1. Wstęp
Określenie statusu genu HER2 u chorych na raka piersi jest obecnie istotnym i obowiązkowym elementem prawidłowo sformułowanego raportu histopatologicznego z co najmniej dwóch powodów. Po pierwsze umożliwia wskazanie typu molekularnego nowotworu, a co za tym idzie – stanowi czynnik prognostyczny. Po drugie jest czynnikiem predykcyjnym w odniesieniu do terapii celowanych skierowanych przeciwko białku receptora, zarówno z grupy przeciwciał (trastuzumab, pertuzumab), jak i inhibitorów drobnocząsteczkowych jego aktywności kinazowej (lapatynib).
Pierwotne zalecenia dotyczące oceny statusu genu HER2 u chorych na raka piersi zdefiniowano w trakcie badań klinicznych związanych z rejestracją trastuzumabu przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA).
Dopuszczone zostały wówczas do stosowania dwie metody diagnostyczne: badanie immunohistochemiczne (immunohistochemistry – IHC) oraz fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (fluorescent in situ hybridization – FISH) z wykorzystaniem pojedynczych lub podwójnych (z kontrolą centromerową) sond hybrydyzacyjnych. Kryteria kwalifikacji chorych do leczenia trastuzumabem w oparciu o wyniki hybrydyzacji in situ (in situ hybridization – ISH) obejmowały sytuacje określane mianem amplifikacji genu HER2 i zdefiniowane zostały jako:
• stosunek liczby sygnałów hybrydyzacji z sondą HER2 do liczby kopii sygnałów hybrydyzacji z sondą dla centromeru chromosomu 17: HER2/CEP17 ≥ 2,0 lub
• liczba sygnałów hybrydyzacji z sondą HER2 ≥ 6,0 (dla sond bez kontroli centromerowej).
Kryterium immunohistochemicznym kwalifikacji do leczenia był silny dodatni odczyn w co najmniej 10% komórek nacieku nowotworowego (3+) lub odczyn oceniany jako 2+ z potwierdzeniem amplifikacji genu HER2 metodą FISH.
W 2007 r. powołano panel ekspercki Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (American Society of Clinical Oncology – ASCO) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Patologów (College of American Pathologists – CAP), którego celem było przeanalizowanie aktualnych danych uzyskanych z zakończonych i trwających nowych badań klinicznych oraz opracowanie na ich podstawie wytycznych dotyczących wskazań oraz metodologii oceny statusu genu HER2. W rekomendacjach ASCO/CAP [1] eksperci zawarli szereg zaleceń dotyczących procesów preanalitycznych związanych z prawidłowym pozyskaniem i przygotowaniem materiału tkankowego do badań oraz oceny jego przydatności pod względem technicznym (definicja materiału niediagnostycznego). Zmieniono także zakresy wyników pozytywnych (HER2/CEP17 > 2,2 lub HER2 > 6,0) oraz negatywnych (HER2/CEP17 < 1,8 lub HER2 < 4,0), wprowadzając jednocześnie pojęcie wyniku niejednoznacznego, którego celem było wymuszenie ponownego oznaczenia statusu genu HER2 inną metodą lub z innego materiału. Istotną częścią pierwotnej wersji rekomendacji, która praktycznie nie zmieniła się w najnowszych zaleceniach, był rozbudowany system wewnętrznej i zewnętrznej kontroli jakości oraz akredytacji laboratoriów wykonujących te badania.
Po 6 latach od publikacji pierwszej edycji zaleceń, w listopadzie 2013 r., na podstawie najnowszych danych literaturowych (155 pozycji piśmiennictwa z lat 2006–2013) oraz wyników ponownej retrospektywnej analizy badań z randomizacją pierwszej generacji, rekomendacje ASCO/CAP zostały zmodyfikowane i wydane w postaci uaktualnienia uzupełnionego o szereg suplementów [2, 3]. Najważniejsze zmiany dotyczą:
• kryteriów kwalifikacji do badań,
• dopuszczonych metod analitycznych i preanalitycznych,
• niewielkich zmian kryteriów rozpoznań w badaniach immunohistochemicznych,
• istotnych modyfikacji kryteriów rozpoznań w badaniach ISH, zwłaszcza w zakresie interpretacji i postępowania w przypadku wyników niejednoznacznych,
• postępowania w przypadkach trudnych („polisomia” chromosomu 17, niejednorodność materiału tkankowego),
• obowiązkowych elementów dokumentacji medycznej.
W dalszej części opracowania zostaną przedstawione i szczegółowo omówione te elementy rekomendacji, które zmieniły się w ostatniej jej edycji. W związku z tym dla pełni obrazu, zwłaszcza w zakresie tematyki kontroli jakości, czytelnik powinien się zapoznać z treścią poprzedniego wydania rekomendacji, dostępną także w języku polskim [1].
2. Kwalifikacja do badania
Zgodnie z aktualną treścią rekomendacji w każdym nowo zdiagnozowanym przypadku raka piersi istnieje obowiązek oznaczenia statusu receptora HER2. Ponadto istnieje wskazanie do ponownego oznaczenia tego statusu w razie istotnej zmiany biologii i/lub zaawansowania klinicznego choroby, ze szczególnym uwzględnieniem pojawienia się przerzutów odległych. W takim przypadku oznaczenie powinno być wykonane ponownie z materiału pochodzącego z przerzutu, jeśli jest dostępny lub istnieje możliwość jego pobrania.
3. Dopuszczone techniki badań
Dotychczas dopuszczonymi do rutynowego stosowania przy oznaczaniu statusu receptora HER2 metodami diagnostycznymi były testy immunohistochemiczne oraz FISH mające stosowne certyfikaty umożliwiające ich zastosowanie w diagnostyce medycznej [FDA i/lub CE (Conformité Européenne)]. Testy oparte o FISH są dostępne w dwóch odmianach:
• z sondami podwójnymi (z kontrolą centromerową) dającymi sygnał fluorescencyjny dla genu HER2 oraz centromeru chromosomu 17, w przypadku których wynik podawany jest w postaci ilorazu liczby sygnałów HER2 i liczby sygnałów centromerowych,
• z sondą pojedynczą (bez kontroli centromerowej, w Polsce właściwie niewykonywane), znakującą wyłącznie locus genu HER2, dla których podawana jest bezwzględna liczba sygnałów HER2 w jądrze komórki nowotworowej.
Najnowsza edycja rekomendacji ASCO/CAP dopuszcza ponadto do użytku certyfikowane testy w technice ISH zarówno z sondą pojedynczą, jak i podwójną, oceniane w świetle przechodzącym z użyciem tradycyjnego mikroskopu (CISH, SISH i techniki łączone). U podstaw pozytywnej rekomendacji dla technik ISH jasnego pola legły trzy przesłanki:
metoda opiera się na tym samym ocenianym parametrze, jakim jest liczba kopii genu HER2 (amplifikacja genu),
• obserwuje się wysoką zgodność wyników badania technikami ISH jasnego pola i FISH,
• występuje wysoka międzylaboratoryjna powtarzalność wyników.
Jednocześnie autorzy zaleceń podkreślają konieczność zwrócenia szczególnej uwagi na morfologię ocenianych sygnałów hybrydyzacji ze względu na większe ryzyko wystąpienia artefaktów w wypadku technik ISH jasnego pola. Charakter sygnałów w utkaniu nowotworowym zawsze należy oceniać w odniesieniu do utkania prawidłowego i powinien on być do niego zbliżony. W przypadkach, które nie mogą być łatwo zaklasyfikowane jako negatywne lub pozytywne, należy zasięgnąć opinii eksperta lub posłużyć się techniką alternatywną.
4. Materiał do badania i elementy procesu preanalitycznego – materiał niediagnostyczny
4.1. Czas zimnego niedokrwienia
W związku z decydującym znaczeniem biomarkerów w wyborze najbardziej odpowiednich dla danego pacjenta opcji terapeutycznych istnieje potrzeba standaryzacji procesów preanalitycznych, zwłaszcza związanych z przygotowaniem i utrwalaniem tkanki, oraz dokumentowania wpływu tych czynników na uzyskane wyniki. Najnowsze badania wskazują, że duże znaczenie we właściwej ocenie statusu receptora HER2 ma czas od momentu wycięcia tkanki do jej kontaktu z utrwalaczem. Zgodnie z rekomendacjami ASCO/CAP czas ten (cold ischemic time) nie powinien być dłuższy niż 120 minut. Przekroczenie go wiąże się z osłabieniem nasilenia odczynu immunohistochemicznego i/lub siły sygnałów hybrydyzacji. W związku z tym istotne wydaje się nie tylko szybkie umieszczenie tkanki w utrwalaczu, lecz także zapewnienie jego sprawnej penetracji do guza nowotworowego, co można osiągnąć w prosty sposób poprzez niezwłoczne nacięcie materiału.
4.2. Rodzaj i czas utrwalania
Kolejnymi kluczowymi elementami prawidłowego przygotowania tkanki do badań statusu HER2 oraz innych markerów są rodzaj i czas utrwalania. Na podstawie danych literaturowych przywoływanych przez autorów rekomendacji jedynym dopuszczalnym utrwalaczem jest 10-procentowy buforowany roztwór formaliny (równoważny 4-procentowemu roztworowi formaldehydu). Czas utrwalania wg najnowszych zaleceń został ujednolicony dla obu technik: IHC oraz ISH, i powinien się bezwzględnie zawierać w przedziale 6–72 godzin. Każde odstępstwo od tej zasady powinno zostać ujęte w dokumentacji badania.
4.3. Rodzaj materiału tkankowego
Przedmiotem analiz prowadzonych w trakcie przygotowywania zaleceń stała się ocena przydatności materiału pochodzącego z biopsji gruboigłowych do oceny statusu receptora HER2. Autorzy zwrócili uwagę na dwie kwestie: problem reprezentatywności niewielkiego wycinka w stosunku do masy guza nowotworowego oraz szczegółów technicznych związanych z utrwalaniem bioptatów. Podkreślono dużą (98,8%) zgodność wyników uzyskanych z materiału biopsyjnego i odpowiadającego mu materiału pooperacyjnego pod warunkiem zachowania zalecanego powyżej reżimu dotyczącego metod i czasów utrwalania. W wybranych przypadkach wyników ujemnych lub niejednoznacznych uzyskanych z materiału biopsyjnego rekomendowane jest powtórne oznaczenie statusu HER2 w materiale pooperacyjnym. Podobnie powtórne oznaczenie powinno zostać wykonane bez względu na rodzaj materiału tkankowego w przypadku niezgodności ze względu na cechy histologiczne. Sytuacje te wyszczególniono w tabeli I.
5. Metodologia oceny statusu receptora HER2
Kolejne etapy postępowania oraz interpretacja wyników badań immunohistochemicznych ekspresji receptora HER2 i badania metodą ISH zgodne z zaleceniami ASCO/CAP zebrano poniżej. Szczegóły dotyczące kryteriów poszczególnych rozpoznań oraz algorytmu oceny odczynów IHC i sygnałów ISH dla sond pojedynczych i podwójnych zestawiono odpowiednio w tabeli II oraz na rycinach 1.–3.
5.1. Algorytm diagnostyczny dla oznaczeń immunohistochemicznych
5.1.1. Ocena techniczna reakcji
Wstępnym etapem oceny ekspresji receptora HER2 jest wykluczenie technicznych problemów w procesie barwienia poprzez analizę kontroli wewnętrznych (prawidłowe przewody i zraziki) oraz preparatów kontrolnych (kontrola dla serii). Barwienie należy powtórzyć w każdym przypadku stwierdzenia nieprawidłowości, w szczególności zaś wystąpienia barwienia cytoplazmatycznego przysłaniającego odczyn błonowy oraz ewidentnego barwienia cytoplazmy i/lub silnego odczynu błonowego w prawidłowych przewodach i zrazikach (z wyłączeniem metaplazji apokrynowej).
5.1.2. Identyfikacja rejonów zainteresowania i nasilenia odczynu
Intensywność odczynu IHC powinna być oceniona przez patologa w obszarach raka naciekającego o jednorodnej reakcji. Nie należy oceniać ekspresji HER2 w komponencie in situ (ductal carcinoma in situ – DCIS). Za dodatnie uważa się intensywne, okalające, kompletne i homogenne barwienie błonowe w co najmniej 10% komórek nacieku, dające się łatwo zaobserwować już przy małym powiększeniu mikroskopu (obraz siatki ogrodzeniowej).
5.1.3. Sformułowanie wyniku
Ostateczne rozpoznanie jest ustalane przez patologa zgodnie z algorytmem i kryteriami przedstawionymi na rycinie 1. i w tabeli II, po wcześniejszym uwzględnieniu możliwych niezgodności ze względu na cechy histologiczne oraz rodzaj użytego materiału (patrz tabela I). Ustalenie rozpoznania niejednoznacznego powinno prowadzić do zlecenia ponownego oznaczenia statusu HER2 metodą ISH ze stosowną adnotacją w dokumentacji badania.
5.2. Algorytm diagnostyczny dla oznaczeń metodą hybrydyzacji in situ
5.2.1. Ocena techniczna reakcji
Pierwszym etapem procesu diagnostycznego powinna być ocena techniczna procesu hybrydyzacji z uwzględnieniem wyników kontroli wewnętrznych oraz kontroli dla serii. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości na tym etapie oznaczenie należy powtórzyć na tym samym lub innym materiale – w zależności od przypuszczalnych przyczyn niepowodzenia.
5.2.2. Identyfikacja rejonów zainteresowania
Następnym krokiem jest ocena odpowiadającego, kolejnego, seryjnie skrojonego skrawka badanej tkanki wybarwionego hematoksyliną i eozyną w celu identyfikacji i lokalizacji nacieku nowotworowego, w którym należy zliczać sygnały ISH. Oceny tej powinien dokonać patolog, natomiast samo zliczanie może być powierzone odpowiednio przeszkolonemu personelowi innych specjalności biomedycznych.
5.2.3. Określenie jednorodności biologicznej preparatu
Patolog powinien dokonać wstępnej oceny całego preparatu ISH w celu identyfikacji w nim wyżej wymienionych korespondujących obszarów oraz stwierdzenia ewentualnej niejednorodności tkanki (występowania różnych populacji komórek nowotworowych oraz ich udziału procentowego w całości) i wskazania ich do dalszej analizy.
5.2.4. Określenie zdatności preparatu do oceny
Jednocześnie z czynnościami opisanymi powyżej należy określić przydatność preparatu do oceny. Ścisłe kryteria w tym zakresie zbiorczo prezentuje tabela II. Szczególną uwagę należy zwrócić na morfologię sygnałów w technikach hybrydyzacji w jasnym polu (CISH, SISH i ich kombinacje). W każdym przypadku ich charakter należy oceniać w odniesieniu do utkania prawidłowego i powinien on być do niego zbliżony. Wszelkie niejednoznaczności powinny prowadzić do ponownego oznaczenia alternatywną techniką.
5.2.5. Zliczanie sygnałów hybrydyzacji
Zliczanie poszczególnych sygnałów hybrydyzacji powinno się odbywać w co najmniej dwóch różnych obszarach naciekającego raka. Wstępnie należy ocenić minimum po 10 jąder komórkowych w każdym z obszarów (razem 20 jąder). W przypadku uzyskania wartości stosunku liczby sygnałów HER2/CEP17 z zakresu 1,8–2,2 lub HER2 ≥ 4,0 i < 6,0 druga osoba powinna ocenić kolejne 20 jąder komórkowych. Ich morfologia w ocenianych obszarach powinna umożliwiać jednoznaczną identyfikację poszczególnych jąder. W przypadku stwierdzenia występowania różnych populacji komórek nowotworowych należy postępować zgodnie z algorytmem przedstawionym na rycinie 4.
5.2.6. Formułowanie wyniku
Ostateczne rozpoznanie ustalane jest przez patologa zgodnie z algorytmem i kryteriami przedstawionymi na rycinach 2. i 3. oraz w tabeli II, po wcześniejszej weryfikacji prawidłowości zliczenia sygnałów hybrydyzacji oraz uwzględnieniu możliwych niezgodności ze względu na cechy histologiczne oraz rodzaj użytego materiału (patrz tabela I).
5.3. Wynik niejednoznaczny – postępowanie
Podstawowym celem wprowadzenia kategorii wyniku niejednoznacznego w pierwszej edycji rekomendacji i jej podtrzymanie w uaktualnieniu z 2013 r. jest wymuszenie ponownego oznaczenia statusu genu HER2. W najnowszych zaleceniach przedefiniowano istotnie kryteria dla wyników niejednoznacznych w badaniach ISH. Zrezygnowano z definicji opartej na wartości stosunku liczby sygnałów HER2/CEP17 w przedziale 1,8–2,2 dla sond podwójnych, wprowadzając dla nich kryteria oparte o bezwzględną liczbę sygnałów HER2 stosowane dotychczas tylko dla sond pojedynczych (z liczbą sygnałów HER2 w przedziale 4,0–6,0 – patrz ryc. 5.). Tak zdefiniowany zakres niejednoznaczności obejmuje przypadki, które do tej pory uznawane były za ujemne, co powoduje wzrost liczby wyników niejednoznacznych. Obserwacje własne autora (dane niepublikowane z 2013 r.) potwierdzają wspomnianą zależność, wskazując jednocześnie na jej związek ze zjawiskiem „polisomii” chromosomu 17. Biorąc to pod uwagę, jak również fakt, iż w Polsce badanie ISH wykonywane jest prawie zawsze jako drugie po badaniu IHC z wynikiem niejednoznacznym (IHC 2+), szczególnie przydatny wydaje się algorytm postępowania z wykorzystaniem alternatywnej sondy do określania liczby kopii chromosomu 17 (ryc. 6.). W przypadku braku możliwości technicznych wykonania takiego oznaczenia zaleca się przeprowadzenie ponownego badania ISH z sondą pojedynczą z innego bloczka tego samego materiału lub ponownego oznaczenia taką samą lub alternatywną metodą na innym materiale, jeśli jest dostępny. W polskich warunkach najszerzej dostępną, alternatywną do FISH metodą diagnostyczną są techniki ISH jasnego pola. Dodatkowo, używając testów z sondą pojedynczą, należy mieć na uwadze większy wpływ grubości skrawka na uzyskiwaną przeciętną liczbę sygnałów HER2 na komórkę niż w metodach z zastosowaniem sondy podwójnej.
W podsumowaniu podrozdziału warto podkreślić, że wg aktualnych kryteriów Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) do leczenia adiuwantowego trastuzumabem kwalifikują się chorzy z potwierdzonym histopatologicznie zajęciem węzłów chłonnych dołu pachowego lub z guzem o minimalnym wymiarze powyżej 1 cm [4]. W wypadku niespełnienia wymienionych kryteriów korzystniejsze wydaje się szybkie włączenie leczenia niż opóźnianie go do momentu ustalenia jednoznacznego rozpoznania odnośnie do statusu receptora HER2.
6. Przypadki szczególne
6.1. „Polisomia” chromosomu 17
Polisomię definiuje się jako stan, w którym w komórce występuje jedna lub więcej dodatkowych kopii całego chromosomu. Kliniczne znaczenie polisomii chromosomu 17 przy braku nadekspresji receptora HER2 nie jest znane. Sytuację komplikuje brak jednolicie stosowanego kryterium rozpoznania „polisomii” chromosomu 17. Najszerzej akceptowalną wartością jest przeciętnie ≥ 3 sygnałów hybrydyzacji przypadających na jedno jądro komórkowe. Tak zdefiniowana polisomia jest zjawiskiem dość częstym w raku piersi, raportowanym w zależności od opracowania w 3–46% przypadków, zwłaszcza w grupie IHC 2+ [5]. Choć nie wykazano zależności między polisomią w badaniu ISH z sondą centromerową a ekspresją HER2 oraz odpowiedzią na trastuzumab, to zwrócono jednak uwagę na możliwość fałszywego zaniżania w takich przypadkach wartości stosunku liczby sygnałów hybrydyzacji HER2/CEP17, co mogłoby prowadzić do ustalenia wyniku ujemnego i wykluczenia chorej z terapii trastuzumabem. Jednocześnie szereg badań innymi metodami biologii molekularnej (aCGH, MALP, FISH z alternatywną sondą) wykazało, że rzeczywiste zwielokrotnienie całego chromosomu 17 występuje w 6–17% przypadków z „polisomią” rozpoznaną na podstawie liczby sygnałów sondy CEP17 [5]. Fenomen ten tłumaczy się zjawiskiem koamplifikacji locus genu HER2 i centromeru chromosomu 17 w związku z ich bliskim sąsiedztwem na chromosomie [3, 5]. W takich przypadkach autorzy rekomendacji proponują jeden z dwóch możliwych schematów postępowania:
• wykonanie ponownego oznaczenia statusu HER2 metodą ISH z pojedynczą sondą (lub IHC – jeśli pierwszym i jedynym testem było badanie ISH) z tego samego materiału i tego samego lub innego bloczka albo ponownego badania IHC i/lub ISH z innego materiału,
• powtórzenie oznaczenia na tym samym materiale/bloczku z użyciem alternatywnej sondy centromerowej lub sondy dla genu zlokalizowanego na chromosomie 17 w większym oddaleniu od locus genu HER2 (SMS, RARA, TP53). Na szczególne polecenie zasługuje sonda TP53 ze względu na odległą lokalizację genu w dystalnej części krótkiego ramienia chromosomu 17.
Szczegółowo algorytm postępowania przedstawiono na rycinie 6. Jego klinicznym uzasadnieniem są cytowane w rekomendacjach ASCO/CAP wnioski ponownej retrospektywnej analizy wyników badania klinicznego N9831. Wskazują one na potencjalne korzyści ze stosowania trastuzumabu u chorych IHC 3+ [czas wolny od choroby (disease-free survival – DFS) ryzyko względne (hazard ratio – HR): 0,57, 95% CI: 0,08–3,89], a także IHC ≤ 2+ (DFS HR: 0,51, 95% CI: 0,21–1,23) z jednoczesną wartością stosunku liczby sygnałów HER2/CEP17 < 2,0 [3].
6.2. Niejednorodność próbki
Wiele najnowszych doniesień dowodzi, że niejednorodność genetyczna guza nowotworowego jest zjawiskiem częstszym, niż pierwotnie przypuszczano (5–40%) [5], wskazując tym samym dodatkową podgrupę pacjentów mogących odnieść korzyści z terapii celowanej. Pojęciem heterogenności guza określa się stan, gdy w tym samym guzie współistnieją dwie lub więcej populacji komórek nowotworowych. Zjawisko to może przybierać trzy formy:
• rozłącznych, jednorodnych obszarów zajętych przez różne klony,
• przemieszanych klonów komórek z amplifikacją i bez niej, zajmujących ten sam obszar,
• pojedynczych komórek z amplifikacją w przeważającej masie komórek bez amplifikacji.
Eksperci są zgodni, iż praktyczne znaczenie mogą mieć populacje w postaci spójnych obszarów (pierwszy z wymienionych przypadków) przy założeniu, że jeden z klonów stanowi co najmniej 10% całego preparatu. W takiej sytuacji zliczenie sygnałów hybrydyzacji i wyliczenie wartości stosunku HER2/CEP17 wykonuje się oddzielnie dla każdego z nich, wydając wynik pozytywny przy stwierdzeniu amplifikacji w którymkolwiek z klonów (ryc. 4.). W rekomendacji zwrócono również uwagę na konieczność analizy całego preparatu w celu wykluczenia możliwości zliczenia tylko jednej, przypadkowo wybranej populacji. W pozostałych sytuacjach oceniany obszar traktuje się jako całość, a parametry podaje jako średnią ze wszystkich zliczonych komórek (z amplifikacją i bez niej łącznie). W przypadku przemieszanych komórek różnych klonów stanowiących 1–10% całej populacji niektórzy autorzy sugerują ocenę dodatkowych komórek do osiągnięcia łącznej ich liczby 60 lub powtórzenie oznaczenia w materiale z przerzutu do węzła chłonnego [5].
7. Raportowanie wyników
Wspólnymi elementami obowiązkowo umieszczanymi na wyniku badania zarówno IHC, jak i ISH są:
• dane osobowe pacjenta,
• data badania,
• identyfikator próbki,
• typ i miejsce pobrania próbki,
• rodzaj zastosowanej metody (nazwa testu/producenta, klon lub rodzaj sondy, posiadane certyfikaty),
• wyniki kontroli wewnętrznych,
• przydatność preparatu do oceny.
Dane dotyczące etapu preanalitycznego, takie jak czas do umieszczenia w utrwalaczu, czas utrwalania oraz rodzaj użytego utrwalacza, powinny być dokumentowane jedynie w protokole laboratoryjnym. W przypadku odstępstw od przyjętych procedur w treści wyniku powinna się znaleźć stosowna adnotacja.
W przypadku ekspresji HER2 na wydruku wyniku należy umieścić informację o obecności i odsetku komórek wykazujących kompletne, okalające barwienie błonowe oraz ostateczne rozpoznanie z kategorii: wynik pozytywny, negatywny, niejednoznaczny lub niediagnostyczny. W uzupełnieniu wyniku niediagnostycznego należy podać przypuszczalną przyczynę niepowodzenia. Zlecenie ponownego oznaczenia powinno być odnotowane w komentarzu (wynik niejednoznaczny lub niediagnostyczny).
Elementy obowiązkowe raportu z badania ISH obejmują następujące informacje:
• liczbę osób oceniających preparat,
• liczbę ocenianych populacji, a dla każdej z nich:
– liczbę ocenionych komórek nowotworowych,
– średnią liczbę sygnałów HER2 przypadających na jądro komórkowe,
– średnią liczbę sygnałów centromerowych przypadających na jądro komórkowe,
• wartość stosunku HER2/CEP17 (dla sond podwójnych),
• rozpoznanie z kategorii: wynik pozytywny, negatywny, niejednoznaczny, niediagnostyczny – z obowiązkiem podania przypuszczalnej przyczyny niepowodzenia.
Parametry dotyczące liczby ocenionych komórek, sygnałów HER2, CEP17 oraz wartość stosunku HER2/CEP17 są również obowiązkowym elementem składowym rekomendowanego przez Polskie Towarzystwo Patologów raportu histopatologicznego dotyczącego raka piersi [6].
Piśmiennictwo
1. Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol 2007; 25: 118-145.
2. Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2013; 31: 3997-4013.
3. American Society of Clinical Oncology; College of American Pathologists. ASCO/CAP Guidelines: Recommendations for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology /College of American Pathologists Clinical Practice Guideline Update – Data supplement. Pobrane 7.11.2014 z http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/her2_testing_ds_10-28-14.pdf.
4. Programy lekowe – choroby onkologiczne – Leczenie raka piersi. Pobrane 7.11.2014 z http://www.mz.gov.pl/__data/assets/word_doc/0019/24904/B.9.-nowy_od_11.2014.docx.
5. Hanna WM, Rüschoff J, Bilous M, et al. HER2 in situ hybridization in breast cancer: clinical implications of polysomy 17 and genetic heterogeneity. Mod Pathol 2014; 27: 4-18.
6. Zalecenia do diagnostyki histopatologicznej nowotworów. Nasierowska-Guttmajer A, Górnicka B (red.). Polskie Towarzystwo Patologów, Centrum Onkologii, Oddział Gliwice, Warszawa 2013.
