ARTYKUŁ ORYGINALNY
Funkcja lewej komory serca w ocenie echokardiograficznej u dzieci z twardzinopodobnym zapaleniem mięśni (scleromyositis)

Wprowadzenie
Zespoły nakładania charakteryzują się jednoczesnym występowaniem objawów typowych dla różnych jednostek chorobowych, należących do układowych chorób tkanki łącznej.
W twardzinopodobnym zapaleniu mięśni (scleromyositis), należącym do zespołów nakładania, obserwuje się jednoczesne występowanie objawów twardziny układowej i zapalenia skórno-mięśniowego lub wielomięśniowego. Poszczególne cechy ww. składowych zespołu występują w różnych okresach choroby ze zmienną dominacją, co stwarza często duże trudności diagnostyczne. Podobnie jak w innych układowych chorobach tkanki łącznej, przyczyna tego zespołu jest nieznana.
Autoimmunologiczne tło potwierdza obecność w surowicy krwi osób chorych przeciwciał przeciwjądrowych o jąderkowym i homogennym typie świecenia, które w metodzie podwójnej immunodyfuzji dają linię precypitacyjną PM-Scl [1–9].
Objawy kliniczne scleromyositis to m.in. twardzinopodobne zmiany w obrębie rąk i twarzy oraz objawy charakterystyczne dla poly/dermatomyositis (ból i/lub zapalenie mięśni z niewielkimi zanikami, objaw Gottrona, rumień powiek, promieniste bruzdy wokół ust), ponadto można stwierdzić objaw Raynauda, ból i/lub zapalenie stawów, wapnicę tkanek miękkich. Zmiany w narządach wewnętrznych dotyczą głównie przewodu pokarmowego (szczególnie przełyku) oraz płuc (zwłóknienie śródmiąższowe).
Przebieg choroby jest przewlekły, wolno postępujący lub nawet stacjonarny, ale raczej łagodny [4, 6, 8, 9].
W piśmiennictwie można znaleźć tylko pojedyncze prace dotyczące scleromyositis u dzieci [4, 6, 10], brakuje doniesień analizujących zmiany w poszczególnych narządach wewnętrznych, w tym mięśniu sercowym.

Cel pracy
Celem pracy była ocena zmian w sercu u dzieci z rozpoznanym scleromyositis za pomocą badania echokardiograficznego z oceną czynności skurczowej, rozkurczowej oraz z wyliczeniem globalnego wskaźnika funkcji mechanicznej lewej komory (wskaźnik Tei).

Materiał i metody
Do badań zostały zakwalifikowane dzieci z rozpoznanym zespołem nakładania – scleromyositis – leczone w Klinice Reumatologii Wieku Rozwojowego Instytutu Reumatologii w Warszawie w latach 1995–2001. Rozpoznanie scleromyositis było stawiane przez zespół ww. Kliniki na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych, zgodnie z ogólnie przyjętymi standardami [8, 9]. U wszystkich chorych przeprowadzono dokładne badania diagnostyczne oraz badania pozwalające na ustalenie zmian w narządach wewnętrznych. Zmiany mięśniowe typu myositis, poza objawami klinicznymi, tj. osłabieniem i bólami mięśni, diagnozowano na podstawie zwiększenia aktywności enzymów mięśniowych oraz odchyleń w badaniu elektromiograficznym i histopatologicznym u niektórych chorych. Zmiany w przełyku diagnozowano na podstawie zgłaszanych w wywiadzie trudności w połykaniu i/lub obrazu radiologicznego wykazującego zaburzenia perystaltyki oraz/lub wygładzenie fałdów błony śluzowej przełyku. Obecność zmian klinicznych w płucach ustalono na podstawie stanu klinicznego chorych, RTG klatki piersiowej oraz badania spirometrycznego. U każdego chorego wykonano badanie kapilaroskopowe wałów paznokciowych oraz, poza rutynowymi badaniami laboratoryjnymi, badania surowicy na obecność czynnika reumatoidalnego klasy IgM, przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) i przeciwciał PM-Scl.
W celu oceny układu krążenia (poza wymienionymi badaniami) wykonano 24-godzinną rejestrację EKG i ciśnienia tętniczego oraz badanie echokardiograficzne.
Badania echokardiograficzne wykonywano wg standardowego protokołu z użyciem aparatu Sonos 1000 oraz głowicy 3,5 MHz do badania M-mode i 2D, a głowicy 2,5 MHz do badania metodą Dopplera. Podczas badania monitorowano czynność serca i zapis EKG. W rejestracji jednowymiarowej (M-mode) oceniano wielkość lewej komory w skurczu (LVSd) i rozkurczu (LVDd), grubość przegrody międzykomorowej (IVSd) i ściany tylnej (PWd) w rozkurczu oraz wielkość lewego przedsionka (LA). Frakcję skracania lewej komory (SF) wyliczano na podstawie wzoru:
SF=[(LVDd – LVSd)/LVDd] x 100%
Za normę przyjęto wartości 28–41%.

Powierzchnię masy ciała (BSA) wyliczano ze wzoru Du Boisa:
BSA=0,007184 x [masa ciała (kg)]0,425 x [wzrost (cm)]^0,725
Na podstawie wymiarów lewej komory oznaczono frakcję wyrzucania lewej komory (EF) przy zastosowaniu wzoru wg Teichholza:
EF=[(LVDd³– LVSd³)/LVDd³] x 100%
Za normę frakcji wyrzucania u dzieci przyjęto wartości 64–81%.

Badanie metodą Dopplera wykonywano w projekcji koniuszkowej 4-jamowej. Metodą fali pulsacyjnej rejestrowano zapis spektralny napływu do lewej komory (bramkę dopplerowską umieszczano u szczytu płatków zastawki mitralnej) oraz jednoczesny zapis napływu i wyrzutu z lewej komory (bramkę dopplerowską umieszczano w drodze odpływu z lewej komory, na wysokości pierścienia mitralnego). Na podstawie tych rejestracji oznaczono: prędkość napływu mitralnego w fazie komorowej wczesnej (E), prędkość napływu mitralnego w fazie przedsionkowej (A), stosunek E/A, czas skurczu izowolumetrycznego (ICT), czas rozkurczu izowolumetrycznego (IVRT) oraz czas wyrzutu (ET). Następnie na podstawie tych parametrów obliczono globalny wskaźnik funkcji mechanicznej lewej komory (Tei index) za pomocą wzoru:
Tei index=(ICT + IVRT)/ET
Ocena funkcji rozkurczowej lewej komory była zgodna ze standardami Grupy Roboczej ESC.
Powyższych rejestracji dokonywano u pacjentów bez zaburzeń rytmu serca i przy częstości serca w trakcie badania poniżej 100/min. W ocenie przyjmowano uśrednione wartości z co najmniej 3 cyklów serca.
Omówiony protokół uzyskał akceptację Terenowej Komisji Nadzoru nad Dokonywaniem Badań Klinicznych na Ludziach przy Instytucie Kardiologii w Warszawie (nr zgody NP/D-185/96 z 16 stycznia 1996 r.).
Badaniami objęto 18 chorych (11 dziewczynek i 7 chłopców) w wieku średnio 15,8±2,6 roku. Wiek zachorowania badanych wahał się od 5. do 16. roku życia (średnio 9,4±3,2 roku życia), a czas trwania choroby od 3 do 13 lat (średnio 5,7±3,2 roku). U wszystkich dzieci w surowicy wykryto obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) oraz PM-Scl. U trójki dzieci (11,1%) stwierdzono obecność czynnika reumatoidalnego (RF) klasy IgM.
Grupę kontrolną stanowiło 20 zdrowych dzieci, uczniów jednej z warszawskich szkół, w wieku 10–17 lat (średnio 13,8±2,7 roku). Była to grupa 11 dziewcząt i 9 chłopców bez wywiadu dolegliwości ze strony układu krążenia, u których na podstawie przeprowadzonego badania podmiotowego i przedmiotowego oraz po wykonaniu EKG i badania echokardiograficznego wykluczono choroby serca.
Obie oceniane grupy nie różniły się istotnie między sobą pod względem wieku, masy ciała czy BSA.

Ocena statystyczna
Wyniki przedstawiono w postaci wartości średnich arytmetycznych i odchyleń standardowych [X (SD)]. Do porównania zmiennych ciągłych zastosowano test
t-Studenta, po uprzednim sprawdzeniu zgodności rozkładów z rozkładem normalnym. Weryfikację hipotez statystycznych przeprowadzono, przyjmując poziom istotności a Ł0,05. Analizę statystyczną wykonano przy użyciu programu SAS 8.2 firmy SAS Institute, Cary, USA.

Wyniki
W badaniu echokardiograficznym jedno- i dwuwymiarowym stwierdzono istotnie mniejszą wielkość lewego przedsionka (2,7±0,3 vs 3,1±0,3; p<0,01) oraz istotnie mniejszą grubość tylnej ściany lewej komory (0,6±0,15 vs 0,8±0,15; p<0,005) w grupie dzieci ze scleromyositis w porównaniu z grupą kontrolną. Wielkość pozostałych jam serca nie różniła się pomiędzy grupami, podobnie jak grubość przegrody międzykomorowej.
Czynność skurczowa lewej komory, wyrażona jako frakcja skracania (SF%) i frakcja wyrzutowa (EF%), nie różniła się istotnie w grupie dzieci ze scleromyositis i w grupie kontrolnej (tabela I).
Parametry funkcji rozkurczowej, takie jak E, A i E/A, nie różniły się istotnie pomiędzy grupami. Podobnie nie było różnic dotyczących wartości ICT, IVRT oraz ET. Nie różniły się też istotnie wartości wskaźnika Tei w obu grupach (tabela II).
U 13 dzieci (72%) ze scleromyositis opisano śladową lub małą falę zwrotną trójdzielną, a u 9 osób (50%) śladową lub małą falę zwrotna mitralną. U 1 dziecka stwierdzono umiarkowaną niedomykalność zastawki mitralnej. Wypadanie płatka zastawki mitralnej opisano u 1 chorego, podobnie jak wypadanie płatka zastawki aortalnej. Wielkość fali zwrotnej we wszystkich przypadkach nie miała istotnego znaczenia hemodynamicznego. U żadnego dziecka nie stwierdzono nadciśnienia płucnego ani płynu w osierdziu.

Omówienie
Scleromyositis jest zespołem nakładania objawów twardzinowych o różnym nasileniu z objawami mięśniowymi typu skórno-mięśniowego lub wielomięśniowego. Zarówno w przebiegu twardziny, jak i zapalenia skórno-mięśniowego i wielomięśniowego opisano zajęcie mięśnia serca [11–23]. Nasuwa to podejrzenie, że w przebiegu omawianego zespołu może dochodzić do podobnych zmian w sercu.
Częściej niż w populacji dorosłych, u dzieci chorych na twardzinę zmiany w sercu są główną przyczyną poważnych powikłań w postaci niewydolności serca i zgonów, na co wskazują wyniki wieloośrodkowych badań Foeldvariego i wsp. [24], jak i obserwacje poczynione w Klinice Reumatologii Wieku Rozwojowego [13]. Zazwyczaj przebieg jest bezobjawowy i może być trudny do wykrycia przyżyciowo [11–13, 16]. U dorosłych chorych z twardziną wykazano, że najistotniejszą zmianą patologiczną jest włóknienie mięśnia serca oraz skurcz i zapalno-włókniste zmiany w naczyniach wieńcowych (tzw. sercowy objaw Raynauda) [cyt. wg 11]. Według Bulkley włóknienie mięśnia serca jest wtórne do niedokrwienia powstającego w mechanizmie skurczu drobnych śródmiąższowych naczyń tętniczych [25]. Ma ono różny charakter, od rozsianego, pasmowatego zwłóknienia, aż do masywnego zwłóknienia całej ściany mięśnia serca [cyt. wg 11].
W zapaleniu skórno-mięśniowym i wielomięśniowym mogą również występować objawy zajęcia serca. Zazwyczaj występują one w postaci tachykardii, niespecyficznych zmian odcinka ST-T, a niekiedy zaburzeń rytmu i przewodnictwa. Mogą również wystąpić zmiany ogniskowe, sugerujące świeży lub przebyty zawał serca bądź niewydolność serca. Przez wiele lat uważano, że zmiany w sercu w przebiegu tych chorób występują rzadko. Przy użyciu dokładniejszych nieinwazyjnych technik diagnostycznych ujawniono jednak uszkodzenie serca u ponad 70% badanych chorych, a w badaniu pośmiertnym zmiany w mięśniu serca wykryto u 1/3 ocenianych. Poza nowotworami i zmianami w płucach, zmiany w sercu są jedną z najważniejszych przyczyn zgonów u dorosłych chorych z omawianym rozpoznaniem [cyt. wg 23]. Podobnie jak u dorosłych, wykazano możliwość zajęcia serca również u dzieci, szczególnie z rozpoznaniem zapalenia skórno-mięśniowego [14].
W twardzinie układowej przyjmuje się, że zapaleniu mięśnia serca towarzyszy zapalenie mięśni szkieletowych [26]. W nielicznych badaniach, dotyczących zajęcia mięśni szkieletowych u chorych ze scleromyositis wykazano, że jest ono zazwyczaj niewielkie i nie towarzyszą mu istotne wzrosty wartości enzymów mięśniowych czy zmiany w badaniu elektromiograficznym [4–6].
Istnieją tylko pojedyncze doniesienia dotyczące scleromyositis u dzieci, w których – bez określenia rodzaju objawów czy wykonywanych badań diagnostycznych – podano, że uszkodzenie serca stwierdzono u 1 chorego dziecka spośród 14 ocenianych [4] i u 4,5% chorych w grupie 32 badanych [6]. Na podkreślenie zasługuje natomiast fakt, że w ww. grupach chorych aż u ponad 80% stwierdzono objawy zespołu Raynauda, co może wskazywać na celowość wykonania dokładniejszych badań diagnostycznych, umożliwiających wykrycie zmian w sercu u tych chorych.
W poprzednich latach wykazaliśmy, że analiza echokardiograficzna parametrów czynności skurczowej i rozkurczowej pozwala na wczesne wykrywanie zaburzeń funkcji mechanicznej lewej komory serca u dzieci zarówno z twardziną układową, jak i ograniczoną, jeszcze bez klinicznie jawnych objawów choroby serca. Globalny wskaźnik funkcji mechanicznej lewej komory (Tei index) okazał się istotnie większy w grupie dzieci z twardziną niż w grupie kontrolnej [15]. Nie stwierdziliśmy natomiast wykazywanego przez innych autorów przerostu mięśnia lewej komory serca i zwiększonej jego masy [17, 19] ani powiększenia lewego przedsionka [19] i niekiedy prawej komory [18].
Wyniki badań obserwowanych przez nas dzieci ze sklerodermią, wskazujące na zajęcie mięśnia serca zarówno w postaci uogólnionej, jak i ograniczonej, skłoniły nas do wykonania podobnych badań u dzieci ze scleromyositis. Wykonaliśmy zatem ocenę echokardiograficzną u chorych bez klinicznych objawów zajęcia serca, u których rozpoznano scleromyositis. Mimo że badanie obejmuje małą liczbę chorych, co wynika z rzadkiego występowania tego schorzenia u dzieci, wydaje się celowe zaprezentowanie uzyskanych wyników ze względu na brak w piśmiennictwie tego typu opracowania. W grupie 18 dzieci ze scleromyositis w badaniach echokardiograficznych nie stwierdziliśmy zmian w sercu, poza odchyleniami mieszczącymi się w granicach normy. Wielkość jam serca, grubość przegrody międzykomorowej oraz parametry czynności skurczowej i rozkurczowej lewej komory nie różniły się istotnie od wyników uzyskanych w grupie kontrolnej.

Wnioski
Na podstawie analizy parametrów echokardiograficznych nie stwierdzono istnienia zmian w sercu u dzieci ze scleromyositis, co sugeruje, że zajęcie mięśnia serca nie jest wczesnym objawem tej choroby.

Piśmiennictwo
1. Torök L, Danko K, Cserni G, et al. PM-Scl antibody positive scleroderma with polymyositis (Mechanic’s hand: clinical aid in the diagnosis). JEADV 2004; 18: 356-9.
2. Jabłońska S, Chorzelski TP, Blaszczyk M, et al. Scleroderma/polymyositis overlap syndromes and their immunologic markers. Clin Dermatol 1993; 10: 457-72.
3. Hausmanowa-Petrusewicz I, Kowalska-Olędzka E, Miller FW, et al. Clinical, serological, and immunogenetic features in Polish patients with idiopathic inflammatory myopathies. Arthritis Rheum 1997; 40: 1257-66.
4. Błaszczyk M, Jablońska S, Szymańska-Jagiełło W, et al. Childhood scleromyositis: an overlap syndrome associated with PM-Scl antibody. Pediatric Dermatol 1991; 8: 1-8.
5. Jablońska S, Błaszczyk M. Scleroderma overlap syndromes. In: Mallia C, Uitto J (eds). Rheumaderm. Current Issues in Rheumatology and Dermatology. Kluwer Academic/Plenum Publishers, New York 1999: 85-92.
6. Jablońska S, Błaszczyk M.: scleromyositis: a scleroderma/polymyositis overlap syndrome. Clin Rheumatol 1998; 17: 465-7.
7. Maddison PJ, Jablońska S. Overlap syndromes. In: Kater L, Baart de la Faille H (eds). Multi-Systemic Autoimmune Diseases. Elsevier, Amsterdam 1995: 227-40.
8. Musiej-Nowakowska E. Niezróżnicowana choroba tkanki łącznej i zespoły nakładania. W: Romicka A, Rostropowicz-Denisiewicz K (red.). Zapalne choroby reumatyczne w wieku rozwojowym. Biblioteka Pediatry, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005: 181-6.
9. Szymańska-Jagiełło W. Zespoły nakładania układowych chorób tkanki łącznej. Standardy Medyczne 2003, 5 (supl. 46).
10. Kwiatkowska M, Szymańska-Jagiełło W. scleromyositis u dzieci – opis przypadku. Ped Pol 1994; 12: 1057-9.
11. Kucharz J. Uszkodzenie serca u chorych na twardzinę układową. Pol Arch Med Wew 1997; 97: 1-7.
12. Musiej-Nowakowska E, Szymańska-Jagiełło W. Twardzina w wieku rozwojowym. Standardy Medyczne 2005; 2: 1446-51.
13. Szymańska-Jagiełło W, Musiej-Nowakowska E. Scleroderma in childhood. Reumatologia 1986; 16: 137-9.
14. Ramanan AV, Feldman BM. Clinical features and outcomes of juvenile dermatomyositis and other childhood onset myositis syndromes. Rheum Dis Clin North Am 2002; 28: 833-57.
15. Vancheeswaran R, Black CM, David J, et al. Childhood-onset scleroderma. Arthritis Rheum 1996; 39: 1041-9.
16. Firek B, Woźniak J, Kraska A, et al. Diagnostyka zmian w sercu u dzieci z twardziną – rola echokardiografii z uwzględnieniem globalnego wskaźnika funkcji mechanicznej lewej komory (Tei index). Pol Przegl Kardiol 2004, 6: 45-50.
17. Handa R, Gupta K, Malhotra A, et al. Cardiac involvement in limited systemic sclerosis: non-invasive assessment in asymptomatic patients. Clin Rheumatol 1999; 18: 136-9.
18. Ciszewski A, Kochanowski J. Elektrokardiograficzna i echokardiograficzna ocena zmian w sercu w przebiegu twardziny układowej. Pol Arch Med Wewn 1989; 81: 70-9.
19. Płońska E, Ostanek L, Wojtarowicz A, et al. Badanie echokardiograficzne, EKG i 24-godzinna rejestracja EKG Holtera z analizą zmienności rytmu zatokowego u chorych z twardziną układową. Pol Przegl Kardiol 2001; 3: 33-40.
20. Kazzam E, Waldenstrom A, Landelius J, et al. Non-invasive assessment of left ventricular diastolic function in patients with systemic sclerosis. J Intern Med 1990; 228: 183-92.
21. Maione S, Valentini G, Giunta A, at al. Evaluation of cardiac structures and function in systemic sclerosis by Doppler echocardiography. Cardiology 1991; 79: 165-71.
22. Askari A. Inflammatory disorders of muscle: cardiac abnormalities. Clin Rheum Dis 1984; 10: 131-49.
23. Riemekasten G, Opitz C, Audring H, et al. Beware of the heart: the multiple picture of cardiac involvement in myositis. Rheumatology 1999; 38: 1153-7.
24. Foeldvari M, Zhavania N, Birdi N, at al. Favorable outcome in 135 children with juvenile systemic sclerosis: results of a multinational survey. Rheumatology 2000; 39: 556-9.
25. Bulkley BH, Ridojfi RL, Salyer WR. Myocardial lesion of Progressive Systemic Sclerosis. A cause of cardiac dysfunction. Circulation 1976; 53: 483-90.
26. Follensbee WP, Zerbe TR, Medsger TA. Cardiac and skeletal muscle disease in systemic sclerosis: a high risk association. Am Heart J 1993; 125: 194-200.