Analiza urazów zaopatrywanych na szpitalnym oddziale ratunkowym

Wstęp

Urazy stanowią istotny problem medyczny. Związane z nimi zachorowalność i śmiertelność cały czas wykazują tendencję wzrostową, zwiększa się również problem trwałej lub czasowej niezdolności do pracy oraz kosztów rehabilitacji i leczenia [1, 2]. Wśród przyczyn zgonów skutki urazów znajdują się na trzecim miejscu, tuż po chorobach nowotworowych i schorzeniach sercowo-naczyniowych [3]. W Polsce ok. 3,5 mln osób rocznie doznaje urazów, a ok. 300 tys. poszkodowanych wymaga leczenia specjalistycznego [1].
Profesjonalnej pomocy po urazie udzielają zespoły ratownictwa medycznego (ZRM) oraz pracownicy szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR). Do zadań SOR należy zapewnienie świadczeń opieki zdrowotnej, w skład których wchodzą wstępna diagnostyka oraz czynności niezbędne do ustabilizowania funkcji życiowych osób znajdujących się w stanie zagrożenia życia lub zdrowia, a w razie konieczności także szybkie przygotowanie poszkodowanego do niezbędnego leczenia specjalistycznego [4, 5].
Celem pracy była analiza rodzaju oraz częstotliwości występowania urazów zaopatrywanych na SOR.

Materiał i metody

W badaniu o charakterze retrospektywnym posłużono się metodą analizy dokumentacji medycznej pacjentów z urazami, którzy w lipcu i grudniu 2017 r. byli zaopatrywani na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym z Ogólną Izbą Przyjęć Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego im. prof. Tadeusza Sokołowskiego w Szczecinie. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę dyrekcji szpitala.
Badana grupa obejmowała 1707 dorosłych osób, które w okresie od 1 do 31 lipca 2017 r. oraz od 1 do 31 grudnia 2017 r. zgłosiły się bez skierowania na SOR z powodu urazu.
Analizy dokonano na podstawie papierowej oraz elektronicznej dokumentacji medycznej, z uwzględnieniem przepisów ustawy o ochronie danych osobowych. Uzyskane dane zawierały informacje dotyczące płci pacjenta, wieku, miejsca zamieszkania, sposobu zgłoszenia się na SOR, godziny i dnia tygodnia zgłoszenia, rodzaju urazu, wykonanych procedur medycznych, a także dalszego postępowania z pacjentem.
Pozyskane dane poddano analizie statystycznej. Dokonano analizy zmiennych jakościowych, wyliczając liczbę i procent wystąpień każdej wartości. Porównanie wartości zmiennych jakościowych w grupach wykonano za pomocą testu 2 (z korektą Yatesa dla tabel 2 × 2) lub dokładnego testu Fishera, tam gdzie w tabelach pojawiały się niskie liczności oczekiwane. W analizie przyjęto poziom istotności 0,05. Analizę wykonano w programie R, wersja 3.4.4.
Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją helsińską.

Wyniki

Grupę badaną stanowiło 1707 dorosłych pacjentów z urazem zgłaszających się na SOR bez skierowania. Stanowili oni 23,1% łącznej liczby pacjentów zarejestrowanych w tym okresie na SOR, przy czym w lipcu zarejestrowano łącznie 3850 osób, w tym 973 pacjentów urazowych bez skierowania (25,3% ogółu zarejestrowanych), natomiast w grudniu przyjęto 3574 osoby, wśród których 734 było pacjentami urazowymi bez skierowania (20,5%).
W badanej grupie było 928 mężczyzn (54,36%) i 779 kobiet (45,64%). Najliczniejszą grupę stanowiły osoby mieszkające w mieście – 84,1%. Na wsi mieszkało 15,4% pacjentów, zaś 0,5% pacjentów to osoby bezdomne. Osoby w wieku 18–30 lat stanowiły największą grupę (30,4%) pacjentów zgłaszających się na SOR bez skierowania z powodu urazu. Osoby w wieku 31–40 lat stanowiły 21,3% pacjentów urazowych, w wieku 41–50 lat – 13,9%, w wieku 51–60 lat – 11,8%, natomiast osoby powyżej 60. roku życia stanowiły 22,6% wszystkich analizowanych przypadków.
W przeprowadzonym badaniu przeanalizowano głównie urazy pacjentów, którzy zostali zaopatrzeni na SOR i wypisani do domu; chorzy przyjęci do poszczególnych klinik szpitala nie byli brani pod uwagę, ponieważ ich dokumentacja nie zawierała rozpoznania wg. Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10.
Rodzaje zaopatrywanych urazów zbadano na podstawie 1569 przypadków pacjentów zgłaszających się na SOR. Analiza wykazała, że wśród nich było: 361 osób (23,01%) z urazem stawu skokowego i stopy, 358 osób (22,82%) z urazem nadgarstka i ręki, 232 osoby (14,79%) z urazem głowy, 165 osób (10,52%) z urazem podudzia, 119 osób (7,58%) z urazem przedramienia, 116 osób (7,39%) z urazem barku i ramienia, 66 osób (4,21%) z urazem klatki piersiowej, 38 osób (2,42%) z urazem szyi, 24 osoby (1,53%) z urazami, które powstały w wyniku ugryzienia bądź uderzenia, 23 osoby (1,47%) z urazem brzucha i miednicy, 22 osoby (1,40%) z urazem biodra i uda, 15 osób (0,96%) z urazem nieokreślonej okolicy ciała, 12 osób (0,76%) z urazami powstałymi w wyniku wypadku komunikacyjnego, 10 osób (0,64%) z oparzeniami, 6 osób (0,38%) z urazami, których przyczyną był upadek, oraz 2 osoby (0,13%) z odmrożeniami (ryc. 1).
Z analizy dokumentacji medycznej wynika, że pacjenci rejestrowali się na SOR w następujących godzinach: od 00:00 do 04:00 – 4,9% osób, od 04:00 do 08:00 – 3,3% osób, od 08:00 do 12:00 – 20,6% osób, od 12:00 do 16:00 – 26,7% osób, od 16:00 do 20:00 – 26,1% osób oraz od 20:00 do 24:00 – 18,3% osób.
Badania wykazały, że pora roku nie wpływała na rodzaj urazów doznawanych przez pacjentów (p = 0,645). W lipcu najwięcej pacjentów zgłosiło się na SOR z powodu urazu stawu skokowego i stopy (22,9%) oraz urazu nadgarstka i ręki (21,1%). Podobnie w grudniu pacjenci najczęściej zgłaszali się z powodu urazu nadgarstka i ręki (25%) oraz stawu skokowego i stopy (23,1%).
Analiza materiału badawczego wykazała istnienie wysoce istotnej statystycznie zależności między płcią pacjentów a rodzajem doznawanego urazu (p < 0,001). Kobiety częściej niż mężczyźni doznawały urazów barku, ramienia, przedramienia, stawu skokowego i stopy, a rzadziej głowy, klatki piersiowej, nadgarstka i ręki (tab. 1).
Miejsce zamieszkania pacjentów nie mało wpływu na rodzaj doznawanych przez nich urazów (p = 0,619). Najwięcej osób mieszkających w mieście zarejestrowało się na SOR z powodu urazu stawu skokowego i stopy (23,8%) oraz urazu nadgarstka i ręki (22,8%). Pacjentów mieszkających na wsi także najczęściej rejestrowano z powodu urazu nadgarstka i ręki (23,5%) oraz urazu stawu skokowego i stopy (18,9%). W analizie zależności pomiędzy miejscem zamieszkania a rodzajem urazu pominięto 8 bezdomnych pacjentów.
Analiza zależności wpływu wieku pacjenta na rodzaj doznawanego urazu wykazała istnienie wysoce istotnej statystycznie zależności (p < 0,001). Osoby w wieku powyżej 60 lat częściej niż inni badani doznawały urazów głowy, klatki piersiowej, barku, ramienia i przedramienia. Z kolei osoby do 30. roku życia częściej doznawały urazów nadgarstka i ręki oraz stawu skokowego i stopy (tab. 2).
Analiza dokumentacji medycznej wykazała, że 83,4% pacjentów urazowych bez skierowania zgłasza się na SOR samodzielnie. Z powodu urazów 0,7% poszkodowanych zostało przetransportowanych na SOR przez lotnicze pogotowie ratunkowe, karetką pogotowia ratunkowego przywieziono 15,8% pacjentów, a w przypadku jednej osoby (0,06%) z powodu braku informacji w dokumentacji medycznej nie udało się uzyskać danych.
Podczas zbierania informacji wyodrębniono 55 różnych procedur medycznych wykonywanych na SOR u pacjentów urazowych. W 100% przypadków wykonywano trzy podstawowe procedury medyczne: poradę i badanie lekarskie, opiekę pielęgniarską oraz czynności administracyjne SOR. Pozostałe procedury były wykonywane w zależności od rodzaju urazu, z jakim zgłosił się pacjent, oraz jego stanu zdrowia. Ze względu na dużą liczbę procedur, ich różnorodność, a także wykonywanie niektórych procedur u bardzo małej liczby osób w analizie uwzględniono tylko te procedury, którymi objęto min. 30 pacjentów (tab. 3).
Analiza zależności wpływu wieku pacjenta na dzień tygodnia, w jakim zgłosił się z powodu urazu na SOR bez skierowania, wykazała, że wiek nie miał istotnego wpływu na dzień zgłoszenia (p = 0,884).
Przeanalizowano również wpływ wieku pacjenta na godzinę zgłaszania się na SOR. Analiza materiału badawczego wykazała istnienie wysoce istotnej statystycznie zależności między wiekiem chorych a godziną zgłoszenia (p < 0,001). Osoby w wieku powyżej 60 lat częściej zgłaszały się do południa (8:00–12:00) i wczesnym popołudniem (12:00–16:00). Z kolei osoby do 30. roku życia częściej zgłaszały się w nocy (20:00–24:00 i 00:00–04:00) (tab. 4).
Z dokumentacji medycznej wynika, że 91,9% pacjentów po zaopatrzeniu urazu na SOR zostało wypisanych do domu i tylko 8,1% wymagało hospitalizacji. W 49,3% przypadków leczenie odbywało się w Klinice Ortopedii, Traumatologii i Onkologii Narządu Ruchu, a w 8% w następujących klinikach: Klinice Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej, Chirurgii Ogólnej, Małoinwazyjnej i Gastroenterologicznej oraz Klinice Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej. Kurację 17,4% pacjentów rozpoczęto w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki, 7,3% pacjentów przyjęto do Centrum Leczenia Urazów Wielonarządowych, a 2,2% pacjentów hospitalizowano w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii.
Analiza różnicy w wykonywanych procedurach medycznych u pacjentów, którzy zostali wypisani do domu, oraz tych, którzy musieli zostać hospitalizowani, wykazała dla 9 procedur wartość p < 0,05. Dla tych procedur istniała istotna statystycznie zależność między wykonywaną procedurą a faktem, czy pacjent był wypisany do domu, czy pozostawał w szpitalu. Hospitalizowani pacjenci częściej mieli wykonywane: EKG, farmakoterapię, konsultację chirurgiczną, konsultację ortopedyczną, pobranie krwi, pulsoksymetrię, RTG, TK oraz USG (tab. 5).

Wyniki

Bardzo często pacjenci w pierwszej kolejności zgłaszają się z urazami na SOR. Z badań własnych wynika, że ponad 23% wszystkich pacjentów to chorzy z różnego rodzaju urazami, którzy zgłaszają się bez skierowania. W wielu przypadkach mogłyby one zostać zaopatrzone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), a pacjenci nie zawsze potrzebują wykonania procedur ratunkowych. Niespełna 92% pacjentów urazowych, którzy zgłaszali się na SOR, jeszcze tego samego dnia mogło wrócić do domu, a tylko ok. 8% wymagało dalszej diagnostyki i leczenia na oddziałach szpitalnych. Rzońca i Bednarz wykazali, że prawie trzy czwarte pacjentów SOR po diagnostyce oraz zaopatrzeniu urazu nie wymagało pozostania w szpitalu [6]. Można więc stwierdzić, że przeważająca część chorych z różnego rodzaju urazami nie znajduje się w stanie zagrożenia życia. Powinni oni otrzymywać pomoc od lekarza rodzinnego bądź w poradniach specjalistycznych lub nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.
Retrospektywna analiza przypadków urazów u pacjentów powyżej 65. roku życia zaopatrywanych na SOR Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie przeprowadzona przez Nowickiego i wsp., obejmująca 910 pacjentów, wykazała, że głównym trybem przyjęcia było samodzielne zgłaszanie się bez skierowania oraz przywiezienie przez ZRM [7], co potwierdziły wyniki badań własnych.
Szwamel i Kurpas w swoich badaniach wykazały, że pacjenci najczęściej zgłaszali się z urazami nadgarstka i ręki. Stanowili oni 28,7% wszystkich urazowych pacjentów. Następną grupą byli pacjenci z urazami stawu skokowego i stopy (27,3%) [8]. W badaniach własnych uzyskano bardzo zbliżone rezultaty.
Badania Gnojek i wsp. wykazały, że ok. 55% pacjentów urazowych to mężczyźni. Najczęściej zgłaszali się oni z powodu urazu klatki piersiowej [9], co potwierdzają wyniki badań własnych.
W prezentowanych analizach własnych wykazano zależność między płcią a rodzajem doznawanego urazu. Kobiety częściej niż mężczyźni doznawały urazów barku, ramienia, przedramienia, stawu skokowego i stopy, zaś urazy głowy, klatki piersiowej, nadgarstka i dłoni częściej występowały u mężczyzn. Podobną zależność stwierdził Pytlak, przeprowadzając badania na grupie 800 pacjentów zaopatrywanych ambulatoryjnie na SOR, które wykazały, że mężczyźni częściej niż kobiety doznawali urazów tułowia i kończyny górnej lewej [10].
W badaniach autorstwa Rzońcy i wsp. przeanalizowano 1317 przypadków urazów głowy zaopatrywanych na SOR i odnotowano, że najliczniejszą grupę pacjentów stanowiły osoby w wieku 20–29 lat (28,25%). Nieco mniejszą grupą byli pacjenci w wieku 50–59 lat (17,16%), a najmniej liczną grupą okazały się osoby po 90. roku życia (1,29%) [11]. Podobne wyniki uzyskano w badaniach własnych.
Analiza materiału badawczego pozwoliła wykazać, że wiek ma wpływ na rodzaj doznawanego urazu. Osoby powyżej 60. roku życia częściej doznają urazów głowy, klatki piersiowej, barku, ramienia i przedramienia, a osoby do 30. roku życia – urazów nadgarstka i ręki oraz stawu skokowego i stopy. Wiek ma także wpływ na godzinę zgłaszania się pacjentów na SOR. Osoby powyżej 60. roku życia najczęściej zgłaszały się w godzinach przedpołudniowych oraz wczesnym popołudniem, natomiast chorzy do 30. roku życia częściej zgłaszali się po poradę w nocy. Nie wykazano jednak zależności między wiekiem a dniem tygodnia, w jakim zgłaszali się pacjenci.
Według Janczewskiej i wsp., którzy przeprowadzili badania na podstawie dokumentacji medycznej dzieci zaopatrywanych na SOR z powodu urazów, najliczniejszą grupą były dzieci zamieszkujące tereny miejskie – 73% wszystkich pacjentów [12]. W badaniach własnych mieszkańcy terenów miejskich stanowili 84,12% ogółu pacjentów, a miejsce zamieszkania nie miało wpływu na rodzaj urazu.
Kolejnej retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej dokonali Nitsch-Osuch i wsp., badając 195 dzieci hospitalizowanych na oddziale intensywnej opieki medycznej z powodu urazu czaszkowo-mózgowego. W badaniu wykazano, że do większości urazów doszło w miesiącach letnich, natomiast najmniej dzieci z urazami czaszkowo-mózgowymi hospitalizowano w grudniu [13]. Podobne wyniki uzyskali Barczykowska i wsp., analizując urazy dzieci hospitalizowanych na oddziale chirurgicznym. Z ich badań wynika, że ponad połowa urazów występowała w okresie wiosenno-letnim [14]. Badania własne wykazały także większą urazowość w miesiącu letnim – lipcu, pora roku nie miała jednak wpływu na rodzaj doznawanych urazów.
Przeprowadzona analiza dokumentacji medycznej wykazała, że pacjenci z urazami zgłaszają się na SOR niemal równie często w każdym dniu tygodnia. Najwięcej pacjentów urazowych zgłaszało się w niedzielę, najmniej w czwartek. Z kolei badania przeprowadzone przez Szarpak i wsp. wykazały, że pacjenci z powodu obrażeń klatki piersiowej najczęściej zgłaszali się w sobotę, a najrzadziej w piątek [15].
Na podstawie analizy własnej stwierdzono, że najwięcej pacjentów urazowych rejestrowano wczesnym (12:00–16:00) i późnym (16:00–20:00) popołudniem, a najmniej w godzinach między 4:00 a 8:00. Natomiast badania Karwana wykazały, że pacjenci z urazami wielonarządowymi najczęściej przyjmowani byli ok. 8:00 i 12:00, zaś w godzinach popołudniowych nie zarejestrowano żadnego pacjenta z urazami wielonarządowymi [16].

Wnioski

Urazami najczęściej zaopatrywanymi na SOR były urazy stawu skokowego i stopy oraz nadgarstka i ręki. Częściej dotyczyły one mężczyzn, osób mieszkających w mieście oraz osób w przedziale wiekowym 18–30 lat.
Mężczyźni najczęściej doznawali urazów głowy, klatki piersiowej oraz nadgarstka i ręki, natomiast kobiety – urazów barku, ramienia, przedramienia, stawu skokowego i stopy. Wśród osób młodych najczęstsze były urazy nadgarstka i ręki oraz stawu skokowego i stopy, zaś osoby po 60. roku życia znacznie częściej doświadczały urazów głowy, klatki piersiowej, barku, ramienia i przedramienia.
W lipcu oraz wczesnym i późnym popołudniem liczba pacjentów zgłaszających się z urazami była największa.
Osoby zgłaszające się na SOR bez skierowania w większości mogłyby być zaopatrywane w ramach POZ. Istnieje zatem potrzeba edukacji pacjentów na temat udziału SOR w systemie ochrony zdrowia oraz informowania ich o możliwości zaopatrywania niewielkich urazów w POZ, a w godzinach wieczornych i nocnych w placówkach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Karwan K, Michalak G, Gałązkowski R. Organizacja ratunkowego leczenia chorych po urazach z mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała w warunkach szpitalnych. Ogólnopol Prz Med 2013; 12: 28-31.
2. Moore L, Champion H, O’Reilly G i wsp. Impact of trauma system structure on injury outcomes: a systematic review protocol. Syst Rev 2017; 6: 12.
3. Friedland D, Brunton I, Potts J. Falls and traumatic brain injury in adults under the age of sixty. J Community Health 2014; 39: 148-150.
4. Jarosławska-Kolman K, Ślęzak D, Żuratyński P i wsp. System Państwowego Ratownictwa Medycznego w Polsce. Zeszyty Naukowe SGSP 2016; 60: 167-183.
5. Jakubaszko J. Szpitalny Oddział Ratunkowy – organizacja i zadania. Ogólnopol Prz Med 2013; 4: 40-45.
6. Rzońca P, Bednarz K. Rola lekarza POZ w pomocy ofiarom urazów. Analiza dokumentacji medycznej Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Fam Med Primary Care Rev 2013; 15: 384-385.
7. Nowicki G, Rzońca P, Rudnicka-Drożak E i wsp. Urazy wieku geriatrycznego w praktyce Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Gerontol Pol 2015; 2: 47-54.
8. Szwamel K, Kurpas D. Analiza zgłaszalności pacjentów z niewielkimi urazami do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Fam Med Primary Care Rev 2016; 18: 155-162.
9. Gnojek K, Kopański Z, Gajdosz R. Urazy klatki piersiowej w materiale Szpitalnego Oddziału Ratunkowego Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. J Clin Health 2015; 2: 11-20.
10. Pytlak M. Czynniki wpływające na urazowość narządu ruchu na podstawie danych zebranych od pacjentów zaopatrywanych ambulatoryjnie na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 i hospitalizowanych w Klinice Ortopedii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie – badanie prospektywne. Pomeranian J Life Sci 2018; 64: 92-98.
11. Rzońca P, Nowicki G, Rudnicka-Drożak E i wsp. Urazy głowy w praktyce Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Ostry Dyżur 2014; 7: 16-21.
12. Janczewska E, Truszewski Z, Olański W. Urazy jako najczęstsza przyczyna zgłaszania się małoletnich pacjentów do szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR). Pediatr Pol 2015; 90: 196-203.
13. Nitsch-Osuch A, Dronio A, Topczewska-Cabanek A i wsp. Urazy czaszkowo-mózgowe jako przyczyna hospitalizacji w oddziale pediatrycznej intensywnej opieki medycznej wybranego szpitala w Warszawie w latach 2005-2009. Fam Med Primary Care Rev 2011; 13: 200-203.
14. Barczykowska E, Żurawska M, Daniluk-Matraś I i wsp. Ocena urazowości u dzieci hospitalizowanych w Klinice Chirurgii Dziecięcego Szpitala Uniwersyteckiego Nr 1 w Bydgoszczy w latach 2005-2009. Pieleg Chir Angiol 2012; 4: 142-150.
15. Szarpak Ł, Timler D, Kopański Z i wsp. Obrażenia klatki piersiowej w praktyce Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Ostry Dyżur 2012; 5: 17-20.
16. Karwan K. Ocena chorych po urazach wielonarządowych leczonych w szpitalnym oddziale ratunkowym. Pol Merk Lek 2009; 27: 296-301.