ARTYKUŁ ORYGINALNY/ORIGINAL PAPER
Specjalistyczna opieka reumatologiczna na przykładzie województwa mazowieckiego

Województwo mazowieckie liczyło 4 072 952 dorosłych mieszkańców w 2003 r., co stanowi ok. 15% Polaków w wieku powyżej 18 lat [1]. Tak duża liczba osób generuje zagrożenia zdrowotne, określane przez zdrowie publiczne jako choroby społeczne. Wśród nich dolegliwości i choroby reumatyczne zajmują znaczące miejsce.
Zgodnie z wynikami badania przesiewowego na temat występowania problemów reumatycznych w populacji Polski możemy szacować, że na terenie Mazowsza 2 484 500 osób (61%) uskarża się na przewlekłe nieurazowe dolegliwości układu ruchu [2]. Wśród tych osób zdecydowaną większość stanowią kobiety, ponad 1,4 mln. Natomiast niemal milion osób mieszkających w województwie mazowieckim cierpi z powodu częstych przewlekłych bólów stawów, i tu proporcja płci zmienia się jeszcze bardziej na niekorzyść kobiet (M:K=1:2).
Objawy i dolegliwości reumatyczne skłaniają chorych do poszukiwania pomocy u lekarza rodzinnego, a w przypadkach małej skuteczności leczenia – po upływie ok. 3 lat – także do konsultacji u specjalisty [3].

Główne przyczyny wizyt u specjalistów-reumatologów są następujące:
• choroba zwyrodnieniowa – 27 994 porady,
• reumatoidalne zapalenie stawów – 27 829 porad,
• zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – 3 564 porady.
Te same jednostki chorobowe były też najczęstszą przyczyną leczenia szpitalnego:
• choroba zwyrodnieniowa – 28 607 hospitalizowanych,
• reumatoidalne zapalenie stawów – 1 805 hospitalizowanych,
• zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – 3 778 hospitalizowanych.

Publiczne jednostki ochrony zdrowia działają w 30 poradniach reumatologicznych, jest w nich zatrudnionych 54 lekarzy. Wielkość poradni waha się od 1-osobowych do poradni mających obsadę 12-osobową. Jednocześnie na terenie Mazowsza działało 115 specjalistycznych niepublicznych poradni reumatologicznych, przede wszystkim o jednoosobowej obsadzie.
W szpitalach publicznych województwa pracowało 73 lekarzy reumatologów.
Liczba łóżek reumatologicznych dla dorosłych wynosi 317, co stanowi ok. 1% z 23 tys. łóżek szpitalnych na Mazowszu (ryc. 1.).
Wskaźnik łóżek reumatologicznych na 100 tys. ludności wynosi 7.

Porady reumatologiczne stanowią 1,52% ogólnej liczby porad specjalistycznych w województwie mazowieckim. W województwie w ciągu jednego roku udzielono 181 287 porad reumatologicznych, z czego 134 681 w publicznych, a pozostałe w niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej.
Wskaźnik porad reumatologicznych na 100 tys. ludności wynosił 3 530.
Porady płatne ze środków ubezpieczenia zdrowotnego stanowiły 91% wszystkich udzielonych porad, tak więc pacjenci zapłacili z własnej kieszeni za 9% specjalistycznych wizyt reumatologicznych. Trzeba dodać, że publiczne zakłady opieki zdrowotnej zrealizowały 74% poradnictwa reumatologicznego, z czego wynika, że reumatologiczna opieka ambulatoryjna w niepublicznych zakładach służby zdrowia kontraktowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia ma dwukrotnie większy zakres niż w prywatnych gabinetach reumatologów.
Przeciętny koszt porady finansowanej z NFZ wynosił 36 zł.

W szpitalach województwa mazowieckiego leczono ogółem ok. 900 tys. chorych, a z powodu chorób reumatycznych 5 tys. osób. Wśród wszystkich hospitalizowanych pacjentów chorzy reumatyczni stanowili 0,6%. Udział chorób reumatycznych zmienia się na 1,5% wówczas, gdy jako miarę przyjmie się osobodni, których ogółem w województwie mazowieckim zrealizowano 6 660 425.
Średni pobyt pacjenta na oddziale reumatologicznym trwa 18 dni. W porównaniu z leczeniem na innych oddziałach, trwającym średnio 8 dni, jest ponaddwukrotnie dłuższy.
Sieć placówek opieki reumatologicznej została przedstawiona na ryc. 2. i 3.
317 łóżek na oddziałach reumatologicznych jest rozmieszczonych w 5 ośrodkach szpitalnych na terenie całego województwa.

Większość łóżek szpitalnych w Warszawie znajduje się w klinikach Instytutu Reumatologii, sprawującego opiekę na najwyższym poziomie referencyjnym zarówno dla pacjentów województwa mazowieckiego, jak i całego kraju.
Konsultowanie trudnych przypadków skupia się głównie w dwóch ośrodkach referencyjnych: w Warszawie i Radomiu. Szpitale w Płocku, Żyrardowie i Lipsku stanowią miejsce konsultacji dla niektórych poradni reumatologicznych, a w przypadku Pułtuska i Żuromina ośrodkiem referencyjnym jest szpital w Działdowie, należący administracyjnie do sąsiedniego województwa warmińsko-mazurskiego.
Przychodnia reumatologiczna w Makowie Mazowieckim korzysta z konsultacji na Oddziale Internistycznym szpitala w Makowie, a na leczenie szpitalne kieruje pacjentów do Instytutu Reumatologii w Warszawie.

Dyskusja

Porównując wyniki z ogólnopolskiego epidemiologicznego badania przesiewowego i dane statystyczne z województwa mazowieckiego widzimy, że 61% dorosłych mieszkańców Mazowsza skarży się na przewlekłe dolegliwości układu ruchu, a zaledwie 3,5% korzysta z ambulatoryjnej opieki reumatologicznej. Przewaga reumatoidalnego zapalenia stawów jako przyczyny ambulatoryjnego leczenia specjalistycznego daje się wyjaśnić administracyjnym limitowaniem liczby przyjęć z powodu innych chorób, takich jak np. choroba zwyrodnieniowa. W ocenie reumatologów praktyków z terenu Mazowsza liczba zakontraktowanych porad w stosunku do potrzeb jest zbyt mała, a zapotrzebowanie na porady lekarza reumatologa jest co najmniej 2-krotnie większe.

Intensywny rozwój praktyki prywatnej świadczy o dużym popycie na płatne usługi reumatologiczne, ale może być skutkiem niedostatecznego dostępu do specjalisty reumatologa w zakładach publicznych. Co dziesiąta porada została zapłacona bezpośrednio z kieszeni pacjenta. Jednak rozmieszczenie niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej zdumiewa dublowaniem ich lokalizacji z publicznymi poradniami reumatologicznymi. Dlatego też powiaty: białobrzeski, ciechanowski, łosicki, przasnyski i przysuski pozostają bez możliwości leczenia reumatologicznego. Na tym tle wyróżniają się korzystnie powiaty gostyński i mławski, gdzie działają niepubliczne zakłady opieki reumatologicznej, bez bliźniaczej poradni publicznej. Interesujące mogłyby być wyniki analizy przyczyn takiego rozkładu, czy np. gęstość zaludnienia, słaby rozwój ekonomiczny terenu albo braki lokalowe decydują o pozbawieniu mieszkańców pewnych obszarów należnej opieki specjalistycznej.

Leczenie szpitalne układowych zapalnych chorób reumatycznych w Polsce i na Mazowszu nie stanowi tak dużego obciążenia, jak w innych krajach Unii Europejskiej, w których wskaźnik hospitalizacji z powodu chorób reumatycznych jest 2-krotnie wyższy [4]. W tych krajach nie ma jednak pojęcia oczekiwania w kolejności przyjęcia do szpitala. Wydaje się, że 1% łóżek szpitalnych dla chorych reumatycznych jest wysoce niewystarczający w proporcji do liczby pacjentów z chorobami reumatycznymi.

Zanotowany stosunkowo długi pobyt chorego na oddziale reumatologicznym w porównaniu z innymi oddziałami świadczy o konieczności wielodniowej hospitalizacji. Potrzeba ta wynika ze specyficznych cech zapalnych chorób reumatycznych, a w szczególności trudności diagnostycznych, utrzymującej się wysokiej aktywności choroby mimo zastosowanego leczenia, a także podjęcia nieodzownego leczenia usprawniającego.

Ośrodki leczenia szpitalnego powstały w Warszawie i na terenach położonych na zachód od linii Wisły, natomiast wschodnia część województwa, a więc Ciechanów, Ostrołęka, Ostrów Mazowiecki, Maków Mazowiecki, Mława, Siedlce i Węgrów, nie dopracowały się reumatologicznych łóżek szpitalnych.

Struktura przyczyn przyjęć do szpitala i poradnictwa specjalistycznego nie stanowi odbicia sytuacji epidemiologicznej w zakresie rozpowszechnienia chorób reumatycznych. Przedstawione dane informują o zapotrzebowaniu na porady i hospitalizacje. Jednocześnie wskazują na ograniczenia w dostępie do tych świadczeń. O dostępności opieki nie decyduje wyłącznie przestrzenne rozmieszczenie poradni publicznych i niepublicznych oraz oddziałów szpitalnych przeznaczonych dla chorych na choroby reumatyczne. Dalsze ograniczenia w korzystaniu z usług zdrowotnych tworzy zakres kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia. Zwrócenie się o konsultację specjalisty reumatologa zależy oczywiście od stanu zaawansowania i nasilenia objawów choroby. Niemniej wydaje się, że dostępność opieki reumatologicznej powinna zostać poddana dalszej obserwacji, a także ocenie korzyści oraz strat wynikających z długoletniego prowadzenia chorób reumatycznych przez lekarzy rodzinnych.

Umiejętność diagnozowania i leczenia chorób reumatycznych przez tych lekarzy jest często niedostateczna, a w województwie mazowieckim wynika z braku szkolenia w klinikach i na oddziałach chorób reumatycznych studentów Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie.

Podsumowanie i wnioski

1. Zapotrzebowanie na leczenie reumatologiczne wyrażone liczbą osób chorujących z powodu częstych przewlekłych bólów stawów sięga w województwie mazowieckim 1 mln osób.
2. Do lekarza specjalisty dociera 3,5% z 4 072 952 mieszkańców Mazowsza.
3. Na tym terenie w ciągu roku w szpitalu leczy się 5 tys. osób, tj. 0,1%.
4. Nierównomierna sieć reumatologicznych poradni publicznych jest przyczyną pozbawienia mieszkańców niektórych powiatów opieki zdrowotnej w zakresie reumatologii.
5. Nierówności w zdrowiu jeszcze wyraźniej zaznaczają się w dystrybucji ośrodków opieki szpitalnej dla chorych na choroby reumatyczne.

Piśmiennictwo

1. Rocznik statystyczny Rzeczpospolitej Polskiej 2004. Główny Urząd Statystyczny. Warszawa, 2005.
2. Nasze zdrowie, nasze dolegliwości (niepublikowany raport z badania przesiewowego). Instytut Reumatologii, Warszawa, 2002.
3. Rejestr wybranych chorób reumatycznych – raport z grantu KBN 4PO5 DO 1015. Warszawa, 2001.
4. Health Status of the Polish Population, Wojtyniak B, Goryński P (red.). PZH, Warszawa, 2004.