Acute stroke treatment

Wstęp

Udar mózgu jest definiowany jako nagłe ogniskowe objawy neurologiczne spowodowane nieurazowym naczyniowym uszkodzeniem mózgu. Rozróżniamy udar niedokrwienny, wywołany ostrą niedrożnością naczynia domózgowego i/lub wewnątrzczaszkowego (85% wszystkich przypadków), oraz udar krwotoczny, spowodowany pęknięciem naczynia wewnątrzczaszkowego (15% przypadków). Wśród udarów krwotocznych rozróżniamy krwotok śródmózgowy (2/3 udarów krwotocznych) oraz krwotok podpajęczynówkowy (pozostała 1/3 przypadków). Dokonany udar mózgu jest jedną z głównych przyczyn umieralności i długotrwałej niesprawności. Udar jest ponadto drugą pod względem częstości przyczyną otępienia, najczęstszą przyczyną padaczki u osób w podeszłym wieku oraz istotną przyczyną depresji [1, 2].
Objawy udaru niedokrwiennego mózgu oraz krwotoku śródmózgowego zależą od lokalizacji uszkodzenia. W przypadku udaru niedokrwiennego wywołanego ostrą niedrożnością tętnicy szyjnej wewnętrznej i jej gałęzi (przedni krąg unaczynienia) występuje przeciwstronne porażenie mięśni twarzy, przeciwstronny niedowład połowiczy, niedoczulica, niedowidzenie połowicze jednoimienne. Zaburzenia mowy o typie afazji spowodowane są uszkodzeniem półkuli dominującej. Niedokrwienie w zakresie unaczynienia tętnic kręgowych oraz tętnicy podstawnej (tylny krąg unaczynienia) może powodować podwójne widzenie, ataksję, oczopląs, dyzartrię, zaburzenia połykania oraz obustronne porażenia kończyn [3]. Odmienne objawy kliniczne występują w krwawieniu podpajęczynówkowym, które najczęściej jest wynikiem pęknięcia tętniaka wewnątrzczaszkowego. Zalicza się do nich: nagły, ostry oraz bardzo intensywny („najsilniejszy w życiu”) ból głowy oraz nudności i wymioty, przy czym mogą nie występować objawy ogniskowe, takie jak zaburzenia mowy czy niedowład. Często objawem krwawienia podpajęczynówkowego jest nagła utrata świadomości poprzedzona nagłym bólem głowy [3, 4].
Przełomem w neurologii i medycynie ogólnie było wprowadzenie dożylnego leczenia trombolitycznego w latach 90. ubiegłego wieku, a obecnie trombektomii – jako leczenia przyczynowego udaru niedokrwiennego mózgu. W przypadku udaru krwotocznego obowiązującym standardem jest jak najszybsza ocena źródła krwawienia oraz interwencyjne leczenie malformacji tętniczych będących jego przyczyną [1, 5].

TIA a udar mózgu

Z klinicznego punktu widzenia bardzo istotny jest przemijający napad niedokrwienia (transient ischemic attack – TIA), który definiuje się jako ostry ogniskowy deficyt neurologiczny wynikający z niedokrwienia mózgu, rdzenia kręgowego lub siatkówki, nieskutkujący trwałym uszkodzeniem strukturalnym i czynnościowym tkanek. Prawie 80% wszystkich przypadków TIA ustępuje w ciągu 60 minut. Należy pamiętać, że TIA jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru mózgu. U 5% pacjentów udar mózgu występuje w ciągu 2 dni od epizodu TIA, a u 10% pacjentów z TIA udar mózgu występuje w ciągu kolejnych 3 miesięcy [6]. Przyczyny wystąpienia TIA są takie same jak udaru mózgu. W celu stratyfikacji ryzyka wystąpienia pełnoobjawowego udaru mózgu u pacjenta po przebytym TIA stosuje się skalę ABCD2 (tab. 1) [7]. Hospitalizacji wymagają osoby z wynikiem ≥ 3 pkt oraz osoby z wynikiem < 2 pkt, jeżeli nie jest możliwe przeprowadzenie diagnostyki ambulatoryjnej w ciągu 24 godzin lub wiadomo, co jest przyczyną zaburzeń krążenia – np. chory ma udokumentowane zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej lub migotanie przedsionków [5, 7]. Uzyskanie ≥ 4 pkt jest bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji na najbliższym oddziale udarowym. Pacjenci z takim wynikiem podobnie jak chorzy w ostrej fazie udaru mózgu wymagają pilnej diagnostyki i wprowadzenia leczenia profilaktycznego.

Ogólne postępowanie w przypadku podejrzenia udaru mózgu

Najlepszy efekt leczenia zarówno udarów niedokrwiennych, jak i krwotocznych można osiągnąć w czasie pierwszych godzin od wystąpienia objawów. W związku z tym konieczne jest szybkie podjęcie działań zgodnych z obowiązującymi zaleceniami, na które składają się kolejno:
• szybkie rozpoznanie objawów sugerujących wystąpienie udaru mózgu i odpowiednia reakcja na nie, zarówno samych chorych, jak i osób znajdujących się w ich otoczeniu, lekarzy i innych służb medycznych, które jako pierwsze zetkną się z chorym,
• natychmiastowe wezwanie zespołu ratownictwa medycznego,
• priorytetowy transport chorego do wcześ­niej powiadomionego szpitala posiadającego w swojej strukturze wyodrębniony oddział udarowy,
• szybkie i prawidłowe ustalenie ostatecznego rozpoznania udaru oraz wdrożenie swoistego leczenia celowanego.
Powyższe działania prowadzone na poszczegól­nych etapach opieki przed- i wczesnoszpitalnej określane są mianem „łańcucha przeżycia w udarze mózgu” [8].
W przypadku podejrzenia udaru mózgu w sytuacji przedszpitalnej należy podjąć następujące działania:
• ustalić początek wystąpienia objawów (gdy jest to niemożliwe, ustalić godzinę, o której pacjent był widziany po raz ostatni bez deficytu neurologicznego),
• ustalić schorzenia współistniejące oraz przyjmowane leki (zwłaszcza doustne antykoagulanty i heparyny) wraz z datą i godziną przyjęcia ostatniej dawki,
• ustalić, czy w okresie ostatnich 3 miesięcy pacjent przebył zabiegi chirurgiczne i/lub doznał poważnych urazów ciała,
• zanotować telefoniczny numer kontaktowy świadka zachorowania, rodziny i/lub opiekuna faktycznego, • założyć wkłucie dożylne,
• zmierzyć poziom glikemii,
• nie obniżać ciśnienia tętniczego krwi, o ile nie przekracza 220/120 mm Hg, jeśli wartości ciś­nienia tętniczego są powyżej 220/120 mm Hg, lekiem z wyboru jest ebrantil podawany dożylnie,
• w każdym przypadku nagłego, ostrego bólu głowy o dużym natężeniu („najsilniejszego w życiu”) należy podejrzewać krwawienie podpajęczynówkowe,
• przetransportować pacjenta na najbliższy oddział udarowy przy pomocy zespołu ratownictwa medycznego.

Leczenie reperfuzyjne udaru niedokrwiennego mózgu

Najskuteczniejszym sposobem leczenia udarów niedokrwiennych mózgu jest leczenie reperfuzyjne, czyli przywrócenie właściwego krążenia wewnątrzczaszkowego. Skuteczność takiego leczenia bardzo ściśle zależy od czasu jego rozpoczęcia. Każde 15 minut opóźnienia zmniejsza szansę na pełne wyleczenie (cofnięcie deficytu neurologicznego) o ok. 4–5%. Do leczenia reperfuzyjnego zalicza się trombolizę dożylną oraz trombektomię mechaniczną [1, 9].
Tromboliza dożylna z podaniem alteplazy (Actylise w dawce 0,9 mg/kg m.c.) wiąż stanowi złoty standard leczenia ostrego udaru niedokrwiennego mózgu. Na podstawie wyników badania National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) alteplaza została zarejestrowana w leczeniu udaru niedokrwiennego mózgu najpierw w Sta­nach Zjednoczonych (1996 r.), a po kilku latach również w Europie (2003 r.) [10]. Dożylne leczenie trombolityczne zawsze powinno być rozpoczęte tak szybko, jak to możliwe, ale nie później niż 4,5 godziny od wystąpienia objawów. W 2019 r. w Polsce przy użyciu alteplazy leczono ok. 13% pacjentów z ostrym udarem mózgu. Warunkami koniecznymi do zastosowania dożylnego leczenia trombolitycznego są:
• wykluczenie krwawienia wewnątrzczaszkowego za pomocą badania neuroobrazowego (w Polsce jest to najczęściej tomografia komputerowa – TK),
• rozpoznanie udaru niedokrwiennego mózgu na podstawie obrazu klinicznego przez lekarza neurologa (standardowo w obrazie TK brak świeżych zmian niedokrwiennych w pierwszych 3–6 godzinach od wystąpienia objawów),
• określenie dokładnego czasu zachorowania (dożylne leczenie trombolityczne wiąże się z kilkukrotnym zwiększeniem ryzyka wtórnego ukrwotocznienia ogniska zawałowego, a ryzyko to znacząco wzrasta po upływie 4,5 godziny od wystąpienia objawów),
• wykluczenie hipoglikemii,
• wykluczenie przyjmowania ksabanów (leczenie alteplazą może być zastosowane, jeżeli czas od przyjęcia ostatniej dawki ksabanów wynosi co najmniej 48 godzin, bez względu na rodzaj preparatu oraz dawkę).

Zalecenia dotyczące dożylnego leczenia trombolitycznego przedstawiono w tabeli 2. Jeśli pacjent znajduje się poza oknem do leczenia trombolitycznego, po wykluczeniu krwotoku wewnątrzczaszkowego powinien otrzymać jak najszybciej kwas acetylosalicylowy (acetylsalicylic acid – ASA) w dawce 150–300 mg. Nowością w zaleceniach jest wczesne stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów z niekardiogennym udarem mózgu oraz niewielkim zespołem deficytu neurologicznego (< 3 pkt wg NIHSS) lub TIA o wysokim ryzyku nawrotu (≥ 4 pkt w skali ABCD2). U takich pacjentów należy rozważyć zastosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej wg schematu: 1) przez pierwszych 21 dni klopidogrel 75 mg/dobę (dawka wysycająca jednorazowa 300 mg) w połączeniu z ASA 75–150 mg/dobę; 2) przez kolejnych 69 dni monoterapia klopidogrelem 75 mg/dobę albo ASA 75–150 mg/dobę. Po upływie 3 miesięcy należy wdrożyć konwencjonalną długoterminową profilaktykę wtórną udaru niedokrwiennego mózgu [11, 12]. Warto przypomnieć, że heparyny niefrakcjonowane oraz drobnocząsteczkowe nie są zalecane w rutynowym leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu.
Drugą metodą leczenia reperfuzyjnego udaru niedokrwiennego mózgu jest trombektomia mechaniczna. Na początku 2015 r. wykazano, że zastosowanie trombektomii w udarze niedokrwiennym mózgu znamiennie częściej pozwala na uzyskanie rekanalizacji niedrożnego naczynia oraz zwiększa szanse na uniknięcie zgonu lub niesamodzielności 90 dni po udarze [13, 14]. Trombektomia polega na mechanicznym usunięciu skrzepu ze światła naczynia mózgowego przy użyciu specjalistycznych narzędzi, tzw. stentu mózgowego (stent-retriever) lub narzędzi wewnątrznaczyniowych służących do odsysania skrzepliny (ryc. 1). W metaanalizie badań MR CLEAN, SWIFT PRIME oraz EXTEND-IA wykazano, że trombektomia znacząco zwięk­sza szansę na uzyskanie pełnej sprawności (0–1 pkt w mRS, 26,9% vs 12,9%) oraz samodzielności (0–2 pkt w mRS, 46,0% vs 26,5%). Rekanalizację po zabiegu, zdefiniowaną jako TICI 2b lub 3 (czyli uzyskanie wypełnienia ≥ 50% obszaru naczynio­wego zajętej tętnicy lub pełny powrót przepływu dystalnie od zwężenia), uzyskano w 71% przypadków [15]. Obecnie dzięki ciągłemu udoskonalaniu dostępnego sprzętu wewnątrznaczyniowego oraz coraz większemu doświadczeniu operatorów skuteczność radiologiczna tego typu leczenia (odsetek rekanalizacji) jest jeszcze większa – w ośrodku autorów wynosi 92%. Należy jednak pamiętać, że leczenie to jest możliwe wyłącznie w przypadku zamknięcia dużego naczynia wewnątrzczaszkowego (tab. 3). Szacuje się, że w Polsce docelowo będzie wykonywanych ok. 5000 zabiegów rocznie. Trombektomię mechaniczną standardowo stosuje się w oknie czasowym do 6 godzin od wystąpienia objawów deficytu neurologicznego (tzn. od czasu wystąpienia objawów do czasu uzyskania dostępu dotętniczego). Niedawno opublikowane badania DAWN oraz DEFUSE-3 dowiodły, że na podstawie dodatkowych badań dyfuzji i perfuzji MR lub perfuzji TK istnieje możliwość kwalifikacji chorych z przekroczonym standardowym 6-godzinnym oknem terapeutycznym [16, 17]. W wymienionych badaniach podstawą kwalifikacji była obecność niezgodności DWI/DWI/PWI w MR lub obniżonego CBF do wydłużonego czasu do uzyskania maksymalnego przepływu (Tmax) w perfuzji TK lub niezgodności kliniczno-radiologicznej ocenianej przy użyciu perfuzji TK lub DWI. W obu badaniach wspomniane obszary radiologiczne były oceniane z pomocą komercyjnego oprogramowania do automatycznej analizy danych obrazowych, które powinno być dostępne w ośrodkach udarowych wykonujących trombektomię w Polsce w ciągu najbliższych kilku miesięcy. Dzięki wprowadzeniu trombektomii mechanicznej szansa na odzyskanie sprawności po udarze mózgu wynosi ok. 60%, jeżeli leczenie rozpoczęto w ciągu 3 godzin od wystąpienia objawów, i zmniejsza się do ok. 40%, jeżeli leczenie rozpoczęto w okresie 3–6 godzin od wystąpienia deficytu neurologicznego (dane ośrodka autorów na podstawie pierwszych 300 pacjentów, niepublikowane).

Postępowanie po udarze niedokrwiennym mózgu

Opieka nad chorym po udarze mózgu jest zadaniem lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz neurologa. Niezwykle ważne jest, aby u każdego pacjenta wdrożyć właściwą profilaktykę wtórną, która w sposób istotny zmniejsza ryzyko wystąpienia kolejnego epizodu niedokrwiennego. Najistotniejszym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego oraz krwotocznego jest nadciśnienie tętnicze, które należy odpowiednio korygować. W wielu badaniach klinicznych wykazano, że ASA nie tylko istotnie zmniejsza ryzyko nawrotu udaru, szczególnie w ciągu pierwszych 6 tygodni, ale także zmniejsza ciężkość kolejnego epizodu niedokrwiennego, i to niezależnie od jego etiologii [18]. Należy jednak pamiętać, że leczenie przeciwpłytkowe (ASA, klopidogrel) nie zabezpiecza chorego z migotaniem przedsionków przed wystąpieniem udaru niedokrwiennego, dlatego każdy pacjent z udarem niedokrwiennym, u którego stwierdzono napadowe lub utrwalone migotanie przedsionków, powinien do końca życia przyjmować lek przeciwkrzepliwy w profilaktyce wtórnej udaru. U wszystkich chorych należy korygować zaburzenia gospodarki lipidowej. Zalecany docelowy poziom LDL wynosi < 100 mg%, a w grupie pacjentów z cukrzycą < 70 mg%, natomiast docelowa wartość HbA1c wynosi < 7% [5, 19].

Podsumowanie

Udar mózgu jest stanem zagrożenia zdrowia i życia. Śmiertelność 3-miesięczna wynosi ok. 30% i jest nieco wyższa w przypadku udaru krwotocznego. W każdym przypadku podejrzenia udaru mózgu należy pacjenta przetransportować na najbliższy oddział udarowy przy pomocy zespołów ratownictwa medycznego. Popularne twierdzenie „strata czasu to strata mózgu” (time lost is brain lost) wynika z faktu, że każdy zyskany kwadrans do rozpoczęcia leczenia trombolitycznego to w skali społecznej w przybliżeniu ekwiwalent jednego dodatkowego miesiąca samodzielnego życia chorego, niższe o 5% ryzyko zgonu i większa o ok. 4% szansa na samodzielne poruszanie się [20]. Czas od początku udaru do rozpoczęcia leczenia reperfuzyjnego jest również najistotniejszym pojedynczym, modyfikowalnym czynnikiem ryzyka wpływającym na rokowanie. Dlatego należy dążyć do tego, by jak najwięcej osób z udarem niedokrwiennym było kwalifikowanych do leczenia reperfuzyjnego w możliwie jak najkrótszym czasie od wystąpienia objawów klinicznych.
W postępowaniu klinicznym nie można także zapominać o leczeniu wspomagającym (neuroprotekcyjnym i neuroregeneracyjnym). Na podstawie dostępnych metaanaliz lekiem rekomendowanym jako leczenie wspomagające udaru niedokrwiennego mózgu jest m.in. cytykolina, która wykazała korzystny wpływ na funkcje poznawcze i jakość życia u chorych, u których włączono preparat do leczenia przewlekłego 6 tygodni po zachorowaniu.