Acute generalized exanthematous pustulosis in a psoriasis vulgaris patient – diagnostic controversy

Wstęp
Skórne reakcje polekowe przyjmują różnorodny obraz kliniczny – od nieznacznie nasilonych różnopostaciowych osutek, do ciężko przebiegających chorób skóry, które występują z częstością mniejszą niż 1/10 000 pacjentów zażywających leki [1]. Ostra uogólniona osutka krostkowa (ang. acute generalized exanthematous pustulosis – AGEP) jest rzadko występującym schorzeniem, w którym w około 90% przypadków można wykazać etiologię polekową. Charakteryzuje się nagłym wysiewem uogólnionych zmian krostkowych na rumieniowo-obrzękowym podłożu, którym mogą towarzyszyć objawy ogólne. Zmiany skórne wykazują tendencję do stopniowej regresji w ciągu kilkunastu dni z towarzyszącym charakterystycznym złuszczaniem [2]. Rozpoznanie schorzenia przysparza wiele trudności, gdyż obraz kliniczny bywa identyczny z uogólnioną łuszczycą krostkową.

Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie przypadku 52-letniej chorej z dodatnim wywiadem osobniczym w kierunku łuszczycy zwykłej, u której wystąpiła uogólniona osutka krostkowa po spironolaktonie i/lub amlodypinie.

Opis przypadku
Do Kliniki Dermatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie została skierowana 52-letnia pacjentka z powodu trwającego od kilku dni uogólnionego wysiewu wykwitów krostkowych, któremu towarzyszyły objawy ogólne w postaci osłabienia, bólów stawowych i gorączki powyżej 38°C. W wywiadzie chora podawała, że w latach 1987, 1989 i 1996 była trzykrotnie hospitalizowana na oddziale dermatologii szpitala rejonowego z powodu łuszczycy zwykłej. Kilka lat temu leczono ją z powodu plamistej osutki polekowej, najprawdopodobniej po antybiotyku. Od wielu lat choruje na nadciśnienie tętnicze. W przeszłości zażywała leki z powodu astmy oskrzelowej.
Pacjentka kojarzyła obecne wystąpienie zmian skórnych z wcześniejszą (przed 3 tygodniami) modyfikacją leczenia internistycznego – wdrożeniem amlodypiny oraz spironolaktonu, które sama odstawiła bezpośrednio przed przyjęciem do Kliniki.
Przy przyjęciu, w badaniu fizykalnym na przedniej i tylnej powierzchni tułowia oraz na kończynach górnych i dolnych były widoczne rozsiane zmiany krostkowe o układzie obrączkowatym na rumieniowo-obrzękowym podłożu. Najbardziej nasilone zmiany z tendencją do zlewania się i epidermolizy były zlokalizowane obustronnie w okolicach pachwin (ryc. 1., 2.). Na błonach śluzowych nie stwierdzono zmian patologicznych.
W badaniach laboratoryjnych odnotowano znacznie podwyższone OB (70/100), leukocytozę (14,9 tys./ml) z towarzyszącą neutrofilią (11,63 tys./ml) oraz nieznacznie zwiększone stężenie enzymów wątrobowych (ALT – 71 U/l, AST – 41 U/l, GGTP – 91,0 U/l) przy prawidłowych wartościach lipidogramu.
U chorej rozpoznano uogólnioną łuszczycę krostkową i rozpoczęto leczenie acytretyną w dawce 2 × 25 mg/dobę. W 10. dniu hospitalizacji stwierdzono pogorszenie stanu skóry, wysiew nowych zmian krostkowych, którym towarzyszyły zmiany o charakterze rumienia wielopostaciowego. W obrębie podudzi pojawiły się obrzęki. Powtórnie wykonane badania laboratoryjne wykazały: leukocytozę (18,6, 18,1 tys./ml), nadpłytkowość (554 tys./ml), znaczne podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych (ALT – 408 U/l, AST – 150 U/l, GGTP – 152,4 U/l), nieznaczne zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy (103,8 mmol/l), zmniejszone stężenie białka całkowitego (54,0 g/l), albumin (25,6 g/l) oraz nieprawidłowy profil glikemii. Pozostałe parametry biochemiczne krwi i moczu, układu krzepnięcia, gospodarki lipidowej były prawidłowe. Badania serologiczne w kierunku wirusowego zapalenia wątroby były ujemne. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej nie wykazano nieprawidłowości.
Pobrano wycinek ze zmian skórnych do badania histopatologicznego, w którym stwierdzono cechy ogniskowej parakeratozy z widocznymi podrogowymi krostami zawierającymi neutrofile i bazofile, spongiozę szczególnie nasiloną w warstwie podstawnej, brak wyraźnej hiperplazji naskórka i scieńczenia nadbrodawkowego. W skórze właściwej odnotowano nasilony obrzęk w warstwie brodawkowej oraz nacieki z limfocytów i neutrofilów wokół naczyń splotu powierzchownego (ryc. 3.).
Zmodyfikowano leczenie, stopniowo obniżając dawkę acytretyny do 10 mg/dobę, oraz wdrożono dożylną terapię hydrokortyzonem, zaczynając od dawki 300 mg/dobę, w ciągu kilku dni zmniejszając ją do 50 mg/dobę, a następnie kontynuowano steroidoterapię doustnie metyloprednizolonem początkowo w dawce 48 mg/dobę, a po 14 dniach leczenia redukowano dawkę o 4 mg co 4 dni. Pacjentka otrzymała również: preparat zawierający hydrochlorotiazyd i amiloryd 2 × 1 tabletkę, 20-procentowe albuminy i.v. przez 3 dni, enoksaparynę 40 j. s.c., kalium 2 × 1, dietę cukrzycową oraz zastosowano leczenie miejscowe maściami 1-procentową hydrokortyzonowo-borową na eucerynie oraz 1-procentową hydrokortyzonową na eucerynie.
Po zastosowaniu dożylnej steroidoterapii zaobserwowano szybką regresję zmian krostkowych i rumieniowo-obrzękowych o charakterze erythema iris. Poprawie stanu miejscowego towarzyszyło ustąpienie obrzęków podudzi oraz stopniowa normalizacja parametrów wątrobowych (ALT – 256 U/l, AST – 73 U/l, GGTP – 125 U/l). Chorą wypisano z Kliniki z rozpoznaniem ostrej uogólnionej osutki krostkowej w 26. dniu hospitalizacji, ze znaczną poprawą stanu skóry. Leczenie acytretyną w dawce 10 mg/dobę kontynuowano ambulatoryjnie, odstawiając lek po 4 tygodniach od zakończenia hospitalizacji, oraz stopniowo redukowano dawkę metyloprednizolonu w następnych 12 tygodniach. W trakcie okresowej kontroli w kolejnych 18 miesiącach nie zaobserwowano nawrotu zmian skórnych.

Omówienie
Spektrum chorób skóry, w których podstawowymi wykwitami są krosty, jest bardzo szerokie, a diagnostyka ostrej uogólnionej osutki krostkowej stanowi wciąż duże wyzwanie dla lekarzy dermatologów. Wykwity skórne klinicznie przypominają zmiany obserwowane w łuszczycy krostkowej, a chorzy niejednokrotnie podają dodatni wywiad osobniczy i rodzinny w kierunku łuszczycy, podobnie jak w prezentowanym przypadku. Wysiew uogólnionych zmian krostkowych, określany obecnie mianem AGEP, w przeszłości uważano za zaostrzenie zmian w przebiegu łuszczycy pod wpływem różnych czynników [3].
W 1968 roku Baker and Rayan [4], analizując grupę 104 chorych na łuszczycę krostkową uogólnioną (ang. generalized pustular psoriasis – GPP) opisali 5 pacjentów z ujemnym wywiadem łuszczycowym, u których jednorazowy wysiew zmian skórnych charakteryzował się nagłym początkiem, szybkim przebiegiem i prawdopodobną etiologią polekową bądź infekcyjną. W 1980 roku Beylot i wsp. [5] wprowadzili do nazewnictwa medycznego termin acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP). Na podstawie retrospektywnej analizy 63 przypadków chorych Roujeau i wsp. sugerowali, że łuszczyca może potencjalnie sprzyjać występowaniu reakcji o charakterze ostrej uogólnionej osutki krostkowej, klinicznie i histologicznie różnej od wykwitów łuszczycowych [6].
Popierając tę tezę, Sidoroff i wsp. [2] podali różnice przemawiające za odrębnością AGEP i GPP (tab. I). W 2001 roku opublikowano wyniki wieloośrodkowego badania kliniczno-kontrolnego EuroSCAR, na podstawie którego ustalono kryteria morfologiczne, kliniczne oraz histopatologiczne pozwalające na rozpoznanie AGEP (tab. II) [3].
Ostra uogólniona osutka krostkowa występuje z podobną częstością u obu płci, bez korelacji z wiekiem chorych. Na podstawie wyników badań EuroSCAR i RegiSCAR częstość schorzenia ocenia się na 0,35–5 przypadków na milion rocznie [3, 7]. Uważa się, że w około 90% przypadków AGEP ma etiologię polekową [3]. Opisano także przypadki związane z infekcjami wirusowymi, zakażeniem Chlamydia pneumoniae, nadwrażliwością na rtęć, podaniem radiologicznych środków kontrastujących, ekspozycją na opary kwasu bromowego i siarkowego, zastosowaniem środka leczniczego Ginko biloba, ukąszeniem przez pająki z rodzaju Loxosceles reclusa i Loxosceles rufescens [6, 8–14]. W około 5% przypadków AGEP nie udaje się ustalić czynnika etiologicznego odpowiedzialnego za wystąpienie zmian skórnych [6].
Ostra uogólniona osutka krostkowa występuje najczęściej po systemowym podaniu leków, ale opisano także przypadki indukowane miejscową aplikacją bufeksamaku i podskórnym podaniem deksametazonu [6, 15].
Najczęstszym czynnikiem etiologicznym AGEP są antybiotyki, głównie aminopenicyliny i makrolidy [2]. W piśmiennictwie opisano także przypadki ostrej uogólnionej osutki krostkowej, m.in. po blokerach kanału wapniowego, lekach przeciwgrzybiczych (najczęściej po terbinafinie), karbamazepinie, niesteroidowych lekach przeciwzapalnych, hydroksychlorokinie, furosemidzie, omeprazolu, terazosynie, azatioprynie, allopurynolu, talu radioaktywnym oraz akarbozie [3, 16–34]. Ocenia się, że czas od rozpoczęcia, podawania leku do wystąpienia objawów skórnych AGEP najczęściej wynosi 7–21 dni. U opisywanej pacjentki były to 3 tygodnie. Czas ten może być krótszy w przypadku niektórych leków, zwłaszcza antybiotyków (kilka godzin do 3 dni) [2, 3].
Skrócony czas potrzebny do wystąpienia reakcji skórnej dotyczy głównie pacjentów, u których w przeszłości doszło już do rozwoju reakcji alergicznej na podejrzewany lek, jednak nie można wykluczyć, że w tych przypadkach przyczyną tak szybkiej dynamiki rozwoju choroby jest inny patomechanizm immunologiczny [3].
Morfologicznie AGEP charakteryzuje się uogólnionymi wykwitami krostkowymi na rumieniowo-obrzękowym podłożu, którym może towarzyszyć świąd oraz uczucie pieczenia skóry. Zmiany skórne obejmują najczęściej w pierwszej kolejności okolice wyprzeniowe oraz skórę twarzy, a następnie dochodzi do szybkiego uogólnienia wykwitów [2, 3]. U prezentowanej pacjentki zmiany skórne miały charakter rozsianych krost o układzie obrączkowatym na rumieniowo-obrzękowym podłożu, a po kilku dniach doszło do wysiewu dalszych zmian, którym towarzyszyły pojedyncze wykwity o charakterze rumienia wielopostaciowego (erythema multiforme – EM), typu „iris”. Z danych z piśmiennictwa wynika, że w 24% przypadków AGEP towarzyszyły, podobnie jak u omawianej chorej, wykwity skórne pseudo-EM o układzie tarczowatym [6, 35].
U niektórych chorych na AGEP stwierdzano także wybroczyny (głównie na podudziach) oraz pęcherze i obrzęk twarzy. Zmiany w obrębie błon śluzowych opisywano w około 20–35% przypadków i były one zazwyczaj ograniczone tylko do jamy ustnej [2, 6].
U prezentowanej chorej zmianom skórnym towarzyszyła podwyższona temperatura do 38°C, osłabienie i bóle stawowe. Podobne objawy stwierdzano także w innych opisywanych przypadkach AGEP [2].
W wykonanych u chorej w trakcie hospitalizacji badaniach laboratoryjnych stwierdzono m.in. leukocytozę z neutrofilią, podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych, zwiększone stężenie kreatyniny i hipoalbuminemię. Oprócz wspomnianych nieprawidłowości laboratoryjnych, w AGEP czasami obserwuje się również eozynofilię oraz hipokalcemię [2].
W badaniu histopatologicznym wycinków ze zmian skórnych w tym schorzeniu stwierdza się podrogowe i/lub śródskórne krosty, okołonaczyniowy naciek zapalny złożony z neutrofilów, rzadziej z eozynofilów oraz różnie zaznaczony obrzęk warstwy brodawkowatej skóry właściwej – obraz bardzo zbliżony do stwierdzanego u prezentowanej chorej. Mogą być obecne także cechy świadczące o leukoklastycznym zapaleniu naczyń oraz martwica pojedynczych keratynocytów [2, 13, 25, 33, 36].
Remisja zmian skórnych w AGEP zazwyczaj następuje w ciągu kilku do kilkunastu dni i towarzyszy jej charakterystyczne drobnopłatowe złuszczanie [2, 25, 26]. W prezentowanym przez autorów niniejszej pracy przypadku zmiany krostkowe utrzymywały się powyżej 20 dni, jednak ich regresja przebiegała w sposób typowy.
Rokowanie w AGEP jest na ogół dobre, chociaż wysoka gorączka i niekiedy występujące nadkażenia bakteryjne zmian skórnych mogą doprowadzić do powikłań ogólnoustrojowych, zwłaszcza u pacjentów w pierwotnie złym stanie ogólnym [2]. Śmiertelność ocenia się na około 5% [1].
W leczeniu AGEP kluczową kwestią jest odstawienie leku będącego czynnikiem etiologicznym zmian. Według niektórych autorów stosowanie ogólnej steroidoterapii zazwyczaj nie jest konieczne ze względu na samoograniczający się przebieg choroby [2, 3]. U opisywanej pacjentki czynnikiem, który spowodował wystąpienie zmian skórnych, mógł być spironolakton lub amlodypina, gdyż obydwa leki zostały wdrożone 3 tygodnie przed wystąpieniem objawów AGEP. Pogarszający się stan miejscowy i ogólny chorej wymagał zastosowania ogólnej steroidoterapii.
W diagnostyce różnicowej AGEP w pierwszej kolejności należy brać pod uwagę uogólnioną łuszczycę krostkową. Czasami w ciężko przebiegającej, uogólnionej osutce krostkowej obserwuje się obecność atypowych tarczowatych wykwitów oraz zlewających się ze sobą wykwitów krostkowych imitujących dodatni objaw Nikolskiego, co może sugerować rozpoznanie zespołu Lyella. W tych przypadkach czynnikiem różnicującym jest odmienny obraz histologiczny zmian skórnych stwierdzany w obydwu jednostkach chorobowych [2, 6]. Najistotniejsze cechy obserwowane w badaniu histopatologicznym różnicujące AGEP z łuszczycą krostkową i zespołem Lyella przedstawiono w tabeli III [35].
W niektórych przypadkach zachodzi konieczność różnicowania AGEP z chorobą Sneddona-Wilkinsona, w której wysiew zmian o charakterze drobnych, wiotkich pęcherzyków z ropną zawartością, obrączkowatym układzie przebiega znacznie wolniej.
Kolejną jednostką chorobową, która morfologicznie może przypominać AGEP jest drug hypersensitivity syndrome (DHS). Obraz zmian skórnych jest bardziej polimorficzny. Typowym wykwitom krostkowym często towarzyszą zmiany pęcherzykowo-krostkowe i grudkowo-pęcherzykowe. Dodatkowo w DHS często stwierdza się zajęcie przez proces chorobowy narządów wewnętrznych w postaci zapalenia wątroby, nerek, płuc oraz mięśnia sercowego [2].
U opisywanej pacjentki zmiany skórne obserwowane przy przyjęciu oraz dodatni wywiad osobniczy w kierunku łuszczycy zwykłej sugerował początkowo rozpoznanie uogólnionej łuszczycy krostkowej, jednak brak poprawy po leczeniu acytretyną, wysiew nowych zmian krostkowych, do których dołączyły się zmiany rumieniowo-obrzękowe o typie erythema iris oraz osutka polekowa w wywiadzie, skierował proces diagnostyczno-leczniczy w kierunku AGEP. W zmodyfikowanej skali oceny i prawdopodobieństwa wystąpienia tego schorzenia (według EuroSCAR) leczona przez autorów pacjentka otrzymała 7 punktów (8–12 punktów – pewne rozpoznanie AGEP), co pozwoliło na prawdopodobne rozpoznanie AGEP.
Na podstawie przeglądu piśmiennictwa oraz doświadczeń własnych wydaje się, że nadal nie dysponujemy obiektywnym narzędziem diagnostycznym umożliwiającym różnicowanie AGEP i wysiewu łuszczycy krostkowej u chorych na łuszczycę zwykłą.

Piśmiennictwo
1. Roujeau J.C.: Clinical heterogeneity of drug hypersensitivity. Toxicolgy 2005, 209, 125-129.
2. Sidoroff A., Halevy S., Bavinck J.N., Vaillant L., Roujeau J.C.: Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP): a clinical reaction pattern. J Cutan Pathol 2001, 28, 113-119.
3. Sidoroff A., Dunant A., Viboud C., Halevy S., Bouwes Bavinck J.N., Naldi L. i inni: Risk factors for acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) – results of a multinational case-control study (EuroSCAR). Br J Dermatol 2007, 157, 989-996.
4. Baker H., Ryan T.J.: Generalized pustular psoriasis. A clinical and epidemiological study of 104 cases. Br J Dermatol 1968, 80, 771-793.
5. Beylot C., Bioulac P., Doutre M.S.: Acute generalized exanthematous pustulosis (four cases). Ann Dermatol Venereol 1980, 107, 37-48.
6. Roujeau J.C., Bioulac-Sage P., Bourseau C., Guillaume J.C., Bernard P., Lok C. i inni: Acute generalized exanthematous pustulosis: analysis of 63 cases. Arch Dermatol 1991, 127, 1333-1338.
7. Davidivici B., Dodiuk-Gad R., Rozenman D., Halevy S.: Profile of acute generalized exanthematous pustulosis in Israel during 2002-2005: results of the RegiSCAR study. Dermatology 2008, 10, 410-412.
8. Ofuji S., Yamamoto O.: Acute generalized exanthematous pustulosis associated with a human parvovirus B19 infection. J Dermatol 2007, 34, 121-123.
9. Manzano S., Guggisberg D., Hammann C., Laubscher B.: Pustulose exanthématique aiguë généralisé: premier cas décrit en relation avec une infection á Chlamydia pneumoniae Arch Pediatr 2006, 13, 1230-1232.
10. Peterson A., Katzberg R., Fung M.: Acute generalized exanthematous pustulosis as a delayed dermatotoxic reaction to IV-administered nonionic contrast media. Am J Roentgenol 2006, 187, 198-201.
11. Bilac D.B., Ermertcan A.T., Ozturkcan S., Sahin M.T., Temiz P.: Acute generalized exanthematous pustulosis AGEP due to exposure to sulfuric and bromic acid vapor: a case report. Cutan Ocul Toxicol 2008, 2, 117-121.
12. Pennisi R.: Acute generalized exanthematous pustulosis induced by herbal remedy Ginko biloba. Med J Aust 2006, 184, 583-584.
13. Davidovici B.B., Pavel D., Cagnano E., Rozenman D., Halevy S.: Acute generalized exanthematous pustulosis following a spider bite: report of 3 cases. J Am Acad Dermatol 2006, 55, 525-529.
14. Makris M., Spanoudaki N., Giannoula F., Chliva C., Antoniadou A., Kalogeromitros D.: Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) triggered by a spider bite. Allergol Int 2009, 58, 301-303.
15. Demitsu T., Kosuge A., Yamada T., Usui K., Katayama H., Yaoita H.: Acute generalized exanthematous pustulosis induced by dexamethasone injection. Dermatology 1996, 193, 56-58.
16. Arroyo M.P., Heller P., Pomeranz M.K.: Generalized pustules in a healthy woman. J Drugs Dermatol 2002, 1, 63-65.
17. Beltraminelli H.S., Lerch M., Arnold A., Bircher A.J., Haeusermann P.: Acute generalized exanthematous pustulosis induced by the antifungal terbinafine: case report and review of the literature. Br J Dermatol 2005, 152, 780-783.
18. Taberner R., Puig L., Gilaberte M., Alomar A.: Acute generalized exanthematous pustulosis induced by terbinafine. Eur J Dermatol 2003, 13, 313-314.
19. Hall A.P., Tate B.: Acute generalized exanthematous pustulosis associated with oral terbinafine. Australas J Dermatol 2000, 41, 42-45.
20. Chang S.L., Huang Y.H., Yang C.H., Hu S., Hong H.S.: Clinical manifestations and characteristics of patients with acute generalized exanthematous pustulosis in Asia. Acta Dermatol Venereol 2008, 88, 363-365.
21. Serrăo V., Caldas Lopes L., Campos Lopes J.M.: Acute generalized exanthematous pustulosis associated with diltiazem. Acta Med Port 2008, 21, 99-102.
22. Gensch K., Hodzic-Advagic N., Megahed M., Ruzicka T., Kuhn A.: Acute generalized exanthematous pustulosis with confirmed type IV allergy. Report of 3 cases. Hautarzt 2007, 58, 250-252.
23. Teixeira M., Silva E., Selores M.: Acute generalized exanthematous pustulosis induced by nimesulide. Dermatol Online J 2006, 12, 20.
24. Nantes Castillejo O., Zozaya Urmeneta J.M, Valcayo Penalba A., Martinez-Penuela Virseda J.M.: Acute generalized exanthematous pustulosis induced by omeprazole. Gastroenterol Hepatol 2008, 31, 295-298.
25. Paradisi A., Bugati L., Sisto T., Filosa G., Amerio P.L., Capizzi R.: Acute generalized exanthematous pustulosis induced by hydroxychloroquine: three cases and a review of the literature. Clin Ther 2008, 30, 930-940.
26. Guevara-Gutierrez E., Uribe-Jimenez E., Diaz-Canchola M., Tlacuilo-Parra A.: Acute generalized exanthematous pustulosis: report of 12 cases and literature review. Int J Dermatol 2009, 48, 253-258.
27. Noce R., Paredes B.E., Pichler W.J., Krahenbuhl S.: Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) in a patient treated with furosemide. Am J Med Sci 2000, 320, 331-333.
28. Davidovici B., Naveh H., Cagnano E. Halevy S.; RegiSCAR Study Group: Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) following intake of furosemide. Harefuah 2006, 145, 477-479.
29. Speck L.M., Wilkerson M.G., Perri A.J., Kelly B.C.: Acute generalized exanthematous pustulosis caused by terazosin hydrochloride. J Drugs Dermatol 2008, 7, 395-397.
30. Elston G.E., Johntson G.A., Mortimer N.J., Harman K.E.: Acute generalized exanthematous pustulosis associated with azathioprine hypersensitivity. Clin Exp Dermatol 2006, 32, 52-53.
31. Barcik K., Protas-Drozd F., Placek W.: Ostra uogólniona krostkowica (acute generalized exanthematous pustulosis) po zastosowaniu allopurynolu. Dermatol Klin 2008, 10, 78-81.
32. Aziz Jalali M.H., Mirzazadeh Javaheri S., Salehian P.: Acute generalized exanthematous pustulosis due to thallium. JEADV 2004, 3, 321-323.
33. Lun K., Harley W.: Allopurinol-induced pustular eruption: an unusual mild case. Australas J Dermatol 2002, 45, 140-143.
34. Wu C.S., Chang W.Y., Lan C.C., Chen G.S., Chiu H.H.: Acute generalized exanthematous pustulosis possibly induced by acarbose. Int J Dermatol 2008, 47, 1313-1315.
35. Lin J.H., Sheu H.M., Lee Y.Y.: Acute generalized exanthematous pustulosis with erythema multiforme-like lesions. Eur J Dermatol 2002, 12, 475-478.
36. Matsumoto Y., Okubo Y., Yamamoto T., Ito T., Tsuboi R.: Case of acute generalized exanthematous pustulosis caused by ampicillin/cloxacillin sodium in a pregnant woman. J Dermatol 2008, 35, 362-364.

ADRES DO KORESPONDENCJI:
prof. dr hab. n. med. Anna Wojas-Pelc
Katedra i Klinika Dermatologii Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego
ul. Kopernika 19,
31-350 Kraków
e-mail: wojaspelca@su.krakow.pl


Otrzymano: 19 VII 2009 r.
Zaakceptowano: 28 VIII 2009 r.