Analiza świadczeń medycznych realizowanych na szpitalnym oddziale ratunkowym

Wstęp

Szpitalne oddziały ratunkowe (SOR) udzielają świadczeń zdrowotnych, do których należą wstępna diagnostyka i czynności konieczne do ustabilizowania funkcji życiowych osób znajdujących się w stanie zagrożenia życia lub zdrowia oraz w razie potrzeby szybkiego przygotowania chorego do niezbędnego leczenia specjalistycznego w szpitalu [1]. Wykonywanie czynności diagnostyczno-terapeutycznych wymaga zatrudnienia na SOR odpowiednio licznej wykwalifikowanej kadry medycznej, co ma szczególnie znaczenie w warunkach oddziałów ratunkowych cechujących się dynamicznym przepływem pacjentów oraz niestabilnością i zróżnicowaniem stanu klinicznego przyjmowanych osób. Oprócz pacjentów przywożonych przez zespoły ratownictwa medycznego (ZRM) na SOR zgłaszają się chorzy ze skierowaniem lekarskim, a także osoby bez skierowania, które mogłyby być zaopatrywane i którym mogłaby zostać udzielona pomoc w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) lub ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) [1, 2]. Celem pracy była analiza świadczeń medycznych udzielanych pacjentom zgłaszającym się na SOR.

Materiał i metody

W badaniu o charakterze retrospektywnym posłużono się metodą analizy dokumentacji medycznej pacjentów przyjętych w okresie od 1 stycznia 2016 r. do 30 czerwca 2016 r. na Szpitalny Oddział Ratunkowy im. Stanisława Staszica w Pile. Analizy dokonano na podstawie historii choroby pacjentów rejestrowanych do systemu elektronicznego Eskulap. Badanie przeprowadzono po uzyskaniu zgody dyrekcji szpitala. Analizę statystyczną wykonano za pomocą pakietu STATISTICA 13. Dla zebranego materiału wyliczono statystyki opisowe, dla zmiennych jakościowych wyliczono wartości procentowe, a powiązanie zmiennych jakościowych oceniono za pomocą testu χ2 Pearsona. Przy weryfikacji wszystkich analiz użyto współczynnika istotności na poziomie α = 0,05, co pozwoliło uznać istotne statystycznie zmienne przy p < 0,05. Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską.

Wyniki

W analizowanym okresie na SOR zgłosiło się 11 209 pacjentów, z czego kobiety stanowiły 44,3%, a mężczyźni 55,7%. Za zimę uznano okres od 1 stycznia do 22 marca, natomiast za wiosnę od 22 marca do końca czerwca. W okresie wiosennym zarejestrowano 5 893 pacjentów (52,6%), a w okresie zimowym 5 316 chorych (47,4%). Częstość przyjęć na SOR ze względu na porę dnia kształtowała się następująco: w ciągu dnia zarejestrowano 7 941 pacjentów (70,8%), a w porze nocnej 3 268 osób (29,2%). Najczęstszym trybem przyjęcia na SOR było przyjęcie w trybie nagłym, tzw. inne przypadki (bez skierowania lub ze skierowaniem lekarskim) – 8 707 pacjentów (77,7%). Przyjęcie w trybie nagłymi, tzw. dostarczenie pacjenta przez ZRM, obejmowało 2 502 pacjentów (22,3%). Spośród 11 209 pacjentów badania laboratoryjne wykonano u 4 327 (38,6%). Zalecenie dalszego leczenia w trybie ambulatoryjnym dotyczyło 5 810 (51,8%) pacjentów. Na oddziały szpitala przyjęto 2 662 chorych (23,8%). Zakończenie procesu diagnostycznego i terapeutycznego objęło 2 216 osób (19,8%). Samodzielnie SOR opuściło 125 pacjentów (1,1%), na własne żądanie wypisało się 191 (1,7%), a 192 (1,7%) skierowano do dalszego leczenia w innym szpitalu lub podmiocie leczniczym innym niż szpital. W 13 przypadkach nastąpił zgon pacjentów (0,1%). Średnia liczba procedur, jakie przeprowadzono u chorych, wynosiła 11,53. Najczęściej wykonywano od 6 do 10 procedur i dotyczyło to grupy stanowiącej 36,9% ogółu badanych. Od 1 do 5 procedur wykonano u 24,23% pacjentów. Najmniejsze procentowo grupy stanowili pacjenci, u których nie wykonano żadnych procedur lub przeprowadzono ponad 30 (ryc. 1). Analiza dokumentacji medycznej wykazała, że najczęściej przeprowadzanymi procedurami były: porada lekarska/konsultacja/asysta, opieka pielęgniarki lub położnej, pomiar temperatury ciała oraz ocena stanu pacjenta. Wykazano również, że blisko 4% osób przyjętych na SOR nie udzielono porady lekarskiej, 5% nie zapewniono opieki pielęgniarki lub położnej, tylko u 44,2% przyjętych osób dokonano pomiaru ciśnienia tętniczego, a 11,2% nie poddano ocenie „w celu ustalenia postępowania i decyzji o podjęciu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych”. Ze względu na dużą liczbę procedur w analizie uwzględniono tylko te świadczenia, które zostały wykonane u co najmniej 10% pacjentów (tab. 1). W tabeli 2 zestawiono najczęściej występujące schorzenia wraz z numerami Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10. Uzyskane wyniki wskazują na znaczne rozproszenie danych (w badanej grupie występowało 1 293 różnych kodów ICD-10). Spośród najczęściej występujących problemów zdrowotnych wyodrębniono 25 kodów, których częstość występowania mieściła się w przedziale od 0,98% do 4,85% (tab. 2). Analiza materiału badawczego wykazała istnienie istotnej statystycznie zależności między trybem przyjęcia a porą roku (p < 0,001), porą dnia (p < 0,001), wykonanymi badaniami laboratoryjnymi (p < 0,001) (tab. 3) oraz trybem wypisu (p < 0,001) (tab. 4). Badania wykazały, że płeć pacjentów nie wpływała na tryb przyjmowania na SOR (p > 0,05) (tab. 3). Analiza zależności wpływu sposobu przyjęcia na SOR na tryb wypisu pacjenta z oddziału wykazała istnienie istotnej statystycznie zależności (p < 0,001). Skierowanie do dalszego leczenia w POZ zalecano częściej osobom przyjętym na oddział w trybie „inne przypadki”, zaś na oddział szpitalny celem leczenia specjalistycznego częściej byli przyjmowani pacjenci przywiezieni przez ZRM (tab. 4.). Analiza porównawcza częstości występowania objawów i chorób według kodów ICD-10 pod względem płci wskazuje na występowanie istotnych statystycznie różnic jedynie dla 3 kodów (p < 0,001). Dolegliwości w ramach kodu R (objawy, cechy chorobowe oraz nieprawidłowe wyniki badań klinicznych gdzie indziej niesklasyfikowane) częściej występowały u kobiet, a z kodów S i T (urazy, zatrucia i inne określone skutki działania czynników zewnętrznych) częściej dotyczyły mężczyzn (tab. 5). Analiza materiału badawczego wykonana dla trybu przyjęcia pod względem schorzeń kodu ICD-10 wskazuje na występowanie istotnych statystycznie różnic. Wykazano, że w przypadku kodu I (choroby układu krążenia) i R (objawy, cechy chorobowe oraz nieprawidłowe wyniki badań klinicznych gdzie indziej niesklasyfikowane) pacjenci znacznie częściej byli przywożeni przez ZRM (p < 0,001). Z kolei w przypadku dolegliwości i schorzeń zawartych w kodzie S (urazy, zatrucia i inne określone skutki działania czynników zewnętrznych) pacjenci istotnie częściej docierali na SOR samodzielnie (p < 0,001) (tab. 5). Analiza porównawcza częstości występowania dolegliwości objętych kodami ICD-10 w stosunku do pory roku ukazała wystąpienie istotnych statystycznie różnic jedynie dla kodu S (urazy, zatrucia i inne określone skutki działania czynników zewnętrznych). Wykazano, że wiosną zdecydowanie częściej dochodzi do zdarzeń związanych z tym kodem niż zimą (p < 0,001). W przypadku analizy częstości odnotowanych schorzeń według ICD-10 w zależności od pory dnia nie wykazano istotnych statystycznie różnic (p > 0,05) (tab. 6).

Dyskusja

Duża liczba pacjentów przyjmowanych na SOR w stanie niezagrażającym życiu i zdrowiu jest zjawiskiem dość powszechnym na zarówno w Polsce, jak i na świecie. W badaniach Szwamel i Kurpas [2] 80% stanowili pacjenci wypisani z SOR, a tylko nieznaczna część wymagała dalszej hospitalizacji. W badaniach Starczewskiej i wsp. analizujących urazy zaopatrywane na SOR wykazano, że blisko 92% pacjentów po zaopatrzeniu urazu zostało wypisanych do domu, a tylko ok. 8% wymagało hospitalizacji [3]. Podobnie przedstawiają się wyniki badań własnych – na dalsze leczenie w warunkach ambulatoryjnych skierowano 51,8% pacjentów, a proces diagnostyczno-terapeutyczny zakończono u 19,8% osób, co daje łączny wynik 71,6% wypisanych pacjentów. Po wykonaniu wielu badań laboratoryjnych i obrazowych oraz konsultacjach specjalistycznych pacjenci byli wypisywani do domu najczęściej z adnotacją dla lekarza rodzinnego. Raport Najwyższej Izby Kontroli opublikowany w 2012 r. ujawnił podobne zależności w Szpitalu Bielańskim w Warszawie oraz w Szpitalu Wojewódzkim w Zielonej Górze. W latach 2009–2011 w Szpitalu Bielańskim udzielono świadczeń w trybie ambulatoryjnym i kształtowało się to adekwatnie na poziomie 84,2%, 78,7% i 79,7%, a w szpitalu w Zielonej Górze w tym samym okresie na poziomie 80% [4]. Z kolei Tsai i wsp. [5] wykazali w swoich badaniach, że ponad połowa, tj. 52%, przyjęć na SOR miała charakter niewymagający hospitalizacji. Natomiast w badaniach przeprowadzonych w Norwegii przez Bjørnsen i wsp. w 2012 r. potwierdzono, że aż 89% pacjentów SOR było przyjmowanych na oddział szpitalny, a 11% wypisywano po wstępnym zaopatrzeniu. Wynik badania autorzy tłumaczyli m.in. tym, że podstawowa opieka zdrowotna w tym kraju odgrywa istotną rolę i stoi na wysokim poziomie [6]. Niepokój budzi fakt, że w badaniach własnych część chorych nie miała udzielonej porady lekarskiej, zapewnionej opieki pielęgniarki lub położnej, dokonanego pomiaru ciśnienia tętniczego, a 11,2% nie zostało ocenionych „w celu ustalenia postępowania i decyzji o podjęciu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych”, co niewątpliwie stawia w złym świetle jakość świadczonych usług na SOR. Może to jednak wynikać z faktu, że część pacjentów SOR nie wymagała przeprowadzenia tych procedur, np. w przypadku drobnych urazów kończyn górnych i dolnych, samodzielnego opuszczenia SOR przez pacjenta oraz wypisania się na własne żądanie. W cytowanych w pracy doniesieniach nie znaleziono informacji umożliwiających porównanie wyników badań. Jakość udzielanych świadczeń medycznych na SOR w kontekście diagnostyczno-terapeutycznym ma tendencję wzrostową, co wywołuje zjawisko stałej eskalacji przyjmowania i przepełniania tychże oddziałów. Badanie własne wykazało, że liczba pacjentów zgłaszających się na SOR przez pół roku wynosiła 11 209, natomiast badania Guły i wsp. [7] udowodniły, że wskaźnik obciążenia SOR w Polsce wynosi ok. 16 tys. pacjentów rocznie. Może to świadczyć o dużym prawdopodobieństwie przekroczenia 16 tysięcy przyjmowanych pacjentów w ciągu roku na SOR w Pile. Badania Szwamel i wsp. [2] dały podobne wyniki: liczba przyjmowanych pacjentów na SOR w Kędzierzynie-Koźlu wynosiła 16,5–17,4 tys. rocznie. W badaniu własnym wykazano, że objawy z kodu S według ICD-10 stanowiły jedną z najczęstszych przyczyn samodzielnego zgłaszania się pacjentów na SOR, stanowiąc 45,43% wszystkich zgłoszeń, z czego przewagę stanowiły takie schorzenia jak: S00 – powierzchowne urazy głowy (4,85%), T15 – ciało obce oka (4,49%) oraz obrażenia narządu ruchu, tj. S93 – zwichnięcie, skręcenie i naderwanie stawów i więzadeł stawu skokowego i poziomu stopy (3,43%), S90 – powierzchowny uraz stawu skokowego i stopy (3,31%). Badania Janczewskiej i wsp. [8] przeprowadzone w latach 2011–2012 na SOR Uniwersyteckiego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Białymstoku są zbieżne z wynikami badań własnych częstości przyjmowania osób z urazami układu kostno-stawowego. W szpitalu dziecięcym odnotowano 26,3% przypadków, natomiast w miejscu przeprowadzania badań własnych 25,6% pacjentów. Podobnie przedstawiają się wyniki analiz Szwamel i wsp. [9], w których uraz stawu skokowego i stopy stanowił 27,33% i był drugą zaraz po urazach nadgarstka (28,67%) przyczyną zgłaszanych dolegliwości na SOR. Baker i wsp. [10] dowiedli, że koszty udzielanych świadczeń medycznych u osób z małą urazowością w gabinetach lekarza rodzinnego są od dwóch do trzech razy tańsze niż na SOR. Według badania z 2012 r. przeprowadzonego przez GUS na terenie całego kraju na Szpitalnych Oddziałach Ratunkowy i Izbach Przyjęć udzielono ambulatoryjnej pomocy medycznej ponad 4,2 mln ludziom, z czego największa ilość świadczeń dotyczyła chirurgii urazowo-ortopedycznej [2]. Z tego wniosek, że należałoby zwiększyć kompetencje i usługi medyczne w zakresie tzw. małej chirurgii w ramach NiŚOZ, odciążając tym samym SOR [10]. Z badań własnych wynika, że u pacjentów z kodem S według ICD-10 urazy częściej są zaopatrywane w trakcie dyżuru nocnego (42,25%) niż dziennego (39,73%). Natomiast badania Szwamel i wsp. [2] wykazały, że częściej na SOR zgłaszają się pacjenci w godzinach otwarcia poradni AOS i POZ. Autorzy [11] badania przeprowadzonego na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w Lublinie również odnotowali przewagę udzielania świadczeń ambulatoryjnych w czasie, kiedy czynne są gabinety lekarza rodzinnego. Analizując częstość występowania kodu S według klasyfikacji chorób ICD-10 w badaniu własnym, wiosną odnotowano przewagę rozpoznań w tej kategorii. Potwierdzają to wyniki badań przeprowadzonych w Białymstoku przez Janczewską i wsp. [8] oraz innych autorów [3, 12]. Pytlak w swoich badaniach podkreśla znaczenie czynników zewnętrznych na urazowość pacjentów, np. pogody, która miała istotny wpływ na występowanie obrażeń w wypadkach komunikacyjnych, szczególnie w przypadku motocyklistów doznających urazów w dni słoneczne [13]. Wzrost liczby pacjentów urazowych w okresie wiosenno-letnim może sugerować konieczność zwiększenia liczby personelu na SOR. Narastająca liczba osób korzystających ze świadczeń medycznych SOR może wiązać się z brakiem świadomości społeczeństwa, do jakich celów taki oddział został utworzony. Dodatkowo często roszczeniowa postawa pacjentów sprawia, że trudno jest znaleźć złoty środek i sposób na ograniczenie napływu pacjentów na SOR. Na pewno należałoby upowszechniać wiedzę na temat roli SOR w systemie ochrony zdrowia oraz informować o możliwości korzystania z pomocy w placówkach POZ w godzinach wieczornych i nocnych oraz w czasie świątecznym.

Wnioski

Pacjenci najczęściej zgłaszali się na SOR w ciągu dnia, w okresie wiosennym, w trybie przyjęcia nagłego – inne przypadki. W okresie zimowym byli zdecydowanie częściej przywożeni przez ZRM podczas dyżuru nocnego. Płeć pacjentów nie wpływała na tryb przyjmowania na SOR. Chorzy przywiezieni przez ZRM w większości przypadków byli przyjmowani na oddziały szpitalne, zaś pacjenci przyjęci w trybie nagłym – inne przypadki – byli najczęściej kierowani do dalszego leczenia ambulatoryjnego. Porada lekarska, opieka pielęgniarska, pomiar temperatury ciała oraz wstępna ocena stanu pacjenta były najczęściej wykonywanymi procedurami medycznymi. Największą liczbę rozpoznań końcowych według ICD-10 stanowiły urazy głowy, obrażenia narządu ruchu, ciało obce w zewnętrznej części oka, nieurazowe bóle brzucha, nadciśnienie tętnicze oraz incydenty naczyń mózgowych. Pacjenci zgłaszający się samodzielnie na SOR najczęściej podawali dolegliwości będące składowymi kodu S, natomiast u pacjentów przywożonych przez ZRM najczęściej rozpoznawane były zaburzenia zawarte w kodach I oraz R.Wśród mężczyzn najczęstszym rozpoznaniem według klasyfikacji chorób ICD-10 były problemy zdrowotne z kodu S i T, a u kobiet z kodu R. W okresie wiosennym najczęstszym rozpoznaniem według ICD-10 były choroby i problemy zdrowotne z kodu S, a zimą z kodu R, natomiast w nocy wyraźnie nasilały się dolegliwości w ramach kodu S i T. Autorzy deklarują brak konfliktu interesów