ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA
General anaesthesia with remifentanil or fentanyl for elderly patients during thoracoscopic procedures

Wstęp
Rosnące zainteresowanie technikami mało inwazyjnymi we współczesnej chirurgii stanowi wyzwanie dla anestezjologów i skłania do badań nad optymalizacją metod znieczulenia. Powszechnie wiadomo, że zabiegi mało inwazyjne,
w tym torakoskopie, powodują mniejszy uraz i stres operacyjny, a w okresie pooperacyjnym zdecydowanie mniejsze dolegliwości bólowe, co przekłada się na skrócenie okresu hospitalizacji i zmniejszenie kosztów leczenia. Jednak technika operacyjna wymagająca wentylacji jednego płuca oraz ułożenie pacjenta w pozycji na boku skutkują szeregiem zaburzeń ze strony układu oddechowego i sercowo-naczyniowego, co powoduje, iż mimo małoinwazyjności procedury z punktu widzenia chirurgicznego, okołooperacyjne ryzyko znieczulenia chorych może być znacznie podwyższone, zwłaszcza pacjentów w podeszłym wieku.
Zmiany dotyczące układu krążenia podczas wentylacji jednym płucem są spowodowane czynnikami mechanicznymi. Ich rozmiar zależy m.in. od wstępnej wydolności układu krążenia pacjenta oraz techniki znieczulenia i obejmuje najczęściej wzrost częstości akcji serca, wzrost średniego ciś-
nienia tętniczego i oporu naczyń obwodowych oraz spadek rzutu serca [1].
Procedura ta wymaga głębokiego znieczulenia z zastosowaniem krótko działających i łatwo sterowalnych anestetyków, których działanie ustaje natychmiast po zaprzestaniu ich podawania. Remifentanyl – opioid o unikalnym profilu farmakokinetycznym i farmakodynamicznym, w skojarzeniu
z anestetykiem wziewnym może być idealnym rozwiązaniem. Podobnie jak inne opioidy, środek ten osłabia wegetatywne, somatyczne i adrenergiczne reakcje na bodźce bólowe (intubacja, manipulacja chirurgiczna), charakteryzuje się doskonałą sterownością i bardzo krótkim okresem półtrwania (2–3 min), niezależnie od czasu trwania znieczulenia dożylnego [2].
W opinii wielu autorów, znieczulenie pacjentów w podeszłym wieku do operacji o dłuższym przebiegu metodą torakoskopową wymaga zastosowania inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego w celu szybkiego wykrycia potencjalnych zagrożeń życia i powikłań [3].
Metoda APCO (ang. Arterial Pressure Cardiac Output) oferuje pomiar mało inwazyjny parametrów hemodynamicznych poprzez kaniulę wprowadzoną do tętnicy promieniowej, stanowi bezpieczną i użyteczną alternatywę stosowania np. cewnika Swana-Ganza.
Założeniem pracy jest uzyskanie odpowiedzi na pytania, czy monitorowanie rzutu minutowego serca metodą mało inwazyjną jest przydatne we wczesnej diagnostyce
i leczeniu zaburzeń hemodynamicznych u osób w wieku podeszłym podczas zabiegów torakoskopowych z wentylacją jednym płucem.

Cel pracy
Celem pracy jest odpowiedź na pytanie, czy zastosowanie opioidów o różnym czasie działania (fentanyl lub remifentanyl) może mieć wpływ na odpowiedź układu sercowo-naczyniowego na wentylację jednym płucem u chorych
w podeszłym wieku?

Materiał i metody
Badanie było prospektywne i z randomizacją. Do protokołu zostali włączeni pacjenci w wieku powyżej 65 lat, zakwalifikowani do planowych zabiegów torakoskopii o potencjalnym czasie trwania przekraczającym 1 godz., należący do II–III grupy ryzyka operacyjnego w skali ASA, którzy wyrazili świadomą, pisemną zgodę na udział w badaniach.
Ocenie poddano następujące parametry wyjściowe:
 wiek,
 masę ciała,
 wzrost,
 obecność schorzenia układu krążenia (nadciśnienie – stopień wg WHO, choroba wieńcowa, inne)
 obecność schorzenia układu oddechowego (POChP, astma, inne).
Po zarejestrowaniu wyżej wymienionych parametrów nastąpiła losowa kwalifikacja chorego do jednej z grup:
 Grupa I (badana; n = 19), w której do analgezji śródoperacyjnej zastosowano remifentanyl w bolusie 0,5 µg/kg-1,
a następnie we wlewie ciągłym 0,05–0,1 µg/kg-1.
 Grupa II (kontrolna; n = 21), w której do analgezji śródoperacyjnej zastosowano fentanyl w podzielonej dawce indukcyjnej 5 µg kg-1, a następnie 50–100 µg co 20 min.
W obu grupach zastosowano ujednoliconą technikę postępowania anestezjologicznego. W premedykacji podano midazolam doustnie na 60 min przed znieczuleniem
w dawce 0,1 mg/kg-1. W celu ciągłego monitorowania ciś-
nienia tętniczego oraz rzutu serca metodą bezpośrednią przed zabiegiem zakładano w znieczuleniu miejscowym kaniulę do tętnicy promieniowej, którą następnie połączono z czujnikiem (FloTrac Edwards Lifesciences).
Indukcji znieczulenia ogólnego dokonano z użyciem hypnomidatu w dawce 0,15–0,2 mg/kg-1, a zwiotczenie mięśni uzyskano przy użyciu wstępnej dawki cisatrakurium – 0,15 mg/kg-1
oraz dawek frakcjonowanych 0,02 mg/kg-1. Stosowano wentylację jednym płucem, metodą IPPV (ang. Intermittent Positive Pressure Ventilation) przy użyciu aparatu do znieczulenia, (Fabius, Draeger, Niemcy), po uprzedniej intubacji rurką dwuświatłową (Bronchocat, Mallincrodt, Irlandia).
Z badań wykluczono chorych, u których zaszła pilna konieczność włączenia wlewu amin katecholowych (dobutamina, dopamina, noradrenalina) lub efedryny.
W celu podtrzymania znieczulenia prowadzono wentylację mieszaniną tlenu z powietrzem w proporcji 1 : 1 oraz 1,5–2-procentowym sewofluranem.
W celu zapewnienia odpowiedniej analgezji pooperacyjnej w obu grupach bezpośrednio po indukcji znieczulenia zastosowano paracetamol 1 γ i.v., a w grupie I dodatkowo ze względu na krótki czas działania remifentanylu na ok. 30 min przed końcem zabiegu podano metamizol – 2,5 γ i.v. U wszystkich chorych podczas zabiegu zastosowano standardowy zakres monitorowania śródoperacyjnego poszerzony o parametry hemodynamiczne mierzone w sposób ciągły.
Określano wartości następujących parametrów:
 częstość akcji serca (ang. heart rate – HR),
 skurczowe ciśnienie systemowe (ang. systolic blood pressure – SBP),
 rozkurczowe ciśnienie systemowe (ang. diastolic blood pressure – DBP),
 średnie ciśnienie systemowe (ang. mean blood pressure – MBP),
 objętość wyrzutową lewej komory (ang. stroke volume – SV),
 wskaźnik (indeks) sercowy (ang. cardiac index – CI),
 systemowy opór naczyniowy (ang. systemic vascular resistance – SVR).
Zakres oraz skuteczność stosowanych metod wentylacji określano, badając:
 saturację krwi tętniczej (SpO2),
 ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO2) mm Hg,
 ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej
(PaCO2) mm Hg.

Parametry krążeniowo-oddechowe rejestrowano:
 przed intubacją (T0),
 5 min po zaintubowaniu, na wentylacji obu płuc (TLV) (T1),
 5 min po zastosowaniu trybu wentylacji jednym płucem (OLV) (T2),
 po włożeniu troakarów (T3),
 w trakcie trwania zabiegu i wentylacji (OLV) (T4),
 przed wyjęciem troakarów na wentylacji IPPV (rozprężenie płuca) (T5),
 po zabiegu (T6).
Wyniki poddano analizie statystycznej z zastosowaniem pakietu Statistica 6.0PL. Po określeniu rozkładu testem Kolmogoro-wa-Smirnowa zastosowano dla prób o rozkładzie normalnym test t Studenta oraz analizę wariancji z klasyfikacją pojedynczą (ANOVA) i testem post hoc RIR Tukeya. Dla prób o rozkładzie innym niż normalny zastosowano test U Manna-Whitneya oraz test Kruskala-Wallisa. Wyniki przedstawiono w postaci średniej i odchylenia standardowego. Jako znamienny przyjęto poziom p < 0,05.

Wyniki
Spośród 44 zakwalifikowanych chorych, 40 pacjentów (90,1%) ukończyło badania, a 4 chorych (9,9%) zostało wykluczonych w trakcie prowadzenia badań zgodnie z założonym protokołem. U 2 z nich (w grupie I) wystąpiła konieczność konwersji sposobu operacji i wykonania torakotomii, natomiast 2 kolejnych (w grupie II) zostało wykluczonych
z powodu konieczności zastosowania efedryny dla wyrównania wartości ciśnienia tętniczego, które obniżyło się o 30%
w stosunku do wartości wyjściowej.
Chorzy w obu grupach nie różnili się pod względem danych antropometrycznych, a odsetek chorób towarzyszących był porównywalny w obu grupach (tab. I). Przedoperacyjna analiza wybranych parametrów spirometrycznych i gazometrycznych wykazała jednorodność badanych grup (tab. II).
Wartości saturacji krwi tętniczej były porównywalne
w obu grupach (tab. III). Ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej miało niższe wartości w grupie II w punktach 2. i 6.
W pozostałych punktach pomiarowych wartości w obu grupach były porównywalne (tab. IV).
Podczas znieczulenia w grupie II, w punktach 4., 5., 6. zanotowano znamiennie wyższe wartości ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (tab. VI).
Wartości parametrów hemodynamicznych mierzonych w trakcie badań, takich jak: SBP, DBP, MBP, SV, CI, SVR, były porównywalne w obu grupach. Niewielkie stwierdzone różnice w wybranych punktach czasowych pozostają w granicach norm klinicznych.

Dyskusja
Operacje wykonywane u osób w wieku podeszłym stały się elementem codziennej praktyki klinicznej. Zaawansowany wiek pacjentów, choroby współistniejące oraz rodzaj operacji mają zdecydowany wpływ zarówno na ryzyko operacyjne, jak również sposób postępowania anestezjologicznego, ograniczający niekorzystny wpływ tych zmian na ostateczny wynik leczenia [4].
Osoby po 65. r.ż. stanowią ok. 40% pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym. Są to zabiegi dotyczące chirurgii jamy brzusznej, klatki piersiowej, urologiczne, ortopedyczne, okulistyczne, chirurgii naczyń; wykonywane
w trybie planowym bądź nagłym [5].
Obserwacje własne autorów pracy wywołują zgodność co do faktu, iż odsetek chorych w podeszłym wieku, operowanych z powodu odmy i wysięku opłucnej stanowi więcej niż połowę materiału klinicznego.
Do najcięższych schorzeń zwiększających ryzyko operacji i znieczulenia należy zaliczyć schorzenia układu serco-wo-naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, niewydolność lewokomorowa, zaburzenia rytmu serca) oraz układu oddechowego (odma i rozedma płuc, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc) [6].
W materiale analizowanym w pracy własnej u ponad połowy pacjentów stwierdzono chorobę niedokrwienną serca i nadciśnienie tętnicze, co tym samym kwalifikowało chorych do II i III grupy ryzyka wg ASA (tab. I).
Starzenie się wpływa również na farmakokinetykę i farmakodynamikę leków poprzez mniejszą ilość receptorów wiążących leki w poszczególnych tkankach, mniejszą zdolność wiązania leków z białkami osocza (obniżony poziom albumin), wskutek czego wzrasta stężenie wolnych czynnych substancji, co powoduje, że już niskie ich stężenia
w surowicy działają terapeutycznie, jak również łatwiej
w tej grupie chorych o przedawkowanie leków. Mniejsza wydolność wątroby i nerek prowadzi do zmniejszenia metabolizmu i eliminacji leków z ustroju. Wszystko to wpływa na zmniejszone zapotrzebowanie na leki w czasie zabiegu operacyjnego u ludzi w podeszłym wieku [7].
Zatem dobór anestetyków w tej grupie chorych powinien uwzględniać środki krótko działające lub ulegające metabolizmowi niezależnemu od wydolności wątroby czy nerek. Wśród środków znieczulenia ogólnego opioidy mają najmniejszy wpływ na stan hemodynamiki, a ich najnowszy przedstawiciel – remifentanyl, cechuje się wysoką sterownością i ultrakrótkim czasem działania, co może stanowić
o jego użyteczności w omawianej grupie chorych.
Analiza piśmiennictwa dotycząca możliwych zastosowań remifentanylu u chorych poddanych zabiegom niekardiochirurgicznym wskazuje, że analgetyk ten jest bezpieczny dla układu krążenia. Podkreślają to zgodnie autorzy wielu prac [8–13].
Pittarello i wsp. [15] ocenili wpływ wstrzyknięcia remifentanylu w dawce 1 mg/kg-1/min-1 na serce w echokardiograficznym badaniu przezprzełykowym, nie stwierdzając istotnego upośledzenia kurczliwości.
Jeszcze dalej posunęli się Sprung i wsp. [16], którzy poddali działaniu remifentanylu skrawki miokardium chorych ze skrajną kardiomiopatią, stwierdzając brak negatywnego wpływu na kurczliwość i niezmienioną zdolność mięśniówki do reagowania na stymulację receptorów beta-adrenergicznych.
Rodzaj wykonanej procedury torakochirurgicznej, jej rozległość i zakres zależą od stanu miejscowego procesu chorobowego toczącego się w jamie opłucnej. Zabiegi mało inwazyjne, takie jak VATS (ang. Video-Assisted Thoracoscopic Surgery), zarezerwowane są m.in. dla leczenia chorych
z odmą, wysiękiem opłucnej o różnej etiologii i wczesnym ropniakiem. Ta procedura chirurgiczna jest również wskazana u chorych obciążonych wywiadem kardiologicznym, zmniejszając rozległość zabiegu, a tym samym czas trwania procedury i doznania bólowe w okresie pooperacyjnym. Udowodniono również skrócenie czasu hospitalizacji w porównaniu z operacją otwarcia klatki piersiowej, co jest niebagatelnym sukcesem w grupie chorych w podeszłym wieku [17].
Oczekiwanym celem zabiegu jest rozprężenie niedodmowego płuca i poprawa parametrów wentylacyjnych
i utlenowania, co ma bezpośredni wpływ na stan układu sercowo-naczyniowego. Konieczność wyłączenia z wentylacji na czas zabiegu jednego płuca doprowadza do wystąpienia szeregu zaburzeń i patologii. Wiąże się to przede wszystkim z wpływem uło-żenia bocznego i z zaburzeniami krążeniowo-oddechowymi, będącymi następstwem zastosowania takiej metody wentylacji płuca. Znieczulenie
z wentylacją jednego płuca prowadzi nieuchronnie do śródpłucnego przecieku z prawa na lewo. Następstwem tego może być spadek wartości ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (PaO2), aż do hipoksji włącznie [18–20].
Wiadomo, że indukcja znieczulenia wywiera depresyjny wpływ na układ krążenia zarówno u osób w wieku podeszłym, jak i z chorobą wieńcową. Kazmaier i wsp. [21] uważają, że przy zastosowaniu remifentanylu podczas indukcji wskaźnik sercowy może obniżyć się nawet o 25% w stosunku do wartości wyjściowych.
Herreods i wsp. [22] porównali natomiast zastosowanie remifentanylu i fentanylu w warunkach znieczulenia propofolem u chorych z osłabioną kurczliwością mięśnia sercowego, stwierdzając porównywalne bezpieczeństwo obu metod na etapie indukcji znieczulenia.
Zastosowanie remifentanylu w warunkach niewielkiej podaży izofluranu nie przyczyniło się do powstania jakichkolwiek różnic we wsparciu inotropowym, częstości występowania incydentów niedokrwienia mięśnia sercowego i użycia środków rozszerzających naczynia, w porównaniu z grupą chorych znieczulanych z zastosowaniem fentanylu [23].
Latham i wsp. [24] porównywali zastosowanie wlewu remifentanylu i sufentanylu w znieczuleniu desfluranem, wykazując, że przy użyciu obu tych analgetyków można uzyskać zbliżone śródoperacyjne parametry hemodynamiczne.
Wyniki pracy własnej, podobnie jak u cytowanych wyżej autorów, wykazały brak wpływu użytego środka analgetycznego (opioidu) na odpowiedź ze strony układu sercowo-naczyniowego. Ocena parametrów wentylacji i utlenowania dokonana w skrajnych warunkach wentylacji jednym płucem, miała na celu wyeliminowanie czynnika hipowentylacji predysponującego do nasilenia zaburzeń hemodynamicznych. Wartości parametrów wentylacyjnych i utlenowania zarówno przed znieczuleniem, jak i w jego trakcie, mieściły się w granicach normy.

Wniosek
Zastosowanie opioidów o różnym czasie działania (fentanyl vs remifentanyl) nie wpływa na reakcje ze strony układu sercowo-naczyniowego podczas wentylacji jednym płucem
u chorych w podeszłym wieku.

Piśmiennictwo
1. Kaplan JA. Physiology of the lateral decubitus position, the open chest, and one-lung ventilation. W: Thoracic Anesthesia Churchill Livingstone An Imprint of Elsevier Science (USA) Philadelphia 2003: 71-90.
2. Wilhelm W, Biedler A, Huppert A, Kreuer S, Bucheler O, Ziegenfuss T, Larsen R. Comparison of the effects of remifentanil or fentanyl on anaesthetic induction characteristics of propofol, thiopental or etomidate. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 350-356.
3. Habib AS, Parker JL, Maguire AM, Rowbotham DJ, Thompson JP. Effects of remifentanil and alfentanil on the cardiovascular responses to induction of anaesthesia and tracheal intubation in the elderly. Br J Anaesth 2002; 88: 430-433.
4. ACC/AHA Task Force Report; Guidelines for perooperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery; Circulation 1996; 93: 1278-1317.
5. Kruszyna T. Ocena ryzyka operacyjnego u osób starszych i znacznie nim obciążonych; Medycyna Praktyczna. Chirurgia 2005; 2: 75-89.
6. Gritti P, Carrara B, Khotcholava M, Bortolotti G, Giardini D, Lanterna LA, Benigni A, Sonzogni V. The use of desflurane or propofol in combination with remifentanil in myas-thenic patients undergoing a video-assisted thoracoscopic-extended thymectomy. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 380-389.
7. Heck M, Fresenius M. Anästhesie bei geriatrischen Patienten. Rep Anästh. 5th ed. 2007; 331-332.
8. Scholz J, Steinfath M. Is remifentanil an ideal opioid for anesthesiologic management in the 21st century? Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1996; 31: 592-607.
9. Egan TD. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil: an update in the year 2000. Curr Opin Anaesthesiol 2000; 13: 449-455.
10. Royston D. Patient selection and anesthetic management for early extubation and hospital discharge: CABG. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1998; 12 (Suppl. 2): 11-19.
11. Camu F, Royston D. Inpatient experience with remifentanil. Anesth Analg 1999; 89 (Suppl. 4): S15-S21.
12. Patel SS, Spencer CM. Remifentanil. Drugs 1996; 52: 417-427.
13. Rosow CE. An overview of remifentanil. Anesth Analg 1999; 89 (Suppl. 4): S1-S3.
14. Knapik M, Knapik P, Nadziakiewicz P, Misiołek H, Saucha W, Walaszczyk M, Dyaczyńska-Herman A. Comparison of remifentanil or fentanyl administration during isoflurane anesthesia for coronary artery bypass surgery. Med Sci Monit 2006; 12: PI33-PI38.
15. Pittarello D, Bonato R, Armellin G, Sorbara C. Alterations in left ventricular-arterial coupling and mechanical efficiency produced by remifentanil during cardiac anesthesia. Minerva Anestesiol 2001; 67: 133-147.
16. Sprung J, Ogletree-Hughes ML, Moravec CS. Effects of remifentanil on contractility of failing human ventricular muscle. Anesthesiology 1999; 91 (Suppl.): A416.
17. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc 2006: 3: 75-80.
18. Benumof JL. One-lung ventilation and hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for anesthetic management. Anesth Analg 1985; 64: 821-833.
19. Friedlander M, Sandler A, Kavanagh B, Winton T, Benumo J. Is hypoxic pulmonary vasoconstriction important during single lung ventilation in the lateral decubitus position? Can J Anaesth 1994; 41: 26-30.
20. Tusman G, Bohm SH, Sipmann FS, Maisch S. Lung recruitment improves the efficiency of ventilation and gas exchange during one-lung ventilation anesthesia. Anesth Analg 2004; 98: 1604-1609.
21. Kazmaier S, Hanekop GG, Buhre W, Weyland A, Busch T, Radke OC, Zoelffel R,
Sonntag H. Myocardial consequences of remifentanil in patients with coronary artery disease. Br J Anaesth 2000; 84: 578-583.
22. HerreodsL, Larbuisson R, Van Dyck M, Feneck R, Baravais L, Kirkham A. Remifentanil versus fentanil in patients with poor left ventricular function undergoing CABG surgery. Br J Anaesth 1999; 82 (Suppl.): 34-35.
23. Cheng DC, Newman MF, Duke P, Finegan BA, Bukenya D. A prospective, randomized, duble-blind controlled trial of remifentanil and fentanyl in fast track CABG surgery: Effi-cacy and resurce utilization. Anesthesiology 1999; 91: A142.
24. Latham P, Zarate E, White PF, Bossard R, Shi C, Morse LS, Douning LK, Chi L. Fast-track cardiac anesthesia: a comparison of remifentanil plus intrathecal morphine with sufentanil in a desflurane-based anesthetic. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14: 645-651.