Algorytm diagnostyczny choroby zwyrodnieniowej stawów rąk – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych

Wstęp

Choroba zwyrodnieniowa stawów rąk (ChZSR) wraz z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych, biodrowych i stóp jest powodem częstych wizyt w gabinecie lekarza rodzinnego. Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) jest najczęstszą chorobą układu ruchu i zwykle zajmuje wiele stawów, dlatego zwykle należy ją rozpatrywać kompleksowo. Jeśli u danego chorego rozpoznana zostanie przykładowo ChZSR, należy ocenić, czy nie występują również zmiany zwyrodnieniowe w zakresie innych stawów obwodowych i kręgosłupa. Należy przy tym uwzględnić, że ChZSR u kobiet występuje wcześniej niż choroba zwyrodnieniowa o innej lokalizacji (stawy kolanowe, biodrowe). U niektórych osób może się zacząć już w wieku 40–45 lat, a szczyt jej występowania przypada na 60. rok życia. Po 65. roku życia zapadalność na ChZSR stopniowo się zmniejsza, a następnie ponownie wzrasta po 85. roku życia. To zjawisko nie dotyczy mężczyzn, u których występowanie ChZSR stopniowo rośnie wraz z wiekiem, podobnie jak w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych czy biodrowych. U kobiet szczyt zachorowań zbiega się zwykle z okresem menopauzy – w wieku 50–60 lat zajęcie stawów rąk występuje ok. 3–3,5-krotnie częściej w porównaniu z mężczyznami w tym samym przedziale wiekowym [1].
Celem opracowania jest przedstawienie praktycznych zaleceń dotyczących postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów rąk.

Algorytm diagnostyczny

Na rycinie 1 przedstawiono algorytm postępowania lekarza rodzinnego w sytuacji zgłoszenia się pacjenta z bólem drobnych stawów rąk. Zawarto w nim zarówno zalecenia dotyczące diagnostyki, jak i postępowania terapeutycznego.
W pierwszym etapie postępowania diagnostycznego w kierunku ChZSR należy ustalić, czy algorytm może być zastosowany u badanych osób. Powinny one spełniać następujące trzy warunki wstępne:
• wiek ≥ 40 lat,
• ból ręki lub palców,
• stwierdzenie zwężenia szpar stawowych (międzypaliczkowych bliższych i/lub dalszych lub podstawy kciuka) z osteofitami lub bez w RTG stawów rąk w projekcji przednio-tylnej (AP).
Należy pamiętać, że występowanie ChZSR u bliskich krewnych chorego dodatkowo wskazuje na taką diagnozę. W związku z tym należy choremu zadać pytanie, czy podobne zmiany nie pojawiły się u rodziców, szczególnie matki, gdyż tego typu związek dotyczy głównie płci żeńskiej. Negatywny wywiad rodzinny nie rozstrzyga rozpoznania.
Kiedy spełnione są ww. warunki, należy ustalić, czy u pacjenta nie występują następujące sytuacje wskazujące na chorobę stawów o podłożu zapalnym:
• sztywność poranna stawów rąk trwająca dłużej niż 30 minut,
• obrzęk w obrębie co najmniej jednego stawu w zakresie stawów nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych lub międzypaliczkowych bliższych,
• zmiany łuszczycowe skóry i/lub paznokci,
• zmiany w badaniu radiologicznym w zakresie stawów śródręczno-paliczkowych (od II do V) i/lub nadgarstkowych określane jako zmiany nadżerkowe czy osteoporoza okołostawowa.
Jeśli u chorego obecny jest jeden z wymienionych objawów podmiotowych lub przedmiotowych, powinien on zostać skierowany do specjalisty z zakresu reumatologii. Jeśli natomiast nie stwierdza się wymienionych objawów, chory może być prowadzony przez lekarza rodzinnego zgodnie z wytycznymi postępowania farmakologicznego i niefarmakologicznego EULAR z 2018 r. [2]. Przy ustalaniu rozpoznania ChZSR pomocne może być wykazanie guzków Heberdena i/lub Boucharda. Jeżeli u chorego nie stwierdza się poprawy po leczeniu zgodnym z tymi standardami przez okres nie dłuższy niż 2–3 miesięcy, należy rozważyć konsultację lub skierowania do specjalisty z dziedziny rehabilitacji medycznej, a do ortopedy lub reumatologa, jeśli nie osiąga się poprawy w okresie nie dłuższym niż 6 miesiący.

Omówienie postępowania diagnostycznego

Zgodnie z rekomendacjami EULAR z 2009 r. w rozpoznawaniu ChZSR nie ma jednego badania, które miałoby rozstrzygający charakter, natomiast zestawienie wyników badań i danych z wywiadu zwiększa szanse postawienia trafnej diagnozy [3]. Jeśli przykładowo u chorego występują wyłącznie guzki Heberdena, prawdopodobieństwo ustalenia rozpoznania wynosi 20%, natomiast zwiększa się ono do 88%, jeśli dotyczy osoby w wieku > 40 lat z dodatnim wywiadem rodzinnym pod względem obecności guzków oraz stwierdza się zwężenie co najmniej jednego stawu w obrębie rąk.
W diagnostyce różnicowej ChZSR należy uwzględnić w szczególności takie choroby, jak reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) i fibromialgia, gdyż w średnim wieku istnieje przewaga występowania wymienionych chorób u kobiet. Z tego powodu płeć żeńska nie ma znaczenia w różnicowaniu tych schorzeń. Wykonanie zdjęcia radiologicznego stawów rąk ma zasadnicze znaczenie dla potwierdzenia rozpoznania i jest pomocne w różnicowaniu z innymi chorobami obejmującymi stawy rąk. W badaniu wieloośrodkowym porównującym chorych z potwierdzoną ChZSR z grupą osób, u których objawy ze strony rąk były wywołane przez inne choroby zapalne i niezapalne, wykazano, że szczególnie rozstrzygające w rozpoznaniu ChZSR jest stwierdzenie obecności osteofitów w stawach międzypaliczkowych dalszych (DIP). Mniej rozstrzygające jest wykazanie podobnych zmian radiologicznych w stawach międzypaliczkowych bliższych, a niewielką wartość różnicującą ma wykazanie zmian radiologicznych w pierwszym stawie nadgarstkowo-śródręcznym [4]. Tkliwość w stawach DIP nie jest tak specyficzna dla ChZSR jak zmiany radiologiczne, ale również jest pomocna przy ustalaniu rozpoznania. We wspomnianym badaniu wieloośrodkowym wykazano dodatni związek z ChZSR z wiekiem i obciążonym wywiadem rodzinnym. Negatywny wpływ miały natomiast takie okoliczności, jak:
• ból, sztywność i obrzęk tkanek miękkich w stawach śródręczno-paliczkowych,
• ból i obecne nadżerki brzeżne w stawach nadgarstkowych,
• dłuższy czas trwania sztywności porannej,
• obecność zwiększonych markerów zapalnych,
• występowanie autoprzeciwciał, np. dodatni czynnik reumatoidalny, przeciwciała antycytrulinowe.
Należy zaznaczyć, że badanie ultrasonograficzne stawów rąk jest najbardziej czułą i specyficzną metodą wykazania osteofitów w porównaniu z rezonansem magnetycznym (RM), konwencjonalnym badaniem radiologicznym czy badaniem przedmiotowym [5]. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono umiarkowane lub duże osteofity w 408 z 851 stawów międzypaliczkowych, a w badaniu RM w 288 stawach. Niemniej z uwagi na ograniczoną dostępność i konieczność wykonywania tego badania przez doświadczonego badacza jego użyteczność jest ograniczona.

Postępowanie terapeutyczne

Przedstawiono zalecenia dotyczące postępowania terapeutycznego w ChZSR głównie na podstawie zaleceń międzynarodowego komitetu EULAR składającego się z 19 członków, wśród których byli lekarze, profesjonaliści zdrowia oraz chorzy z 10 krajów. Zalecenia zawierają pięć zasad oraz dziesięć rekomendacji. Zasady terapii zostały sformułowane w sposób następujący:
A. Pierwotnym celem leczenia jest odpowiednie zmniejszenie objawów, takich jak ból i sztywność, oraz utrzymanie czynności w zakresie rąk, aby polepszyć aktywność chorego, jego uczestniczenie w codziennym życiu oraz jakość życia.
B. Wszystkim chorym należy zaoferować odpowiednią wiedzę o naturze i przebiegu ChZSR, jak również przekazać informacje o sposobach radzenia sobie w tej chorobie i dostępnych opcjach leczenia.
C. Terapia powinna być zindywidualizowana z uwzględnieniem lokalizacji zmian, ciężkości choroby i chorób współistniejących.
D. Leczenie ChZSR powinno być oparte na podejmowaniu wspólnych decyzji przez lekarza i chorego.
E. Optymalne leczenie polega na wielodyscyplinarnym podejściu do choroby. Należy rozważać metody niefarmakologiczne, farmakologiczne i chirurgiczne.
Pierwsze trzy z dziesięciu rekomendacji podkreślają różne możliwości postępowania niefarmakologicznego, takie jak edukacja, urządzenia pomocnicze, ćwiczenia dla wzmocnienia siły i czynności mięśni w celu zmniejszenia bólu oraz stosowanie ortez (głównie stawu podstawy kciuka). W rekomendacjach od czwartej do ósmej opisano znaczenie różnych sposobów leczenia, w szczególności farmakologicznego.
Należy preferować leczenie miejscowe względem podawania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) doustnie czy pozajelitowo, przede wszystkim ze względów bezpieczeństwa. Dlatego pierwszym wyborem są NLPZ stosowane zewnętrznie. Jeśli podajemy leki przeciwbólowe doustnie, szczególnie NLPZ, należy stosować je krótko, w najmniejszych skutecznych dawkach w celu zmniejszenia objawów. Eksperci EULAR podkreślają korzystną rolę siarczanu chondroityny, który może być stosowany u osób z ChZSR dla złagodzenia bólu oraz poprawy czynności stawów rąk. Opinia ta została oparta m.in. na wynikach badań Gabay i wsp. w ChZSR [6]. Opisali oni wyniki 6-miesięcznego, randomizowanego, kontrolowanego placebo badania z udziałem 162 chorych. Siarczan chondroityny podawano w dawce 800 mg doustnie jeden raz dziennie. Wykazano istotne statystycznie zmniejszenie nasilenia bólu rąk, skrócenie czasu trwania sztywności porannej, poprawę funkcji rąk i oceny skuteczności terapii przez badaczy. Częstość występowania objawów niepożądanych była podobna w obu grupach badanych, ale nie było poważnych objawów niepożądanych związanych z lekami. Objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego mogły wynikać z jednoczesnego stosowania NLPZ.
Standardowo nie jest zalecane podawanie glikokortykosteroidów dostawowo, choć ten sposób leczenia można rozważyć w przypadku bolesnych stawów międzypaliczkowych. W ChZSR nie powinno się podawać klasycznych ani biologicznych leków modyfikujących przebieg choroby tak jak w RZS. Kiedy różne sposoby leczenia ChZSR nie są skuteczne w łagodzeniu bólu, u chorych z uszkodzeniem strukturalnym należy rozważyć postępowanie chirurgiczne. Trzeba również pamiętać o długotrwałej obserwacji chorych, szczególnie jeśli wyrażają taką potrzebę.

Piśmiennictwo