbiology of the urethral (frequency and dysuria) syndrome. Br J Urol 1989; 64: 270–274.
20.Choroszy-Król J. Chorobotwórczość, metody identyfikacji i leczenie zakażeń wywołanych przez chlamydia trachomatis. Urol Pol 1999; 52: 125–135.
21.McCannel DA, Haile RW. Urethral narrowing and its treatment. Int Urol Nephrol 1982; 14: 407–414.
22.Charlton CA. Historical review. In: Sensory disorders of the bladder and urethra. Ed. NJ George, Springer Verlag, New York 1986.
23.Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain J 1997; 73: 269–294.
24.Radziszewski P. Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego – kierunki leczenia. Przegl Urol 2010; 11/3: 30–33.
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. n. med. Sławomir Dutkiewicz
Zakład Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów
Instytut Zdrowia Publicznego
Wydział Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach
tel. 502 025 880
e-mail: sad1947@wp.eu
