ARTYKUŁ PRZEGLĄDOWY/REVIEW PAPER
Ocena przydatności różnych przeciwciał antyfosfolipidowych w diagnostyce wtórnego zespołu antyfosfolipidowego w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego – przegląd literatury i obserwacje własne

Zespół antyfosfolipidowy (APS) jest niezapalną układową chorobą tkanki łącznej, charakteryzującą się skojarzeniem żylnej lub tętniczej zakrzepicy i/lub powtarzającej się utraty ciąż z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych (aPLs) w surowicy. Może występować jako postać wtórna, najczęściej w przebiegu innej choroby układowej tkanki łącznej, głównie tocznia rumieniowatego układowego (TRU), przewlekłych chorób zapalnych, infekcji oraz nowotworów, lub jako postać pierwotna, gdy nie towarzyszy żadnej innej chorobie. Warunkiem niezbędnym do rozpoznania APS jest spełnienie przynajmniej jednego kryterium klinicznego oraz stwierdzenie obecności aPLs, co zgodnie z kryteriami oznacza występowanie przeciwciał antykardiolipinowych (aCL) i/lub antykoagulantu toczniowego (LA) [1].
Przeciwciała antyfosfolipidowe są heterogenną grupą przeciwciał wiążących fosfolipidy, białka lub kompleksy fosfolipidowo-białkowe. Badania przeprowadzone w ostatniej dekadzie wykazały, że pojęcie aPLs jest szersze niż to pierwotnie oceniano, a LA obejmuje gamę przeciwciał wiążących się z fosfolipidami uczestniczącymi w procesie krzepnięcia [2].
Kardiolipina (CL) jest historycznym antygenem do oznaczania aPLs. Obecnie wiemy, że autoprzeciwciała obecne u chorych na APS i wykrywane rutynowymi testami skierowane są przeciwko innym wiążącym fosfolipidy białkom osocza, głównie β₂-glikoproteinie I (b2GPI) i protrombinie (PT). Istnieje wiele innych przeciwciał, niewykrywanych konwencjonalnymi testami, które również mają związek z występowaniem APS.
Kardiolipina jest syntetyzowana w mitochondriach, następnie remodelowana i przemieszczana na zewnętrzną powierzchnię błony mitochondrialnej. Wykazano, że CL jest eksponowana na błonie plazmatycznej komórek ulegających apoptozie indukowanej przez Fas lub TNFα. Podczas apoptozy dochodzi do wczesnej degranulacji mitochondrialnej CL, w wyniku czego powstaje jej bezpośredni metabolit – monolysokardiolipina (MCL) [3]. Zaobserwowano wysoką reaktywność surowic pacjentów z APS i TRU w stosunku do MCL. Jest więc możliwe, że apoptoza lub proces zapalny wzmagają hydrolizę CL do jej metabolitu – MCL i, zwiększając dostępność do powierzchni komórki, prowadzą w konsekwencji do produkcji autoprzeciwciał [4].
W 1990 r. 3 niezależne grupy badaczy zasygnalizowały istnienie kofaktora niezbędnego dla wiązania aCL z fosfolipidami [5]. Zidentyfikowano go jako b2GPI lub inaczej apolipoproteinę H. Wykazano, że b2GPI występuje w normalnej ludzkiej surowicy i osoczu, pełni rolę fizjologicznego antykoagulantu oraz opsonin, m.in. w stosunku do liposomów, oraz podtrzymuje funkcje życiowe komórek endotelialnych. W chorobach autoimmunologicznych, w przeciwieństwie do infekcji, jest niezbędna jako kofaktor dla aCL [6]. Wieloośrodkowe badania kliniczne 574 chorych na TRU wykazały, że aCL klasy IgG, IgM i IgA występują odpowiednio u 22,8%, 14% i 13,9% chorych, a przeciwciała przeciw b2GPI (ab2GPI) u 20% chorych na TRU. Występował ścisły związek pomiędzy jednoczesnym występowaniem obu grup przeciwciał, przy czym aCl-IgG i ab2GPI-IgG wyraźnie korelowały z występowaniem zakrzepicy, aCL-IgG z małopłytkowością, aCL-IgM z niedokrwistością hemolityczną i objawami mózgowo-naczyniowymi, a aCL-IgA z livedo reticularis i objawem Raynauda [7]. Bruce i wsp. [8] stwierdzili obecność ab2GPI u 36,8% chorych na TRU, u 40,4% chorych na TRU z klinicznymi objawami APS i u 34,9% chorych na TRU bez objawów APS. Hashimoto i wsp. [9] wykazali, że ab2GPI występują u 20% chorych na TRU. W tej grupie istotnie częściej występowały napady padaczki, powikłania zakrzepowe żylne i tętnicze oraz częściej obserwowano więcej niż jeden objaw APS. Związek obecności ab2GPI z zakrzepicą u chorych na TRU potwierdzają również inni autorzy i są one uznawane za czynnik ryzyka rozwoju zakrzepicy w tej grupie chorych [10]. Inni badacze [11] podkreślają, że u chorych na TRU i inne choroby tkanki łącznej obecność ab2GPI w klasie IgG wyraźnie korelowała z zamknięciem światła naczyń tętniczych i/lub żylnych, natomiast ab2GPI-IgM z małopłytkowością. San Marco i wsp. [12] wykazali, że ab2GPI istotnie częściej występują w APS (76%) niż w TRU (15%), ab2GPI-IgG są wysoce swoiste dla APS (92%), podczas gdy swoistość aCL dla APS wynosi tylko 68%. Jednocześnie stwierdzono wysoką korelację występowania obu grup tych przeciwciał u chorych na APS (OR: 29; 95%CI 10–76). Interesujące jest, że w APS dominują izotypy IgG obu grup przeciwciał, podczas gdy w TRU nie obserwuje się takiego zróżnicowania izotypów przeciwciał.
Lopez i wsp. [13], na podstawie badań 100 chorych na APS i 90 na TRU, wykazali wyraźny związek obecności ab2GPI i przeciwciał przeciw fosfatydyloserynie z zakrzepicą naczyń tętniczych. Te przeciwciała cechowały się najwyższą swoistością w diagnostyce APS. Galli i wsp. [14] wykazali związek aCL-IgG z zakrzepicą tętniczą, a ab2GPI-IgM z zakrzepicą żylną. Zgodnie z badaniami Lakos G. i wsp. [15], największe znaczenie kliniczne i diagnostyczne dla APS mają izotypy IgG i IgA ab2GPI, przy czym obecność ab2GPI klasy IgA wiązała się z występowaniem zakrzepicy żylnej, małopłytkowości, zmian w aparacie zastawkowym serca, livedo reticularis i padaczki, a ab2GPI klasy IgG z obecnością LA i większości objawów APS. Obecność przeciwciał klasy IgM wiązała się z małopłytkowością i nieprawidłowościami w aparacie zastawkowym serca. Również Tubach i wsp. [16], tak jak większość badaczy, podkreślają znaczenie ab2GPI i LA w diagnostyce APS. W badaniach Koskenmisa i wsp. [17] aCL klasy IgG samodzielnie lub w kombinacji z ab2GPI i przeciwciałami przeciw ox-LDL okazały się czułym i specyficznym testem wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowych u chorych na TRU, przy czym obecność aCL-IgG, ab2GPI i przeciwciał przeciw protrombinie (aPT) wiązała się z ryzykiem rozwoju zakrzepicy tętniczej.
Mimo częstego współistnienia aCL i ab2GPI manifestacje kliniczne APS mogą się różnić w zależności od występowania poszczególnych grup przeciwciał. Wykazano np., że powikłania położnicze, związane z rozwojem nadciśnienia i rzucawką występują tylko u pacjentek z obecnością ab2GPI [18].
Protrombina, podobnie jak b2GPI, jest jednym z wielu białek wiążących fosfolipidy. Jako prawdopodobny kofaktor o aktywności LA została po raz pierwszy opisana w 1959 r. Jest glikoproteiną zależną od witaminy K, syntetyzowaną w komórce wątrobowej. Posiada γ-karboksyglutaminową resztę, często określaną jako Gla-domena, która jest niezbędna do wiązania fosfatydyloseryny w obecności jonów wapnia. Protrombina jest aktywowana przez kompleks protrombinazy zawierający czynnik Va, Xa, fosfolipidy i jony wapnia. In vivo jest rozszczepiana na fragmenty: 1+2 oraz trombinę α. Trombina wiąże trombomodulinę na powierzchni komórki endotelialnej i aktywuje białko C. Wykazano, że przeciwciała przeciw fosfolipidom wiążącym PT, jak też przeciw B2GPI, należą do składowych odpowiedzialnych za aktywność LA [19].
Przeciwciała przeciw PT są grupą heterogenną, a ich znaczenie diagnostyczne jest uzależnione od stosowanych metod badawczych [14, 19, 20]. Najczęściej oznaczane są w kompleksie z fosfatydyloseryną (PS). Obecność przeciwciał przeciw kompleksowi PT/PS ściśle koreluje z występowaniem LA [21]. Amengual i wsp. [22] wykazali, że występowanie przeciwciał przeciw kompleksowi PT/PS, a nie przeciw PT, istotnie koreluje z klinicznymi objawami APS (OR: 8,29; 95%CI: 3,03–22,71, vs OR: 1,89; 95%CI: 0,71–55,06) Ponadto przeciwciała przeciw PT/PS, w przeciwieństwie do aPT, ściśle współistniały z LA. Przeciwciała przeciw PT są silnym markerem APS, a w powiązaniu z innymi aPLs wyraźnie zwiększają czułość diagnostyczną dla APS [21].
Proponuje się następujące hipotezy dotyczące patogenetycznej roli aPT [20]:
• aPT hamują modulujący wpływ trombiny na komórki endotelium, co może upośledzać uwalnianie prostacykliny i hamować aktywację białka C,
• aPT rozpoznają kompleks PT/anion fosfolipidowy na powierzchni komórek endotelialnych, co indukuje reakcje prozakrzepowe przy udziale protrombiny,
• aPT mogą zwiększać powinowactwo protrombiny do fosfolipidów i dzięki temu indukować mechanizmy zakrzepowe.
Te hipotezy potwierdzają także wyniki badań Simmelink i wsp. [23]. Guerin i wsp. [24] opisali występowanie aPT w różnych chorobach zapalnych, włączając APS i TRU, przy czym nie potwierdzili ich swoistości dla APS. Podkreślają jednocześnie współistnienie tych przeciwciał z innymi niż zakrzepica objawami APS, takimi jak utraty ciąż i małopłytkowość. Puurunen i wsp. [25] wykazali obecność aPT u 34 proc. chorych na TRU. Potwierdzili pozytywną korelację tych przeciwciał i ab2GPI z zakrzepicą żylną w tej populacji. Inni badacze [26] wykazali, że aPT istotnie częściej występują w grupie chorych z rozpoznaniem APS w porównaniu z tymi, u których kryteriów APS nie stwierdzano. Żylne i tętnicze powikłania zakrzepowe istotnie częściej występowały w grupie chorych z obecnością aPT i przeciwciał przeciw aneksynie V (aANV). Obie grupy przeciwciał charakteryzowały się wysoką swoistością w odniesieniu do APS. Na tej podstawie autorzy wyciągnęli wniosek, że oznaczanie aPT i aANV może potwierdzać rozpoznanie APS i oceniać ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowych u chorych.
Nojima i wsp. [27] potwierdzili, że współistnienie aPT-IgG i LA stanowi czynnik ryzyka dla rozwoju żylnych epizodów zakrzepowo-zatorowych u chorych na TRU (OR: 19,1; 95%CI: 4,7–77,1). W badaniach Ishikury i wsp. [28] wykazano, że aPT stwierdzane u 18,2% chorych na TRU cechowała umiarkowana korelacja z powikłaniami zakrzepowymi u chorych na tru i APS, natomiast LA występujący u 23,3% chorych na TRU okazał się najbardziej czułym, choć mało swoistym markerem dla APS. Był istotnym czynnikiem ryzyka dla zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej w TRU Przeciwciała przeciw B2GPI występowały u 45,5% chorych na TRU i były wysoce specyficzne dla udarów niedokrwiennych mózgu w tej grupie chorych. Stanowiły istotny czynnik ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowych, zwłaszcza tętniczych.
W badaniach własnych autorzy poddali analizie grupę 129 chorych na TRU W badanej grupie było 114 kobiet i 15 mężczyzn, w wieku 15–74 lat (średnio 42 lata). Czas trwania choroby wynosił 0,5–27 lat (średnio 6 lat). U wszystkich chorych oznaczono: aCL, ab2GPI, aPT, LA, jak również przeciwciała przeciwjądrowe i przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym (ENA), przeciw ziarnistościom cytoplazmy granulocytów (ANCA), przeciwendotelialne. Obecność przeciwciał odniesiono do objawów wtórnego zespołu antyfosfolipidowego (SAPS) i manifestacji klinicznych w przebiegu TRU. Analizę statystyczną przeprowadzono z użyciem testów Chi² Pearsona, Chi² Yatesa, korelacji rang Spearmana i analizy regresji logistycznej.
Najwyższą czułością w diagnostyce SAPS w przebiegu TRU cechowały się aCL w klasie IgG (82,61%) i ab2GPI w teście screen (63,64%), a swoistością: ab2GPI klasy IgG (100,0%) i aPT-IgG (95,12%).
Serologicznymi czynnikami ryzyka dla rozwoju SAPS w przebiegu TRU okazały się prawie wszystkie oznaczane aPLs, z wyjątkiem aPT-IgA, ale najwyższe wartości OR uzyskano dla ab2GPI-IgG (51,72), aCL-Ig (44,53) i aCL-IgM (12,3).
Przeciwciała przeciwkardiolipinowe w klasie IgG ponad 3-krotnie zwiększały ryzyko zakrzepicy i ponad 6-krotnie ryzyko niepowodzeń położniczych. Przeciwciała przeciw PT klasy IgM istotnie zwiększały ryzyko powikłań kardiologicznych i mononeuropatii, aPT-IgG korelowały z obecnością objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego (w tym padaczki), a aPT-IgA z leukopenią i zapaleniem opłucnej. Przeciwciała przeciw b2GPI w klasie IgG ponad 7-krotnie zwiększały ryzyko niepowodzeń położniczych (obecność LA ryzyko niepowodzeń położniczych zwiększała 4-krotnie), były istotnym czynnikiem ryzyka małopłytkowości oraz występowania objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego (bóle głowy i zespoły SM-like).
W opinii autorów oznaczanie przeciwciał przeciw B2GPI i przeciw protrombinie istotnie zwiększa możliwości diagnostyczne w grupie chorych z podejrzeniem wtórnego zespołu antyfosfolipidowego w przebiegu TRU i powinno być stosowane jako marker diagnostyczny w praktyce klinicznej.

Piśmiennictwo
1. Wilson WA. Classification criteria for antiphospholipid syndrome. Rheum Dis Clin North Am 2001; 27: 499-505.
2. Galli M, Barbui T. Prevalence of different anti-phospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus and their relationship with the antiphospholipid syndrome. Clin Chem 2001; 47: 985-7.
3. Sorice M, Circella A, Misasi R, et al. Cardiolipin on the surface of apoptotic cells as a possible trigger for antiphospholipids antibodies. Clin Exp Immunol 2000; 122: 277-84.
4. Pittoni V, Valesini G. The clearance of apoptotic cells: implications for autoimmunity. Autoimmun Rev 2002; 1 (3): 154-61.
5. McNeil HP, Simpson RJ, Chesterman CN, Krilis SA. Anti-phospholipid antibodies are directed against a complex antigen that includes a lipid-binding inhibitor of coagulation: beta 2-glycoprotein I (apolipoprotein H). Proc Natl Acad Sci (USA) 1990; 87: 4120-4.
6. Tincani A, Balestrieri G, Spatola L, et al. Anticardiolipin and anti-beta 2glycoprotein I immunoassays in the diagnosis of antiphospholipid syndrome. Clin Exp Rheumatol 1998; 16: 396-402.
7. Sebastiani GD, Galeazzi M, Tincani A, et al. Anticardiolipin and anti-beta2GPI antibodies in a large series of European patients with systemic lupus erythematosus. Prevalence and clinical associations. European Concerted Action on the Immunogenetics of SLE. Scand J Rheumatol 1999; 28: 344-51.
8. Bruce IN, Clark-Soloninka CA, Spitzer KA, et al. Prevalence of antibodies to beta2-glycoprotein I in systemic lupus erythematosus and their association with antiphospholipid antibody syndrome criteria: a single center study and literature review. J Rheumatol 2000; 27: 2833-7.
9. Hashimoto H, Yamanaka K, Tokano Y, et al. HLA-DRB1 alleles and beta 2 glycoprotein I-dependent anticardiolipin antibodies in Japanese patients with systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 1998; 16: 423-7.
10. Gomez-Pacheco L, Villa AR, Drenkard C, et al. Serum anti-beta2-glycoprotein-I and anticardiolipin antibodies during thrombosis in systemic lupus erythematosus patients. Am J Med 1999; 106: 417-23.
11. Voss A, Jacobsen S, Heegaard NH. Association of beta2-glycoprotein I IgG and IgM antibodies with thrombosis and thrombocytopenia. Lupus 2001; 10: 533-8.
12. Sanmarco M, Roll P, Gayet S, et al. Combined search for anti-beta2-glycoprotein I and anticardiolipin antibodies in antiphospholipid syndrome: contribution to diagnosis. J Lab Clin Med 2004; 144: 141-7.
13. Lopez LR, Dier KJ, Lopez D, et al. Anti-beta 2-glycoprotein I and antiphosphatidylserine antibodies are predictors of arterial thrombosis in patients with antiphospholipid syndrome. Am J Clin Pathol 2004; 121: 142-9.
14. Galli M, Barbui T. Antiphospholipid syndrome: clinical and diagnostic utility of laboratory tests. Semin Thromb Hemost 2005; 31: 17-24.
15. Lakos G, Kiss E, Regeczy N, et al. Isotype distribution and clinical relevance of anti-beta2-glycoprotein I (beta2-GPI) antibodies: importance of IgA isotype. Clin Exp Immunol 1999; 117: 574-9.
16. Tubach F, Hayem G, Marchand JL, et al. IgG anti-beta2-glycoprotein I antibodies in adult patients with systemic lupus erythematosus: prevalence and diagnostic value for the antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 2000; 27: 1437-43.
17. Koskenmies S, Vaarala O, Widen E, et al. The association of antibodies to cardiolipin, beta 2-glycoprotein I, prothrombin, and oxidized low-density lipoprotein with thrombosis in 292 patients with familial and sporadic systemic lupus erythematosus. Scand J Rheumatol 2004; 33: 246-52.
18. Faden D, Tincani A, Tanzi P, et al. Anti-beta 2 glycoprotein I antibodies in a general obstetric population: preliminary results on the prevalence and correlation with pregnancy outcome. Anti-beta2 glycoprotein I antibodies are associated with some obstetrical complications, mainly preeclampsia-eclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73: 37-42.
19. Amengual O, Atsumi T, Koike T. Specificities, properties, and clinical significance of antiprothrombin antibodies. Arthritis Rheum 2003; 48: 886-95.
20. Galli M, Barbui T. Antiprothrombin antibodies: detection and clinical significance in the antiphospholipid syndrome. Blood 1999; 93: 2149-57.
21. Atsumi T, Ieko M, Bertolaccini ML, et al. Association of autoantibodies against the phosphatidylserine-prothrombin complex with manifestations of the antiphospholipid syndrome and with the presence of lupus anticoagulant. Arthritis Rheum 2000; 43: 1982-93.
22. Amengual O, Atsumi T, Koike T. Antiprothombin antibodies and the diagnosis of antiphospholipid syndrome. Clin Immunol 2004; 112: 144-9.
23. Simmelink MJ, Horbach DA, Derksen RH, et al. Complexes of anti-prothrombin antibodies and prothrombin cause lupus anticoagulant activity by competing with the binding of clotting factors for catalytic phospholipid surfaces. Br J Haematol 2001; 113: 621-9.
24. Guerin J, Smith O, White B, et al. Antibodies to prothrombin in antiphospholipid syndrome and inflammatory disorders. Br J Haematol 1998; 102: 896-902.
25. Puurunen M, Vaarala O, Julkunen H, et al. Antibodies to phospholipid-binding plasma proteins and occurrence of thrombosis in patients with systemic lupus erythematosus. Clin Immunol Immunopathol 1996; 80: 16-22.
26. Lakos G, Kiss E, Regeczy N, et al. Antiprothrombin and antiannexin V antibodies imply risk of thrombosis in patients with systemic autoimmune diseases. J Rheumatol 2000; 27: 924-9.
27. Nojima J, Kuratsune H, Suehisa E, et al. Anti-prothrombin antibodies combined with lupus anti-coagulant activity is an essential risk factor for venous thromboembolism in patients with systemic lupus erythematosus. Br J Haematol 2001; 114: 647-54.
28. Ishikura K, Wada H, Kamikura Y, et al. High prevalence of anti-prothrombin antibody in patients with deep vein thrombosis. Am J Hematol 2004; 76: 338-42.