ARTYKUŁ ORYGINALNY/ORIGINAL PAPER
The comparison of efficacy and assessment of influence on intensity of inflammatory process in recurrent knee joint effusions treated by the use of chemical and radiosynoviorthesis

Wstęp
Usuwanie chorobowo zmienionej błony maziowej stawu wykonywano już w XIX w. W 1877 r. Volkmann wykonywał synowektomie w gruźliczym zapaleniu stawów [1]. W 1888 r. Müller stosował synowektomię w zapaleniu wielostawowym [1]. W 1952 r. Fellinger po raz pierwszy podał izotop promieniotwórczy dostawowo [2]. W 1968 r. Delbarre wprowadził termin radiosynowiorteza, który oznacza odbudowę, odnowę błony maziowej przy użyciu promieniowania beta (ortesis – z greckiego odbudowa) [3]. Obecnie synowiorteza jest metodą alternatywną wobec zabiegu operacyjnego i wspomagającą farmakoterapię lekami z grupy DMARD (disease modifying anti-rheumatic drugs) [1, 3–13]. Podstawowym wskazaniem do synowiortezy jest leczenie nawrotowych wysięków stawowych u chorych na przewlekle zapalne schorzenia układu ruchu, u których uzyskano ogólną poprawę po zastosowaniu terapii układowej, ale wysięk w jednym lub w kilku stawach pozostaje oporny na leczenie [1, 3, 4–6, 8, 10–16].
Synowiorteza radioizotopowa (SR) z użyciem itru (⁹⁰Y), zarezerwowana do leczenia wysięków w stawach kolanowych, ma ugruntowaną pozycję w reumatologii [4, 5, 10–13, 17, 18]. Mechanizm działania radioizotopu związany jest z martwicą skrzepową synowiocytów, które pochłonęły lek pod wpływem promieniowania beta. Wtórnie do tego procesu rozwija się, trwające do kilku miesięcy, włóknienie błony maziowej [1, 4, 5, 11]. Wskazania do SR obejmują wszystkie zapalne choroby stawów przebiegające z wysiękiem, jak również hemofilię, chondrokalcynozę, kosmkowo-guzkowe barwnikowe zapalenie błony maziowej, nawracające wysięki w przebiegu choroby polietylenowej po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego i gonartrozę [3–6, 8, 10, 11, 15, 16, 18–23]. Alternatywą do SR jest synowiorteza chemiczna (SCh), stosowana z użyciem polidokanolu (3% Aethoxysklerol firmy Chemische Fabrik Kreussler) w Klinice Reumatologii AM w Lublinie od 1996 r. Polidokanol zastosowano do synowiortezy chemicznej po wstrzymaniu importu preparatu Varicocid, wcześniej z powodzeniem stosowanego w synowiortezie chemicznej [24, 25]. Korzystny efekt terapeutyczny polidokanolu polega na wywołaniu martwicy błony maziowej pod wpływem obliteracji jej drobnych naczyń włosowatych.
Celem pracy było porównanie skuteczności obu typów zabiegów w miejscowym leczeniu wysięków w stawach kolanowych, pojawiających się w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów i spondyloartropatii seronegatywnych, oraz ocena nasilenia reakcji zapalnej po zastosowaniu synowiortezy z użyciem itru i polidokanolu.

Materiał i metody
Szesnastu chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) – 18 stawów kolanowych oraz 4 chorych na spondyloartropatie seronegatywne (Spa) – 7 stawów kolanowych, było leczonych przy użyciu SCh (3% Aethoxysklerol firmy Chemische Fabrik Kreussler). U 16 chorych na RZS –17 stawów kolanowych, i 3 chorych na Spa – 6 stawów kolanowych, zastosowano SR (cytrynian ⁹⁰Y w dawce 185 MBq). Pacjenci byli przydzielani losowo do odpowiedniej procedury terapeutycznej, a leki modyfikujące (DMARD) utrzymywano w stałej dawce nie krócej niż 30 dni przed podaniem określonego leku oraz przez całą 6-miesięczną obserwację.
Parametry zapalne oceniano przed zabiegiem, po 48 godz. oraz po 4 i 24 tyg. obserwacji. Badanie fizykalne stawu przeprowadzano przed zabiegiem oraz po 4 i 24 tyg. wg zamieszczonej skali:
1) staw bez wysięku,
2) niewielki wysięk (objaw balotowania rzepki śladowy),
3) średni wysięk (objaw balotowania rzepki wyraźny),
4) znaczny wysięk (w pozycji wyprostnej stawu i po rozluźnieniu mięśni torebka stawowa napięta).
Scyntygrafię trójfazową stawów kolanowych wykonywano przed SR oraz 6 mies. po zabiegu [26]. U wszystkich chorych przed zabiegiem, po 48 godz. oraz po 4 i 24 tyg. od zabiegu oceniano skuteczność wykonanego zabiegu, a także stężenie wybranych dodatnich białek ostrej fazy. Białko C-reaktywne (CRP) oznaczano metodą immunoturbidymetryczną (norma 0–5 mg/l), fibrynogen metodą koagulometryczną (norma 1,8–3,5 g/l). Wyniki poddano analizie statystycznej, oceniając istotność zmian stężeń białek ostrej fazy w poszczególnych okresach badania.

Wyniki
W ciągu 6 mies. obserwacji wysięk nawrócił w 10 stawach kolanowych u chorych na RZS (56% leczonych stawów) i u 6 z 7 leczonych stawów w grupie pacjentów leczonych z powodu Spa (86% leczonych stawów) po SCh. Natomiast po SR wysięk pojawił się ponownie tylko w 4 stawach kolanowych u chorych na RZS (24% leczonych stawów). W grupie chorych ze Spa nie obserwowano nawrotu wysięków po radiosynowiortezie.
Zmiany stężeń CRP oraz fibrynogenu w poszczególnych fazach badania przedstawiono w tabeli I. Po 48 godz. od zabiegu stężenie CRP oraz fibrynogenu ulegało istotnemu zwiększeniu w porównaniu z wartościami wyjściowymi u chorych, u których wykonano synowiortezę chemiczną. U pacjentów poddanych SR nie obserwowano tego zwiększenia. Po 4 oraz 24 tyg. od zabiegu średnie stężenie CRP po zastosowaniu obydwu metod terapeutycznych było istotnie niższe niż przed zabiegiem (tab. I). Stężenie fibrynogenu po przejściowym istotnym zwiększeniu po 48 godzinach od zabiegu tylko po synowiortezie chemicznej, w 4. i 24. tyg. po zabiegu utrzymywało się po obydwu metodach leczenia w granicach wyjściowych.

Omówienie
W nawracających wysiękach w stawach kolanowych u chorych na RZS i Spa, przy stosunkowo niskiej aktywności ogólnoustrojowego, nieswoistego procesu zapalnego oraz niewielkim nasileniu objawów chorobowych ze strony innych stawów, proponowane są różne metody terapii. Można stosować ewakuację płynu oraz podanie dostawowo glikokortykosteroidów, synowektomię chirurgiczną, synowiortezę chemiczną przy użyciu różnych substancji oraz radiosynowiortezę. Od 10 lat w Klinice Reumatologii w Lublinie z długotrwałym dobrym wynikiem stosuje się synowiortezę chemiczną z użyciem polidokanolu. Od 2004 r. w tym ośrodku stała się dostępna również radiosynowiorteza w leczeniu wysięków w stawach kolanowych. Stosując obydwie metody w praktyce klinicznej, postanowiliśmy porównać obie procedury terapeutyczne. Doświadczenia własne dotyczące stosowania synowiortezy chemicznej opisano wcześniej [24, 25].
Stosowanie itru (⁹⁰Y) dostawowo (SR) okazało się postępowaniem bardzo skutecznym w likwidowaniu wysięków w stawach kolanowych oraz bezpiecznym – nie obserwowaliśmy żadnych działań niepożądanych, a procedura wykonania zabiegu jest prosta. Synowiorteza chemiczna z użyciem polidokanolu okazała się metodą mniej efektywną, związaną z wyraźnym nasileniem stanu zapalnego w trakcie pierwszych kilku dni obserwacji oraz bardzo częstym, niejednokrotnie szczególnie dotkliwym odczynem bólowym ze strony leczonego stawu. W naszej ocenie przyczyny niepowodzeń są zgodne z danym z piśmiennictwa i obejmują miejscowe czynniki, które zawsze należy brać pod uwagę, prognozując długoterminową poprawę. Negatywnie wpływają: III i IV stopień radiologiczny wg Steinbröckera, niestabilność więzadłowa, przerost błony maziowej przewyższający zakres penetracji promieniowania beta dla ⁹⁰Y (maksymalna przenikalność do 11 mm). W związku z małą liczebnością naszej badanej grupy nie można wyciągać wniosków dotyczących odsetka korzystnych wyników, wg dostępnych danych z literatury medycznej wyniki dobre i bardzo dobre osiągane są w 40–100%, średnio w ok. 73% leczonych stawów [1, 4–9, 11–15, 17, 18, 22, 23]. Synowiorteza chemiczna jest metodą znacznie tańszą w porównaniu z radiosynowiortezą. Jednak w miarę rosnącej dostępności synowiortezy radioizotopowej, przy większej długoterminowej skuteczności tej metody oraz mniej nasilonych objawach niepożądanych bezpośrednio po zabiegu, wydaje się, że w najbliższej przyszłości zastąpi ona synowiortezę chemiczną w terapii uporczywych wysięków.
Piśmiennictwo
1. Kampen WU, Brenner W, Czech N, et al. Intraarticular application of unsealed beta-emitting radionuclides in the treatment course of inflammatory joint diseases. Curr Med Chem – Anti-Inflammatory & Anti-Allergy Agents 2002; 1: 77-87.
2. Fellinger K, Schmid J. Wien Z. Die Locale Behandlung der Reumatischen Erkrankung. Inn Med 1952; 33: 351.
3. Delbarre F, Cayla J, Menkes C, et al. La synoviorthese par les radio-isotypes. Pres Med 1968; 76: 1045-50.
4. Das BK, Modder G, Pradhan PK, et al. Concept of radiosynovectomy a novel approach in the treatment of joint disorders. IJNM 2004; 19: 1-5.
5. Das BK, Pradhan PK, Shukla AK, et al. Role of synovectomy in rheumatoid arthritis. J Indian Rheumatol Assoc 2004; 12: 98-103.
6. Fischer M, Modder G. Radionuclide therapy of inflammatory joint diseases. Nucl Med Commun. 2002; 23: 829-31.
7. Gratz S, Gobel D, Behr TM, et al. Correlation between radiation dose, synovial thickness, and efficacy of radiosynoviorthesis. J Rheumatol 1999; 26: 1242-9.
8. Jahangier ZN, Moolenburgh JD, Jacobs JW, et al. The effect of radiation synovectomy in patients with persistent arthritis: a prospective study. Clin Exp Rheumatol 2001; 19: 417-24.
9. Kresnik E, Mikosch P, Gallowitsch HJ, et al. Clinical outcome of radiosynoviorthesis: a meta-analysis including 2190 treated joints. Nucl Med Commun 2002; 23: 683-8.
10. Menkes CJ. Is there a place for chemical i radiation synovectomy in rheumatic diseases? Rheumatol Rehabil 1979; 18: 65-77.
11. Modder G. Radiosynoviorthesis. Involvement of nuclear medicine in rheumatology and orthopaedics. Meckenheim, Germany. Warlich Druck und Verlagsges, 1995.
12. Roman Ivora J, Chismol Abad J, Morales Suarez Varela M, et al. Radioisotopes synoviorthesis in rheumatoid arthritis. A study of 108 cases. Rev Esp Med Nucl 2000; 19: 275-8.
13. Savaser AN, Hoffmann KT, Sorensen H, et al. Radiosynoviorthesis in treatment plan of chronic inflammatory joint diseases. Z Rhematol 1999; 58: 71-8.
14. Delbarre F, Menkes CJ. Non-surgical synovectomy in rheumatoid arthritis. Results obtained by radiosynoviorthesis. Adv Clin Pharmacol 1974; 6: 134-9.
15. Kampen WU, Czech N, Massoudi S, et al. Radiosynovectomy. Nuclear medical treatment for inflammatory rheumatic diseases. Med Monatsschr Pharm 2003; 26: 303-8.
16. Kat S, Kutz R, Elbracht T, et al. Radiosynovectomy in pigmented villonodular synovitis. Nuklearmedizin 2000; 39: 209-13.
17. Jahangier ZN, Moolenburgh JD, Jacobs JW, et al. Persistent synovitis treated with radiation synovectomy using Yttrium-90: a retrospective evaluation of 83 procedures for 45 patients. Br J Rheumatol 1997; 36: 861-9.
18. Kampen WU, Brenner W, Kroeger S, et al. Long-term results of radiation synovectomy: a clinical follow up. Study Nucl Med Commun 2001; 22: 239-46.
19. Berliner MN, Bretzel RG, Klett R. Successful radiosynoviorthesis of olecranon bursitis in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2002; 61: 187-8.
20. Gobel D, Gratz S, von Rothkirch T, et al. Radiosynoviorthesis with rhenium-186 in rheumatoid arthritis: a prospective study of three treatment regimens. Rheumatol Int 1997; 17: 105-8.
21. Manco-Johnson MJ, Nuss R, Lear J, et al. Radiosynoviorthesis in children with hemophilia. J. Pediatr Hematol Oncol 2002; 24: 534-9.
22. Rodrigez-Merchant EC, Wiedel JD. General principles and indications of synoviorthesis (medical synovectomy) in haemophilia. Haemophilia 2001; 7 (suppl. 2): 6-10.
23. Rodriguez-Merchant EC. Radionuclide synovectomy (radiosynoviorthesis) in hemophilia: a very efficient and single procedure. Semin Thromb Hemost 2003; 29: 97-100.
24. Szczepański L, Stępniak C, Chudzik D, et al. Usage of Polidocanol for chemical synoviorthesis – preliminary report. Reumatologia 1996; 34: 433-9.
25. Szczepański L, Stępniak C, Piotrowski M. Ocena odległych wyników leczenia uporczywych wysięków reumatoidalnych stawu kolanowego synowiortezą polidokanolem. Reumatologia 2001, 39: 246-52.
26. Shwarz A, Elbracht T, Jeschke A, et al. Bone scintigraphy and clinical outcome in rheumatoid gonarthritis. Nuklearmedizin 2003; 42: 94-8.