ADHD: an invisible disease

Wstęp

Na co dzień w Polsce pracuje ok. 4 tysięcy psychiatrów, którzy zapewniają opiekę 1 223 427 osobom [1]. Na jednego specjalistę przypada zatem 300 pacjentów.
Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia najpowszechniej leczone choroby w warunkach ambulatoryjnych należą do zaburzeń nerwicowych (28%), zaburzeń nastroju (20%), uzależnień (17%), zaburzeń organicznych (16%) oraz schizofrenii (11%). Pozostałe grupy rozpoznań nie przekraczają 10% udziału w wykonanych świadczeniach. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego z opieki psychiatrycznej korzysta 4,2% [2] osób między 18. a 65. rokiem życia.
Według raportu „Epidemiologia zaburzeń psychiatrycznych i dostęp do psychiatrycznej opieki zdrowotnej – EZOP Polska”, opartego na badaniu ankietowym, prawie 1/3 respondentów zgłosiła występowanie przynajmniej jednej dolegliwości z zakresu zdrowia psychicznego. W całej populacji najczęściej zgłaszane problemy dotyczyły nadużywania substancji (17%, w tym 12% samego alkoholu), zaburzeń nerwicowych (10%) oraz zaburzeń nastroju (4%). Może zatem istnieć dość znaczna dysproporcja pomiędzy liczbą osób potrzebujących a liczbą osób otrzymujących pomoc, gdyż wiadomo, że:
prawie 1 na 3 osoby w grupie wiekowej 18–65 lat doświadcza trudności ze strony zdrowia psychicznego,
tylko 1 na 25 osób w tej grupie korzysta z profesjonalnej pomocy,
tylko 1 na 8 osób z objawami faktycznie podejmuje próby leczenia.
Zaburzenia lękowe i zaburzenia nastroju stanowią prawie połowę rozpoznań leczonych w ramach poradni zdrowia psychicznego. Znaczna część leków stoso­wanych w tej grupie pacjentów jest związana ze wzmacnianiem przewodnictwa serotoninowego lub ewentualnie noradrenergicznego w układzie nerwowym. Dobór prawidłowego leku polega na profilowaniu działania konkretnej substancji w odniesieniu do objawów pacjenta.
Przy profilowaniu terapii zaburzeń nastroju większość uwagi jest kierowana na zaburzenia poziomów:
serotoniny – nerwowość, niepokój – selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (selective sero­tonin reuptake inhibitor – SSRI),
noradrenaliny – apatia, brak sił, „zrezygnowanie” – inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i nor­adrenaliny (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor – SNRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego nor­adrenaliny (norepinephrine reuptake inhibitor – NRI),
nieznacznie dopaminy – zobojętnienie, anhedonia, „wypranie” z emocji – trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, moklobemid, wysokie dawki wenlafaksyny lub leki oszczędzające dopaminę: wortioksetyna, agomelatyna.
To właśnie obniżone przewodnictwo w układzie dopaminergicznym może być kluczowe w prawdopodobnie najczęściej niediagnozowanym, a dotyczącym 2–5% populacji schorzeniu psychiatrycznym, jakim jest ADHD (attention deficit hyperactivity disorder – ADHD), czyli zespół zaburzeń aktywności i uwagi (ICD-10: F90).
Na to przewodnictwo dopaminowe dodatkowo niekorzystnie mogą wpływać „standardowe” leki przeciwdepresyjne, nasilając objawy zaburzeń koncentracji uwagi, apatii, anhedonii, zobojętnienia emocjonalnego, rozdrażnienia, a czasem nawet wywołując senność w ciągu dnia u prawie 10% (!) pacjentów zgłaszających się do poradni zdrowia psychicznego.
To u tych pacjentów występujący od dzieciństwa deficyt dopaminy sprzyja rozwojowi innych zaburzeń, których standardowe leczenie często pogarsza wstępną przyczynę trudności, komplikując leczenie, utrudniając uzyskanie remisji i powrotu do komfortu i prawidłowego funkcjonowania.

Przybliżenie sylwetki choroby

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej to zaburzenie neurorozwojowe charakteryzujące się trudnościami z utrzymaniem uwagi oraz nadmierną aktywnością i impulsywnością. Towarzyszą mu w różnym stopniu osłabiona regulacja emocji i zaburzenia czynności wykonawczych.
U dzieci i młodzieży z objawami ADHD często obserwuje się trudności w nauce, mogą też współwystępować inne zaburzenia psychiczne oraz nadużywanie substancji psychoaktywnych. Częste jednak występowanie wybiórczej nadmiernej koncentracji uwagi na szczególnych zagadnieniach daje osobom z ADHD możliwość odnoszenia sukcesów zawodowych i osobistych [3]. ADHD jest jednym z najczęściej badanych i diagnozowanych rozpoznań wśród dzieci i młodzieży. Jego podłoże zostało mało poznane, a etiologię w dominującej części przypisuje się czynnikom genetycznym (ok. 75% dziedziczności) [4] i rozwojowym.
Objawy dwukrotnie częściej występują u chłopców niż u dziewcząt, u których jednak odmienna symptomatologia może skutkować brakiem diagnozy [5]. Dziewczęta z ADHD często wykazują mniej objawów nadmiernej aktywności lub impulsywności, częściej natomiast doświadczają trudności z utrzymywaniem uwagi oraz rozpraszalności. Zarówno dzieci, jak i osoby dorosłe z ADHD częściej mają trudności z umiejętnościami społecznymi oraz przetwarzaniem pozawerbalnych informacji, częściej „odpływają” w trakcie rozmowy.
Prawie połowa nastolatków z ADHD doświadcza odrzucenia w środowisku rówieśniczym – to ok. 3-krotnie więcej niż w przypadku ich rówieśników bez ADHD. Częściej stwierdza się również trudności w kontroli gniewu, nieczytelny charakter pisma i niewyraźną mowę.
Około 60–70% dzieci z ADHD wykazuje objawy także w życiu dorosłym, natomiast ok. 2–5% osób dorosłych spełnia kryteria diagnostyczne [6, 7].
U osób dorosłych częściej obserwuje się wewnętrzny niepokój, nerwowość czy zniecierpliwienie. Po­wszechne są techniki zaradcze wobec deficytów wynikających z ADHD. Rozpoznanie ADHD może być trudne na tle innych narastających zaburzeń.
Ciężar ADHD kryje się w jego przewlekłym charakterze, a kolejne trudności kumulują się w czasie. Początkowe trudności w nauce mogą prowadzić do porzucenia szkoły, słabych wyników w pracy, konieczności jej zmieniania lub pracy poniżej kompetencji oraz problemów finansowych.
Próby samodzielnego „uzupełniania dopaminy” mogą sprzyjać korzystaniu z używek, szczególnie papierosów, alkoholu, stymulantów oraz dla samego wyciszenia – marihuany. Częściej również występuje uzależnienie od niechemicznych „źródeł” dopaminy: sportów ekstremalnych, ale również – niestety – internetu, pornografii czy hazardu. Trudności z utrzymaniem uwagi, ciągłe zaległości i stres sprzyjają częstszym wypadkom, w tym komunikacyjnym. Zarówno sam stres, jak i elementy dysregulacji emocjonalnej utrudniają utrzymanie związków, sprzyjają frustracji oraz poczuciu odrzucenia. Częściej występują ciąże nastoletnie i choroby przenoszone drogą płciową. Częściej również występuje tendencja do „zajadania” stresu, być może w poszukiwaniu stymulacji. Zwiększone jest ryzyko rozwoju chorób cywilizacyjnych (cukrzycy, nadciś­nienia, chorób układu krążenia i raka), których leczenie często staje się nieregularne z powodu zaburzeń koncentracji.
Warto podkreślić, że podczas gdy najpowszechniejsze rozpoznania u dorosłych w poradniach zdrowia psychicznego występują epizodycznie lub nawracają, objawy ADHD towarzyszą pacjentom przez całe życie, wpływając na ich rozwój, pracę, relacje, niejednokrotnie sprzyjając poczuciu przeciążenia ryzykiem wystąpienia innych chorób.

Współchorobowość

Częsta współchorobowość ADHD sprawia, że jest ono przysłonięte objawami innych zaburzeń zdrowia psychicznego.
Tylko 1 na 4 osoby dorosłe z ADHD nie ma objawów innych zaburzeń. Tacy pacjenci rzadko jednak szukają pomocy w poradniach zdrowia psychicznego – często do tego wieku pomyślnie skompensowali objawy choroby i ich życie jest względnie stabilne, przynajmniej na tyle, by nie sprzyjać występowaniu innych zaburzeń powyżej średniej populacyjnej.
Osoby dorosłe z ADHD najczęściej zgłaszają się do poradni z powodu innego problemu niż ADHD.
Spośród nich 1/3 prezentuje objawy depresji, prawie 1/3 szuka pomocy z powodu zaburzeń lękowych, a prawie co piąta może nadużywać alkoholu lub substancji psychoaktywnych. Prawie 3/4 dorosłych z ADHD ma przynajmniej jedno współwystępujące rozpoznanie, a ponad 1/3 – dwa lub więcej rozpoznań. To z nimi pacjent zgłasza się do poradni, prezentując objawy przedstawione w tabeli 2 – tj. z najczęstszą depresją (do 37%), lękiem uogólnionym (prawie 17%) oraz nadużywaniem substancji psychoaktywnych i alkoholu (26,6%).
Osoby dorosłe z ADHD zazyczaj nie są świadome rozpoznania (na co wskazuje brak występowania ADHD stwierdzony w badaniu EZOP). Zgłaszając się po pomoc, najczęściej prezentują „standardowy” zestaw najczęstszych objawów, tj. zaburzeń afektywnych, zaburzeń lękowych oraz uzależnień.
W porównaniu z populacją ogólną populacja osób korzystających z profesjonalnej opieki psychiatrycznej może być bardziej narażona na występowanie ADHD lub współwystępowanie ADHD z innym rozpoznaniem psychiatrycznym.
U osób zgłaszających się do poradni zdrowia psychicznego z objawami jednego z najczęstszych głównych zaburzeń (afektywne, lękowe, uzależnienia) przybliżone ryzyko występowania ADHD wynosi przynajmniej 1 : 10!
Pamiętajmy jednak, że „zalewając” układ nerwowy serotoniną, poza receptorem 5-HT1 w zakręcie przednim obręczy, pobudzamy również wszystkie receptory dla serotoniny, w tym 5-HT2C i 5-HT3. Ich pobudzenie powoduje spadek poziomu dopaminy w korze przedczołowej i wiąże się z występowaniem skutków ubocznych: spadkiem libido, narastaniem apatii oraz sennością.
Brak poprawy po zastosowaniu standardowego leczenia powinien stanowić przesłankę do pogłębienia diagnostyki. Występowanie poniższych objawów może zwiększać ryzyko występowania ADHD oraz zachęcać do przeprowadzenia diagnostyki w tym kierunku:
„przewlekłe”, tj. utrzymujące się od dzieciństwa zaburzenia koncentracji,
prawidłowy przebieg edukacji w szkole podstawowej z narastaniem trudności podczas dalszych lat nauki,
tendencja do prokrastynacji obowiązków i narastania zaległości,
lęk nasilający się w trakcie edukacji, często związany z konkretnymi przedmiotami w szkole, chronotyp nocny z tendencją do porannej senności (25% populacji ogólnej, 75% populacji osób z ADHD),
trudności życiowe związane z zapominaniem, gubieniem ważnych przedmiotów, informacji, częste poleganie na innych w kwestii terminów oraz obowiązków,
częsta „niezgrabność ruchowa”, przewracanie przed­miotów, zahaczanie o meble, trudności w sportach wymagających celności, niewyraźny charakter pisma,
trudności z wyciszeniem się, ciągłe myślenie o czymś, w tym o odraczanych zaległościach,
narastające przygnębienie, depresja lub lęk – jako związane z przewlekłymi konsekwencjami ADHD,
częste nadużywanie alkoholu lub alkoholu i marihuany lub alkoholu, marihuany i stymulantów (ale z wyciszeniem po stymulantach),
często niezadowalająca odpowiedź na leki serotoninowe – redukcja niepokoju i lęku, ale eskalacja anhedonii i apatii.
W razie spełniania powyższych warunków już na tym etapie warto rozważyć leczenie oszczędzające dopaminę, tj. włączenie fluoksetyny, duloksetyny, wortioksetyny, agomelatyny, leków trójpierścieniowych i czteropierścieniowych czy bupropionu.
Do leczenia samego ADHD stosuje się preparaty:
metylofenidatu – o właściwościach inhibitora wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny, głównie w korze przedczołowej, ale też prążkowiu i jądrze półleżącym,
atomoksetyny – spełniającej funkcję inhibitora wychwytu noradrenaliny i wtórnie dopaminy w korze przedczołowej, ale już nie w prążkowiu czy jądrze półleżącym.
Lekiem trzeciego rzutu jest bupropion, działający podobnie do atomoksetyny.
Po przeprowadzonej diagnostyce psychologicznej i ustaleniu rozpoznania ADHD leczenie obu współistniejących chorób ułatwia uzyskanie remisji, często jednak leczenie choroby podstawowej (depresji lub lęku) traci na znaczeniu wobec redukcji źródeł ich występowania (konsekwencji życiowych ADHD).

Kryteria diagnostyczne

Powszechnymi objawami ADHD są: zaburzenia uwagi, nadmierna aktywność, niepokój (u dorosłych), zaburzenia zachowania oraz impulsywność. Często występują trudności w nauce oraz nawiązywaniu i utrzymywaniu kontaktów towarzyskich. Diagnostyka nie jest ułatwiona ze względu na trudność w zdefiniowaniu granicy, po przekroczeniu której nasilenie objawów przekracza wariant normy i wymaga interwencji.

Podsumowanie

Ryzyko małego stężenia dopaminy występuje u 10% pacjentów.
Leki serotoninowe mogą zwiększać niedobory dopaminy.
Przesłankami ryzyka mogą być m.in.: nasilona apatia i senność po lekach serotoninowych oraz przewlekłe zaburzenia koncentracji uwagi, nadmierna aktywność, chronotyp nocny i zaburzona koordynacja ruchowa.
U osób z niedoborem dopaminy kluczowe jest włączenie leków oszczędzających dopaminę oraz przywracających jej stężenie do normy.

Piśmiennictwo