Analysis of histopathological examination results concerning biopsy material taken during pancreas, liver and kidney cyst drainage

Wstęp
W ocenie klinicznej patologicznych zmian torbielowatych w obrębie jamy brzusznej staramy się określić ich wielkość oraz położenie. Dotychczas najczęściej stosowanymi w tym celu metodami diagnostycznymi były sonografia oraz tomografia komputerowa, rzadziej scyntygrafia izotopowa [1–4].
Zmiany torbielowate w narządach wewnętrznych najczęściej dotyczą takich narządów, jak trzustka, nerki i wątroba. Rzadziej spotyka się je w obrębie nadnerczy, a część z nich nie ma ustalonego punktu wyjścia. W wielu przypadkach są to wrodzone zmiany wielonarządowe dotyczące wątroby, trzustki i nerek, czasami z towarzyszącymi im wewnątrzmózgowymi tętniakami oraz uchyłkowatością jelita grubego [5–7]. Również zmiany nowotworowe mogą maskować się pod postacią torbieli narządowych [8, 6, 9]. Celem pracy jest stwierdzenie, w jakim odsetku zmian torbielowatych w trzustce wątrobie i nerkach, można się spodziewać rozrostu nowotworowego.
Torbiele narządowe, bez względu na punkt ich wyjścia, dzieli się na prawdziwe i rzekome, co wraz z przyczyną ich powstawania obrazuje poniższy schemat:
Dzięki rozwojowi badań obrazujących obraz torbieli narządowych, tak w USG, jak i w tomografii komputerowej jest stosunkowo prosty do analizy. Dlatego stwierdzenie obecności zmiany o charakterze torbieli nie nastręcza obecnie większych problemów. Stosunkowa łatwość stwierdzenia zmiany nie daje jednak odpowiedzi na pytania co do:
• patogenezy zmiany, w tym nie informuje o ewentualnie kryjącym się pod tą formą nowotworze,
• jej kontaktu z przewodami wewnątrznarządowymi,
• objętości tej przecież niegeometrycznej przestrzeni,
• jednoznacznego pochodzenia narządowego zmiany.

Wszystkie te problemy mają przecież niepodważalny wpływ na podjęcie właściwego procesu terapeutycznego.
Praca dotyczy głównie określenia częstości występowania procesu nowotworowego, kryjącego się pod postacią torbieli, toteż nie podjęto rozważań nad wszystkimi przedstawionymi problemami, skupiając się tylko na diagnostyce przeprowadzanej w kierunku choroby nowotworowej. Pozostałe zagadnienia związane ze zmianami torbielowatymi w jamie brzusznej omówiono we wcześniejszych publikacjach autorów [11–13].

Materiał i metodyka
Przeanalizowano wyniki histopatologiczne uzyskane z bioptatów, pobieranych podczas drenażu zewnętrznego torbieli narządów jamy brzusznej, przeprowadzanego pod kontrolą USG. Drenaże wykonywano w Pracowni Ultrasonografii Zabiegowej I Oddziału Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Onkologii Szpitala im. St. Leszczyńskiego w Katowicach w latach 1996–2003. Zmiany obrazowano aparatem USG Hitach EUB 515. Materiał pobierano igłami biopsyjnymi firmy Squibb o średnicy od 0,7 do 1,2 mm, z końcówkami do pobierania materiału histopatologicznego. W każdym przypadku po ewakuacji treści torbieli wykonywano biopsję tak jej ściany, jak i otaczającego ją narządu, pobierając wycinki do badania histopatologicznego.
Stosowana w pracy metodyka pobierania materiału to połączenie drenażu zewnętrznego torbieli wykonywanego pod kontrolą USG z biopsją [14–16].
Przed każdym zabiegiem wykluczano ewentualne przeciwwskazania, takie jak zaburzenia krzepnięcia krwi oraz przesłanki w kierunku torbieli pochodzenia pasożytniczego.

Wyniki badań
W latach 1996–2003 przeprowadzono 555 zabiegów. Drenaż torbieli trzustki wykonano u 231, wątroby u 191, a nerek u 133 pacjentów. Uzyskane wyniki poddano analizie testem χ², oraz testem t-studenta dla zmiennych niepowiązanych.
Ogólne zestawienie liczby stwierdzonych zmian nowotworowych, stwierdzonych w drenowanych zmianach torbielowatych w rozbiciu na narządy, w latach 1996–2003 (n=555) zamieszczono w tab. 1.

Wyniki histopatologiczne nowotworów maskujących się pod postacią torbieli narządowych, stwierdzonych w latach 1996–2003, przedstawiono w tab. 2.

W treści torbieli jedynie w 2 przypadkach raka trzustki (treść galaretowata), stwierdzono komórki nowotworowe (tab. 3.).

W tab. 4. określono płeć chorych, u których stwierdzono zmiany nowotworowe maskujące się pod postacią torbieli narządowych, rozpoznanych w latach 1996–2003. Na 555 osób poddanych drenażowi torbieli narządów jamy brzusznej, mężczyźni stanowili grupę 297 chorych, a kobiety 258. W przypadku trzustki liczba mężczyzn ze zmianami torbielowatymi wynosiła 131 chorych, zaś kobiet 110. Zmiany torbielowate stwierdzono w nerce 101 mężczyzn i 90 kobiet oraz w wątrobie 65 mężczyzn i 58 kobiet. Wiek chorych, u których stwierdzano rozrost nowotworowy w obrębie zmian torbielowatych wahał się w granicach 46–78 lat (średnia 67,9 lat) (tab. 5.).

Liczbę pozytywnych wyników badania wycinków w zależności od liczby wykonywanych drenaży odzwierciedla tab. 6. W wątrobie i nerkach każdorazowo podczas pierwszego drenażu uzyskiwano prawidłową odpowiedź histopatologiczną, co do obecności choroby nowotworowej, kryjącej się pod postacią torbieli. W trzustce w 2 przypadkach dopiero drugi drenaż z biopsją przyniósł pozytywny rezultat.

Opisywane zmian torbielowate przedstawiono na rycinach, ilustrujących kolejno czystą pseudotorbiel trzustki bez utkania nowotworowego (ryc. 1.), dużą torbiel trzustki spowodowaną torbielakogruczolakorakiem z widocznymi masami guza (ryc. 2.) oraz tę samą torbiel spowodowaną torbielakogruczolakorakiem w trakcie drenażu i pobierania materiału biopsyjnego (ryc. 3. – strzałka wskazuje koniec igły biopsyjnej) (zdjęcia wykonane przez autorów).

Omówienie wyników
Podczas 8-letniej obserwacji u 555 pacjentów, u których wykonano drenaż połączony z biopsją zmian torbielowatych wątroby, trzustki i nerek, u 56 chorych stwierdzono cechy rozrostu nowotworu. Stanowi to aż 10,01%. Być może taki duży procent zmian nowotworowych, obserwowany w naszym materiale jest spowodowany onkologicznym profilem szpitala, w którym autorzy pracują i dzięki temu większym wyselekcjonowaniu tych schorzeń niż w całej populacji chorych. W trzustce i nerkach stwierdzono jedynie nowotwory wywodzące się z tych narządów, w wątrobie przeważały zmiany przerzutowe (tab. 1.–2.). Zaobserwowano statystycznie znamienną większą liczbę nowotworów trzustki kryjących się pod postacią torbieli u kobiet. W innych narządach tej zależności nie zauważono (tab. 4.). Nie stwierdzono zależności występowania nowotworu w zależności od wieku chorego (tab. 5.).
Mężczyźni zapadają na pseudotorbiele trzustki, będące stanem zejściowym po ostrym zapaleniu tego narządu. Jako najczęstsze przyczyny ich powstawania wymienia się zapalenie trzustki, zazwyczaj po nadużywaniu alkoholu (ok. 2/3 wszystkich przypadków), a także po urazie tego narządu [17, 18]. Pseudotorbiele z innych powodów powstają sporadycznie, a torbiele prawdziwe trzustki należą do rzadkości [17, 19]. Na wspomniane wyżej przyczyny powstawania pseudotorbieli rzadziej narażone są kobiety, i dlatego właśnie u nich stwierdzenie zmiany torbielowatej – szczególnie bez obciążeń, co do typowych przyczyn ich występowania – powinno decydować o poddaniu chorych diagnostyce biopsyjnej.
Ocena makroskopowa treści torbieli może być pomocna przy podejrzeniu rozrostu nowotworowego. W zasadzie autorzy nie stwierdzili ani jednego przypadku treści surowiczej w torbieli maskującej rozrost nowotworowy. Badanie cytologiczne płynu tylko w 2 przypadkach treści galaretowatej torbieli trzustki dało wynik pozytywny. U pozostałych chorych, pomimo stwierdzenia utkania nowotworowego w bioptatach, w badaniu cytologicznym treści nie stwierdzono patologii (tab. 3.).
Analiza liczby pozytywnych wyników w zależności od liczby drenaży (tab. 6.) wykazała, że w wątrobie i nerkach u 100% badanych uzyskano wycinki określające chorobę nowotworową, w trzustce tylko w 93% (26 przypadków). W 7% (2 przypadki) za pierwszym razem nie uzyskano czytelnego materiału. Spowodowane to było trudnościami technicznymi zabiegu tak ze względu na zawartość, jak i umiejscowienie torbieli. W tych sytuacjach brano pod uwagę inne objawy, takie jak charakter treści czy stan kliniczny chorego, następnie kwalifikowano pacjenta do ponownego zabiegu. Wykonywano go do 2 tyg. z nastawieniem głównie na pobranie wycinków.
Chorzy, u których nie stwierdzono utkania nowotworowego są pod stałą kontrolą przyszpitalnej poradni gastrologicznej. U żadnego z nich od 2003 r. nie stwierdzono cech rozwoju nowotworu.
Jak uczy doświadczenie, rutynowe postępowanie na poziomie podstawowej opieki lekarskiej u większości chorych z torbielami narządowymi zamyka proces diagnostyczny na badaniu USG i ewentualnym zaleceniu badania kontrolnego za 3–6 mies. Szczególnie lekceważone są małe, przypadkowo wykryte zmiany. Spowodowane jest to zapewne w dużym stopniu odległymi terminami badań w poszczególnych pracowniach i małą, jeżeli nie znikomą liczbą ośrodków mających nie tylko właściwą aparaturę, jak również i możliwości techniczne do przeprowadzenia tego typu badań.
Na zakończenie autorzy chcieliby podkreślić, że we wszystkich 555 przypadkach drenaży wykonanych w naszym ośrodku w latach 1996–2003 nie zaobserwowano ani jednego powikłania spowodowanego zabiegiem.

Wnioski
1. Każdy przypadek zmiany o charakterze torbieli w trzustce, wątrobie czy nerkach powinien co najmniej raz być poddany zabiegowi drenażu z pobraniem wycinków, a w przypadkach szczególnie podejrzanych pobranie wycinków powinno być kilkakrotne.
2. Statystycznie znamienna liczba nowotworów trzustki u kobiet, kryjąca się pod postacią torbieli powinna u badających budzić szczególną czujność onkologiczną.
3. Zabieg drenażu torbieli wykonany pod kontrolą USG jest postępowaniem bezpiecznym i bardzo wartościowym diagnostycznie, jeżeli jest wykonywany w ośrodku posiadającym doświadczony personel oraz konieczne do jego wykonania wyposażenie.

Piśmiennictwo
1. Clain JE, Stephens DH, Charboneau JW. Ultrasonography and computed tomography in focal fatty liver. Report of two cases with special emphasis on changing appearances over time. Gastroenterology 1984; 87: 948-52.
2. Hartleb M, Bołdys H, Nowak A, Pająk J, Chorąży M, Baron J. Torbielowate nowotwory złośliwe wątroby. Pol Arch Med Wewn 1994; 91: 473.
3. Iida H, Naito T, Hondo H, Demachi H, Aoki S. Intracranial aneurysma in autosomal dominant polycystic kidney disease detected by MR angiography: screening and treatment. Nippon Jinzo Gakkai Shi 1998; 4: 42-7.
4. Sidhu SS, Tandon RK. The Pathogenesis of Chronic Pancreatitis. Postgrad Med J 1995; 71: 67-70.
5. Hessel SJ, Siegelman SS, McNeil B, Sanders R, Adams DF, Alderson PO, Finberg HJ, Abrams HL. A Prospective Evaluation of Computed Tomography and Ultrasound of the Pancreas. Radiology 1982; 143: 129-33.
6. Kalina Z, Chorąży M, Baron J. Ultrasonografia, scyntygrafia izotopowa i tomografia komputerowa w diagnostyce chorób wątroby. Pol Tyg Lek 1986; 17: 552.
7. Pitchumoni CS, Bordalo O. Evaluation of hypotheses on pathogenesis of alcoholic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1996; 4: 637-46.
8. D’Egidio A, Schein M. Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts: a prospective study. World J Surg 1991; 16: 141-6.
9. Szmeja J, Rzymski K, Rosiński J, Góral R, Wójcicki K. Przezskórny drenaż pod kontrolą USG i KT w leczeniu ropni i torbieli trzustki. Pol Przegl Chir 1991; 63: 215-222.
10. Brooks JR. Pseudocysts of the pancreas. In: Surgery of the Pancreas Brooks JR (ed.). WB Saunders, Philadelphia 1983; 217.
11. Chorąży M, Kalina Z, Wysocki J, Kochański L. Radioisotopic and Biochemical Appraisement of Renal Cyst Fluid. 5th International Congress on Interventional Ultrasound. Copenhagen 1989; 142.
12. Chorąży M, Mońka P, Ramos P. Skuteczność terapii impulsowym polem magnetycznym po drenażu zewnętrznym zmian torbielowatych jamy brzusznej diagnozowamych ultrasonograficznie i izotopowo. Wiad Lek 2000; LIII: 25-9.
13. Chorąży M, Rudzki K, Pierzchała W, Kalina S. Porównanie pomiarów objętości torbieli w badaniu ultrasonograficznym z pomiarami objętości metodą rozcieńczeń radioznacznika Ultrason Pol 1993; 3: 11-7.
14. Chorąży M, Kalina Z, Waleczek J. Non-surgical treatment of pancreatic cysts with the USG monitored externaal drainage. J Ultrasound Med 1988; 7 (suppl 10): S319.
15. Chorąży M, Kalina Z, Waleczek J, Kloc T, Marcela L. A Case of Non-Operable Cancer of the Pancreas,Complicated by a Cyst – An Example of Therapeutic Possibilities of Surgical Procedures Performed Under USG Monitoring. J.Ultrasound Med 1988; 7 (suppl 10): S162.
16. Szmeja J, Rzymski K, Rosiński J, Góral R, Wójcicki K. Przezskórny drenaż pod kontrolą USG i KT w leczeniu ropni i torbieli trzustki. Pol Przegl Chir 1991; 63: 215-22.
17. Chorąży M, Kalina Z, Waleczek J, Kloc T, Marcela L. Penetration of cyst into the abdominal organs with a puncture under ultrasonographic and radioisotopic monitoring. (Abstract). J Ultrasound Med 1988; 7: 234.
18. Konoshita T, Okamoto K, Koni I, Mabuchi H. Clinical characteristics of polycystic kidney disease with end-stage renal disease. The Kanazawa Renal Disease Study Group. Clin Nephrol 1998; 50: 113-7.
19. Schievink W, Prendegast V, Zabramski JM. Rupture of a previously document small asymptomatic intercranial aneurysm in a patient with autosomal dominant polycystic kidney disease; Case report. J Neurosurg 1998; 89: 479-82.

Adres do korespondencji
dr med. Marek Chorąży ul. Raciborska 27 40-074 Katowice tel. +48 32 251 52 31 w. 260 faks +48 32 251 45 33 e-mail: marekchorazy@wp.pl