ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA
Paravertebral block for thoracotomy. Dosage of local anaesthetics

Wstęp

Torakotomia jest zabiegiem wywołującym jeden z najsilniejszych bólowych bodźców chirurgicznych. Dostęp ten jest wykorzystywany do wykonania rozległych zabiegów operacyjnych w obrębie klatki piersiowej. Bardzo istotnym elementem postępowania okołooperacyjnego po torakotomii jest zapewnienie chorym możliwości skutecznego kaszlu i głębokiego oddychania. Dlatego anestezjolog wykonujący znieczulenie powinien zaplanować także właściwe leczenie bólu po operacji. W wielu ośrodkach standardem jest zastosowanie ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym [1, 2]. Niekiedy zdarza się, że blokada zewnątrzoponowa jest przeciwwskazana lub też pojawiają się trudności techniczne w jej wykonaniu. Rozsądnym rozwiązaniem jest zastosowanie alternatywnej techniki znieczulenia przewodowego.

W 1905 roku Hugo Salheim jako pierwszy wykonał blokadę przykręgową [3]. Udowodniono, że poprzez podanie odpowiedniej objętości roztworu leku znieczulenia przewodowego do przestrzeni przykręgowej w odcinku piersiowym można uzyskać jednostronną blokadę czuciową na obszarze kilku dermatomów [3, 4]. Przestrzeń przykręgowa układa się obustronnie, symetrycznie wzdłuż kręgosłupa. Ma kształt graniastosłupa o podstawie trójkąta. W odcinku piersiowym wszystkie ściany boczne posiadają elementy kostne. Przyśrodkowo przestrzeń jest ograniczona przez trzony kręgów. Pozostałe dwie ściany są wyznaczone przez układające się naprzemiennie wyrostki poprzeczne kręgów i szyjki żeber. Przestrzeń przykręgowa jest wypełniona luźną tkanką łączną, zawiera nerw rdzeniowy, gałąź łączącą białą i szarą oraz tętnicę rdzeniową (odchodzącą od tętnicy międzyżebrowej). Płyn podany do przestrzeni przykręgowej może rozprzestrzeniać się do góry i dołu, wypełniając kolejne jej poziomy; przedostawać się przyśrodkowo przez otwór międzykręgowy do przestrzeni zewnątrzoponowej oraz bocznie wpływać w szczelinę pomiędzy mięśniami międzyżebrowymi. Liczba dermatomów objętych znieczuleniem jest zależna od objętości podanego roztworu [3, 5].

Techniką tradycyjnie wykorzystywaną do identyfikacji przestrzeni przykręgowej jest metoda utraty oporu. U pacjenta leżącego na boku wyznaczane są miejsca wkłucia – 3 cm bocznie od linii pośrodkowej, tylnej; na wysokości wyrostka kolczystego (Th4-Th6). Miejsce wkłucia jest dokładnie znieczulane nasiękowo. Wprowadzana prostopadle do skóry igła Tuohy na głębokości 2–5 cm osiąga wyrostek poprzeczny (Th5-Th7). Kolejnym krokiem jest podłączenie do nasadki igły, strzykawki niskooporowej wypełnionej 0,9-procentowym roztworem NaCl. Należy nieznaczne wycofać igłę i zmienić kierunek jej wprowadzania na doogonowy (pod kątem 45°). Po przekroczeniu więzadła żebrowo-poprzecznego górnego następuje zmniejszenie oporu tłoka strzykawki (identyfikacja przestrzeni przykręgowej) [3]. Dla zapobieżenia impulsacji bólowej spowodowanej wprowadzaniem cewnika przez igłę Tuohy należy podać 1 ml 1-procentowej lignokainy. Następnie przez igłę Tuohy (18G) należy wprowadzić cewnik (22G). Po implantacji cewnika obowiązuje podanie dawki próbnej, na którą składają się 4 ml 2-procentowej lignokainy i 20 µg adrenaliny.


Cel pracy

Celem pracy było określenie objętości roztworu leku znieczulenia przewodowego, jaką należy podać do przestrzeni przykręgowej dla zapewnienia właściwej analgezji w czasie torakotomii i po niej.



Materiał i metody

Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetyki Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej badaniem objęto chorych obojga płci, w stanie fizycznym określonym skalą Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ang. American Society of Anesthesiologists – ASA) na I i II, zakwalifikowanych do torakotomii przednio-bocznej. W premedykacji, 30–45 min przed znieczuleniem, otrzymywali doustnie midazolam. Po ułożeniu na stole operacyjnym, podłączeniu monitora czynności życiowych i po rozpoczęciu wlewu roztworu krystaloidów wprowadzano cewnik do przestrzeni przykręgowej. Po podaniu dawki próbnej podawano w grupie TPVA15 – 15 ml 0,5-procentowej bupiwakainy, a w grupie TPVA30 – 30 ml 0,25-procentowej bupiwakainy.

Dawka bupiwakainy, którą podano do przestrzeni przykręgowej przed indukcją znieczulenia, była jednakowa w obu grupach. Tę samą dawkę podano w zmienionej objętości roztworu. Po zakończeniu zabiegu operacyjnego wszyscy pacjenci otrzymywali do przestrzeni przykręgowej 15 ml 0,25-procentowej bupiwakainy. W okresie pooperacyjnym analgezję utrzymywano wlewem ciągłym 0,25-procentowej bupiwakainy, z prędkością 0,1 ml/kg/godz.

Indukcja znieczulenia w obu grupach polegała na podaniu fentanylu, propofolu i cis-atrakurium. Pacjentów intubowano rurką dwuświatłową, wprowadzaną do oskrzela po stronie przeciwnej do operowanej. Znieczulenie podtrzymywano wlewem propofolu w schemacie Robertsa [5]. Wentylację prowadzono mieszaniną tlenu i powietrza (FiO2 = 0,35) przy przepływie gazów 2 l/min. W okresie pooperacyjnym wszyscy chorzy mieli możliwość dożylnej aplikacji fentanylu poprzez system PCA (ang. patient controlled analgesia): dawka – 0,02 mg, czas refrakcji – 12 min.

W czasie znieczulenia oceniano: całkowitą dawkę fentanylu oraz częstość pracy serca, skurczowe, rozkurczowe i średnie ciśnienie tętnicze krwi (HR, SAP, DAP, MAP) w następujących przedziałach czasowych: przed znieczuleniem, po indukcji znieczulenia, po ustaleniu składu mieszaniny oddechowej, po rozpoczęciu wentylacji jednego płuca, po rozpoczęciu wentylacji obu płuc, po ekstubacji.

W okresie pooperacyjnym oceniano: HR, SAP, DAP, MAP oraz stopień nasilenia bólu w skali NRS (ang. Numerical Rating Scale) [6] i PHHPS (ang. Prince Henry Hospital Pain Score) [7]. Parametry oceniano w 0., 1., 2., 4., 8., 12. oraz 24. godzinie po zakończeniu znieczulenia. Dodatkowo, po 24 godzinach od zakończenia operacji rejestrowano, w oparciu o relację pacjenta, subiektywną ocenę jakości znieczulenia. Mogła być ona oceniona jako:

• bardzo dobra – pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych, swobodnie siadał, był w dobrym nastroju, przyjmował posiłki, dobrze spał w nocy;

• dobra – pacjent zgłaszał niewielkie dolegliwości bólowe, ale swobodnie siadał, przyjmował posiłki, był w dobrym nastroju;

• dostateczna – dolegliwości bólowe występowały w czasie ruchu, chory siadał z trudnością, miał nieco gorszy nastrój;

• niedostateczna – dolegliwości bólowe występowały w spoczynku, pacjent nie siadał, płytko oddychał, miał wyraźnie gorszy nastrój.


Notowano też wszelkie uwagi i zdarzenia związane z wykonywaną procedurą.

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Dla oceny różnicy wartości SAP, DAP, MAP i HR przed rozpoczęciem znieczulenia i kolejnymi przedziałami czasowymi badań używano parametrycznego testu t-Studenta dla prób zależnych lub nieparametrycznego testu Wilcoxona (gdy rozkład istotnie różnił się od normalnego). Do porównania międzygrupowego wartości badanych parametrów w poszczególnych przedziałach czasowych zastosowano parametryczną analizę wariancji ANOVA lub nieparametryczny test Kruskala-Wallisa. Jako poziom istotności przyjęto p < 0,05.



Wyniki

Badane grupy chorych liczyły po 30 osób. Łącznie znieczulenie wykonano u 40 mężczyzn i 20 kobiet. Dane demograficzne badanych zestawiono w tabeli I.

Dawka fentanylu podanego w czasie znieczulenia pacjentom w obu grupach nie różniła się istotnie. Średnia dawka dla TPVA15 wyniosła 0,18500 mg (0,1–0,4), natomiast dla TPVA30 – 0,15167 mg (0,1–0,3).

Częstość pracy serca (ryc. 1.) oraz ciśnienie tętnicze krwi (ryc. 2.) w czasie zabiegu oraz podczas 24-godzinnej obserwacji pooperacyjnej nie ulegały istotnym zmianom i były porównywalne z wartościami zarejestrowanymi przed znieczuleniem, u wszystkich pacjentów objętych badaniem.

Wartości nasilenia bólu w skali NRS i PHHPS były nieco wyższe w grupie TPVA15. W większości przedziałów czasowych badań różnice nie były jednak istotne statystycznie. Średnie wartości w grupie TPVA15 wyniosły w skali NRS – 3,26 (0,71–7,57) i w PHHPS – 1,61 (0,14–2,86). Natomiast w grupie TPVA30 średnio oceniano nasilenie bólu w skali NRS na 2,66 (0–5,86) punktów oraz w PHHPS na 1,33 (0–2,71) punktów.

Zarejestrowano istotną różnicę subiektywnej oceny znieczulenia. W grupie TPVA15 znieczulenie oceniono jako bardzo dobre u 8 pacjentów, dobre – 14 pacjentów, dostateczne
– 6 pacjentów, natomiast jako niedostateczne u 2 chorych. Wyżej oceniono jakość analgezji w grupie TPVA30. Zarejestrowano tu 15 ocen bardzo dobrych, 13 – dobrych, 2 – dostateczne oraz nie zarejestrowano żadnej oceny niedostatecznej. Zróżnicowaną jakość znieczulenia w grupie pacjentów otrzymujących mniejszą objętość roztworu leku znieczulenia przewodowego można wytłumaczyć niedostateczną rozległością blokady u części chorych.

U żadnego pacjenta objętego badaniem nie obserwowano poważnych zdarzeń i uwag związanych ze znieczuleniem. Zarejestrowano jeden przypadek bólu barku w każdej z grup. U 3 pacjentów w grupie TPVA15 wystąpiły pooperacyjne nudności i wymioty.

Zespół lekarski w krótkim czasie opanował umiejętność implantacji cewnika do przestrzeni przykręgowej. Podczas badania nie było przypadku odstąpienia od wykonania TPVA z powodu trudności technicznych. U nielicznych chorych obserwowano objawy nakłucia jamy opłucnowej w czasie wykonywania blokady. Pacjenci nie odczuwali żadnych niepokojących objawów w czasie podawania zasadniczej dawki leku do przestrzeni przykręgowej.



Dyskusja

Zastosowanie znieczulenia przykręgowego uśmierza ból, zmniejsza zużycie opioidów [9–11] oraz hamuje reakcję stresową związaną z torakotomią [12–15]. Implantacja cewnika umożliwia kontynuację znieczulenia w okresie pooperacyjnym. Davies i wsp. [16] porównali skuteczność analgetyczną i występowanie działań niepożądanych ciągłych znieczuleń zewnątrzoponowego (TEA) i przykręgowego (TPVA) wykonywanych do torakotomii. Zarówno jakość analgezji, jak i konieczność dodatkowego podawania leków przeciwbólowych były podobne u wszystkich badanych. Natomiast częstość występowania hipotonii, pooperacyjnych powikłań płucnych, retencji moczu oraz nudności i wymiotów była wyższa w grupie znieczulenia zewnątrzoponowego. Podobne badanie, opublikowane przez Richardsona i wsp. [14] potwierdza analogiczną skuteczność analgezji TEA i TPVA.

W badaniu własnym znikome dawki fentanylu podane dożylnie w czasie znieczulenia potwierdzają dużą skuteczność analgezji przewodowej w trakcie zabiegu operacyjnego. Nieco wyższa punktacja nasilenia bólu, relacjonowana przez pacjentów z grupy TPVA15, oraz istotne zróżnicowanie subiektywnej oceny analgezji w okresie pooperacyjnym (dwie oceny niedostateczne) można wytłumaczyć mniejszym obszarem blokady. Cewnik do przestrzeni przykręgowej był implantowany na poziomie Th4-Th6, ponieważ torakotomia jest najczęściej wykonywana poprzez IV lub V międzyżebrze. Przed zamknięciem jamy opłucnowej wprowadzane są do niej dreny typu thorax. Najczęściej są umieszczane w VIII międzyżebrzu. Prawdopodobnym wyjaśnieniem gorszej jakości analgezji u niektórych pacjentów w grupie chorych, którzy otrzymywali mniejszą objętość roztworu leku znieczulenia przewodowego, było umiejscowienie drenażu poza obszarem blokady czuciowej. Jakość analgezji wśród pacjentów, którzy otrzymali tę samą dawkę bupiwakainy, lecz podaną w dwukrotnie większej objętości, była znacznie lepsza.

Piśmiennictwo nie podaje jednolitej formuły dawkowania leków do przestrzeni przykręgowej. Większość autorów wskazuje podanie objętości 15 ml roztworu leku znieczulenia przewodowego do przestrzeni przykręgowej jako skuteczny sposób uzyskania jednostronnej blokady czuciowej, obejmującej co najmniej 3 dermatomy [15]. Richardson [3] u dorosłych pacjentów kwalifikowanych do torakotomii rekomenduje podanie 15–20 ml 0,25–0,5-procentowej bupiwakainy 10 min przed nacięciem skóry, 10 ml 0,5-procentowej bupiwakainy w czasie zamykania klatki piersiowej oraz w okresie pooperacyjnym – wlew ciągły z prędkością 0,1 ml/kg/godz. Przez 2 dni zaleca wlew 0,5-procentowej bupiwakainy, natomiast przez kolejne 3 dni infuzję roztworu 0,25-procentowego.
Badania Lönnqvista i wsp. [5] wykazały, że podanie roztworu leku znieczulenia przewodowego w objętości 0,5 ml/kg m.c. do przestrzeni przykręgowej u dzieci spowoduje znieczulenie 4 dermatomów.

W piśmiennictwie podkreślana jest stabilność hemodynamiczna w trakcie TPVA oraz bardzo duże bezpieczeństwo techniki [3, 9–11, 17]. Nieliczne opisane powikłania neurologiczne wiązały się z nieumyślnie wykonaną punkcją przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej [3]. Ryzyko wystąpienia krwiaka przestrzeni przykręgowej jest niewielkie, a jego konsekwencje znikome. Zaburzenia krzepnięcia nie są przeciwwskazaniem do wykonania TPVA [14, 17]. Możliwym powikłaniem jest nakłucie jamy opłucnowej. Ryzyko spowodowania odmy wynosi 0,5% [17]. W przypadku zabiegów torakochirurgicznych powikłanie to przestaje być groźne, ponieważ drenaż jamy opłucnej wykonywany jest obligatoryjnie jako element prawidłowego postępowania zabiegowego. Niezamierzone podanie leku znieczulenia przewodowego do jamy opłucnej skutkuje blokadą doopłucnową.

Badanie potwierdza znikomy wpływ podania roztworu bupiwakainy do przestrzeni przykręgowej na wartości podstawowych parametrów hemodynamicznych. Częstość pracy serca oraz ciśnienie tętnicze krwi nie ulegały znaczącym zmianom u pacjentów z obu grup badawczych. W czasie badania nie zarejestrowano istotnych powikłań ani skarg.



Wnioski

1. Znieczulenie przykręgowe zapewnia stabilność hemodynamiczną.

2. Ciągłe znieczulenie przykręgowe jest skuteczną techniką leczenia bólu po torakotomii. Jakość analgezji ulega poprawie wraz ze zwiększeniem objętości roztworu leku znieczulenia przewodowego do 30 ml.




Piśmiennictwo

1. Ng A, Swanevelder J. Pain relief after thoracotomy: is epidural analgesia the optimal technique? Br J Anaesth 2007; 98: 159-162.

2. Warner DO. Preventing postoperative pulmonary complications: the role of the anesthesiologist. Anesthesiology 2000; 92: 1467-1472.

3. Richardson J, Lönnqvist PA. Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 1998; 81: 230-238.

4. Richardson J, Sabanathan S, Jones J, Shah RD, Cheema S, Mearns AJ. A prospective, randomized comparison of preoperative and continuous balanced epidural or paravertebral bupivacaine on post-thoracotomy pain, pulmonary function and stress responses. Br J Anaesth 1999; 83: 387-392.

5. Lönnqvist PA, Hesser U. Radiological and clinical distribution of thoracic paravertebral blockade in infants and children. Pediatric Anesthesia 1993; 3: 83-87.

6. Roberts FL, Dixon J, Lewis GT, Tackley RM, Prys-Roberts C. Induction and maintenance of propofol anaesthesia. A manual infusion scheme. Anaesthesia 1988; 43 Suppl: 14-17.

7. Kelly AM. Validation of a verbally administred numerical rating scale of pain. Pain 1994; 56: 217-26.

8. Torda TA, Hann P, Mills G, De Leon G, Penman D.comparison of extradural fentanyl, bupivacaine and two fentanyl-bupivacaine mixtures of pain relief after abdominal surgery. Br J Anaesth 1995; 74: 35-40.

9. Greengrass R, O’Brien F, Lyerly K, Hardman D, Gleason D, D’Ercole F, Steele S. Paravertebral block for breast cancer surgery. Can J Anaesth 1996; 43: 858-861.

10. Matthews PJ, Govenden V.comparison of continuous paravertebral and extradural infusions of bupivacaine for pain relief after thoracotomy. Br J Anaesth 1989; 62: 204-205.

11. Richardson J, Sabanathan S, Mearns AJ, Evans CS, Bembridge J, Fairbrass M. Efficacy of pre-emptive analgesia and continuous extrapleural intercostal nerve block on post-thoracotomy pain and pulmonary mechanics. J Cardiovasc Surg 1994; 35: 219-228.

12. Richardson J, Sabanathan S, Rogers C. Thoracotomy wound exploration in a single lung transplant recipient under extrapleural paravertebral nerve blockade. Eur J Anaesthesiol 1993; 10: 135-136.

13. Richardson J, Sabanathan S. Thoracic paravertebral analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 1005-1015.

14. Cheema SP, Ilsley D, Richardson J, Sabanathan S. A thermographic study of paravertebral analgesia. Anaesthesia 1995; 50: 118-121.

15. Richardson J, Sabanathan S, Mearns AJ, Shah RD, Goulden C. A prospective, randomized comparison of interpleural and paravertebral analgesia in thoracic surgery. Br J Anaesth 1995; 75: 405-408.

16. Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy – a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2006; 96: 418-426.

17. Lönnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, Conacher ID. Paravertebral blockade. Failure rate and complications. Anaesthesia 1995; 50: 813-815.