eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Suplementy Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
4/2021
vol. 7
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
Artykuł przeglądowy

Aktualne możliwości wykrywania i terapii choroby Alzheimera

Anna Barczak
1

  1. Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego, PAN, Warszawa
Data publikacji online: 2021/10/06
Plik artykułu:
- aktualne mozliwosci.pdf  [0.09 MB]
Pobierz cytowanie
 
 

Wprowadzenie

Choroba Alzheimera (Alzheimer’s disease – AD) jest najczęstszą przyczyną otępienia na świecie. Liczba osób z tym rozpoznaniem będzie sukcesywnie rosnąć, przede wszystkim z powodu starzenia się społeczeństwa oraz zwiększonej dostępności coraz lepszych metod wykrywania AD. Niestety, implikuje to również zwiększenie nakładów na leczenie i opiekę nad pacjentami z tym schorzeniem. Obecnie dostępne leczenie jest skuteczne w łagodzeniu i spowalnianiu objawów choroby, ale nie dysponujemy jeszcze farmakoterapią przyczynową. Najbardziej istotną kwestią pozostaje zatem jak najwcześ­niejsze wykrycie pierwszych objawów otępienia i wdrożenie leczenia.

Rozpoznawanie choroby Alzheimera

Otępienie w AD jest procesem toczącym się niekiedy nawet do 20 lat. Choroba ta przebiega w wielu różniących się od siebie etapach – etap niejawny trwa kilka dekad, a otępienie jest końcowym z nich i samo również dzieli się na kilka faz. Ten niejednorodny i złożony obraz kliniczny jest najczęstszą przyczyną opóźnienia diagnozy, a co za tym idzie – również leczenia [1]. Pierwszymi objawami poznawczymi rozpoczynającego się procesu otępiennego w AD są problemy z nabywaniem nowych informacji i umiarkowana utrata pamięci bieżącej z zachowaniem pamięci dawnej. Przejawia się to powtarzaniem tych samych pytań i stwierdzeń, niepamięcią niedawnych wydarzeń i mylnym podawaniem dat. Typowe są problemy w orientacji w czasie i w miejscu, a także porzucenie bardziej złożonych obowiązków i zainteresowań, często przez cedowanie ich na innych członków rodziny. Codzienne proste czynności są zachowane, ale dawno nietrenowane złożone umiejętności albo zupełnie nowe zadania zwykle stwarzają problemy. Narasta drażliwość z powodu frustracji związanej z nieustannym zapominaniem, zwiększa się poziom niepokoju, często pacjent odmawia przyjęcia proponowanej mu pomocy. Może również zaprzestać dawnej dbałości o swój wygląd i otoczenie. Chorzy często bagatelizują te problemy, przypisując je starzeniu bądź wmawianiu choroby przez rodzinę [2].
Nie każda osoba w podeszłym wieku ma otępienie, ale warto zwrócić uwagę na ewentualne pogorszenie stanu poznawczego w grupach z podwyższonym ryzykiem jego wystąpienia. Są to osoby po 65. roku życia, osoby młodsze z dodatnim wywiadem rodzinnym otępienia (co najmniej dwie chore osoby w dwóch kolejnych pokoleniach) i osoby z poważnymi schorzeniami wpływającymi na funkcjonowanie poznawcze (cukrzyca, choroby tarczycy, serca, płuc, wątroby itd.), u których występuje zwiększone ryzyko rozwoju otępienia o charakterze wtórnym [3].
Najnowsze rekomendacje sugerują, że w przypadku podejrzenia otępienia najpierw należy się upewnić co do niezaburzonej świadomości pacjenta. Potem konieczne jest zebranie wywiadu dotyczącego pogorszenia sprawności poznawczej i zaburzeń neuropsychicznych oraz czasu trwania i wpływu występujących objawów na codzienne funkcjonowanie. Wskazane jest potwierdzenie zebranych informacji u kogoś, kto dobrze zna badaną osobę (np. członek rodziny). Kolejnymi krokami są badanie przedmiotowe, morfologia krwi i oznaczenie w surowicy stężeń witaminy B12, kwasu foliowego, TSH, glukozy oraz biochemicznych wskaźników czynności nerek i wątroby – w celu wykluczenia potencjalnie odwracalnych przyczyn pogorszenia funkcji poznawczych, a także ocena procesów poznawczych za pomocą testów przesiewowych [4]. Stosowane powszechnie metody oceny przesiewowej (Krótka skala oceny stanu poznawczego, Montrealska skala oceny funkcji poznawczych, Test rysowania zegara) nie zawsze sprawdzają się w praktyce klinicznej lekarza POZ. Wynika to przede wszystkim z braku czasu, wiedzy i doświadczenia w interpretacji uzyskanych wyników [1]. Jednym z bardziej przydatnych narzędzi do wykrywania zaburzeń poznawczych przez lekarza POZ jest test Mini-Cog [5, 6].
Jest to szybka metoda pozwalająca w zależności od uzyskanych rezultatów na podjęcie decyzji co do pogłębienia diagnostyki, nawet bez wcześniejszego przygotowania czy specjalistycznej wiedzy [1]. Przydatny może być także kwestionariusz AD8 [7] weryfikujący występowanie ośmiu zachowań typowych dla początku otępienia. Można go wykorzystać również w trakcie teleporad zarówno z pacjentem, jak i z opiekunem [1]. W przypadku utwierdzenia się w podejrzeniu, że u ocenianej osoby może występować otępienie, należy skierować ją do specjalistycznej jednostki zajmującej się zaburzeniami otępiennymi [4].

Jak leczyć otępienie w chorobie Alzheimera?

Pacjent z rozpoznaniem otępienia w przebiegu AD powinien być leczony środkami rekomendowanymi dla tego schorzenia. Zarejestrowane leki „alzhei­merowskie” mają na celu poprawę lub stabilizację objawów choroby przez: spowolnienie rozwoju i łagodzenie objawów dysfunkcji poznawczych, zapobieganie występowaniu, łagodzenie i eliminowanie zaburzeń psychotycznych, afektywnych i zaburzeń zachowania, poprawę codziennej aktywności życiowej pacjentów. Leczenie objawowe może spowolnić przebieg choroby w przybliżeniu o 18 miesięcy [4]. Niezależnie od rekomendacji największych światowych agencji oceny leków należy mieć świadomość, że efekty leczenia objawowego są czasem rozczarowujące dla chorych i ich rodzin, jako że farmakoterapia nie zadziała w oczekiwany sposób [8]. Wielu opiekunów, nie widząc poprawy, niekiedy odstawia leczenie, a niektórzy domagają się zwiększenia dawek lub wprowadzenia kolejnych leków [3]. W przypadku AD od momentu rozpoznania fazy otępienia stosuje się inhibitory acetylocholinoesterazy (IChE) – donepezil i rywastygminę, a w późniejszych fazach antagonistę receptora N-metylo-D-asparaginowego (NMDA) – memantynę. W razie potrzeby wdrażane są przez specjalistę leki łagodzące objawy psychiatryczne. Przed włączeniem IChE powinno się przeprowadzić wywiad w kierunku: nadwrażliwości na substancje, historii alkoholizmu i napadów drgawkowych, astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, bradykardii, choroby wrzodowej oraz niedowagi. Potwierdzenie jednego z tych stanów wymaga uważnego monitorowania działań niepożądanych [9].
Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami w otępieniu o lekkim i umiarkowanym nasileniu zaleca się zastosowanie IChE w dawce terapeutycznej (docelowej). W przypadku braku skuteczności lub wystąpienia objawów niepożądanych można zastosować inny lek lub inną postać leku z tej grupy. Nie rekomenduje się przerywania leczenia IChE w zaawansowanych fazach otępienia w przebiegu AD. W przypadku przeciwwskazań do stosowania IChE, ich złej tolerancji lub udokumentowanego braku skuteczności w zaawansowanym otępieniu zaleca się zastosowanie memantyny w monoterapii. Dodanie memantyny do IChE jest wskazane w fazie umiarkowanego i znacznego zaawansowania AD [4]. Istnieją również dane sugerujące, że jednoczesne podawanie leków z obu tych grup działa synergistycznie, dając lepszy efekt [8]. Stosowanie innych leków niż IChE i memantyna nie jest zalecane w rutynowym leczeniu objawów otępienia w AD [10]. Błędem jest leczenie nieskutecznymi w otępieniu preparatami, takimi jak nicergolina, winpocetyna lub miłorząb japoński. Podawanie leków nootropowych, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, środków obniżających stężenie cholesterolu czy estrogenów również nie wykazuje długoterminowej skuteczności w łagodzeniu objawów otępienia [8, 11].
Plan farmakoterapii otępienia w przebiegu AD zazwyczaj jest układany przez specjalistę i modyfikowany w zależności od pojawiania się kolejnych objawów. Częstą praktyką jest czekanie przez opiekunów na opinię lekarza POZ na temat przepisanych leków jako osoby najbardziej zorientowanej w problemach zdrowotnych pacjenta [3].

Dawkowanie leków

Efektywnego działania leków w AD można się spodziewać tylko w przypadku przyjmowania dawek terapeutycznych. Powszechną regułą jest zaczynanie od dawek początkowych i stopniowe dochodzenie do końcowych. Dla donepezilu dawka początkowa to 5 mg, podawane raz dziennie przez 4 tygodnie. Następnie włącza się dawkę docelową 10 mg, o ile nie występują objawy uboczne.
Rywastygmina występuje w 2 postaciach – doustnej i transdermalnej (STD). Kapsułki podaje się 2 razy dziennie, dawką początkową są 3 mg (po 1,5 mg rano i wieczorem), które są stopniowo zwiększane o 1,5 mg w odstępie 2 tygodni przy dobrej tolerancji do osiągnięcia dawki 12 mg (2 razy dziennie po 6 mg). W przypadku STD początkowa dawka wynosi 4,6 mg na dobę. Po co najmniej 4 tygodniach leczenia, jeśli lek jest dobrze tolerowany, dawkę należy zwiększyć do zalecanej dawki podtrzymującej – 9,5 mg na dobę. Jeśli przerwano podawanie leku na dłużej niż kilka dni, należy je wznowić, stosując dawkę 4,6 mg na dobę. U osób stosujących preparat w postaci doustnej w dawce 3 mg na dobę lub 6 mg na dobę albo w przypadku niestabilnej lub źle tolerowanej dawki 9 mg na dobę można zamienić leczenie na STD 4,6 mg na dobę. W przypadku dobrej tolerancji dawki doustnej 9 mg na dobę lub 12 mg na dobę leczenie można zamienić na STD 9,5 mg na dobę. Po zamianie z postaci doustnej na STD w dawce 4,6 mg na dobę, po co najmniej 4 tygodniach stosowania i dobrej tolerancji, należy zwiększyć dawkę do 9,5 mg na dobę. Dawką początkową memantyny jest 5 mg. Przy dobrej tolerancji zwiększa się ją o kolejne 5 mg tygodniowo aż do dawki terapeutycznej 20 mg [9].

Kontynuowanie i przerywanie terapii

Wyniki badań klinicznych pokazują, że wczesne i nieprzerwane leczenie daje znaczące korzyści w porównaniu z pacjentami, u których odroczono wprowadzenie leczenia lub je przerwano. Nadal niejasna pozostaje kwestia odstawiania leków u pacjentów w trzeciej fazie choroby, kiedy zmiany są tak zaawansowane, że jakakolwiek ocena poznawcza nie jest możliwa, a stan ogólny chorego wymaga ograniczenia interwencji do niezbędnej terapii [8]. Najnowsze rekomendacje sugerują, aby nie przerywać leczenia IChE w zaawansowanych fazach otępienia. Decyzja o zakończeniu farmakoterapii powinna być podejmowana indywidualnie po kompleksowej ocenie stanu psychicznego, neurologicznego i somatycznego pacjenta, a nie na podstawie arbitralnie przyjętych wyników testów psychometrycznych [4].

Inne możliwości terapeutyczne

W czerwcu 2021 r. amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) zaaprobowała pierwszy lek modyfikujący przebieg AD – adukanumab (Aduhelm). Jest to przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko mózgowym agregatom patologicznego białka amyloidu , a wyniki badań klinicznych III fazy sugerują, że usunięcie złogów -amyloidu może spowolnić pogarszanie się funkcji poznawczych u pacjentów w bardzo wczesnej, klinicznej fazie rozwoju AD. Obecnie lek jest zatwierdzony warunkowo, z koniecznością kontynuacji badań klinicznych IV fazy. Leczenie adukanumabem zostało zatwierdzone tylko w USA, lek ten nie ma rejestracji Europejskiej Agencji Leków. Terapia niefarmakologiczna powinna być dobierana indywidualnie na podstawie oceny stanu zaawansowania choroby i możliwości pacjenta. Metody pozafarmakologiczne pomimo udowodnionej skuteczności w łagodzeniu niektórych objawów otępienia są niezwykle rzadko rekomendowane i niestety jeszcze rzadziej stosowane przez opiekunów. Wynika to nie tylko z braku informacji, ale przede wszystkim z niechęci opiekunów do ich stosowania [11].
Poza nielicznymi wyjątkami podawanie suplementów diety nie przynosi żadnego efektu terapeutycznego [8]. Podobnie jest z zalecanym nagminnie rozwiązywaniem krzyżówek czy „reedukacją” z wykorzystaniem książek przeznaczonych dla dzieci [3]. Rehabilitacja funkcji poznawczych oparta na metodach stosowanych u pacjentów z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu nie jest skuteczna w przypadku otępienia, dlatego sugerowanie, że ćwiczenia funkcji poznawczych przyniosą poprawę, jest błędem [11]. Nie rekomenduje się wykonywania przezskórnej gastrostomii endoskopowej (PEG) w przypadku głębokiego otępienia – żywienie przez przetokę dojelitową nie przedłuża życia chorego [8].

Podsumowanie

Lekarz POZ jest pierwszym ogniwem – i jednym z najważniejszych – w diagnostyce i opiece nad pacjentami z otępieniem w przebiegu AD. Wstępna weryfikacja zaburzeń poznawczych, przeprowadzenie wywiadu z oceną przesiewową i analizą wyników badań może się przyczynić do szybszego rozpoznania otępienia i wdrożenia, a następnie modyfikacji farmakoterapii w gabinecie POZ zgodnie z aktualnymi zaleceniami.

Piśmiennictwo

1. Barczak A. Niezbędnik choroby Alzheimera. Wydawnictwo Termedia, Poznań 2021.
2. Barczak A. Jak rozpoznać pierwsze objawy otępienia? Med Dypl 2017; 26: 60-67.
3. Barczak A. Choroba Alzehimera – co powinien wiedzieć lekarz POZ. Med Dypl 2021; 30: 84-88.
4. Gabryelewicz T, Barcikowska M. Otępienie – rozpoznawanie, kryteria diagnostyczne. W: Rozpoznawanie i leczenie otępień. Gabryelewicz T, Barczak A, Barcikowska M (red.). Wydawnictwo Termedia, Poznań 2021; 13-21.
5. Borson S, Scanlan J, Brush M i wsp. The Mini-Cog: a cognitive ”vital signs” measure for dementia screening in multi-lingual elderly. Int J Geriatr Psychiatr 2000; 15: 1021-1027.
6. Barczak A, Hintze B. Skala „Mini-Cog” w diagnostyce przesiewowej otępień. Aktual Neurol 2019; 19: 141-144
7. Galvin JE, Roe CM, Powlishta KK i wsp. The AD8: a brief informant interview to detect dementia. Neurology 2005; 65: 559-564.
8. Barcikowska M. Choroba Alzheimera. W: Otępienie w praktyce. Gabryelewicz T, Barczak A, Barcikowska M (red.). Wydawnictwo Termedia, Poznań 2018; 57-81.
9. Parnowski T, Borzym A, Broczek K i wsp. Rekomendacje leczenia pobudzenia u chorych z otępieniem dla lekarzy POZ. Lekarz POZ 2018; 4: 239-262.
10. Barcikowska M, Gabryelewicz T. Choroba Alzheimera. W: Rozpoznawanie i leczenie otępień. Gabryelewicz T, Barczak A, Barcikowska M (red.). Wydawnictwo Termedia, Poznań 2021; 59-77.
11. Barczak A. Błędy w rozpoznawaniu i leczeniu otępień. Psych Dypl 2019; 6: 0461.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.