Advanced squamous cell carcinoma of the temporal skin – case report

WPROWADZENIE
Raki skóry są najczęściej występującymi nowotworami złośliwymi u człowieka [1]. U rasy białej stanowią one 30% wszystkich nowotworów złośliwych, z czego ponad 70% to raki podstawnokomórkowe, wywodzące się z komórek powierzchownej warstwy naskórka [2]. Drugim co do częstości występowania nowotworem złośliwym skóry jest rak kolczystokomórkowy, wywodzący się z wrzecionowatych komórek warstwy kolczystej. Oba nowotwory występują w proporcji 10 : 1. Na trzecim miejscu znajduje się czerniak. Większość nowotworów złośliwych zlokalizowanych jest na skórze odsłoniętych części ciała, narażonych na działanie promieniowania słonecznego. Raki skóry ulegają owrzodzeniu albo mają formę guzkową, bez tworzenia owrzodzeń. Raki wrzodziejące wykazują zwykle tendencję do agresywnego wzrostu i przerzutów, które są rzadkie w przypadkach raka podstawnokomórkowego. Raki płaskonabłonkowe (kolczystokomórkowe) głowy i szyi mają natomiast większą skłonność do przerzutów niż zmiany zlokalizowane w innych okolicach. Terapią z wyboru raków skóry jest leczenie chirurgiczne. Guz należy usunąć z marginesem makroskopowo niezmienionej skóry. W przypadku raka podstawnokomórkowego margines ten powinien wynosić 5 mm, a w przypadku raka kolczystokomórkowego – 1 cm [3]. Po resekcji guza powstaje ubytek tkanek, który wymaga jednoczesnej lub odroczonej rekonstrukcji. Zwykle odsłonięte kości czaszki wymagają natychmiastowego pokrycia przez skórę z innych okolic, zapobiegającego wystąpieniu martwicy kości. Do pokrycia ubytków poresekcyjnych tkanek stosuje się wolne przeszczepy skóry pośredniej grubości, płaty lokalne lub odległe, wolne płaty przenoszone technikami mikrochirurgicznymi lub wykorzystuje się także elementy tkankowe.
CEL PRACY
Celem pracy jest prezentacja przypadku i strategii postępowania z chorym z zaawansowanym rakiem skóry głowy.
OPIS PRZYPADKU
Chory (nr historii choroby 2503/08), lat 88, został przyjęty do Kliniki z powodu obecności rozległego owrzodzenia w okolicy skroniowej prawej stanowiącego wznowę raka kolczystokomórkowego G-2 skóry tej okolicy. Według zebranego wywiadu ustalono, że chory 4 miesiące wcześniej przebył operację usunięcia owrzodzenia skóry okolicy skroniowej prawej o średnicy około 3,5 cm w jednym ze szpitali rejonowych. Jednocześnie wykonano wówczas przeszczep skóry pełnej grubości. Wyniki badania histopatologicznego usuniętego materiału wykazały obecność raka kolczystokomórkowego. W okresie pooperacyjnym wystąpiło powikłanie gojenia się przeszczepu w postaci martwicy. W tym samym ośrodku z tego powodu usunięto tkanki martwicze i ponownie przeszczepiono skórę. Nie wykonywano wówczas badania histopatologicznego usuniętych tkanek.
W chwili przyjęcia do Kliniki u chorego stwierdzono rozległe owrzodzenie skóry okolicy skroniowej i małżowiny usznej po stronie prawej (ryc. 1.) z zastojem chłonki w okolicy podoczodołowej. Owrzodzenie to rozpoznano jako wznowę wcześniej usuwanego raka skóry. Chory był obciążony innymi schorzeniami, takimi jak uogólniona miażdżyca, nadciśnienie tętnicze i zaćma obuoczna. W badaniu tomografii komputerowej głowy z kontrastem wykazano patologiczne wzmocnienie i pogrubienie tkanek miękkich prawej okolicy skroniowej z naciekaniem przez guz mięśni skroniowego, żwacza i mięśni jarzmowych oraz ucha zewnętrznego, ślinianki przyusznej wraz z okolicą stawu skroniowo-żuchwowego. Nie stwierdzono zmian osteolitycznych w kościach twarzoczaszki (ryc. 2.).
Spośród dolegliwości podawanych przez chorego dominujący był ból wynikający z podrażnienia zakończeń pierwszej i drugiej gałązki nerwu trójdzielnego. Z tego powodu choremu podawano silne środki przeciwbólowe. W przeprowadzonych badaniach ultrasonograficznych szyi odnotowano obecność węzłów chłonnych o rozmiarach do 1,2 cm w polach szyjnych po stronie owrzodzenia skroniowego, a po stronie przeciwnej – węzłów chłonnych o wymiarach do 0,8 cm. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej nie wykazano ewidentnych cieni mogących sugerować przerzuty nowotworowe. Po badaniu internistycznym chorego zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego z jednoczesną rekonstrukcją ubytków tkankowych. Zabieg przeprowadzono przy współudziale chirurga plastyka. W czasie zabiegu wykonano selektywne usunięcie węzłów chłonnych szyi po stronie prawej. Guz o średnicy około 7,5 cm wycięto w jednym bloku tkanek wraz z całą małżowiną uszną i z zachowaniem 1-centymetrowego marginesu na skórze wokół guza (ryc. 3.).
Guz odpreparowano wraz z okostną dołu skroniowego i podskroniowego z pozostawieniem niezmienionej skóry przewodu słuchowego zewnętrznego. Podczas operacji usunięto także płat powierzchowny ślinianki przyusznej, łuk jarzmowy oraz wyrostek stawowy żuchwy wraz ze stawem skroniowo-żuchwowym (ryc. 4.).
Ubytek po wycięciu nowotworu pokryto płatem zrotowanym z okolicy ciemieniowej. W przemieszczonym płacie wykonano rekonstrukcję otworu do przewodu słuchowego zewnętrznego z zastosowaniem drenika w przewodzie słuchowym, zapobiegającego jego zwężeniu. Ubytek skóry okolicy ciemieniowej pokryto przeszczepem skóry pośredniej grubości z uda lewego. W okresie pooperacyjnym nie obserwowano powikłań. Gojenie ran było prawidłowe. W badaniu histopatologicznym usuniętych tkanek (nr badania 1155) stwierdzono raka podstawnokomórkowego naciekającego tkanki dołu skroniowego i podskroniowego wraz z małżowiną uszną i stawem skroniowo-żuchwowym. Nacieki nowotworowe odnotowano w pobliżu linii cięcia, bez obecności komórek nowotworowych w samej linii cięć. Nie potwierdzono naciekania przez guz ślinianki przyusznej, a także nie wykazano przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych szyi. W okresie pooperacyjnym przez 3 tygodnie utrzymywano dren w przewodzie słuchowym zewnętrznym, zapobiegając jego bliznowatemu zwężeniu. Zaawansowanie nowotworu sklasyfikowano na pT4aN0M0 i skierowano do dalszego leczenia onkologicznego (ryc. 5.).
Ze względu na stan ogólny chorego i ryzyko związane z efektami ubocznymi ewentualnej radioterapii odstąpiono od tego rodzaju leczenia. Po 5 miesiącach obserwacji stwierdzono pojawienie się guza w okolicy jarzmowej prawej. W badaniu tomografii komputerowej wykazano rozrzedzenia struktury kostnej kości skroniowej i jarzmowej prawej, co spowodowało weryfikację histopatologiczną guza okolicy jarzmowej prawej. Wyniki badania histopatologicznego materiału pobranego w punkcji cienkoigłowej (nr badania 6055) wskazały na obecność komórek raka płaskonabłonkowego. Ze względu na ogólny stan chorego zastosowano leczenie paliatywne. Chory pozostaje pod stałą obserwacją.
OMÓWIENIE
Rozległe, zaawansowane nowotwory złośliwe skóry w obrębie głowy i szyi stawiają często lekarza przed dylematem podjęcia decyzji odnośnie do sposobu leczenia. Problem jest trudniejszy w przypadku niepowodzenia wcześniej zastosowanego leczenia chirurgicznego lub u chorych w zaawansowanym wieku. Pierwotnie przeprowadzone leczenie zwykle dotyczy resekcji guza o niższym stopniu zaawansowania. Do zaopatrzenia ubytku tkanek do 3 cm średnicy po resekcji stosuje się zwykle zmobilizowaną skórę i tkankę podskórną z sąsiedztwa. Większe ubytki poresekcyjne uzupełnia się płatami lokalnymi, odległymi lub wolnymi płatami skórnymi pośredniej grubości [1, 3–6]. W przypadku wznowy guza rekonstrukcja z wykorzystaniem płatów z tkanek sąsiednich często jest niemożliwa z powodu wytworzonych blizn i wcześniej już wykorzystanego unaczynienia przemieszczonego pierwotnie płata. W takich sytuacjach zachodzi konieczność stosowania do rekonstrukcji ubytków wolnych płatów lub przemieszczenia płatów z bardziej odległych okolic, np. płat skórno-mięśniowy z mięśnia piersiowego większego [3]. W prezentowanym przypadku decyzję o zastosowaniu uszypułowanego płata ciemieniowego razem z wolnym przeszczepem skóry pośredniej grubości z uda podjęto z uwagi na zachowane unaczynienie od tętnicy potylicznej i usznej tylnej [7] oraz ze względu na zaawansowany wiek chorego. Zaopatrzenie tak rozległego ubytku skóry okolicy skroniowej płatem ze skóry klatki piersiowej czy szyi w tym wieku uznano za ryzykowne, związane głównie ze zbyt skąpym unaczynieniem tkanek uszypułowanego płata. Metoda ta, znacznie bardziej okaleczająca, byłaby również trudna do zaakceptowania przez samego pacjenta.
Istotny w przypadkach zaawansowanej wznowy nowotworowej skóry głowy jest wybór metody leczenia, tzn. operacja czy leczenie paliatywne? W pierwszej kolejności należy ustalić możliwości racjonalnej chirurgii oraz akceptację przez samego chorego metody terapii i związanego z tym ewentualnego okaleczenia. Podejmując decyzję, należy także rozważyć możliwość wystąpienia kolejnej wznowy guza i jej leczenia w przyszłości. W przedstawionym przypadku znaczącym faktem do podjęcia decyzji były ponadto dolegliwości zgłaszane przez chorego. Dominującym objawem okazał się silny ból, który nie ustępował w wyniku farmakoterapii przeciwbólowej. Ustąpienie bólu było natomiast możliwe w wyniku usunięcia jego przyczyny, tzn. rozległego owrzodzenia nowotworowego. Pooperacyjna obserwacja chorego potwierdziła znaczne złagodzenie dolegliwości. Mimo pojawienia się kolejnej wznowy nowotworu, dolegliwości chorego pozostały niewspółmiernie mniejsze, niż byłyby w przypadku odstąpienia od leczenia chirurgicznego.
Rozbieżności występujące w badaniu histopatologicznym guza pierwotnego i kolejnych wznów, w bardzo zaawansowanych guzach, nie mają istotnego znaczenia w decydowaniu o leczeniu. Utkania raka podstawnokomórkowego i raka płaskonabłonkowego mogą występować w obrębie tego samego guza bez stref przejściowych między nimi lub w obrębie raka podstawnokomórkowego może pojawić się różnicowanie w kierunku raka płaskonabłonkowego [8]. Tak różnicujący się rak zwykle wiąże się z dużą agresywnością i występowaniem nawrotów. Potwierdza to prezentowany przypadek. Leczenie, bez względu na rozpoznanie histopatologiczne, powinno być operacyjne, w przypadku raka płaskonabłonkowego dodatkowo poszerzone o usunięcie układu chłonnego szyi.
Leczenie chirurgiczne tak zaawansowanych nowotworów skóry głowy powinno odbywać się w ośrodkach mających doświadczenie w chirurgii onkologicznej i chirurgii plastycznej. Niezbędny jest wówczas zespół skupiający się na radykalnej resekcji guza i drugi – zespół chirurgów plastycznych i chirurgów naczyniowych – podejmujący zaplanowaną rekonstrukcję strukturalną i funkcjonalną ubytków tkankowych. To współdziałanie interdyscyplinarne przekłada się wówczas na efekt terapeutyczny [1, 2].
WNIOSKI
1. Wydaje się, że w wybranych przypadkach rozległa resekcja guza złośliwego głowy i szyi znacznie okaleczająca chorego jest – mimo złego rokowania – możliwa i korzystniejsza niż zastosowanie leczenia zachowawczego.
2. Pojawiające się rozbieżności histopatologiczne w przypadku rozległych zmian nowotworowych głowy i szyi nie wpływają na zaplanowanie taktyki postępowania.
3. Zaawansowane guzy złośliwe skóry głowy i szyi wymagają interdyscyplinarnego leczenia chirurgicznego.
4. W leczeniu chirurgicznym rozległych ubytków skalpu można zastosować płaty lokalne.
Piśmiennictwo
1. Lai S.Y., Weber R.S.: Cutaneous malignancies of the head and neck. Operative Techniques in General Surgery 2004, 6, 132-142.
2. Abo Sedira M., Amin A.A., Rifaat M.A., El-Sebai H.I., El-Badawy M.A.A., Kassem H.A.A.: Locally advanced tumors of the scalp: the Egyptian National Cancer Institute experience. J Egypt Natl Canc Inst 2006, 18, 250-257.
3. Kowalik S.: Podstawy operacji rekonstrukcyjnych powłok twarzy. [w:]. Chirurgia twarzy. S. Kowalik (red.). Wyd. I. Medop, Stalowa Wola 2005, 65-79.
4. Shah J.P., Patel S.G.: Head and neck surgery and oncology. Wyd. III, Mosby, Edynburg, Londyn, Nowy Jork 2003.
5. De Haro F., Giraldo F.: Bipedicled fronto-occipital flap for reconstruction of postoncologic defects of the lateral scalp. Plast Reconstr Surg 2001, 107, 506-510.
6. Wells M.D.: Scalp reconstruction. [w:] Plastic surgery. S.J. Mathes, V.R Hentz (red.) Wyd. II, Saunders, Philadelphia 2006, 3, 607-625.
7. Krmpotić-Nemanić J., Draft W., Helms J.: Surgical anatomy of head and neck. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, Nowy Jork 1985.
8. Leibovitch I., Huilgol S.C., Selva D., Richards S., Paver R.: Basosquamous carcinoma – treatment with Mohs micrographic surgery. Cancer 2005, 104, 170-175.