Analysis of risk factors for bedsores in palliative care patients

Wprowadzenie

Odleżyny są częstym problemem w opiece paliatywnej, zwłaszcza u pacjentów hospitalizowanych na oddziałach opieki paliatywnej. Wyniki badań wskazują, że występują one u 14–21% pacjentów w stanie terminalnym [1–4]. Jedną z podstawowych zasad postępowania w opiece paliatywnej, również w przypadku odleżyn, jest zapobieganie objawom i leczenie ich przyczyn, a jeśli nie jest to możliwe – łagodzenie ich skutków [5]. Odleżyny powstają na skórze i tkankach głębiej leżących w wyniku nadmiernego ucisku i udziału sił poprzecznie tnących, które prowadzą do zaburzeń w krążeniu kapilarnym, a następnie do niedokrwienia i martwicy [2, 6, 7]. Na ich powstanie ma również wpływ wiele czynników, które zmniejszają tolerancję tkanek na hipoksję w warunkach zwiększonego ciśnienia śródtkankowego. Do najczęściej wymienianych należą m.in.: unieruchomienie, zaburzenia czucia, pocieranie, rozciąganie, wzrost wilgotności skóry, niedożywienie, podeszły wiek, niedokrwistość, obrzęki, infekcje, a także niewłaściwe postępowanie pielęgnacyjne [2, 5, 8]. W praktyce oznacza to, że na pierwszym etapie postępowania medycznego konieczna jest właściwa ocena czynników ryzyka wystąpienia odleżyn, której można dokonać za pomocą wielu dostępnych skal [4, 9].

Profilaktyka i leczenie odleżyn na Oddziale Opieki Paliatywnej w Domu Sue Ryder

Pacjenci przyjmowani na Oddział Opieki Paliatywnej (OOP) od 2005 r. są objęci Standardem profilaktyki i leczenia odleżyn (SPLO), który powstał na podstawie wytycznych krajowego konsultanta w dziedzinie pielęgniarstwa. Specjalnie powołana Komisja ds. Profilaktyki i Leczenia Odleżyn (KPLO) opracowała specjalistyczny rejestr danych ogólnych pacjentów objętych standardem. Dokumentacja zapewnia możliwość wprowadzenia takich danych, jak: dane demograficzne pacjenta, ocena czynników ryzyka za pomocą skali Waterlow, stopień odleżyn z zastosowaniem podziału wg Torrance’a oraz plan leczenia z uwzględnieniem aktualnie rekomendowanych środków opatrunkowych i leków. Standard zakłada stałe lub okresowe, zależne od indywidualnych potrzeb pacjenta, monitorowanie procesu zapobiegania, leczenia i pielęgnacji odleżyn.

Przyjęto, że u pacjentów w okresie preterminalnym wystarczającym postępowaniem jest podejmowanie środków zapobiegawczych i związane z tym okresowe monitorowanie czynników ryzyka wystąpienia odleżyn. U pacjentów z istniejącymi odleżynami stosuje się profilaktykę przeciwodleżynową oraz leczenie odleżyn. Celem takiego postępowania jest wyleczenie lub zmniejszenie stopnia zaawansowania odleżyn. W fazie terminalnej najczęściej jednak nie zaleca się stosowania procedur związanych z zapobieganiem odleżynom, a opieka pielęgniarska koncentruje się na zapewnieniu komfortu pacjentowi.

Warunkiem zapewnienia wysokiej jakości opieki jest nadzorowanie procesu szkolenia personelu pielęgniarskiego powiązanego z wnioskami z analizy cyklicznych audytów i raportów KPLO.

Celem badania była ocena wpływu niektórych czynników ryzyka na powstanie odleżyn u pacjentów OOP na podstawie analizy dokumentacji SPLO.

Materiał i metody

Na OOP w Domu Sue Ryder przyjmowani są pacjenci z zaawansowanymi chorobami przewlekłymi, głównie nowotworowymi, z następujących powodów: trudnego do opanowania bólu i innych objawów, wymaganej oceny klinicznej w warunkach stacjonarnych; powodów socjalnych i ekonomicznych – braku właściwej opieki ze strony opiekunów (pacjenci samotni), konieczności uzyskania całodobowej pielęgnacji, zmęczenia opiekunów długotrwałą opieką, a także z powodu fazy terminalnej choroby.

Od kwietnia do lipca 2005 r. do badania włączono 100 kolejno przyjętych na oddział pacjentów, mężczyzn i kobiet, powyżej 18. roku życia, u których stosowano postępowanie zgodnie z wytycznymi SPLO. Z badania wyłączono pacjentów przyjmowanych w ciężkim stanie ogólnym z powodu fazy terminalnej. Badanie przeprowadzono po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej.

Analizą objęto dokumentację medyczną i raporty związane ze SPLO w celu ustalenia: liczby pacjentów z odleżynami w dniu przyjęcia na OOP, liczby pacjentów, u których odleżyny wystąpiły w czasie hospitalizacji na OOP, liczby pacjentów z ryzykiem wystąpienia odleżyn na podstawie zmodyfikowanej skali Waterlow (tab. 1.), liczby pacjentów, u których wystąpiło zmniejszenie lub zwiększenie stopnia odleżyny wg podziału Torrance’a w czasie hospitalizacji [7, 8, 10].

Dane demograficzne dotyczące wieku, płci i rozpoznania chorób przyjmowanych pacjentów, którzy spełniali warunki włączenia do SPLO, były rejestrowane w dokumentacji standardu w dniu przyjęcia. W czasie pierwszych 2 godzin pobytu na oddziale osoby te były badane przez pielęgniarkę ze szczególnym uwzględnieniem stanu ogólnego, budowy ciała, stanu powłok skórnych, występujących chorób neurologicznych, stopnia aktywności ruchowej, świadomości, zaburzeń w oddawaniu moczu i stolca, apetytu i stanu odżywienia. Oceny tej dokonywano za pomocą formularza skali Waterlow (tab. 1.) [7, 8]. U pacjentów, u których w czasie badania powłok skórnych stwierdzano odleżyny, określano stopień odleżyn wg podziału Torrance’a [10]. Zmodyfikowana na potrzeby OOP skala Younga stanowiła narzędzie oceny sprawności i stanu ogólnego pacjenta [34].

W badaniu stosowano skalę Waterlow zmodyfikowaną dla potrzeb pacjentów OOP, która uwzględniała takie czynniki ryzyka powstania odleżyn, jak: budowa ciała, stan skóry, choroby neurologiczne, wiek, płeć, przebyte operacje, trzymanie moczu i stolca, apetyt i stan odżywienia, aktywność ruchową pacjenta oraz stan świadomości (tab. 1.). Każdy czynnik był odpowiednio punktowany. Poprzez zsumowanie punktów określono stopień ryzyka wystąpienia odleżyny. Pacjentów, którzy uzyskali poniżej 10 pkt, zakwalifikowano do grupy, w której ryzyko odleżyn jest najmniejsze lub nie występuje, 10–15 pkt – do grupy niskiego ryzyka, 16–20 pkt – do grupy wysokiego ryzyka, natomiast powyżej 21 pkt – do grupy bardzo wysokiego ryzyka wystąpienia odleżyn [4]. W zależności od wyniku ostatniego pomiaru stopnia ryzyka powstawania odleżyn, pomiary dokonywane były raz w tygodniu – w grupie pacjentów z brakiem lub niskim stopniem ryzyka, 3 razy w tygodniu – w grupie pacjentów z wysokim ryzykiem, lub codziennie – w grupie pacjentów o bardzo wysokim ryzyku.

Badanie powłok skórnych oraz zapewnienie odpowiedniej wilgotności i czystości, szczególnie w okolicach narażonych na ucisk, dokonywane było przy każdorazowej zmianie ułożenia pacjenta. Ponadto stosowano proste zabiegi polegające na oklepywaniu i masowaniu skóry w okolicach wyniosłości kostnych. U pacjentów leżących zmieniano ułożenie ciała regularnie w czasie dnia i nocy odpowiednio co 2 i co 3 godziny. W profilaktyce i leczeniu odleżyn stosowano również kinezyterapię bierną lub czynną, materace zmiennociśnieniowe (Autologic, Autoexcel, AlphaXcell, Alpha Transcel), łóżka rehabilitacyjne z siłownikami umożliwiającymi regulację ułożenia pleców, kończyn dolnych oraz wysokości leża.

Wśród badanych pacjentów wyróżniono grupę pacjentów z odleżynami powstałymi w czasie hospitalizacji (A), bez odleżyn (B) oraz pacjentów z odleżynami istniejącymi w dniu przyjęcia (C).



Statystyka



Analizę statystyczną czynników ryzyka przeprowadzono z użyciem testu U Manna-Whitneya, obliczono współczynniki korelacji Spearmana między czynnikami a występowaniem odleżyn. Pozostałe wyniki podano jako średnie z odchyleniem standardowym (SD) lub wskaźniki procentowe (%).

Wyniki

Na OOP od kwietnia do lipca 2005 r. przyjęto 100 pacjentów: 46 kobiet (46%) i 54 mężczyzn (54%), których objęto SPLO.

Z podziału pacjentów przy przyjęciu na oddział wg kategoryzacji Younga wynika, że najliczniejszą grupę stanowili pacjenci z IV kategorią, następnie III i II. Nie było osób, które miałyby I kategorię wg skali Younga (tab. 2.).

Średnia wieku dla całej badanej grupy wynosiła 64,4 roku (SD ±14,9 roku), przy czym najmłodszy pacjent miał 18 lat, a najstarszy 94 lata. Najliczniejszą grupę badanych stanowili mężczyźni i kobiety powyżej 65. roku życia (tab. 3.). Średni czas pobytu pacjentów na oddziale wynosił 19 dni (SD ±21,0 dni).

Pacjenci z rozpoznaniem choroby nowotworowej stanowili 86% badanych osób, przy czym najczęstszym nowotworem był rak płuc (tab. 4.).

W chwili przyjęcia na OOP odleżyny występowały u 20 pacjentów (20% badanej grupy). Około 1/3 pacjentów miała więcej niż jedną odleżynę. Łącznie w grupie tej występowało 29 odleżyn, najczęściej były to odleżyny II i III stopnia (3/4 wszystkich odleżyn) (ryc. 3.).

W czasie hospitalizacji wyleczono 6 odleżyn, stan 2 się poprawił, 2 uległy pogorszeniu, a w przypadku 19 pozostałych stopień się nie zmienił (ryc. 4.).

W czasie hospitalizacji u 11 pacjentów wystąpiły nowe pojedyncze odleżyny, przy czym u 8 pacjentów były one II stopnia, a u trzech III stopnia (ryc. 5.).

Analiza wyników oceny stopnia ryzyka wystąpienia odleżyn za pomocą skali Waterlow wykazała, że u 16 pacjentów nie istniało ryzyko wystąpienia odleżyn, u 42 ryzyko było niskie, u 32 – wysokie, a u 10 – bardzo wysokie (tab. 5.).

Analiza wpływu wybranych czynników ryzyka na wystąpienie odleżyn w grupie pacjentów z odleżynami powstałymi w czasie hospitalizacji (n = 11) wykazała, że u 1 pacjenta wystąpiło wychudzenie, u 2 – otyłość, a u 8 stwierdzono przeciętną budowę ciała. U 8 pacjentów zaobserwowano zaburzenia funkcji zwieraczy. U 9 osób skóra była sucha, u 4 – „bibułkowata”, u 3 – przebarwiona, u 2 – obrzęknięta, a wilgotna – w przypadku 1 pacjenta. U 4 pacjentów rozpoznano miażdżycę, u 2 – cukrzycę, u 1 – niedowład/porażenie (u 1 pacjenta występowała cukrzyca i miażdżyca jednocześnie). Wykazano, że odleżyny wystąpiły u 6 kobiet i 5 mężczyzn, przede wszystkim u pacjentów powyżej 65. roku życia. Z wywiadu wynikało, że 1 osoba na 30 dni przed hospitalizacją miała duży zabieg chirurgiczny. U 8 osób występowało nietrzymanie moczu lub stolca, u 1 – sporadyczne nietrzymanie moczu. W badanej grupie apetyt był średni u 3, a obniżony u 5 osób. Jedna osoba była karmiona przez sondę, a dwie były nawadniane dożylnie. Wśród badanych 2 osoby były leżące i całkowicie zależne od osób trzecich; 4 były leżące, ale same mogły zmieniać pozycję; 2 osoby miały niedowłady, przy czym były w stanie korzystać z wózka rehabilitacyjnego. Pozostałe osoby były bardzo osłabione i korzystały w czasie chodzenia ze sprzętu rehabilitacyjnego lub pomocy osób trzecich. Świadomość 5 pacjentów została oceniona przez zespół pielęgniarski i lekarski jako pełna, u 4 pacjentów występowała apatia, a u 2 osób – splątanie. Trudności w opanowaniu objawów – zwłaszcza bólu i duszności – występowały u 10 z 11 pacjentów. U 4 pacjentów stosowano glikokortykoterapię, a u 2 osób radio- i chemioterapię.

U wszystkich badanych pacjentów występowały co najmniej 4 czynniki ryzyka powstania odleżyn, natomiast u 3 pacjentów wykazano obecność 8 czynników, u 5 pacjentów – 6 czynników, a u pozostałych odpowiednio 7, 5 i 4 czynniki (tab. 6.).

Badaną populację 100 pacjentów z uwagi na czas występowania odleżyn lub ich brak podzielono na

3 grupy:

• A – pacjenci z odleżyną powstałą w czasie hospitalizacji (11),

• B – pacjenci bez odleżyn (69),

• C – pacjenci z odleżyną w dniu przyjęcia na oddział (20).

Niezależnie od przynależności do grupy, u większości pacjentów najczęstszym czynnikiem ryzyka wystąpienia odleżyn była zmniejszona aktywność ruchowa i nieprawidłowy stan skóry. U pacjentów w grupie B w porównaniu z pozostałymi grupami pacjentów rzadziej występowały zaburzenia czynności zwieraczy oraz współistnienie chorób neurologicznych i układu krążenia. U pacjentów w grupie A rzadziej niż w pozostałych badanych grupach występowały zaś zaburzenia w zakresie budowy ciała (tab. 7.).

Wyniki analizy czynników ryzyka przy użyciu testu U Manna-Whitneya w grupie A nie wykazały istotnych różnic ze względu na płeć. Występowanie żadnego z czynników nie było zatem zależne od płci. Badanie korelacji rang Spearmana w badanej grupie osób z odleżynami wykazało znamienną dodatnią korelację pomiędzy wiekiem a występowaniem odleżyn (r = 0,6904).

Analiza statystyczna czynników ryzyka za pomocą testu U Manna-Whitneya w grupie A w porównaniu z grupą C wykazała jedynie różnicę dla czynnika – budowa ciała na granicy istotności statystycznej (p = 0,057544). Potwierdza to wcześniejsze spostrzeżenie z tabeli 4., gdzie czynnik dotyczący nieprawidłowej budowy ciała najczęściej występował u osób przyjętych z odleżynami (grupa C), a najrzadziej u osób z odleżynami powstałymi w czasie hospitalizacji (grupa A).

Badania czynników ryzyka pomiędzy grupą A a grupą B przeprowadzone z użyciem testu U Manna--Whitneya wykazały istotne różnice statystyczne dla następujących czynników ryzyka: wiek (p = 0,0399296), nietrzymanie moczu i stolca (p = 0,0332288) oraz suma punktów uzyskanych w skali Waterlow (p = 0,0203524). Osoby z odleżynami powstałymi w czasie hospitalizacji były starsze niż osoby bez odleżyn, ponadto częściej występowały u nich zaburzenia czynności zwieraczy, a suma punktów wg skali Waterlow uzyskiwanych za poszczególne czynniki była u nich wyższa.

Dyskusja

Występowanie odleżyn jest od dawna opisywanym zjawiskiem u pacjentów w stanie terminalnym. Już w 1877 r. Charcot opisał odleżynę o kształcie motyla powyżej pośladków u pacjentów umierających z powodu chorób zwyrodnieniowych układu nerwowego [12]. Niektórzy autorzy wskazują, że odleżyny w opiece paliatywnej występują u 24–62,5% pacjentów i są powodem dużego cierpienia zarówno pacjentów, jak i ich opiekunów. Częstość ich występowania może zależeć od specyficznych czynników ryzyka, takich jak miejsce i czas trwania opieki paliatywnej czy stopień nasilenia demencji [13, 14].

Wyniki przeprowadzonych badań własnych wykazały, że u 20% pacjentów odleżyny były obecne już przed hospitalizacją, a u 11% pacjentów pojawiły się one w trakcie hospitalizacji. W założeniach SPLP na OOP zaleca się wstrzymanie stosowania profilaktyki i aktywnego leczenia odleżyn na rzecz zapewnienia komfortu osobom umierającym. Dlatego jednym z kryteriów wyłączenia stosowania obecnego standardu była faza terminalna choroby przy przyjęciu na OOP. Jak wykazały obecne badania, mimo stosowania wielu sposobów profilaktyki i leczenia odleżyn zgodnie z aktualnymi wytycznymi, postępowanie w zakresie pielęgnacji odleżyn nie jest na tyle skuteczne, aby efektywnie zapobiegać i leczyć odleżyny w ostatnich tygodniach życia. W praktyce w tej grupie pacjentów podstawowe znaczenie ma więc zapewnienie komfortu życia w tym okresie choroby [16]. Chociaż liverpoolska ścieżka opieki nad umierającym (LCP) zakłada stosowanie narzędzi do oceny ryzyka wystąpienia odleżyn, to w wielu przypadkach nie pomagają one w podejmowaniu decyzji o doborze skutecznych środków w profilaktyce odleżyn. Niektórzy badacze twierdzą jednak, że narzędzia te mogą być pomocne w wyborze kierunku postępowania [17]. Jak wskazują wyniki obecnego badania, dzięki zapewnieniu fachowej opieki pielęgniarskiej można zmniejszyć stopień zaawansowania odleżyn u niektórych pacjentów lub nawet je wyleczyć. Z drugiej strony, pomimo wszechstronnych działań profilaktycznych i leczniczych odleżyny u większości badanych pacjentów nie uległy poprawie, a u 11 pacjentów pojawiły się kolejne. W 2008 r. grupa ekspertów sformułowała konsensus na temat zmian skórnych w końcowym okresie życia (SCALE, Skin Changes At Life’s End), który wskazuje na fakt, że obecne zrozumienie zmian skórnych w końcowym etapie życia jest niepełne i wymaga dalszych badań. Zaznacza się ponadto, iż nie wszystkich odleżyn można uniknąć [18]. Eksperci ci wskazują, że w końcowej fazie życia, zwłaszcza w przypadku nieuleczalnej i wyniszczającej choroby, może dochodzić do zaburzeń ukrwienia skóry i w efekcie jej uszkodzeń, z odleżynami włącznie.

Analiza niektórych czynników ryzyka wystąpienia odleżyn u pacjentów przyjętych na oddział z odleżynami wykazała znamienną dodatnią korelację między występowaniem odleżyn a wiekiem, budową ciała, współwystępowaniem chorób układu nerwowego i/lub krążenia, zaburzeniami czynności zwieraczy oraz sumą punktów uzyskanych w skali Waterlow. Podobne zależności wykazano w grupie pacjentów, u których odleżyny wystąpiły w czasie hospitalizacji, wśród których dodatkowo na wystąpienie odleżyn mogły mieć wpływ występowanie bólu i/lub duszności, niedożywienie i anoreksja, współwystępowanie chorób układu nerwowego i/lub krążenia oraz leczenie onkologiczne (glikokortykoterapia, chemio- i radioterapia). Na częstość występowania odleżyn nie miała wpływu płeć pacjentów.

Również w innych badaniach wskazywano na wysoką zależność pomiędzy występowaniem odleżyn a wiekiem [19]. Wielu autorów podkreśla znaczenie procesów starzenia się skóry oraz zmniejszenia stężenia albumin, elastyczności i spójności (kohezji) pomiędzy skórą właściwą i naskórkiem [20, 21] oraz obniżeniem się zakresu tolerancji powłok skórnych na czynniki zewnętrzne, takie jak ucisk lub siły ścinające. Wyniki innych badań również wskazywały na wpływ niedożywienia i kacheksji na zmniejszenie tolerancji skóry na niekorzystne czynniki zewnętrzne i występowanie odleżyn [22–24]. Wyniki innych badań wykazały znaczącą korelacje pomiędzy występowaniem odleżyn i nietrzymaniem kału [25, 26]. Badacze ci podkreślają negatywny wpływ wzmożonej wilgotności i enzymów oraz bakterii, zawartych głównie w kale, na integralność skóry i możliwość wywołania infekcji.

Wyniki wielu badań wskazują na znaczący wpływ unieruchomienia lub niskiej aktywności ruchowej na powstanie odleżyn [27, 28]. Określono 3 zasadnicze czynniki ryzyka wystąpienia odleżyn u pacjentów w opiece paliatywnej, tj. podeszły wiek, unieruchomienie i obniżona aktywność fizyczna. W ocenie stopnia ryzyka wystąpienia odleżyn zastosowano powszechnie znaną skalę Waterlow, której rzetelność i przydatność w praktyce klinicznej została jednak oceniona nisko w ostatnio przeprowadzonych badaniach [29–31]. W opiniach podkreśla się bowiem złożoną strukturę pomiaru i dwuznaczność w interpretacji przyznawanych punktów, niską skuteczność w przewidywaniu odleżyn u pacjentów unieruchomionych, a także fakt przeszacowywania wskaźnika ryzyka wystąpienia odleżyn. Ostanie wyniki badania przydatności skali Waterlow u pacjentów na oddziale intensywnej terapii również potwierdziły słabe punkty tej skali, tj. wysoką wrażliwość i niską specyficzność oraz niewielką przydatność kliniczną [32]. Inne badania, choć równie krytyczne, wskazują na istotną rolę właściwej edukacji personelu pielęgniarskiego w stosowaniu i interpretacji tej skali zgodnie z jej założeniami [33]. Wyniki obecnego badania wykazały przybliżony wskaźnik pacjentów z odleżynami z wysokim (32%) i bardzo wysokim (10%) ryzykiem ich wystąpienia wg skali Waterlow.

Podsumowanie

Wdrożenie i doskonalenie SLOP pozwala na kierunkowe działania zespołu pielęgniarskiego zmierzające do bardziej racjonalnego postępowania w różnych fazach opieki paliatywnej oraz monitorowania działań profilaktycznych i leczniczych w odniesieniu do odleżyn. U części pacjentów przyjętych na OOP z odleżynami i objętych SLOP postępowanie pielęgnacyjne umożliwiło wyleczenie odleżyn lub zmniejszenie ich stopnia. Wyniki obecnego badania wskazują na współwystępowanie licznych wewnątrzpochodnych czynników ryzyka związanych głównie z postępem nieuleczalnej choroby, co determinuje wzrost występowania odleżyn u pacjentów objętych opieką paliatywną. Analiza obecnych wyników badania wskazuje, iż istnieje potrzeba łączenia SLOP ze standardem zintegrowanej opieki nad pacjentem umierającym, aby osiągnąć podstawowy cel opieki paliatywnej, jakim jest zapewnienie właściwej jakości życia pacjentów.

Wnioski

Ryzyko wystąpienia odleżyn podczas pobytu na OOP było związane z wieloma czynnikami, takimi jak podeszły wiek, obniżona aktywność, niedożywienie, współwystępowanie chorób układu nerwowego i krążenia, stosowanie glikokortykoterapii, chemioterapii i radioterapii, występowanie bólu i innych objawów, a także zaburzenia czynności zwieraczy.

Piśmiennictwo

 1. Sopata M., Łuczak J. Zastosowanie nowoczesnych opatrunków w leczeniu odleżyn. Medipress 2000; Suppl. 4: 30-5.

 2. Kózka M. Odleżyny – występowanie, profilaktyka i leczenie. Rehabilitacja Medyczna 2004; 8: 29-37.

 3. Kruk-Kupiec G. Odleżyny. Poradnik dla pielęgniarek i położnych. Plik, Piekary Śląskie 1999.

 4. Szewczyk M.T., Cwajda J., Cierzniakowska K. Narzędzia oceny ryzyka rozwoju odleżyn. Przew Lek 2005; 1: 92-7.

 5. Kinghorn S, Gamlin R. Palliative nursing, bringing comfort and hope. Bailliere Tindall, London 2011.

 6. Łuczak J. Holistyczna opieka w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej. Materiały konferencyjne. Wydawnictwo Bilbos, Tarnów 2001.

 7. Modlińska A., Buss T. Historia i idea ruchu hospicyjnego. Hospicjum to też życie. www.hospicja.pl/biblioteka/article/68/chapter_3.html.

 8. Groń A. Analiza czynników ryzyka powstania odleżyn u pacjentów Regionalnego Zespołu Opieki Paliatywnej – Dom Sue Ryder w Bydgoszczy hospitalizowanych w okresie kwiecień-lipiec 2005 r. Praca magisterska, 2005.

 9. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K. Zasady prowadzenia skutecznej profilaktyki ran odleżynowych. Wiad Lek 2006; 59: 11-2.

10. Sopata M., Łuczak J. Profilaktyka i leczenie zachowawcze odleżyn. Zakażenia 2003; 4: 81-8.

11. Sopata M. Profilaktyka i sposoby leczenia odleżyn przy zastosowaniu kolorowego systemu klasyfikacji. Nowa Medycyna – Ból i Opieka Paliatywna 2000; 97: 49-54.

12. Charcot J.M. Lectures on the diseases of the nervous system. The New Sydenham Society, London 1877.

13. Reifsynder J., Magee H. Development of pressure ulcer in patients reciving home hospice care. Wounds 2005; 17: 74-9.

14. Bale S., Finlay I., Harding K.G. Pressure sore prevention in hospice. J Wound Care 1995; 4: 465-8.

15. Galvin J. An audit of pressure ulcer incidence in palliative care setting. Int J Palliat Nurs 2002; 8: 214-21.

16. Lutostańska I., Mrówczyńska E., Mazurkiewicz B., Stachowiak A. Analiza Zintegrowanego Systemu Opieki nad osobami umierającymi na oddziale opieki paliatywnej – wszechstronna ocena potrzeb pacjentów w okresie terminalnym choroby nowotworowej. Med Paliat 2010; 2: 100-6.

17. Chaplin J. Pressure sore risk assessment in palliative care. J Tissue Viability 2000; 10: 27-31.

18. Sibbald R.G., Krasner D.L., Lutz J.B., et al. The SCALE Expert Panel: Skin Changes AT Life’s End. Final Consensus Document 2009.

19. Jones P.L., Millman A. Wound healing and the aged patient. Nurs Clin North Am 1990; 25: 263-77.

20. Eaglestein W.H. Wound healing and aging. Clin Geriatr Med 1989; 5: 183.

21. Sopata M., Łuczak J., Głowacka A. System zapobiegania odleżynom i ich leczenia u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Magazyn Medyczny 1997; 3: 21-4.

22. Szałkiewicz E. Odleżyny – metody eliminacji i zasady pielęgnacji. www.osrodkirehabilitacyjne.pl/artykuly/odlezyny2.php (20.04.2007).

23. Sopata M. Odleżyny – zapobieganie i leczenie. Poradnik dla pielęgniarek i lekarzy. Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych, Warszawa 1995.

24. Allman R.M., Goode P.S., Patrick M.M., et al. Pressure ulcer risk factors among hospitalized patients with activity limitations. JAMA 1995; 273: 865-70.

25. Bates-Jensen B. Incontinence management. In: The Cubitus Ulcerin Clinical Practice. Parish LC, Witkowski JA, Crissey JT (eds.). Springer, Berlin 1997; 189-99.

26. Brink P., Smith T.F., Linkewich B. Factors associated with pressure ulcers in palliative home care. J Palliat Med 2006; 9: 1369-75.

27. Reifsnyder J., Magee H.S. Development of pressure ulcers in patients reciving home care. Wounds 2005; 17: 74-9.

28. Papanikolaou P., Lyne P., Anthony D. Risk assessment scales for pressure ulcers: a methodological review. Int J Nurs Stud 2007; 44: 285-96.

29. Pancorbo-Hidalgo P.L., Garcia-Fernandez F.P., Lopez-Medina I.M., Alvarez-Nieto C. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. J Adv Nurs 2006; 54: 94-110.

30. Sharp C.A., McLaws M.L. Estimating the risk of pressure ulcer development: is it truly evidence based? Int Wound J 2006; 3: 344-53.

31. Webster J., Gavin N., Nicholas C., et al. Validity of the Waterlow screening tool and risks for pressure injury in acute care. Br J Nurs 2010; 19: 14-22.

32. Kelly J. Inter-rater reliability and Waterlow’s pressure ulcer risk assessment tool. Nurs Stand 2005; 19: 86-7, 90-2.

33. Mrówczyńska E., Ziółkowski M., Kisicki R. i wsp. Badanie satysfakcji pacjentów i opiekunów z opieki na oddziale medycyny paliatywnej jako wskaźnik jakości opieki paliatywnej. Med Paliat 2011; 4: 221-30.