Adverse effects of hysteroscopy, prevention and treatment: literature review

Histeroskopia jest bardzo dynamicznie rozwijającą się techniką endoskopową. Sprawdza się nie tylko jako narzędzie diagnostyczne w patologiach kanału szyjki i jamy macicy, lecz także – co najważniejsze – znajduje coraz szersze zastosowanie w leczeniu operacyjnym. Na sukces histeroskopii w ginekologii składają się różnice w stosunku do klasycznych technik operacyjnych, tj. dostęp do jamy macicy bez naruszania ciągłości miometrium, mniejsza rozległość zabiegu oraz mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań śród- i pooperacyjnych, mniejsza uciążliwość procedury dla pacjentek, stosunkowo niskie koszty jak na leczenie zabiegowe i wreszcie opcja zastosowania histeroskopii w lecznictwie ambulatoryjnym. Histeroskopia, jak w zasadzie wszystkie techniki operacyjne czy diagnostyki endoskopowej, nie jest wolna od powikłań. Na szczęście zdarzają się one stosunkowo rzadko. W opublikowanym w 2000 r. wieloośrodkowym, prospektywnym badaniu przeprowadzonym w Holandii, w którym wzięto pod uwagę ponad 13,5 tys. histeroskopii, stwierdzono odsetek powikłań na poziomie 0,28%. Nie była zaskoczeniem statystycznie znamienna mniejsza częstość występowania powikłań w przebiegu histeroskopii diagnostycznej (0,13%) w porównaniu z operacyjną (0,95%) [1]. Podobne wyniki otrzymali Czesi w badaniu obejmującym 605 histeroskopii, gdzie dla histeroskopii operacyjnej odsetek powikłań oszacowano na 0,82%, a dla diagnostycznej na 0,19% [2]. Do najczęstszych powikłań histeroskopii należą: perforacja macicy, krwawienie, rozerwanie szyjki macicy. Możliwe są także przeciążenie płynami, hiponatremia, hipoglikemia, uszkodzenie narządów jamy brzusznej, zakażenia, zatorowość oraz odległe w czasie powikłanie w postaci formowania zrostów w jamie macicy [1–5].

Typowym powikłaniem związanym z wszelkiego rodzaju zabiegami w obrębie jamy macicy jest przerwanie ciągłości mięśnia macicy. Również histeroskopia, choć niemalże cała procedura odbywa się pod kontrolą wzroku, wnosi ryzyko uszkodzenia miometrium. W badaniu przeprowadzonym przez Agostiniego i wsp. w Hôpital de la Conception w Marsylii, obejmującym 2116 histeroskopii operacyjnych, wykonano: 728 resekcji mięśniaków, 623 resekcje endometrium, 422 resekcje polipów, 199 uwolnień zrostów wewnątrzmacicznych i 90 operacji przegrody macicy. Zarejestrowano 34 perforacje (1,61%), z czego 33 zostały zauważone w trakcie histeroskopii. Nie stwierdzono powikłań w dalszej obserwacji. Jeden przypadek, który został przeoczony w trakcie zabiegu, wymagał później leczenia operacyjnego na drodze laparotomii. Największe ryzyko przerwania ciągłości mięśnia macicy w porównaniu z resztą zaobserwowano podczas uwalniania zrostów wewnątrzmacicznych. W pozostałych operacjach histeroskopowych prawdo­podobieństwo perforacji było podobne. W każdym tego rodzaju powikłaniu wdrożono protokół obejmujący profilaktykę zakażenia i zaburzeń metabolicznych [6]. Kolejnym dużym badaniem dotyczącym elektrochirurgii histeroskopowej, którego dane dostępne są w bazie MEDLINE, jest badanie z Centrum Histeroskopii Stołecznego Uniwersytetu Medycznego w Pekinie obejmujące 3541 histeroskopii operacyjnych. W latach 1990–2002 wykonano: 1468 resekcji endometrium, 797 resekcji mięś­niaków, 783 resekcje polipów, 189 przecięć przegrody, 112 operacji resekcji zrostów i 192 zabiegi usunięcia ciała obcego. Wszystkie operacje były wykonane pod kontrolą ultrasonografii lub laparoskopii. Odnotowano 16 przypadków perforacji macicy (0,45%); do 7 z nich doszło podczas poszerzania kanału szyjki macicy w celu uzyskania dostępu operacyjnego, jedna perforacja wystąpiła podczas wprowadzania histeroskopu. Pozostałe 8 przypadków miało miejsce w trakcie manipulacji elektronarzędziami w jamie macicy. Największe ryzyko perforacji stwierdzono dla histeroskopowego uwalniania zrostów – 4,46% (5/112), oraz dla ewakuacji ciała obcego z jamy macicy – 3,12% (6/192). Nie stwierdzono uszkodzeń mięśniówki w przebiegu polipektomii i przecinania przegrody. We wnioskach autorzy zalecają, o ile to możliwe, nieposzerzanie kanału szyjki macicy oraz przeprowadzanie wszelkich manipulacji narzędziami pod kontrolą wzroku. Równoległe zastosowanie ultrasonografii i/lub laparoskopii w trakcie zabiegów elektrochirurgicznych w obrębie jamy macicy może znacząco zmniejszyć ryzyko perforacji mięśnia macicy [7]. Kolejnym ciekawym zagadnieniem w aspekcie operacji wewnątrzmacicznych, jak ównieżpowikłań w postaci uszkodzeń miometrium, jest ewentualna przyszłość położnicza tychże pacjentek. Sentilhes i wsp. poszukiwali w piśmiennictwie z lat 1980–2006 czynników prognostycznych pęknięcia macicy w ciąży po wcześniejszym zabiegu histeroskopowym. Znaleziono 18 takich przypadków, z czego 16 poprzedzonych było histeroskopową metroplastyką w postaci przecięcia przegrody lub usunięcia zrostów. Jako narzędzi użyto: elektrody monopolarnej – 14 przypadków, nożyczek – 3 przypadki, i lasera w jednym przypadku. Dziesięć z 18 omawianych zabiegów powikłanych było perforacją mięśnia macicy. Czas od histeroskopii do zajścia w ciążę zawierał się w przedziale od 1 miesiąca do 5 lat – średnio 16 miesięcy. Pęknięcie macicy ujawniło się najwcześniej w 19. tygodniu, a najpóźniej w 41. tygodniu trwania ciąży, w 12 przypadkach bez czynności skurczowej macicy. Odnotowano 4 zgony płodów i 1 zgon matki. Autorzy wnioskują, że zabiegi histeroskopowe w obrębie jamy macicy, zwłaszcza przecinanie przegrody i uwalnianie zrostów, zwiększają ryzyko pęknięcia macicy w przyszłej ciąży. Ryzyko wzrasta, gdy histeroskopia powikłana jest perforacją miometrium i używano elektrody monopolarnej. Niepowikłane resekcje polipów endometrialnych oraz mięśniaków podśluzowych nie mają wpływu na przyszłe wyniki położnicze. Zaleca się stosowanie elektrod bipolarnych [8].

Jak w każdej interwencji chirurgicznej, tak i w histeroskopii istnieje ryzyko wystąpienia krwawienia śród- i pooperacyjnego. W omawianym już powyżej badaniu Agostiniego i wsp. zaobserwowano 13 przypadków krwawień (0,61%) [9, 10]. U 6 pacjentek krwawienie zatrzymało się samoistnie, u 6 zastosowano ucisk miejsc krwawiących poprzez założenie cewnika Foleya i wypełnienie balonika. Jedna pacjentka wymagała natychmiastowego postępowania chirurgicznego – podwiązano naczynia maciczne z dostępu pochwowego. Zaobserwowano również, że wśród wszystkich operacji histeroskopowych, obejmujących resekcje polipów i mięśniaków, przecinanie przegrody macicy, ablacje endometrium i uwalnianie zrostów wewnątrzmacicznych, ta ostatnia procedura niesie za sobą największe ryzyko powikłań krwotocznych. Autorzy konkludują, iż wypełniony cewnik Foleya może być skutecznym sposobem leczenia pozabiegowego krwawienia z jamy macicy.

Zakażenie w histeroskopii jest, na szczęście, dość rzadkim i o stosunkowo łagodnym przebiegu powikłaniem. Tutaj również należy się odwołać do prospektywnego badania marsylskiego rozpatrującego wiele wątków i aspektów histeroskopii zabiegowej. Wśród 2116 wykonanych histeroskopii operacyjnych stwierdzono 30 przypadków infekcji (1,42%) związanych bezpośrednio z wykonaną procedurą. U 18 pacjentek (0,85%) było to zapalenie błony śluzowej macicy, a u 12 (0,58%) infekcja dróg moczowych. Nie stwierdzono żadnego poważnego zakażenia, natomiast po raz kolejny największe ryzyko powstania endometritis związane było z uwalnianiem zrostów wewnątrzmacicznych [11].

Jako medium służące do rozszerzenia jamy macicy w histeroskopii używa się: dwutlenku węgla, 0,9-procentowego roztworu chlorku sodu, roztworu Ringera, 5-procentowego mannitolu, 3-procentowego sorbitolu, 1,5-procentowej glicyny i 6-procentowego dekstranu. Właściwości fizykochemiczne każdej z wymienionych substancji stwarzają charakterystyczne warunki w polu operacyjnym, a także predysponują do specyficznych powikłań. Dwutlenek węgla jest gazem, który łatwo się wchłania do krwiobiegu i równie łatwo usuwany jest z organizmu dzięki układowi oddechowemu, a jako medium daje dobrą widoczność. Nie nadaje się jednak do histeroskopii zabiegowych, ponieważ wymieszany z krwią tworzy pęcherzyki znacznie pogarszające obraz jamy macicy. Niekiedy przedawkowanie tej substancji może powodować zatory, zaburzenia rytmu serca, z zatrzymaniem włącznie [12]. Zaleca się stosowanie insuflacji z maksymalnym przepływem 40–60 ml/min i ciśnieniem nieprzekraczającym 100 mm Hg, aby zapobiec tym powikłaniom. Należy zwrócić uwagę na fakt, iż insuflatory laparoskopowe mają nastawy przepływu w l/min, a także objętość podanego gazu mierzoną w litrach. Nie nadają się zatem do zastosowania w histeroskopii. Mannitol, sorbitol, glicyna i dekstran są płynami nieelektrolitowymi, czyli nieprzewodzącymi energii elektrycznej, dają także bardzo dobrą widoczność w trakcie zabiegu. W związku z coraz szerszym zastosowaniem elektrod bipolarnych tracą nieco na znaczeniu. Mają jedną wadę, a mianowicie są roztworami hipotonicznymi, co implikuje ryzyko kolejnych powikłań, takich jak przewodnienie i hiponatremia. Według niektórych autorów ryzyko wystąpienia tego powikłania sięga 6% [13, 14], choć w piśmiennictwie znacznie łatwiej znaleźć opisy przypadków [15–17] niż opracowania zbiorcze. Jako profilaktykę tego powikłania zaleca się stosowanie ścisłego monitorowania objętości płynów podanych i odebranych z jamy macicy, co wymaga zastosowania odpowiedniego oprzyrządowania i instrumentarium, tj. pompy ssąco-płuczącej i histeroskopu z kanałem odprowadzającym. Należy także, przy czym dotyczy to każdego zabiegu, do minimum ograniczyć czas trwania procedury i nie przekraczać ciśnień w jamie macicy rzędu 75–80 mm Hg [18]. Stwierdzenie objawów przewodnienia w trakcie zabiegu wymaga natychmiastowego odstąpienia od operacji, ścisłego monitorowania parametrów życiowych pacjentki, zastosowania diuretyków i wlewu roztworów elektrolitowych. W przypadku dekstranu możliwe są także reakcje alergiczne ze wstrząsem włącznie oraz rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe [19].

Od lat dyskutowanym problemem w chirurgii jest profilaktyka powstawania wszelkiego rodzaju zrostów jako efektu ubocznego leczenia zabiegowego. W ginekologii rozrodu ta kwestia nabiera szczególnego znaczenia. Także po zabiegach histeroskopowych obserwuje się formowanie zrostów wewnątrzmacicznych. W 2009 r. Touboul i wsp. opublikowali pracę oceniającą ryzyko powstania zrostów wewnątrzmacicznych u pacjentek leczących się z powodu niepłodności, u których resekowano mięśniaki podśluzowe. Badaniem objęto 53 pacjentki, 30 z nich leczyło się z powodu niepłodności pierwotnej, a 23 z powodu niepłodności wtórnej. Średni wiek pacjentek wynosił 35 ±,8 roku. Przeciętna średnica mięśniaka wyniosła 25 ±mm. U pacjentek tych dwukrotnie wykonano histeroskopię – za pierwszym razem jako leczenie mięśniaków, za drugim razem kontrolną, po 2 miesiącach od pierwszej. W trakcie histeroskopii operacyjnej używano tylko narzędzi bipolarnych. Po 2 miesiącach, wykonując badanie ambulatoryjnie, zrosty wewnątrzmaciczne stwierdzono u 4 (7,5%) pacjentek. W ciążę zaszło 16 pacjentek (32,7%), z czego 12 (24,5%) urodziło o czasie. Autorzy wnioskują, odnosząc się do swoich wyników i literatury, że dla kobiet leczących się z powodu niepłodności oraz mięśniaków podśluzowych należy rekomendować histeroskopię z użyciem elektronarzędzi bipolarnych [20]. W 2011 r. przedstawiono wyniki badania z randomizacją dotyczącego skuteczności żelu karboksymetylocelulozowego w profilaktyce powstawania zrostów wewnątrzmacicznych po zabiegach histeroskopowych. W kontekście niniejszej pracy oraz w celu porównania wyników zaprezentowanych powyżej należy powiedzieć, że w grupie badanej,  órej zastosowano żkarboksymetylocelulozowy, odsetek zrostów wyniósł 6%, a w kontrolnej aż 22%. Tyle żw tym opracowaniu wykonano różnego rodzaju operacje histeroskopowe z ablacją endometrium z powodu opornych na farmakoterapię krwawień macicznych włącznie. Nie były to zatem wyselekcjonowane pacjentki „niepłodnościowe” z mięśniakami podśluzowymi. Badanie oczywiście potwierdziło skuteczność żelu karboksymetylocelulozowego w zapobieganiu zrostom [21]. W 2007 r. Nappi i wsp. analizowali piśmiennictwo w poszukiwaniu skutecznych metod zapobiegania zrostom w ginekologii endoskopowej, także w histeroskopii. Rozpatrywano: techniki operacyjne, histeroskopowe operacje second-look, antybiotykoterapię, hormonalną supresję endometrium z zastosowaniem GnRH, pozabiegowe leczenie hormonalne, wkładki domaciczne, cewnik Foleya umieszczony wewnątrzmacicznie, żele z kwasem hialuronowym czy też z karboksymetylocelulozą. Stwierdzono, że nie ma jednoznacznie skutecznej metody zapobiegającej powstawaniu zrostów, a dostępne metody są raczej kosztowne [22].

Niemal jednocześnie, w 2011 r., ukazały się dwie metaanalizy dotyczące przygotowania szyjki macicy do zabiegu histeroskopowego. W pracy brytyjskiej stwierdzono, że nie ma dowodów, aby rekomendować rutynowe zastosowanie mifepristonu lub mizoprostolu w przygotowaniu szyjki macicy do zabiegu histeroskopowego. Niemniej jednak można rozważyć zastosowanie prostaglandyn u pacjentek pomenopauzalnych, u których przewiduje się zastosowanie narzędzi o średnicy przekraczającej 5 mm [23]. Z kolei w metaanalizie greckiej stwierdzono, że dopochwowe zastosowanie mizoprostolu znacząco redukuje konieczność mechanicznej dylatacji szyjki macicy w populacji kobiet w okresie zarówno przed-, jak i pomenopauzalnym, skraca się także czas całej operacji histeroskopowej [24]. Tego rodzaju rozważania, niezależnie od wniosków, w dobie office hysteroscopy zaczynają tracić na znaczeniu. Obecne są na rynku histeroskopy, także operacyjne, o średnicy 5 mm i mniejszej, czyli standardowej średnicy kanału szyjki macicy. Dostęp waginoskopowy umożliwia przeprowadzenie histeroskopii bez wzierników, kulociągów, rozszerzadeł i w znakomitej większości przypadków bez znieczulenia [25, 26].

Chyba najbardziej kontrowersyjnym zagadnieniem dotyczącym histeroskopii jest ryzyko rozsiewu choroby nowotworowej z jamy macicy do jamy otrzewnej. Raczej wątpliwe znaczenie ma ta procedura w pogłębianiu diagnostyki w rozpoznanej już chorobie nowotworowej błony śluzowej macicy. Rozpoczynając diagnostykę podejrzanych rozrostów endometrium, tego najpoważniejszego schorzenia nie można zaś wykluczyć. W 2003 r. naukowcy z Uniwersytetu Medycznego w Bari opublikowali wyniki retrospektywnego badania 147 pacjentek z rozpoznanym histopatologicznie rakiem endometrium, u których zastosowano trzy metody diagnostyczne. U 52 pacjentek (35%) przeprowadzono klasyczną abrazję frakcjonowaną, 56 (39%) miało abrazję i histeroskopię, natomiast u 39 (26%) wykonano tylko histeroskopię. W histeroskopii jako medium użyto 0,9-procentowego roztworu chlorku sodu, przy ciśnieniu wewnątrzmacicznym 25–50 mm Hg. Za punkty końcowe przyjęto obecność mikroprzerzutów otrzewnowych i obecność komórek nowotworowych w badaniu cytologicznym z otrzewnej. Pozytywną cytologię uzyskano u 9 pacjentek, 13 miało mikroprzerzuty do jajników, a 8 mikroprzerzuty do otrzewnej miednicy mniejszej i sieci większej. W badaniu tym obecność mikroprzerzutów czy samych komórek nowotworowych w jamie otrzewnej nie była istotnie statystycznie związana z żadną z trzech zastosowanych metod diagnostycznych. Autorzy konkludują, żhisteroskopia z użyciem roztworu soli fizjologicznej jako medium nie zwiększa ryzyka rozsiewu raka endometrium do otrzewnej w porównaniu z klasycznąabrazjąfrakcjonowaną[27]. Również Biewenga i wsp. zauważyli, że u przebadanych 47 pacjentek z rakiem błony śluzowej macicy w I stopniu zaawansowania wg FIGO wykonana w trakcie diagnostyki histeroskopia nie ma wpływu na obecność komórek nowotworowych w jamie otrzewnowej, nie zmienia się także odsetek pięcioletnich przeżyć, jak również odsetek pacjentek bez nawrotu choroby w pięcioletnim okresie obserwacji [28]. Wyniki pięcioletnich obserwacji dotyczących 140 pacjentek z rakiem endometrium w I stopniu zaawansowania opublikowali także Cicinelli i wsp. Pacjentki zostały losowo podzielone na dwie równe grupy. W jednej z grup w przebiegu diagnostyki wykonywano histeroskopię, w drugiej zaś jej nie przeprowadzano. Do rozszerzenia jamy macicy używano 0,9-procentowego roztworu chlorku sodu przy ciśnieniu wewnątrzmacicznym poniżej 70 mm Hg. Obecność pozytywnej cytologii z jamy otrzewnej stwierdzono w 5,7% w grupie z histeroskopią i w 8,5% w grupie bez histeroskopii. W ciągu 5 lat obserwacji stwierdzono odpowiednio 2 (2,85%) i 3 (4,28%) nawroty choroby. W żadnym z cytowanych wyników nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic [29]. Autorzy dużego retrospektywnego badania kohortowego przeprowadzonego w Kanadzie, w którym przebadano dane 1972 pacjentek, spośród których 672 miały wykonaną histeroskopię, nie stwierdzili zwiększonego ryzyka występowania raka endometrium w III stopniu zaawansowania w związku z wykonaną diagnostyką histeroskopową. Nie zaobserwowano także różnic pod względem umieralności ani wskaźnika śmiertelności w przebiegu chorób nowotworowych żeńskich narządów płciowych w obu grupach [30]. Obermair i wsp. ze Szpitala Uniwersyteckiego w Wiedniu na podstawie 113 pacjentek z rakiem endometrium ograniczonym do wewnętrznej połowy grubości mięśniówki macicy wnioskowali, żpozytywna cytologia otrzewnowa jest bezpośrednio związana z wykonaną wcześniej histeroskopią. Choć należy zwrócić uwagę na to, że ich wyniki są w zasadzie na granicy istotności statystycznej przy p= 0,04 [31]. Pod koniec lat 90. ubiegłego stulecia porównywano ryzyko rozsiewu nowotworu z jamy macicy do otrzewnej u 120 pacjentek z rakiem błony śluzowej macicy, wśród których u 70 przeprowadzono histeroskopię z użyciem jako medium dwutlenku węgla, a u pozostałych 50 jako medium posłużyła sól fizjologiczna. Badanie przeprowadzono w Chińskim Uniwersytecie Medycznym w Hong Kongu. Komórki nowotworowe w cytologii z jamy otrzewnej wykryto w 8 przypadkach, z czego 7 z nich było związanych z histeroskopią, gdzie jako medium użyto roztworu chlorku sodu. Była to różnica istotna statystycznie (p= 0,009). Obydwie grupy badane nie różniły się pod względem wieku pacjentek, typu histologicznego nowotworów, zaawansowania klinicznego i odsetka nawrotów w dwuletniej obserwacji po leczeniu. Jednak, jak przyznają autorzy, była jedna zasadnicza różnica, a mianowicie od histeroskopii z medium gazowym upłynęło 13 ±dni do operacji radykalnej, natomiast po histeroskopii z soląfizjologiczną laparotomię wykonywano niezwłocznie [32]. Chang i wsp. przeprowadzili metaanalizę publikacji dotyczących histeroskopii przedoperacyjnej w rakach endometrium. Spośród 2944 pacjentek u 1099 wykonano przed laparotomią histeroskopię. Jako główny punkt końcowy przyjęto pozytywny wynik badania cytologicznego z jamy otrzewnej na obecność komórek nowotworowych. Stwierdzono statystycznie znamienny większy odsetek pozytywnej cytologii w grupie pacjentek, u których wykonano histeroskopię. Za czynnik ryzyka rozsiewu komórek nowotworowych uznano obecność płynnego medium w trakcie histeroskopii. Nie znaleziono natomiast dowodów na powiązanie histeroskopii przedoperacyjnej i pogorszenia rokowania u pacjentek z nowotworami błony śluzowej macicy [33]. W przeglądzie literatury z lat 1988–2010 dotyczącym ryzyka rozsiewu raka endometrium w związku z histeroskopią, przeprowadzonym przez Guralp i Kushner, autorzy postulują, że istnieją przesłanki do stwierdzenia, iż histeroskopia zwiększa to ryzyko. Nie ma natomiast dowodów na istnienie zależności między pozytywnym badaniem cytologicznym z otrzewnej a zastosowanym w histeroskopii typem i objętością medium, ciśnieniem, czasem trwania procedury, stopniem zaawansowania klinicznego i potencjałem złośliwości nowotworu (staging, grading), a także przedziałem czasu między histeroskopią a operacją. Nie zmienia się także prognozowanie co do przebiegu choroby. Autorzy uważają również, że stwierdzenie obecności komórek nowotworowych w rozmazie cytologicznym nie wymaga dodatkowego postępowania [34]. Niezależnie od tego, czy wykonanie histeroskopii zwiększa ryzyko przedostania się komórek nowotworowych z jamy macicy do jamy otrzewnej, czy też nie, wydaje się, że procedura ta u pacjentek z rakiem endometrium nie pogarsza rokowania [29, 30, 33, 34]. Autorzy jednak dość zgodnie twierdzą, że konieczne są dalsze badania i obserwacje w tym kierunku [29, 31, 32].

Histeroskopia na trwałe zapisała się w ginekologii jako procedura diagnostyczno-operacyjna. Dzięki rozwojowi techniki oraz ciągłemu doskonaleniu umiejętności wśród operatorów histeroskopia pozwala na coraz szerszy dostęp operacyjny. Zmniejszają się jednocześnie rozległość zabiegu, uciążliwość dla pacjentek, odsetek powikłań i koszty zabiegu. Aby ciągle poprawiać wyniki terapeutyczne związane z tą procedurą, należy pamiętać o możliwych, choć stosunkowo rzadko występujących jak na procedurę zabiegową, powikłaniach w histeroskopii.

Piśmiennictwo

1. Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, et al. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol 2000; 96: 266-70.

2. Visnovsky J, Zubor P, Galo S, et al. Validity of hysteroscopy in clinical setting: single centre analysis of 605 consecutive hysteroscopies. Ceska Gynekol 2008; 73: 365-9.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Technology assessment No. 7: Hysteroscopy. Obstet Gynecol 2011; 117: 1486-91.

4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG technology assessment in obstetrics and gynecology, number 4, August 2005: hysteroscopy. Obstet Gynecol 2005; 106: 439-42.

5. Paschopoulos M, Polyzos NP, Lavasidis LG, et al. Safety issues of hysteroscopic surgery. Ann N Y Acad Sci 2006; 1092: 229-34.

6. Agostini A, Cravello L, Bretelle F, et al. Risk of uterine perforation during hysteroscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9: 264-7.

7. Xia EL, Duan H, Zhang J, et al. Analysis of 16 cases of uterine perforation during hysteroscopic electro-surgeries. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2003; 38: 280-3.

8. Sentilhes L, Sergent F, Berthier A, et al. Uterine rupture following operative hysteroscopy. Gynecol Obstet Fertil 2006; 34: 1064-70.

9. Agostini A, Bretelle F, Cravello L, et al. Complications of operative hysteroscopy. Presse Med 2003; 32: 826-9.

10. Agostini A, Cravello L, Desbrière R, et al. Hemorrhage risk during operative hysteroscopy. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 878-81.

11. Agostini A, Cravello L, Shojai R, et al. Postoperative infection and surgical hysteroscopy. Fertil Steril 2002; 77: 766-8.

12. Shapiro BS. Instrumentation in hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North Am 1988; 15: 13-21.

13. Istre O. Managing bleeding, fluid absorption and uterine perforation at hysteroscopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23: 619-29.

14. Mushambi MC, Williamson K. Anaesthetic considerations for hysteroscopic surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002; 16: 35-52.

15. Yang BJ, Feng LM. Symptomatic hyponatremia and hyperglycemia complicating hysteroscopic resection of intrauterine adhesion: a case report. Chin Med J (Engl) 2012; 125: 1508-10.

16. Woo YC, Kang H, Cha SM, et al. Severe intraoperative hyponatremia associated with the absorption of irrigation fluid during hysteroscopic myomectomy: a case report. J Clin Anesth 2011; 23: 649-52.

17. Serocki G, Hanss R, Bauer M, et al. The gynecological TURP syndrome. Severe hyponatremia and pulmonary edema during hysteroscopy. Anaesthesist 2009; 58: 30-4.

18. Marlow JL. Media and delivery systems. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22: 409-22.

19. Ring J. Anaphylactoid reactions to plasma substitutes. Int Anesthesiol Clin 1985; 23: 67-95.

20. Touboul C, Fernandez H, Deffieux X, et al. Uterine synechiae after bipolar hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility. Fertil Steril 2009; 92: 1690-3.

21. Di Spiezio Sardo A, Spinelli M, Bramante S, et al. Efficacy of a polyethy-

lene oxide-sodium carboxymethylcellulose gel in prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery. J Minim Invasive Gynecol 2011; 18: 462-9.

22. Nappi C, Di Spiezio Sardo A, Greco E, et al. Prevention of adhesions in gynaecological endoscopy. Hum Reprod Update 2007; 13: 379-94.

23. Cooper NA, Smith P, Khan KS, Clark TJ. Does cervical preparation before outpatient hysteroscopy reduce women's pain experience? A systematic review. BJOG 2011; 118: 1292-301.

24. Gkrozou F, Koliopoulos G, Vrekoussis T, et al. A systematic review and meta-analysis of randomized studies comparing misoprostol versus placebo for cervical ripening prior to hysteroscopy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 158: 17-23.

25. Cooper NA, Smith P, Khan KS, Clark TJ. Vaginoscopic approach to outpatient hysteroscopy: a systematic review of the effect on pain. BJOG 2010; 117: 532-9.

26. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, et al. Hysteroscopy and menopause: past and future. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17: 366-75.

27. Selvaggi L, Cormio G, Ceci O, et al. Hysteroscopy does not increase the risk of microscopic extrauterine spread in endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2003; 13: 223-7.

28. Biewenga P, de Blok S, Birnie E. Does diagnostic hysteroscopy in patients with stage I endometrial carcinoma cause positive peritoneal washings? Gynecol Oncol 2004; 93: 194-8.

29. Cicinelli E, Tinelli R, Colafiglio G, et al. Risk of long-term pelvic recurrences after fluid minihysteroscopy in women with endometrial carcinoma: a controlled randomized study. Menopause 2010; 17: 511-5.

30. Soucie JE, Chu PA, Ross S, et al. The risk of diagnostic hysteroscopy in women with endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 71.e1-5.

31. Obermair A, Geramou M, Gucer F, et al. Does hysteroscopy facilitate tumor cell dissemination? Incidence of peritoneal cytology from patients with early stage endometrial carcinoma following dilatation and curettage (D & C) versus hysteroscopy and D & C. Cancer 2000; 88: 139-43.

32. Lo KW, Cheung TH, Yim SF, Chung TK. Hysteroscopic dissemination of endometrial carcinoma using carbon dioxide and normal saline: a retrospective study. Gynecol Oncol 2002; 84: 394-8.

33. Chang YN, Zhang Y, Wang YJ, et al. Effect of hysteroscopy on the peritoneal dissemination of endometrial cancer cells: a meta-analysis. Fertil Steril 2011; 96: 957-61.

34. Guralp O, Kushner DM. Iatrogenic transtubal spill of endometrial cancer: risk or myth. Arch Gynecol Obstet 2011; 284: 1209-21.