Allergic rhinitis treatment – (mind the gap) between guidelines and the practice

Wprowadzenie

Jak powszechnie wiadomo, nieżyt nosa, w tym alergiczny, jest łatwy do leczenia i leczą go wszyscy.
Zalecenia eksperckie i zalecenia pochodzące ze standardów naukowych, mimo że są powszechnie dostępne, okazują się równie często ignorowane. Dysproporcje między zaleceniami a praktyką są dobrze znane [1]. W tym wszystkim pacjent, który jest jeszcze poddany presji reklam leków bez recepty i wyrobów medycznych, bywa często pomijany i bezradny, uprawia medyczny nomadyzm między lekarzem rodzinnym, pediatrą, laryngologiem i alergologiem.
W niniejszym artykule zwrócono uwagę na podstawowe zagadnienia dotyczące leczenia alergicznego nieżytu nosa (ANN), przedstawiono zalecenia, wskazano różnice między nimi oraz cele dalszych badań. W jego końcowej części pokazano też podstawowe błędy w leczeniu tej choroby.
Warto zwrócić uwagę na fakt, że przestrzeganie zaleceń w leczeniu ANN jest najniższe z chorób alergicznych i nie przekracza 31% [2]. Ponadto bardzo rzadko, bo zaledwie u około 1/5 pacjentów, wykorzystuje się multidyscyplinarne podejście do pacjentów [2].

Standardy a życie

Zarówno polskie, jak i międzynarodowe standardy zalecają leczenie ANN, nie sugerując preferencji wyboru leku podczas pierwszej wizyty lekarskiej [3–6]. Lekarz i pacjent mogą wybrać dowolny lek z poniższej listy:
• lek przeciwhistaminowy II generacji, doustny,
• glikokortykosteroid (GKS) donosowy,
• kombinację GKS oraz leku przeciwhistaminowego donosowego,
• lek przeciwhistaminowy donosowy.
Rzadziej stosowane są kromony i leki antyleukotrienowe.
W praktyce najczęstszym pierwszym wyborem jest lek przeciwhistaminowy w tabletkach [1, 7, 8]. Zwykle jest to najtańszy preparat odtwórczy, w przewlekłych nieżytach nosa w największym opakowaniu. Taki zwykle jest wybór lekarza. A jakie są oczekiwania pacjenta?
Pacjent ma szereg oczekiwań i preferencji. Można je pogrupować w następującej kolejności, w zależności od wagi preferencji [9–14]:
1) szybkość działania,
2) skuteczność,
3) bezpieczeństwo,
4) doustna droga podania,
5) akceptowalny smak (głównie dotyczy dzieci),
6) cena nieprzekraczająca 29 PLN za miesięczną terapię (Polska).
Jak widać, oczekiwania pacjentów są związane przede wszystkim z parametrami działania leku, które powinny być znane lekarzowi, ponieważ są zawarte w charakterystyce produktu leczniczego. Pozostałe czynniki wpływające na wybór leku mają mniejsze znaczenie. Najciekawszy jest fakt, że pacjenci są w stanie zaakceptować stosunkowo wysoką cenę. Nie stanowi ona bariery do leczenia.
Dwa najdroższe w Polsce, nierefundowane leki są dostępne w cenie teoretycznie przekraczającej 29 PLN miesięcznie. Jednak w praktyce jeden z nich będący kombinacją GKS donosowego i leku przeciwhistaminowego wystarcza na około 2 miesiące. Cena miesięcznego stosowania leku zbliża się do 29 PLN, choć oczywiście nieco przekracza tę kwotę. Drugi z najnowszych leków będący podobną kombinacją, niestety, prawie trzykrotnie przekracza preferowany przez pacjentów zakres cenowy.
Standardy postępowania, zarówno polskie, jak i międzynarodowe, w dużym stopniu rozmijają się z preferencjami pacjentów, przynajmniej jeśli chodzi o lek pierwszy raz zastosowany u pacjenta.
Standardy sugerują podtrzymanie aktualnej terapii, jeżeli jest ona skuteczna. W przeciwnym razie należy zastosować leczenie, które jeszcze nie było stosowane. Wyboru dokonujemy z identycznej listy leków [3–5, 13].
W Polsce najczęściej w praktyce stosuje się w takiej sytuacji połączenie niezalecane przez standardy postępowania – lek przeciwhistaminowy doustny i GKS donosowy. Co ciekawe, postępowanie to wydaje się nie być skuteczniejsze od zastosowania samego GKS donosowego [15].
Warto w tym miejscu przytoczyć wyniki metaanalizy, która sugeruje skuteczność następujących połączeń, które można zastosować w razie nieskuteczności leczenia podjętego na pierwszej wizycie:
• lek przeciwhistaminowy stosowany doustnie i lek anty-leukotrienowy stosowany doustnie dają znaczącą poprawę w zakresie objawów klinicznych ANN, a także objawów ocznych u pacjentów z przewlekłym ANN,
• dodanie do leków przeciwhistaminowych stosowanych doustnie płukania nosa solą fizjologiczną poprawia tylko jakość życia, nie ma wpływu na objawy,
• w razie braku skuteczności donosowych GKS tylko zastosowanie donosowego połączenia GKS/AH1 poprawia skalę objawów nosowych [15].
Najnowsze zalecenia zalecają wczesne stosowanie kombinacji GKS/AH1 donosowy, wskazując na rozsądny czas początku działania (od około 10 do 30 minut) i wysoką skuteczność, szczególnie w ciężkich, przewlekłych nieżytach nosa [15–25]. Niestety, nie realizuje to w pełni preferencji pacjenta. On jednak oczekuje leku doustnego, najchętniej działającego szybko. Warto zwrócić uwagę na wygodę związaną ze stosowaniem leku doustnego.
W Polsce zarejestrowane są tabletki samorozpuszczające się w jamie ustnej, które przeznaczane są dla dorosłych. Można je przyjmować bez popijania [26–30]. Ebastyna w formie samorozpuszczających się tabletek od lat jest bardzo dobrze oceniana przez pacjentów. Ponad 96% pacjentów jest zadowolonych z jej stosowania, 85% chorych uważa, że działa szybko lub bardzo szybko [28].

Typowe problemy związane ze stosowaniem leków donosowych

Jak wynika z naszych doświadczeń i badań, dość łatwo udaje się jednak namówić pacjenta na stosowanie leku donosowego, szczególnie jeśli jego dotychczasowe doświadczenia z lekami doustnymi nie są zadowalające. Współczesne leki donosowe mają względnie wysoki profil bezpieczeństwa. Są bardzo skuteczne. Niestety, znaczna część pacjentów zgłasza różne uwagi podczas ich stosowania. Dotyczą one przede wszystkim: spływania leku po tylnej ścianie gardła, trudnego do zaakceptowania smaku leku, trudnego do akceptacji zapachu leku (stosunkowo rzadko) i krwawień z nosa.
Należy podkreślić, że dwa pierwsze problemy można stosunkowo łatwo rozwiązać przez stosowanie leku w pozycji na boku do jednoimiennego przewodu nosowego, a następnie po zmianie boku do drugiego przewodu nosowego. Można też zamienić jeden lek będący kombinacją GKS/AH1 o gorzkim smaku na inny, którego formulacja zawiera sukrozę, co skutecznie maskuje smak [7].
Jeśli chodzi o zapach leku, wydaje się, że dla prawie wszystkich pacjentów nie stanowi to problemu, jest to zjawisko rzadkie.
Krwawienia z nosa podczas stosowania GKS donosowych budzą zawsze dużo emocji. W większości sytuacji nie są obie bezpośrednio związane z samym lekiem. Najczęściej są spowodowane nieprawidłową pozycją aplikacją leku lub wynikają z więcej niż jednej przyczyny. Bardzo często nieprawidłowemu stosowaniu leku donosowego towarzyszy niska wilgotność otoczenia i mała objętość płynów wypijanych przez pacjenta. Te trzy czynniki powodują wysuszenie błony śluzowej nosa i znacząco zwiększają ryzyko krwawienia z nosa [31].
Inne działania niepożądane GKS stosowanych donosowo są skrajnie rzadkie [31]. Warto w szczególności wspomnieć, że GKS donosowe nie powodują zaniku błony śluzowej nosa. Wręcz przeciwnie – ich stosowanie skutkuje stopniową odnową błony śluzowej [32]. Są cennym lekiem w terapii polekowego nieżytu nosa, choć jest to zastosowanie pozarejestracyjne. Ponadto najnowocześniejsze i jednocześnie najpowszechniej stosowane GKS (furoninian mometazonu i furoinian flutykazonu) są lekami o bardzo niewielkiej dostępności systemowej, dlatego efekt ekspozycyjny układowy można w praktyce pominąć, nawet jeśli lek będzie stosowany całe życie [33–37]. Wydaje się, że oba leki można stosować bezpiecznie u kobiet ciężarnych i karmiących.
Inne działania niepożądane GKS donosowych (zaćma i jaskra) należą praktycznie do kazuistyki [35–37].
Podobnie zarówno starsze, jak i nowe badania wskazują na fakt, że GKS donosowe nie mają działania zwiększającego ryzyko infekcji. Odwrotnie, są powszechnie zalecane i stosowane w leczeniu powirusowego zapalenia zatok przynosowych [38, 39]. Wynika to z faktu, że szczególnie preparaty furoinianu mometazonu w zalecanych dawkach mają wyłącznie działanie przeciwzapalne i nie wywołują działania immunosupresyjnego. Jak wspomniano powyżej, leki te mają bardzo niską biodostępność, nie wywierają żadnego, istotnego klinicznie działania systemowego.

Donosowe leki przeciwhistaminowe. Czy słusznie zostały zapomniane?

Donosowe leki przeciwhistaminowe są obecne na rynku od dość dawna. Nie cieszą się jednak dużą popularnością. Są chętnie stosowane przede wszystkim przez pediatrów i alergologów u dzieci. Mają wysoki profil bezpieczeństwa i są tanie oraz wydajne. Niestety, charakteryzuje je zaledwie działanie przeciwhistaminowe. Nie mają więc dużego wpływu na leczenie zatkania nosa, które w ANN jest objawem dominującym, a jednocześnie najtrudniejszym do terapii. Znakomicie poradzą sobie z objawami ANN zależnymi od histaminy, tj. kichaniem, wyciekiem z nosa oraz świądem. Warto zaznczyć w tym miejscu celową indywidualizację terapii, która jest możliwa dzięki tej grupie leków. Część z lekarzy je stosuje, mimo że nie są ani promowane, ani nie zajmują ważnego miejsca w zalecaniach.

Co zrobić, jeśli pacjent nie chce lub nie może stosować GKS donosowych i ich kombinacji?

Kombinacja leku antyleukotrienowego i leku przeciwhistaminowego podawana doustnie jest zapomnianą, ale bardzo skuteczną metodą w leczeniu ANN. Ocenia się, że jest to postępowanie o zbliżonej skuteczności do donosowych GKS [15]. U pacjentów, u których istnieją bezwzględne przeciwskazania do stosowania GKS donosowych (należy do nich np. perforacja przegrody nosa), można z powodzeniem stosować taką kombinację. Jest ona zresztą zarejestrowana na przykład w USA.
Kromony jako leki historyczne o słabym działaniu nie powinny być stosowane w leczeniu ANN.

Specyficzne podgrupy pacjentów

Dzieci

U dzieci można stosować leki przeciwhistaminowe donosowo, doustnie (w tabletkach samorozpuszczających się, roztworach i kroplach), niektóre już od 6. miesiąca życia, GKS donosowo od 3. roku życia oraz leki antyleu­kotrienowe od 6. miesiąca życia. Mimo rejestracji, odradza się stosowanie kromonów jako leków nieskutecznych. Oczywiście u dzieci powinno się stosować wyłącznie leki przeciwhistaminowe II generacji.

Kobiety ciężarne i karmiące

Zdecydowanie największe bezpieczeństwo stosowania mają loratadyna, cetyryzyna oraz budezonid donosowy. Natomiast aktualne stanowisko EAACI wskazuje na możliwość stosowania praktycznie dowolnego leku przeciwhistaminowego II generacji ze względu na dobre bezpieczeństwo tych leków udowodnione w badaniach na zwierzętach [40].
W przypadku GKS stosowanych donosowo można w tej grupie pacjentek podawać dowolny preparat.

Seniorzy

W tej grupie pacjentów należy stosować leki, które nie mają metabolizmu nerkowego, a także takie, które nie są metabolizowane przez CYP-450. Warto też poszukać leku, który ma badania skuteczności i bezpieczeństwa wykonane u seniorów.

Podstawowe błędy w diagnostyce i leczeniu alergicznego nieżytu nosa

Typowe błędy przedstawiono w tabeli 1.

Podsumowanie

Istnieje duża przepaść między praktyką a zaleceniami w leczeniu ANN. Zalecenia nie uwzględniają badań typu real-life, nie odnoszą się też (głównie ze względu na brak publikacji lub ich niską jakość) do typowych postępowań lekarzy praktyków leczących ANN. Brakuje dobrych standardów postępowania i algorytmów, szczególnie odnoszących się do leczenia ciężkiego ANN. Niedoceniane są leczenie biologiczne i immunoterapia swoista. Nie ma też zaktualizowanych polskich standardów leczenia ANN.

Konflikt interesów

D.G. jest pracownikiem Aurovitas Pharma Polska sp. z o.o., praca powstała poza jego obowiązkami jako pracownika. Pracodawca nie miał wpływu na kształt pracy. Prezentowane poglądy są prywatnymi opiniami autora. R.P. nie zgłasza konfliktu interesów.

Piśmiennictwo