A multifaceted problem of a patient with arteriovenous ulceration – a case report

Wstęp

Owrzodzenia tętniczo-żylne powstają przy nakładającym się obrazie dwóch chorób: przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) i miażdżycy tętnic kończyn dolnych. Można powiedzieć, że owrzodzenia żylne i tętnicze współistnieją ze sobą i przy ocenie układu żylnego nie można zapominać o układzie tętniczym. Owrzodzenia o etiologii mieszanej, czyli tętniczo-żylnej stanowią ok. 20% wszystkich owrzodzeń kończyn dolnych, nie należą zatem do rzadkości [1, 2]. Owrzodzenia mieszane mogą powstawać wtórnie w przebiegu owrzodzeń żylnych [2]. Miażdżyca tętnic obwodowych, szczególnie bezobjawowa, znacznie komplikuje proces gojenia się rany. Jeśli nie zostanie odpowiednio wcześnie rozpoznana, a kontynuowane są działania zmierzające do redukcji ciśnienia żylnego, np. silna kompresjoterapia, to „zbawienny ucisk” może spowodować poważne i nieodwracalne zmiany w postaci głębokiego niedokrwienia. Współistnienie miażdżycy tętnic kończyn dolnych i PNŻ rokuje niekorzystnie i znacznie zwiększa ryzyko nawrotu owrzodzenia [3, 4]. Owrzodzenie tętniczo-żylne ma cechy charakterystyczne zarówno dla owrzodzeń tętniczych, jak i żylnych, co może wprowadzić w błąd. Z tego powodu przed wdrożeniem postępowania miejscowego istotna jest diagnostyka [5, 6]. W większości przypadków właściwie przeprowadzony, dokładny i ukierunkowany wywiad oraz badanie przedmiotowe i diagnostyczne umożliwiają rozpoznanie etiologii owrzodzenia. Standardowym postępowaniem w celu potwierdzenia lub wykluczenia etiologii rany jest pomiar wskaźnika kostka–ramię (WKR). Jeśli WKR oscyluje w przedziale 0,6–0,9, to zmiana najczęściej ma cechy owrzodzenia żylnego, jeśli natomiast wartość WKR jest niższa od 0,6, dominują lub zaczną dominować cechy owrzodzenia niedokrwiennego.

Opis przypadku

Kobieta 82-letnia zgłosiła się do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych z powodu owrzodzenia kończyny dolnej prawej. Dane z wywiadu: Pacjentka negowała występowanie innych chorób. Cztery lata wcześniej rzuciła palenie, 40 lat była uzależniona od nikotyny i wypalała 20–30 papierosów dziennie. Zgłaszała silne dolegliwości bólowe w okolicy rany i podczas zmiany opatrunków (VAS – 8 pkt), negowała występowanie chromania przestankowego. Historia wcześniejszych epizodów owrzodzenia: Pierwsze owrzodzenie powstało ok. 30 lat wcześniej i według relacji chorej wygoiło się samoistnie (brak dokumentacji). Pacjentka pomimo wielokrotnych wskazań (dokumentacja z odbytych konsultacji u chirurga ogólnego) nie stosowała kompresjoterapii.
Historia aktualnego owrzodzenia: Obecna rana powstała 4 lata temu w wyniku niewielkiego urazu. Pacjentka samodzielnie zaopatrywała ranę, stosując suche gaziki oraz maść „na pośladki” przepisywaną na receptę dla męża przez lekarza rodzinnego. Po kilku miesiącach niegojenia się zwróciła się o pomoc do swojego lekarza rodzinnego. Stosowano różne metody leczenia, ale powierzchnia rany się powiększała.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono:
• wskaźnik kostka–ramię: kończyna prawa – 0,82, kończyna lewa – 0,89;
• opis badania duplex scan: refluks w górnej części żyły udowej wspólnej; żyła głęboka uda i powierzchowna drożne; żyła podkolanowa i żyły goleni bez refluksu; niewydolne ujście żyły odpiszczelowej, refluks na całej długości; żyła odstrzałkowa wydolna; niewydolnych perforatorów nie wykazano;
• znaczne ograniczenie ruchomości stawu skokowego spowodowane zwyrodnieniem stawu, podczas marszu „szuranie” stopami po podłożu.
Owrzodzenie było zlokalizowane na kończynie dolnej prawej po wewnętrznej stronie goleni. Rana miała powierzchnię 68,75 cm2 i głębokość 0,8 mm. Łożysko rany zanieczyszczone, pokryte pozostałościami kremów, zaschniętego wysięku, resztek tkanin i włosów. Łożysko rany w 90% było pokryte żółtą martwicą mocno przywartą do podłoża, 5% powierzchni rany było pokryte czarną martwicą, a pozostałe 5% stanowiła hipertroficzna ziarnina. Brzeg rany na całej powierzchni był wydęty, podminowany, zaczerwieniony, bez tendencji do naskórkowania. Na skórze wokół owrzodzenia występowały liczne zmiany o charakterze lipodermatosclerosis, hemosyderozy, w okolicy kostki przyśrodkowej blizna po wygojonym owrzodzeniu (ryc. 1). Rozpoznano owrzodzenie o etiologii tętniczo-żylnej oraz ograniczenie ruchomości stawu skokowego.

Postępowanie pielęgnacyjno-lecznicze

W celu wyizolowania drobnoustrojów chorobotwórczych z łożyska rany pobrano materiał do badania mikrobiologicznego, z którego wyhodowano Staphylococcus aureus. Przez pierwsze 2 tygodnie terapii wizyty w poradni odbywały się co 2 dni. Każdorazowo skóra wokół owrzodzenia i powierzchnia rany były dokładnie myte i oczyszczane z pozostałości wcześniej nakładanych preparatów, resztek opatrunku, wysięku oraz złuszczonego naskórka. Do mycia rany oraz zanieczyszczonej i chorobowo zmienionej skóry używano lawaseptyku. W celu eradykacji drobnoustrojów chorobotwórczych na powierzchnię rany aplikowano antyseptyk o szerokim spektrum działania. W początkowym etapie stosowano miejscowo opatrunki absorpcyjne. Skórę wokół owrzodzenia zabezpieczano preparatem Octenicare. Pacjentkę wyedukowano w zakresie samodzielnej pielęgnacji skóry, tak aby pomiędzy wizytami wykonywała wszystkie czynności w sposób prawidłowy. Włączono leczenie przyczynowe, czyli kompresjoterapię – 1° ucisku (o wartościach 21–30 mm Hg w okolicy kostki) w formie bandaży typu short-strech. Przez kolejne 7 tygodni zmiany opatrunków odbywały się dwa razy w tygodniu, w końcowym etapie stosowano lawaseptykę rany oraz opatrunki hydrożelowe (AquaGel). Chorą przeszkolono w prawidłowym stosowaniu kompresjoterapii, zwrócono uwagę na charakterystyczne objawy niedokrwienia, które mogą występować przy zbyt ciasno założonym bandażu kompresyjnym. Pacjentkę systematycznie edukowano w zakresie wykonywania ćwiczeń zwiększających ruchomość stawu skokowego, napinania mięśni goleni i efektywnego chodu.

Uzyskany efekt

W przebiegu 16-tygodniowej terapii uzyskano efekt w postaci odtworzenia ciągłości skóry. Wraz z postępem procesu gojenia chora zgłaszała stopniowe ustępowanie dolegliwości bólowych, w końcowym etapie negowała ich występowanie. Przebieg procesu gojenia na podstawie zmniejszania się powierzchni owrzodzenia przedstawia tabela 1.

Omówienie

Obowiązujące wytyczne [7, 8] stanowią bezcenny i podstawowy drogowskaz dla osób sprawujących opiekę nad chorym z owrzodzeniem naczyniowym. Rana przewlekła ze względu na złożony przebieg jej gojenia i nie zawsze typowy obraz kliniczny (np. nietypowa lokalizacja owrzodzenia) wymaga nawet od osoby bardzo doświadczonej wiele rozwagi i podejmowania działań zgodnych z obowiązującymi zaleceniami. Według rekomendacji przed wdrożeniem postępowania miejscowego należy przeprowadzić diagnostykę, która stanowi podstawę do ustalenia leczenia przyczynowego. Kolejnym krokiem jest zastosowanie odpowiedniego postępowania miejscowego. W pracy przedstawiono opis przypadku chorej z owrzodzeniem tętniczo-żylnym leczonej w Poradni Leczenia Ran Przewlekłych. W pierwszej kolejności przeprowadzona została diagnostyka, kolejnym elementem było leczenie przyczynowe oraz postępowanie miejscowe.
U chorej zdiagnozowano patologie w układzie naczyń żylnych (niewydolna żyła odpiszczelowa na całym odcinku) oraz tętniczych (WKR wynosił 0,82). Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi [7, 8] zastosowano kompresjoterapię o niższym stopniu ucisku (21–30 mm Hg). Terapia uciskowa jest jedną z głównych metod leczenia owrzodzeń kończyn dolnych. Kompresjoterapia, niezależnie od stosowanego urządzenia uciskowego, oddziałuje na wszystkie naczynia, czyli uciska tętnice, żyły, układ limfatyczny i tkanki, wywołując szereg efektów [9]. Ucisk żył powoduje zwężenie naczyń żylnych [10], zmniejszając gromadzenie się w nich krwi i zwiększając prędkość jej przepływu. Efektem jest zmniejszenie refluksu żylnego i zwiększenie funkcji powrotu żylnego [11]. Wykazano, że ucisk może zwiększyć przepływ tętniczy zarówno u chorych z owrzodzeniem żylnym, jak i u chorych z upośledzeniem przepływu tętniczego, pod warunkiem że ciśnienie ucisku nie przekroczy ciśnienia tętniczego [12]. Ze względu na wszystkie opisane efekty kompresjoterapia jest niezwykle skuteczna w leczeniu nie tylko owrzodzeń żylnych, lecz także tętniczo-żylnych.
W prezentowanym przypadku rana miała charakter nawrotowy. Pierwsze owrzodzenie powstało 30 lat wcześniej, a pacjentka pomimo zaleceń nie stosowała kompresjoterapii. Oprócz braku leczenia przyczynowego u chorej nie zostało wdrożone odpowiednie leczenie miejscowe. Owrzodzenie i otaczająca skóra nie były właściwie pielęgnowane. W łożysku rany obecne były m.in. fragmenty tkanin, włosy, pozostałości zaschniętego wysięku. Według różnych zachodnich badań epidemiologicznych nawroty występują u 26–70% chorych [13, 14]. Ponad połowa chorych (54%) cierpi z powodu wielokrotnie nawracającej rany. Z danych z piśmiennictwa wynika, że chorzy z raną przewlekłą nie mają wystarczającej wiedzy na temat istoty choroby, czynności higienicznych, zakresu stosowanych opatrunków [15]. W badaniu Ericksona i wsp. [16] prowadzonym przez 13 lat wzięło udział 99 chorych z raną o etiologii żylnej. Wszyscy pacjenci zostali objęci programem edukacyjnym, który zawierał informacje dotyczące istoty choroby, odpowiedniej aktywności fizycznej, konieczności stosowania kompresjoterapii, higieny i pielęgnacji skóry oraz regularnych wizyt w poradni po wygojeniu owrzodzenia. U wszystkich chorych w czasie leczenia owrzodzenia stosowno terapię kompresyjną oraz postępowanie miejscowe zgodne z wytycznymi. Po wygojeniu stosowano indywidualnie dobrane podkolanówki. W trakcie leczenia chorych podzielono na dwie grupy, pierwszą stanowiło 32 chorych (32,32%), którzy ściśle przestrzegali zaleceń, a drugą 67 chorych (67,67%) nieprzestrzegających zasad. U 56% chorych wystąpiły nawroty, średnio co 10,4 miesiąca. Stwierdzono istotne statystycznie różnice w zakresie liczby nawrotów (p < 0,004). Po 2 latach od wygojenia nawrót wystąpił u 31% osób przestrzegających zaleceń i u 71% nieprzestrzegających. Wykazano istotną statystycznie różnicę pomiędzy tymi dwiema grupami w czasie, jaki upłynął do wystąpienia nawrotu (p < 0,004).
Przedstawiona przez autorów chora nie stosowała kompresjoterapii, pomimo że pierwszy epizod owrzodzenia wystąpił 30 lat wcześniej. Pacjentkę poddawano ciągłej, systematycznej edukacji w zakresie istoty choroby i stosowania kompresjoterapii. Włączono działania miejscowe zgodne ze strategią TIME i higieną rany, polegające m.in. na oczyszczaniu rany, antyseptyce, a następnie lawaseptyce i doborze właściwego opatrunku. W ostatnim etapie terapii u chorej stosowano opatrunek hydrożelowy AquaGel, który zapewnił odpowiedni poziom nawodnienia i nawilżenia nowo powstałych tkanek.
W prezentowanym przypadku występował problem ze znacznym ograniczeniem ruchomości stawu skokowego. Pacjentka „szurała” stopami po podłożu, nie uruchamiając pompy mięśniowej. Występujące wraz z przewlekłą niewydolnością żylną i owrzodzeniem zaburzenia strukturalne i funkcjonalne narządu ruchu, szczególnie u osób starszych, niosą poważne konsekwencje, także w postaci zwiększonego ryzyka upadku. Współistniejące osłabienie siły mięśniowej, zmiany zapalne i zwyrodnieniowe stawu skokowego (nieprawidłowe zgięcie grzbietowe i podeszwowe stopy), zniekształcenia i deformacje kości zmniejszają zakres ruchów, naruszają wzorzec chodu, a nawet utrudniają poruszanie się. W wyniku ograniczonej ruchomości w stawie skokowym zauważa się zmniejszoną sprawność i efektywność pracy pompy mięśniowej [17]. Niewydolność pompy stawowo-mięśniowej zwiększa zaleganie krwi żylnej, nasilając nadciśnienie, które jest przyczyną postępującej destrukcji tkanek. Czynnikami zaburzającymi chód mogą być również m.in.: ból spowodowany owrzodzeniem, obrzęk, nadmierny wysięk z rany, zaawansowany wiek, potrzeba noszenia większego obuwia oraz lęk przed wcześniej przebytym urazem, powodującym bezpośrednio owrzodzenie [7, 18]. Pacjenci z tym problemem mają tendencję do „szurania” po podłodze, nieznacznie unoszą stopy. Przewlekła niewydolność żylna może wpływać na ograniczenie ruchomości w stawie skokowym poprzez odkładnie się tkanki włóknistej [19]. Fiatarone i wsp. [20] w swoim badaniu wykazali, że chodzenie i ćwiczenia mogą zwiększyć siłę łydki nawet u osób 96-letnich. Rezultaty nie będą jednak utrzymywane, kiedy zaprzestanie się wykonywania ćwiczeń. Dodatkowymi korzyściami płynącymi z aktywności fizycznej są: zwiększenie sprawności umysłowej, lepsze funkcjonowanie układu odpornościowego, zmniejszenie stężenia cholesterolu i normalizacja glikemii [21, 22]. Systematyczne wykonywanie ćwiczeń jest korzystne w profilaktyce nawrotu owrzodzenia, a także w leczeniu i utrwalaniu efektów terapii oraz znacząco poprawia jakość życia chorych [23]. Do najważniejszych metod rehabilitacji możliwych do zastosowania w domu pacjenta należą: ćwiczenia czynne kończyn dolnych, ćwiczenia izometryczne mięśni kończyn dolnych i obręczy miednicznej, ćwiczenia oddechowe. Stymulację biomechaniczną zaleca się w leczeniu zmian zesztywniających stawów skokowych. Należy zwrócić uwagę, że nieprawidłowe ustawienie kończyny w stawie skokowym może utrudniać odpływ żylny [24].

Podsumowanie

Złożony proces gojenia owrzodzeń o etiologii mieszanej wymaga podejmowania wielokierunkowych działań (ogólnych i miejscowych) zgodnych z obowiązującymi wytycznymi. Dokładna diagnostyka uwzględniająca ocenę układu naczyń żylnych i ukrwienia stanowi podstawę leczenia przyczynowego i miejscowego. Ważnym elementem opieki jest systematyczna edukacja i zaangażowanie chorego w proces pielęgnowania i gojenia rany.

Oświadczenie

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo