Alergiczny nieżyt nosa

Definicja i postacie alergicznego nieżytu nosa

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest jedną z najważniejszych i najczęstszych odmian klinicznych nieżytu nosa (NN; łac. rhinitis). Z reguły jest przewlekłym procesem zapalnym, najczęściej IgE-zależnym, wywołanym działaniem alergenów środowiskowych (w tym zawodowych), przebiegającym z udziałem wielu komórek zapalnych (eozynofile, mastocyty, limfocyty, neutrofile), gromadzących się w błonie śluzowej i warstwie podśluzowej nosa [1]. W przebiegu tej choroby pojawia się jeden lub więcej z następujących objawów: wodnisty wyciek z nosa, zatkanie nosa, kichanie, świąd nosa trwający co najmniej godzinę dziennie przez co najmniej dwa kolejne dni [2]. Objawy ANN mogą ustępować samoistnie lub pod wpływem właściwego leczenia.
Uwzględniając czynnik przyczynowy choroby, wyróżnia się ANN sezonowy (ANNs) i ANN całoroczny (ANNc). Jeżeli objawy ANN pojawiają się jedynie w określonych porach roku (w specyficznych dla określonych roślin wiatropylnych sezonach pylenia lub obecności zarodników grzybów pleśniowych), stwierdza się ANNs. W przypadku gdy czynnikiem przyczynowym są alergeny obecne w otoczeniu chorego w stężeniu wystarczającym do wywołania objawów choroby przez cały rok, np. alergeny roztocza kurzu domowego, sierści zwierząt domowych, karaluchów oraz pleśni w Europie Środkowej czy pyłki roślin wiatropylnych w strefie tropikalnej, mówi się o ANNc [2].
Z objawami ANN bardzo często (60–90% przypadków) współistnieją objawy alergicznego zapalenia spojówek, takie jak: pieczenie, świąd, zaczerwienienie oczu i łzawienie. Wtedy ma się do czynienia z alergicznym nieżytem nosa i spojówek (łac. rhinoconjunctivitis allergica), wywołanym najczęściej przez alergeny pyłków roślin wiatropylnych. U części chorych (44–87%) obserwuje się tzw. mieszany nieżyt nosa, w którym ANN współwystępuje z niealergicznym nieżytem nosa. Wyróżnia się także alergiczny nieżyt nosa: okresowy (ANNo) i przewlekły (ANNp) [3]. W tym pierwszym objawy choroby trwają krócej niż 4 dni w tygodniu lub krócej niż miesiąc w roku. W tym drugim chory prezentuje objawy przez większość dni w tygodniu (≥ 4 dni) i co najmniej przez miesiąc w roku. Ponadto wydziela się ANN o przebiegu klinicznym łagodnym albo umiarkowanym/ciężkim, a kryterium podziału jest wpływ choroby na codzienną aktywność, uprawianie sportu, uczęszczanie do szkoły/pracy, sen oraz zgłaszaną przez pacjenta konieczność terapii.
W ANN łagodnym żadna z powyższych cech nie występuje u chorego. Alergiczny nieżyt nosa umiarkowany/ciężki cechuje się obecnością co najmniej jednej z powyższych cech. Aktualny podział ANN przedstawiono na rycinie 1. Należy pamiętać, że postać łagodna może przekształcić się w umiarkowaną/ciężką (i odwrotnie), na co największy wpływ może mieć postępowanie z chorym.
Dokładne określenie rodzaju ANN jest czasami trudne u dzieci, a szczególnie u niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym (skąpa i nieswoista symptomatologia). Dodatkowo problem komplikuje fakt istnienia chorych ze stosunkowo niedawno opisaną postacią ANN, jaką jest lokalny ANN (ang. local allergic rhinitis – LAR) [4]. Tę postać charakteryzują typowe objawy kliniczne ANN, obecność alergenowo swoistych IgE (asIgE) w wydzielinie nosowej, dodatni wynik testu prowokacji nosowej z co najmniej jednym alergenem przy ujemnych wynikach alergicznych testów skórnych i asIgE w surowicy. Głównymi aeroalergenami odpowiedzialnymi za występowanie objawów LAR są alergeny Dermatophagoides pteronyssinus.

Symptomatologia i diagnostyka alergicznego nieżytu nosa

Chorzy na ANN prezentują jeden lub kilka objawów głównych (typowych) choroby i zazwyczaj kilka objawów dodatkowych (towarzyszących). Do objawów głównych ANN zalicza się [1, 5]: wyciek z nosa przedni lub tylny, świąd nosa, napadowe kichanie (trzy kichnięcia lub więcej w serii), zatkanie nosa. Objawy dodatkowe ANN lub objawy silnie związane z ANN to: spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła (tzw. katar zanosowy), nocny kaszel (zazwyczaj suchy), bruzda poprzeczna w 1/3 dolnej części nosa (tzw. bruzda alergiczna; ryc. 2), chrząkanie, chrapanie, świąd podniebienia, drapanie w gardle, zatykanie uszu, cienie pod oczami (ryc. 3).
Podłożem objawów ANN jest zależna od IgE reakcja alergiczna typu I, zapoczątkowana przez kontakt błony śluzowej nosa z alergenem. Jej następstwem są uwalniane licznie mediatory zapalenia alergicznego (faza wczesna, ostra) oraz faza późna zapalenia alergicznego (przewlekła) będąca eozynofilowym zapaleniem błony śluzowej nosa. Temu etapowi często towarzyszy utrata powonienia i nadreaktywność błony śluzowej, która skutkuje zaostrzeniem objawów choroby pod wpływem czynników nieswoistych, takich jak np. zmiany temperatury otoczenia.
Najważniejsze alergeny pyłkowe wywołujące objawy ANNs w Polsce to alergeny pyłków traw/zbóż, drzew (brzoza, olcha, leszczyna), krzewów/chwastów (bylica, pokrzywa, szczaw, mniszek lekarski; tab. 1) [6]. Całoroczny alergiczny nieżyt nosa wywoływany jest przez alergeny występujące stale lub przez długie okresy (miesiące) w środowisku domowym lub w miejscu pracy chorego. Są to alergeny: roztocza kurzu domowego, roztocza magazynowego (rzadziej innych gatunków roztoczy), zarodników grzybów pleśniowych (domowych i pozadomowych), karaluchów, pierza, sierści, naskórka, wydzielin i wydalin zwierząt domowych. Należy pamiętać, że ANN często współwystępuje z innymi chorobami alergicznymi (astma, atopowe zapalenie skóry, zespół alergii jamy ustnej, alergia pokarmowa) oraz zapalnymi górnych i dolnych dróg oddechowych. Intensywność podstawowych objawów ANN można ocenić wieloma metodami. Jedną z bardziej popularnych jest skala wizualno-analogowa (ang. Visual Analog Scale – VAS). Intensywność objawów z pewnego okresu przed momentem badania ocenia sam pacjent (ocena subiektywna), zaznaczając punkt na linii o długości 10 cm [skala od 0 mm (objawy nie występują) do 100 mm (objawy najbardziej nasilone)] [7].
Rozpoznania ANN można dokonać na podstawie charakterystycznych symptomów klinicznych (zob. wyżej). Jednakże pełne i dokładne rozpoznanie tej choroby wymaga dodatkowo spełnienia następujących kryteriów alergologicznych:
identyfikacji alergenu (wywiad, badania alergologiczne),
ustalenia związku przyczynowego między narażeniem na ten alergen a wystąpieniem objawów klinicznych choroby (wywiad, obserwacja),
potwierdzenia udziału mechanizmów immunologicznych (najczęściej IgE-zależny) w patogenezie choroby (badania alergologiczne).
Do podstawowych metod alergologicznych wykorzystywanych podczas diagnozowania ANN należą [1]: punktowe testy skórne (ang. skin prick test – SPT) z alergenami wziewnymi,
oznaczanie stężenia asIgE w surowicy,
testy prowokacji donosowej z alergenami.
W tym miejscu należy wyraźnie podkreślić, że oznaczanie całkowitego stężenia IgE w surowicy nie ma znaczenia w diagnostyce ANN.
Istnieje wiele postaci nieżytu nosa, które należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej wybranych przypadków ANN, lecz w codziennej praktyce zachodzi konieczność różnicowania między nieżytem nosa wirusowym („przeziębienie”) a ANN (tab. 2; [8] w modyfikacji własnej).

Postępowanie

Wyróżnia się cztery główne sposoby postępowania u chorych na ANN, które często trzeba realizować równocześnie [3, 8, 9]:
1) edukacja chorego (w przypadku dzieci także ich opiekunów),
2) karencja alergenowa i unikanie czynników drażniących,
3) farmakoterapia,
4) immunoterapia alergenowa (podjęzykowa lub podskórna).
W farmakoterapii ANN stosuje się różne grupy leków, pojedynczo lub łącząc je ze sobą. Najważniejsze grupy leków to [1]:
glikokortykosteroidy (GKS): donosowe (GKSd) i doustne (GKS p.o.),
leki blokujące receptor H1 [tzw. leki przeciwhistaminowe II generacji – LPH: doustne (LPH p.o.), donosowe (LPHd),
leki antyleukotrienowe (montelukast; bardzo słabe działanie przeciwzapalne),
bromek ipratropium (donosowo; skuteczny przy wycieku z nosa; brak w kraju),
α-sympatykomimetyki (donosowe, doustne, nie stosować przewlekle),
roztwory soli (donosowo, bezpieczne),
przeciwciała anty-IgE (podskórnie, niedostępne w kraju w tym wskazaniu),
kromony (donosowo; praktycznie bez znaczenia klinicznego).
Dobór określonej opcji farmakologicznej dla danego chorego zależy w największym stopniu od postaci i ciężkości klinicznej ANN, wieku chorego (rejestracja danego preparatu), dostępności danego leku na rynku, jego ceny, akceptacji i satysfakcji z określonego postępowania ze strony pacjenta [10]. Intensywność objawów i kontrolę ANN można oceniać w skali VAS (tab. 3).
Farmakoterapia ANN ma charakter stopniowany – w razie pogorszenia przebiegu choroby intensyfikuje się leczenie (zazwyczaj poprzez dodanie kolejnego leku), a w przypadku poprawy kontroli objawów choroby – terapię się redukuje (zazwyczaj poprzez odstawienie 1–2 leków; ryc. 4).
We wszystkich postaciach ANN należy leczyć współistniejące alergiczne zapalenie spojówek (kromony, LPH, GKS dospojówkowo) oraz stosować  płukanie jam nosa roztworami soli izo- lub hipertonicznej,  w razie blokady nosa doraźnie dołączyć lek obkurczający naczynia błony śluzowej nosa (α-mimetyk). Należy pamiętać, że [3, 12]:
GKSd są najważniejszą grupą leków w terapii ANN – zarówno u dzieci, jak i dorosłych – w przypadkach umiarkowanego i ciężkiego ANNs i każdego ANNp;
GKSd dają efekty kliniczne po kilku dniach stosowania, podczas gdy LPHd lub kombinacja donosowego propionianu flutikazonu z azelastyną znacznie szybciej;
kombinacja propionianu flutikazonu z azelastyną w jednym dozowniku donosowym jest wskazana u chorych z niewystarczającymi efektami klinicznymi po monoterapii LPHd/LPHpo lub GKSd; może być też użyta w leczeniu początkowym ANNs; nie należy stosować LPH I generacji w żadnej grupie chorych;
w razie braku istotnej poprawy należy skierować chorego do specjalisty (diagnostyka różnicowa, immunoterapia alergenowa).
Szczegółowe zasady postępowania, w tym w specjalnych grupach chorych (dzieci, kobiety w ciąży, osoby starsze), oraz wykaz leków dostępnych w kraju do terapii ANN zawarto w dokumencie PoSLeNN [8].
Przydatne adresy mailowe: www.pta.med.pl, www.apsik.pl, play.google.com/store/apps/details?id=pl.apsik.android&hl=pl.

Piśmiennictwo

1. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N i wsp. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (suppl.): 147-334.
2. Wallace DV, Dykiewicz MS, Bernstein DI i wsp. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practical parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: S1-S84.
3. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA i wsp. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 Suppl 86: 8-160.
4. Rondón C, Canto G, Blanca M. Local allergic rhinitis: a new entity, characterization and further studies. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010; 10: 1-7.
5. van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G i wsp. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2000; 55: 116-134.
6. Samoliński B. Epidemiologia alergii i astmy w Polsce – doniesienie wstępne badania ECAP. Terapia 2008; 4: 127-131.
7. Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F i wsp. Visual analog scales can assess the severity of rhinitis graded according to ARIA guidelines. Allergy 2007; 62: 367-372.
8. Samoliński B, Arcimowicz M i wsp. Polskie Standardy Leczenia Nieżytów Nosa – PoSLeNN. Alergologia Polska 2013; nr specjalny S1: 17-167.
9. Bousquet J, Schünemann HJ, Hellings PW i wsp. MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2016; 138: 367-374.
10. Meltzer EO. Pharmacotherapeutic strategies for allergic rhinitis: matching treatment to symptoms, disease progression, and associated conditions. Allergy Asthma Proc 2013; 34: 301-311.
11. Arcimowicz M. Donosowe glikokortykosteroidy w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Alergia Astma Immunologia 2016; 21: 33-36.
12. Dykewicz MS, Wallace DV, Baroody F i wsp. Treatment of seasonal allergic rhinitis: An evidence-based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma Immunol 2017; 119: 489-511.