A case of gallstone ileus

Wprowadzenie
Niedrożność żółciowa jelit jest rzadką przyczyną obturacji przewodu pokarmowego, zdarza się w 1,4–6% przypadków i dotyczy 0,4–1,5% osób z kamicą żółciową pęcherzykową. Wieloletni przebieg kamicy pęcherzyka żółciowego, kiedy to złogi w nim zawarte są dużych rozmiarów, może doprowadzać do powstania przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej. Objawy mogą być bardzo skąpo wyrażone albo przebiegać burzliwie w postaci niedrożności przewodu pokarmowego. Zarówno całość obrazu klinicznego, jak i postępowanie zależy od rozmiaru złogu, który dostaje się do przewodu pokarmowego przez przetokę z pęcherzyka żółciowego. Może on blokować drożność już na poziomie dwunastnicy lub też w jelicie cienkim. Jeśli kamień tkwi w dwunastnicy, należy podjąć próbę leczenia endoskopowego, co może zaoszczędzić choremu rozległej operacji. W kwalifikacji do odpowiedniej metody leczenia najważniejszą rolę odgrywają badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa (TK) i cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (ang. magnetic resonance cholangiopancreatography – MRCP). U chorych z blokadą w jelicie cienkim metodą leczenia z wyboru jest laparotomia.
Opis przypadku
Chora, lat 75, z licznymi obciążeniami internistycznymi została przyjęta do Kliniki Gastroenterologii w celu wyjaśnienia przyczyny bólu w nadbrzuszu występującego okresowo od kilku miesięcy oraz zaburzenia rytmu wypróżnień w postaci zaparcia. W wywiadzie odnotowano, że chora jest obciążona pozawałową i nadciśnieniową przewlekłą niewydolnością serca (NYHA III), cukrzycą typu 2 leczoną insuliną, powikłaną nefropatią i skojarzoną z otyłością, przebytym krwawieniem z wrzodu żołądka leczonym zachowawczo 7 mies. wcześniej. Z odchyleń od normy w badaniu przedmiotowym zaobserwowano niewielką bolesność palpacyjną pod prawym łukiem żebrowym i w śródbrzuszu, bez oporów patologicznych. Wykonano gastroskopię, stwierdzając obecność ciała obcego wypełniającego opuszkę dwunastnicy z odleżynowym owrzodzeniem na ścianie dwunastnicy. Nie powiodła się próba endoskopowego usunięcia przeszkody koszyczkiem Dormia z powodu jego dużych rozmiarów. W klasycznym radiologicznym badaniu przeglądowym (RTG) jamy brzusznej nie ujawniono żadnej patologii. Po podaniu kontrastu obserwowano jego powolne przechodzenie do początkowych pętli jelita czczego. Chora nie demonstrowała objawów utrudnionego opróżniania żołądkowego. W wykonanej TK jamy brzusznej stwierdzono, że doszło do powstania przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej i translokacji uwapnionego złogu o osełkowatym kształcie i wymiarach 54 × 26 mm (ryc. 1.). Przed zaplanowanym leczeniem operacyjnym doszło do pogorszenia stanu chorej, pojawiły się kliniczne i radiologiczne cechy niedrożności przewodu pokarmowego. W badaniu ultrasonograficznym (USG) odnotowano wypełniony płynną treścią żołądek, dwunastnicę i jelito cienkie do miejsca, w którym uwidoczniono złóg blokujący mechanicznie drożność przewodu pokarmowego. W trybie pilnym zoperowano chorą. W czasie zabiegu usunięto kamień żółciowy z jelita czczego powodujący niedrożność (ryc. 2.), a także zanikowy pęcherzyk żółciowy i zamknięto dwuwarstwowo przetokę żółciową na dwunastnicy w jej części zstępującej. Nie obserwowano powikłań podczas okresu pooperacyjnego.
Omówienie
Niedrożność żółciową zalicza się do rzadkich przyczyn obturacji przewodu pokarmowego (1,4–6%), a jako powikłanie wieloletniej objawowej kamicy żółciowej występuje w 0,4–1,5% przypadków. Najczęściej pod wpływem przewlekłego stanu zapalnego toczącego się w kamiczym pęcherzyku żółciowym dochodzi do powstania przetoki do światła dwunastnicy, okrężnicy czy żołądka lub rzadziej do wolnej jamy otrzewnowej. To proces przewlekły, a sam moment uwolnienia złogu z pęcherzyka żółciowego czy z drogi żółciowej okazuje się dla chorych z reguły bezbolesny. Inaczej bywa w przypadku dostania się go do wolnej jamy otrzewnowej – powoduje ból i powstanie miejscowych objawów związanych z podrażnieniem otrzewnej żółcią. Miejscowe zapalenie otrzewnej to proces samoograniczający się, a jego powikłaniem jest powstanie ropnia wymagającego leczenia operacyjnego. Na typowy radiologiczny (RTG i TK) obraz przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej lub żółciowo-dwunastniczej składają się ektopowo położony kamień, niedrożność jelita cienkiego i pneumobilia (triada Riglera). W RTG jest on spotykany jedynie w 30–35% przypadków [1], a w przypadku TK opisuje się go częściej. Najprecyzyjniejszą identyfikację problemu umożliwia TK i MRCP [2], a w niektórych przypadkach można wykazać miejsce przetoki do dwunastnicy. Najczęściej występuje przetoka pęcherzykowo-dwunastnicza, która zdarza się w ok. 70% przypadków, rzadziej penetruje do okrężnicy (25%) czy żołądka (5%) [3]. Należy zwrócić uwagę, że wcześniejsza cholecystektomia nie chroni przed rozwojem połączenia przewodowo-dwunastniczego. Po przebiciu się odpowiednio dużego kamienia do dwunastnicy i ufiksowaniu w niej uniemożliwia on opróżnianie żołądkowe, dając zespół objawów typowych dla niedrożności przewodu pokarmowego na poziomie dwunastnicy. U schyłku XIX w. dwa przypadki tej patologii opisał Bouveret i dlatego dolegliwości związane z zablokowaniem dwunastnicy przez kamień żółciowy nazywane są zespołem Bouvereta. Większość kamieni (90%), które dostają się do przewodu pokarmowego, opuszcza go bez przeszkód. Jedynie złogi o średnicy >2,5 cm są powodem niedrożności przewodu pokarmowego, najczęściej w zastawce krętniczo-kątniczej. Druga lokalizacja to pierwsza pętla jelita czczego, a szczególnie najwęższe jej miejsce, czyli zagięcie dwunastniczo-czcze. Złogi blokujące drożność przewodu pokarmowego na poziomie dwunastnicy w miejscu wytworzenia przetoki najlepiej usuwać metodami nieoperacyjnymi, zwłaszcza że ta sytuacja kliniczna dotyczy osób w wieku podeszłym, z licznymi obciążeniami. W piśmiennictwie opisywano udane przypadki litotrypsji mechanicznej złogów do wielkości 3 cm za pomocą technik endoskopowych [4], kruszenia większych złogów dokonywano z zastosowaniem fal uderzeniowych (ang. extracorporeal shock wave lithotripsy – ESWL) [5] czy litotrypsji z zastosowaniem lasera aplikowanego endoskopem [6, 7]. Często jednak, mimo skutecznego rozkawałkowania złogu, dochodzi do pasażu jego fragmentów i niedrożności żółciowej jelita cienkiego, a co za tym idzie – mimo wszystko potrzeby laparotomii. Podsumowując, należy stwierdzić, że przetoka pęcherzykowo-dwunastnicza i zespół Bouvereta stanowią rzadkie powikłania wieloletniego przebiegu kamicy żółciowej pęcherzykowej. Ujawniają się, gdy złogi osiągają odpowiednio duże rozmiary. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny pozwalają precyzyjnie ustalić rozpoznanie i zastosować sposób leczenia w zależności od wielkości kamienia. Endoskopowa litotrypsja mechaniczna powinna być brana pod uwagę przy złogach o średnicy do 3 cm. Większe należy usuwać po litotrypsji laserem lub zastosowaniu ESWL. W przypadku, gdy techniki te są niedostępne, należy zastosować leczenie chirurgiczne. Jeżeli złogi żółciowe nie blokują się w dwunastnicy, a ich średnice przekraczają 2,5 cm, pierwszym objawem powstałej przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej jest niedrożność żółciowa jelit.
Piśmiennictwo
1. Pickhardt PJ, Bhalla S, Balfe DM. Acquired gastrointestinal fistulas: classification, etiologies, and imaging evaluation. Radiology 2002; 224: 9-23. 2. Pickhardt PJ, Friedland JA, Hruza DS, Fisher AJ. Case report. CT, MR cholangiopancreatography, and endoscopy findings in Bouveret’s syndrome. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 1033-5. 3. Simonian SJ. Gallstone obstruction of the duodenal bulb. Lancet 1968; 1: 893-94. 4. Gencosmanoglu R, Inceoglu R, Baysal C i wsp. Bouveret’s syndrome complicated by a distal gallstone Ileus. World J Gastroenterol 2003; 9: 2873-5. 5. Holl J, Sackmann M, Hoffmann R i wsp. Shock-wave therapy of gastric outlet syndrome caused by a gallstone. Gastroen-terology 1989; 97: 472-4. 6. Alsolaiman MM, Reitz C, Nawras AT i wsp. Bouveret’s syndrome complicated by distal gallstone ileus after laser lithotripsy using Holmium: YAG laser. BMC Gastroenterol 2002; 2: 15. 7. Langhorst J, Schumacher B, Deselaers T, Neuhaus H. Successful endoscopic therapy of a gastric outlet obstruction due to gallstone with intracorporal laser lithotripsy: a case of Bouveret's syndrome. Gastrointest Endosc 2000; 5: 209-13.