Acrodermatitis continua Hallopeau

Introduction

Acrodermatitis continua of Hallopeau (ACH) is considered a type of pustular psoriasis [1, 2]. This disease is so rare that the exact frequency of its occurrence is unknown [1]. It usually affects middle-aged women, although the disease is possible in both sexes at any age [3]. Skin lesions are sterile pustules (new lesions form characteristic lake of pus that carries the nail away) and are usually located near the fingertips (more often than in distal parts of toes) and nails, at the site of a past injury or infection. They are always accompanied by nail lesions [1–4]. Eruptions may be limited to the original site of occurrence or may spread proximally to hands and forearms or feet and shins [3]. There are also reports of involvement of mucous membranes of the eyes, mouth, and urethra [3].

Objective

Presentation of a case of a rare dermatosis, such as ACH, and a concise review of the literature along with available treatment methods.

Case reports

A 65-year-old man with a negative individual and family history of skin diseases was admitted to the Teaching Department of Dermatology for the diagnosis and treatment of skin lesions in soles and hands that had been present for several years, and nail lesions persisting for 10 years, resulting from an injury. He was initially treated on an outpatient basis with topical glucocorticoids and keratolytic preparations without any significant improvement. Skin lesions gradually intensified, causing pain when performing basic activities. Upon admission, numerous pustules, maceration, and cracks in the epidermis, severe hyperkeratosis in distal parts of hands and soles, and swollen, red nail folds with dystrophy of multiple finger and toe nail plates were observed (figs. 1, 2). Linear, highly keratinised papules (Köbner phenomenon) were visible within the skin of the back (fig. 3). Laboratory tests showed an increased level of CRP (C-reactive protein). Culture of swabs from skin lesions demonstrated presence of Proteus vulgaris +++ susceptible to gentamicin. No abnormalities were found in the previously performed outpatient X-ray of the hand joints. A skin biopsy was taken for histopathological examination from the affected plantar skin. Based on the data from the history, and clinical and microscopic presentation, the diagnosis of purulent continuous phalangitis was made. Acitretin at the dose of 30 mg/day (0.5 mg/kg bw/day) and topical preparations (salicylic urea ointment, tar ointment, gentamicin ointment – according to the bacterial culture) were included in the treatment. Clinical improvement was observed during the hospitalisation (fig. 4). The patient was discharged home with the recommendation of further outpatient follow-up, during which further progress of the treatment was noted, with good tolerance and the disappearance of subjective symptoms (fig. 5).

Discussion

Acrodermatitis continua of Hallopeau is considered a localised form of pustular psoriasis [1, 2]. As in the case of psoriasis vulgaris, genetic factors are postulated in the pathogenesis of the ACH variant. Probable mutations conditioning the occurrence of this variant of psoriasis are mutations in IL36RN, CARD14 and AP1S3 genes [1]. Acrodermatitis continua of Hallopeau is a chronic, progressive, and recurrent dermatosis that can lead to irreversible complications [1, 2]. In the course of the disease, the nail apparatus is involved early. However, the disease rarely affects all fingers and is usually asymmetric [1]. In the literature there are reports of cases in which, similarly to our patient, all fingers of both hands were involved [4, 5]. Untreated ACH may lead to onychodystrophy or anonychia, and even osteolysis of distal phalanges and syndactyly, which indicates the need for early diagnosis and implementation of treatment and radiological control [1]. There are also reports of coexisting psoriatic arthritis in patients with ACH [6]. There are reports of a possible conversion of ACH to generalised pustular psoriasis, including the potentially lethal variant of von Zumbusch [1]. Due to serious complications, and even a risk of death, early diagnosis and implementation of adequate treatment are of key importance. Unfortunately, ACH is often misdiagnosed, usually confused with contact dermatitis, bacterial, fungal, or viral paronychia [1, 4]. However, the key disease for the differentiation from ACH is palmoplantar pustulosis (PPP) [1]. The most important features of ACH, distinguishing it from PPP, are the appearance of lesions as a consequence of an injury, and their usual asymmetric character, which is rarely observed in PPP. Moreover, in ACH there is always nail involvement and lesions are purulent, which is not typical for PPP, just like osteolysis (table 1) [1]. The diagnosis of ACH is based primarily on the history and physical examination. However, a skin and/or nail biopsy is worth performing [1, 2]. Laboratory tests do not show any significant deviations from the normal [3]. Dermoscopy may also be helpful in the diagnostic process because it allows observation of features characteristic of ACH, which sometimes are not clinically visible. These are usually foci of yellow-white hyperkeratosis and exfoliation as well as pustules. Punctate bleeding or linear blood vessels can also be found [7].
The therapy of ACH is difficult, especially because no specific treatment guidelines have been developed so far [1, 2]. Apart from the standard topical and general treatment of psoriasis, particularly in the case of failure of previous therapeutic attempts, the use of biological drugs seems to be promising. However, the ones most often used in the treatment of psoriasis vulgaris are not always effective in ACH [1, 8]. In the case of the reported patient, the inclusion of acitretin resulted in a significant improvement in the condition of the skin and nails, as well as an improvement in the quality of life. From the group of biological drugs, there are reports on the effectiveness of TNF-α inhibitors, such as infliximab, adalimumab, and etanercept, as well as IL-17 inhibitors (i.e. secukinumab and ixekizumab), IL-12/23 inhibitors (i.e. ustekinumab), and an antagonist of the IL-1 receptor (i.e. anakinra) [1, 3]. Most reports in the literature concern adalimumab and infliximab, while the latter was often accompanied by a secondary decrease in effectiveness, appearance of positive titres of antinuclear antibodies and the need for combined therapy. There are fewer reports of inclusion of IL-17 inhibitors in ACH therapy, and one report contains even the information about provoking psoriasis-like lesions within fingers and nails after initiating a therapy with secukinumab [3]. Brodalumab, an inhibitor of the IL-17RA receptor, may also be an effective drug in ACH. It prevents binding not only of IL-17A, but also of IL-17C, E, and F. It was proven to be effective in the treatment of generalised pustular psoriasis, as well as in ACH resistant to treatment with inhibitors of IL-17A alone [9]. There are also reports of cases of effective use of the phosphodiesterase 4 inhibitor – apremilast – not only in plaque psoriasis and psoriatic arthritis, but also in ACH [10]. Moreover, due to the mutation of the IL-36 gene as a potential causative factor, spesolimab, a human antibody to IL-36, still under research, seems to be promising [1, 11].

Conclusions

Acrodermatitis continua of Hallopeau is a chronic, progressive dermatosis that can lead to irreversible complications. In the course of the disease, the nail apparatus is affected, and untreated ACH may lead to onychodystrophy or anonychia, and even to osteolysis of distal phalanges. Lesions are usually unilateral and asymmetrical, although all fingers and toes may become affected. So far, no specific guidelines for the treatment of ACH have been developed, although in practice, standard local and general treatment of psoriasis is used. Introduction of biological drugs seems to be promising.

Conflict of interest

The authors declare no conflict of interest.

Wprowadzenie

Ropne ciągłe krostkowe zapalenie skóry palców (łac. acrodermatitis continua Hallopeau – ACH) jest uważane za odmianę łuszczycy krostkowej [1, 2]. Schorzenie to jest na tyle rzadkie, że nie jest znana dokładna częstość występowania [1]. Zwykle dotyczy kobiet w średnim wieku, ale możliwe jest zachorowanie u obu płci w każdym wieku [3]. Zmiany skórne mają postać jałowych krost (nowe zmiany tworzą charakterystyczne jeziorka ropy) i lokalizują się zazwyczaj w okolicy opuszek palców (częściej rąk niż stóp) oraz paznokci, w miejscu urazu lub infekcji, zawsze współwystępują zmiany paznokciowe [1–4]. Wykwity mogą ograniczać się do pierwotnego miejsca wystąpienia lub rozprzestrzeniać się proksymalnie, zajmując ręce i przedramiona lub stopy i podudzia [3]. Opisywane są także przypadki zajęcia błon śluzowych oczu, jamy ustnej i cewki moczowej [3].

Cel pracy

Przedstawienie przypadku rzadkiej dermatozy, jaką jest ACH, oraz zwięzłego przeglądu piśmiennictwa i dostępnych metod leczenia.

Opis przypadku

Do kliniki dermatologii został przyjęty 65-letni mężczyzna z negatywnym osobniczym i rodzinnym wywiadem w kierunku chorób skóry w celu diagnostyki i leczenia zmian skórnych w obrębie podeszew i rąk. Zmiany skórne trwały od kilku lat, zmiany paznokciowe od 10 lat, powstały po urazie. Początkowo leczony był ambulatoryjnie miejscowo stosowanymi glikokortykosteroidami i preparatami keratolitycznymi, terapia była jednak nieskuteczna. Zmiany stopniowo się nasilały, powodując dolegliwości bólowe przy wykonywaniu podstawowych czynności. Przy przyjęciu w obrębie skóry dystalnych części palców rąk i podeszew stwierdzono liczne krosty, macerację i pęknięcia naskórka, nasiloną hiperkeratozę, obrzęknięte, zaczerwienione wały paznokciowe z dystrofią wielu płytek paznokciowych rąk i stóp (ryc. 1, 2). W obrębie skóry pleców widoczne były linijnie układające się, silnie zrogowaciałe grudki (objaw Köbnera) (ryc. 3). W badaniach laboratoryjnych z odchyleń stwierdzono podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP), w posiewie ze zmian skórnych – Proteus vulgaris +++, wrażliwy m.in. na gentamycynę. W wykonanym wcześniej ambulatoryjnie RTG stawów rąk nie stwierdzono nieprawidłowości. Pobrano wycinek zmienionej chorobowo skóry podeszwy do badania histologicznego. Na podstawie danych z wywiadu, obrazu klinicznego i mikroskopowego ustalono rozpoznanie ropnego ciągłego zapalenia palców. Włączono do leczenia acytretynę w dawce 30 mg/dobę (0,5 mg/kg m.c./dobę) oraz preparaty miejscowe (maść salicylowo-mocznikowa, maść dziegciowa, maść z gentamycyną – zgodnie z posiewem). Już w trakcie hospitalizacji zaobserwowano poprawę kliniczną (ryc. 4). Pacjenta wypisano do domu z zaleceniem kontroli w trybie ambulatoryjnym, podczas której odnotowano dalszą poprawę z dobrą tolerancją leczenia oraz ustąpieniem objawów subiektywnych (ryc. 5).

Omówienie

Ropne ciągłe krostkowe zapalenie skóry palców jest uważane za zlokalizowaną postać łuszczycy krostkowej [1, 2]. Tak jak w przypadku łuszczycy zwykłej, w patogenezie odmiany ACH postuluje się udział czynników genetycznych. Prawdopodobnymi mutacjami warunkującymi wystąpienie tego wariantu łuszczycy są mutacje genów IL36RN, CARD14 oraz AP1S3 [1]. Jest to dermatoza przewlekła, postępująca i nawracająca, która może prowadzić do nieodwracalnych powikłań [1, 2]. W przebiegu choroby wcześnie dochodzi do zajęcia aparatu paznokciowego, jednak dermatoza rzadko zajmuje palce rąk i zwykle przebiega asymetrycznie [1]. W piśmiennictwie można znaleźć opisy przypadków, w których – podobnie jak u naszego pacjenta – doszło do zajęcia wszystkich palców obu rąk [4, 5]. Nieleczone ACH może prowadzić do onychodystrofii lub anonychii, a nawet osteolizy paliczków dystalnych i syndaktylii, co powoduje konieczność jak najszybszego postawienia diagnozy i wdrożenia leczenia oraz kontroli radiologicznej [1]. Opisywane są także przypadki współistnienia łuszczycowego zapalenia stawów u chorych z ACH [6]. Istnieją doniesienia o możliwej konwersji ACH do uogólnionej łuszczycy krostkowej, w tym potencjalnie letalnego wariantu von Zumbusch [1]. Ze względu na poważne powikłania, a nawet zagrożenie życia, kluczowe jest wczesne ustalenie rozpoznania i wdrożenie adekwatnego leczenia. Niestety ACH jest często nieprawidłowo diagnozowane, zwykle mylnie rozpoznawane jako kontaktowe zapalenie skóry [1, 4]. Najważniejszym schorzeniem, które powinno być różnicowane z ACH, jest łuszczyca krostkowa dłoni i podeszew (palmoplantar pustulosis – PPP) [1]. Najważniejszymi cechami ACH odróżniającymi je od PPP jest pojawianie się zmian po urazie i zazwyczaj występująca asymetria, co rzadko jest obserwowane w przypadku PPP. Ponadto w ACH zawsze dochodzi do zajęcia paznokci, a zmiany mają charakter ropny, co nie jest typowe dla PPP, podobnie jak osteoliza (tab. 1) [1]. Rozpoznanie ACH ustala się przede wszystkim na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego, warto też wykonać biopsję skóry i/lub paznokci [1, 2]. Badania laboratoryjne nie wykazują istotnych odchyleń od normy [3]. Pomocne w procesie diagnostycznym może być także badanie dermoskopowe, które pozwala zaobserwować cechy charakterystyczne dla ACH niewidoczne klinicznie. Są to zwykle ogniska żółtobiaławej hiperkeratozy i złuszczania oraz krosty, ponadto można stwierdzić punkcikowate krwawienie czy linijne naczynia krwionośne [7].
Leczenie ACH jest trudne, zwłaszcza że dotychczas nie opracowano wytycznych [1, 2]. Oprócz standardowego leczenia miejscowego i ogólnego łuszczycy, szczególnie w przypadku dotychczasowych niepowodzeń terapeutycznych, obiecujące wydaje się zastosowanie leków biologicznych, przy czym nie zawsze te najczęściej stosowane w terapii łuszczycy zwykłej są skuteczne w odmianie ACH [1, 8]. W przypadku opisanego pacjenta włączenie acytretyny spowodowało istotną poprawę stanu skóry i paznokci oraz polepszenie jakości życia. Według doniesień z literatury spośród leków biologicznych skuteczne są inhibitory TNF-α, takie jak infiksymab, adalimumab i etanercept, a także inhibitory IL-17, tj. sekukinumab i iksekizumab, inhibitory IL-12/23, tj. ustekinumab, oraz antagoniści receptora dla IL-1, tj. anakinra [1, 3]. W piśmiennictwie najczęściej wymienia się adalimumab i infliksymab, przy czym zastosowaniu tego drugiego często towarzyszy wtórny spadek skuteczności, pojawienie się dodatnich mian przeciwciał przeciwjądrowych oraz konieczność prowadzenia terapii łączonej. Rzadziej opisuje się włączenie do terapii ACH inhibitorów IL-17. W jednej z publikacji można znaleźć nawet informację o sprowokowaniu zmian łuszczycopodobnych w obrębie palców i paznokci po rozpoczęciu terapii sekukinumabem [3]. Skutecznym lekiem w ACH może być także brodalumab – inhibitor receptora IL-17RA. Uniemożliwia on wiązanie nie tylko IL-17A, lecz także IL-17C, E i F. Udowodniono, że przynosi on istotne efekty w terapii uogólnionej łuszczycy krostkowej, a także w ACH opornym na leczenie inhibitorami tylko IL-17A [9]. W piśmiennictwie opisano także przypadki skutecznego leczenia inhibitorem fosfodiesterazy 4 – apremilastem, nie tylko łuszczycy plackowatej i łuszczycowego zapalenia stawów, lecz także ACH [10]. Ponadto w związku z mutacją genu IL-36 jako potencjalnym czynnikiem sprawczym obiecujący wydaje się spesolimab, będący ludzkim przeciwciałem IL-36, który jest jeszcze w fazie badań [1, 11].

Wnioski

Ropne ciągłe krostkowe zapalenie skóry palców jest przewlekłą, postępującą dermatozą. W przebiegu choroby dochodzi do zajęcia aparatu paznokciowego, a nieleczone ACH może prowadzić do nieodwracalnych powikłań – onychodystrofii lub anonychii, a nawet osteolizy paliczków dystalnych. Zmiany lokalizują się zwykle jednostronnie i są asymetryczne, ale możliwe jest zajęcie wszystkich palców. Dotychczas nie opracowano wytycznych leczenia ACH, w praktyce stosuje się standardowe leczenie miejscowe i ogólne jak w łuszczycy, a obiecujące wydaje się wprowadzenie leków biologicznych.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

References/Piśmiennictwo