ARTYKUŁ PRZEGLĄDOWY/REVIEW PAPER
Assessment of skin involvement in patients with systemic sclerosis: practical remarks and clinical relevance

Wstęp
Zajęcie skóry jest najbardziej charakterystycznym objawem twardziny układowej (TU), od którego wywodzi się nazwa choroby (scleroderma – twarda skóra). Typowe dla twardziny układowej zmiany skórne w postaci pogrubienia i wygładzenia skóry szerzą się od najbardziej dystalnych odcinków kończyn centralnie, obejmując mniej lub bardziej rozległy obszar. Rozległość zmian skórnych jest, zgodnie z obowiązującymi obecnie kryteriami klasyfikacyjnymi (wg American College of Rheumatology), jedynym dużym kryterium wystarczającym do rozpoznania TU [1–3].
Rozległość zmian skórnych jest również podstawowym kryterium podziału na podtypy (postacie) kliniczne TU: postać ograniczoną twardziny układowej (ang. limited systemic sclerosis, zwaną dawniej zespołem CREST) oraz postać uogólnioną (ang. diffuse systemic sclerosis) [4]. Oddzielną grupę stanowią rzadkie przypadki pacjentów z typowymi dla TU zmianami narządowymi, naczyniowymi i serologicznymi, ale bez zmian dotyczących skóry, tzw. scleroderma sine scleroderma [1, 2, 4].
Wykazano, że rozległość zmian skórnych koreluje z ryzykiem wystąpienia zmian w narządach wewnętrznych i związanych z nimi ogólnym rokowaniem. Szybko postępujące zmiany skórne szerzące się na proksymalne odcinki kończyn oraz tułów, charakterystyczne dla postaci uogólnionej TU, są zwykle zwiastunem wystąpienia powikłań ze strony płuc, serca i nerek [1, 2, 4, 5]. Wykazano, że postępujące, rozległe zmiany skórne korelują z gorszym rokowaniem, natomiast poprawa w zakresie zmian skórnych ma korzystne znaczenie [6, 7]. Szybki postęp oraz znaczne zaawansowanie zmian skórnych uważane są również za wyraz aktywności procesu chorobowego. W związku z powyższym ocena zmian skórnych jest podstawowym elementem oceny pacjenta z TU, istotnym zarówno z punku widzenia praktyki klinicznej, jak i badań naukowych [1, 8].

Ocena kliniczna zmian skórnych u chorych na twardzinę układową
Pod względem histopatologicznym w przebiegu TU wyróżnia się 3 fazy zmian w obrębie skóry. Faza pierwsza, zwana obrzękową (zapalną), charakteryzuje się obecnością nacieków zapalnych, złożonych głównie z komórek jednojądrowych zlokalizowanych zwłaszcza wokół naczyń krwionośnych. Faza druga związana jest z masywnym zwłóknieniem spowodowanym akumulacją kolagenu oraz innych składników tkanki łącznej. Natomiast faza trzecia, zwana zanikową, związana jest z wtórnym zanikiem spowodowanym uszkodzeniem naczyń krwionośnych [1]. Uważa się, że zwłaszcza u chorych z uogólnioną postacią TU można również wyróżnić 3 fazy kliniczne zmian skórnych. Faza pierwsza, określana jako wczesna postępująca (ang. early progression), koreluje ze wzrostem aktywacji lokalnych oraz systemowych parametrów procesów immunologicznych i zapalnych. Faza druga, określana jako faza stabilizacji lub plateau (ang. stabilization), związana jest ze zmniejszeniem aktywności procesów immunologiczno-zapalnych. Natomiast faza trzecia, późnej poprawy (ang. late improvement), związana jest ze zmianami zanikowymi będącymi wynikiem zejścia procesów zapalnych i włóknienia [8]. W piśmiennictwie poświeconym TU spotyka się również wiele doniesień wskazujących na fakt, że leczenie immunosupresyjne powoduje zmniejszenie rozległości i stopnia zmian skórnych [9–11].

Zmodyfikowana skala oceny zmian
skórnych wg Rodnana – informacje ogólne
Mimo faktu, że zmiany skórne są widoczne już na pierwszy rzut oka i łatwo dostępne badaniu klinicznemu, to właśnie ocena rozległości i stopnia zaawansowania zmian skórnych sprawia na co dzień dużą trudność. Opracowano kilka skal, mających na celu ocenę tych zmian u chorych na TU [1, 8]. Spośród nich najpowszechniej przyjęta została zmodyfikowana skala wg Rodnana (ang. modified Rodnan skin score, mRSS). Skala ta jest obecnie rekomendowana jako jedno z podstawowych kryteriów oceny klinicznej pacjentów w ramach międzynarodowych badań klinicznych [8, 12, 13].
Ocena zmian skórnych na podstawie mRSS polega na ocenie za pomocą omacywania 17 obszarów ciała: twarzy, palców obu rąk, obu dłoni, przedramion, ramion, przedniej powierzchni klatki piersiowej, brzucha, obu stóp, podudzi i ud. W obrębie każdego z wymienionych obszarów oceniana jest grubość skóry (ang. thickening) wg 4-stopniowej skali: stopień 0. – prawidłowa grubość skóry, stopień 1. – niewielkie zgrubienie skóry, stopień 2. – skóra wyraźnie pogrubiała, stopień 3. – skóra bardzo pogrubiała. Suma wszystkich pomiarów jest ostatecznym wynikiem i może wahać się od 0 (brak zmian) do maksymalnie 51 (skóra bardzo pogrubiała we wszystkich 17 obszarach) [8, 12]. Wykazano, że palpacyjna ocena grubości skóry dokonana przez doświadczonego klinicystę koreluje z oceną histologiczną (wagą biopsji) oraz stopniem włóknienia skóry mierzonymi zawartością hydroksyproliny [12, 13].
Doświadczenie kliniczne oraz opinie ekspertów wskazują, że prawidłowa ocena zmian skórnych na podstawie mRSS wymaga znajomości pewnych szczegółów technicznych, a także najczęściej popełnianych błędów [1, 8]. Jak już wspomniano powyżej, ocena zmian skórnych na podstawie mRSS polega na ocenie grubości skóry (ang. thickening), czego nie należy mylić z przytwierdzeniem skóry do leżących głębiej tkanek (ang. thethering). Doświadczenie kliniczne wskazuje, że u chorych z długoletnim wywiadem uogólnionej TU skóra może być ścieńczała wskutek zmian zanikowych (score 0), ale wciąż silnie związana z tkankami leżącymi pod spodem, co powoduje, że trudno ująć ją w fałd [1, 8].
Oceniając grubość skóry, ujmujemy fałd skórny pomiędzy 2 palce: kciuk i palec wskazujący, unosimy go, a następnie powoli wypuszczamy, tak aby przesuwał się pomiędzy palcami. W momencie, gdy fałd skórny opuszcza palce, najlepiej można ocenić jego grubość. Dosyć często skóra pacjentów z TU jest tak napięta, że ujęcie jej w fałd skórny sprawia dużą trudność lub w ogóle nie jest możliwe. Dotyczy to zwykle dystalnych odcinków kończyn, a szczególnie palców rąk. W tej sytuacji grubość skóry można oceniać delikatnym omacywaniem; w przypadkach znacznego pogrubienia skóry struktury leżące pod spodem, takie jak kości czy ścięgna, są bardzo słabo wyczuwalne.

Ocena szczegółowa
Twarz: oceniamy obszar pomiędzy kośćmi jarzmowymi a żuchwą: najpierw delikatnie omacujemy skórę na kościach jarzmowych, a następnie, ujmując w fałd, oceniamy grubość skóry na policzkach.
Ramiona i przedramiona: podczas badania pacjent powinien znajdować się w pozycji siedzącej, z lekko zgiętymi łokciami i rozluźnionymi mięśniami kończyn; ocenie podlega zewnętrzna powierzchnia całego ramienia i przedramienia.
Ręka: ocenie podlega skóra grzbietowej powierzchni obu rąk od stawów śródręczno-paliczkowych po okolicę nadgarstka.
Palce rąk: oceniamy grzbietowe obszary proksymalnych i środkowych paliczków wszystkich palców.
Klatka piersiowa: należy oceniać w pozycji siedzącej, ocenie podlega cały obszar skóry od wcięcia jarzmowego mostka po wyrostek mieczykowaty oraz okolice sutkowe, szczególną uwagę należy zwrócić na ocenę skóry dekoltu.
Skórę brzucha i kończyn dolnych oceniamy u pacjenta leżącego na plecach z kończynami dolnymi lekko zgiętymi i rozluźnionymi mięśniami.
Brzuch: ocenie podlega cały obszar pomiędzy przedłużeniami linii pachowych pośrodkowych od wyrostka mieczykowatego po spojenie łonowe, szczególną uwagę należy zwrócić na ocenę obszaru położonego pomiędzy wyrostkiem mieczykowatym a linią pępka.
Uda i podudzia: ocenie podlega przede wszystkim przednia powierzchnia kończyn, nie należy oceniać skóry położonej bezpośrednio nad kością i/lub powięzią; natomiast szczególną uwagę należy zwrócić na obszar położony bezpośrednio powyżej stawu kolanowego.
Stopy: należy oceniać lekko zgięte, ocenie podlegają wyłącznie powierzchnie grzbietowe od stawów śródstopno-paliczkowych po przednią powierzchnię stawu skokowego.
Grubość skóry może być znacznie zróżnicowana w zakresie poszczególnych obszarów poddawanych ocenie. W takim przypadku próbujemy określić najbardziej dla danego obszaru reprezentatywne score. Na koniec sumujemy wyniki oceny poszczególnych obszarów.

Podsumowanie
Zmodyfikowana skala oceny grubości skóry wg Rodnana jest testem stosunkowo prostym do wykonania, który może być przeprowadzony w każdym gabinecie lekarskim. Oprócz palców badającego, nie wymaga żadnych specjalistycznych przyrządów. Ujemną stroną tej metody jest subiektywny charakter oceny grubości skóry. Biorąc pod uwagę, że grubość skóry może być różna u osób w różnym wieku, różnej płci, o różnych stopniu odżywienia, ocena ta jest jeszcze trudniejsza. Dlatego duże znaczenie ma doświadczenie osoby oceniającej zmiany skórne. Ryzyko błędu, zwłaszcza w ocenie prospektywnej, zmniejsza się, gdy ocenę przeprowadza zawsze ta sama osoba. W praktyce klinicznej ocena zmian skórnych wg mRSS nie ma na celu uzyskania konkretnej liczby, ale raczej określenie pewnej skali zmian.

Piśmiennictwo
1. Seibold JR. Scleroderma. Textbook of Rheumatology. Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (eds). WB Saunders Company, Philadelphia 1997; 1133-62.
2. Sierakowski S. Twardzina układowa. W: Reumatologia. Mackiewicz S, Zimmermann Górska I (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995; 135-46.
3. Subcommittee for Scleroderma Criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1980; 23: 581-90.
4. Leroy EC, Black C, Fleischmajer R, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol 1988; 15: 202-5.
5. Sierakowski S, Kowal-Bielecka O, Gindzieńska-Sieśkiewicz E. Twardzina układowa. Reumatologia 2004; 42 (supl. 1): 59-69.
6. Steen VD, Medsger TA. Improvement in skin thickening in systemic sclerosis associated with improved survival. Arthritis Rheum 2001; 44: 2828-35.
7. Clements PJ, Hurwitz EL, Wong WK, et al. Skin thickness score as a predictor and correlate of outcome in systemic sclerosis. High-dose versus low-dose penicillamine trial. Arthritis Rheum 2000; 43: 2445-54.
8. Akesson A, Fiori G, Krieg T, et al. Assessment of skin, joint, tendon and muscle involvement. Clin Exp Rheumatol 2003; 21 (suppl. 29): S5-S8.
9. Akesson A, Scheja A, Lundin A, et al. Improved pulmonary function in systemic sclerosis after treatment with cyclophosphamide. Arthritis Rheum. 1994; 37: 729-35.
10. Varai G, Earle L, Jimenez SA, et al. A pilot study of intermittent intravenous cyclophosphamide for the treatment of systemic sclerosis associated lung disease. J Rheumatol 1998; 25: 1325-9.
11. Apras S, Ertenli I, Ozbalkan Z, et al. Effects of oral cyclophosphamide and prednisolone therapy on the endothelial functions and clinical findings in patients with early diffuse systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2003; 48: 2256-61.
12. Furt DE, Clements PJ, Steen VD, et al. The modified Rodnan skin score is an accurate reflection of skin biopsy thickness in systemic sclerosis. J Rheumatol 1998; 25: 84-8.
13. Rodnan GP, Lipinski E, Luksick J. Skin thickness and collagen content in progressive systemic sclerosis (scleroderma) and localised scleroderma. Arthritis Rheum 1979; 22: 130-40.