Wstęp i cel pracy
Zaparciem nazywamy utrudnione, wymagające wysiłku oddanie stolca lub wydalanie go w odstępach większych niż 3 dni albo rzadziej niż 3 razy w tygodniu. Stwierdzenie, czy mamy do czynienia z zaparciami, zależy nie tylko od częstości wypróżnień, ale także od konsystencji stolca oraz trudności w defekacji. Tym samym zaparcie może być definiowane jako zaburzenie częstości wypróżnień lub oddawanie stolców o nieprawidłowej objętości lub nadmiernie zbitej konsystencji [1]. Pacjenci skarżący się na zaparcia opisują stolce jako zbyt małe, zbyt duże czy też trudne do wydalenia. Akty defekacji charakteryzują jako bolesne, zbyt rzadkie lub też mówią o uczuciu niepełnego wypróżnienia po oddaniu stolca [1].
Najczęściej używanym parametrem do definiowania zaparć jest częstość wypróżnień. Masa i konsystencja stolca są trudniejsze do obiektywnego określenia i na ocenie tej rzadziej można polegać w szacowaniu ciężkości zaparć u dzieci, gdyż są parametrami ściśle korelującymi z dietą. W przypadku dzieci określenie, czy mamy do czynienia z zaparciami, nastręcza pewnych trudności. Zdrowe dziecko może oddawać miękki stolec co 2–3 dni i jeśli wypróżnia się bez trudności, to nie należy w takim przypadku rozpoznawać zaparć. Podobna sytuacja występuje u niemowląt karmionych naturalnie, które mogą wypróżniać się rzadko, jednak z zachowaniem prawidłowej konsystencji stolca [1]. U dzieci jako zaparcie należy traktować oddawanie stolca rzadziej niż co 3 dni lub też stolec nadmiernie twardy, który wydalany jest z trudnością [1].
Zaparcia są częstym problemem w społeczeństwie, mogą mieć charakter dość łagodnych, nawykowych zaburzeń jelitowych, jak również rzadkich, poważnych zespołów chorobowych, wliczając niedrożność jelit i wklinowanie kałowe [1]. W zależności od przyjętej definicji szacuje się, że z powodu zaparć cierpi ok. 5–20% całkowitej populacji [2, 3]. Do chwili obecnej nie opublikowano dużych badań epidemiologicznych oceniających częstość zaparć u dzieci. Uważa się jednak, że zaparcia są przyczyną ok. 3–5% wszystkich wizyt w poradniach pediatrycznych, a ok. 25% dzieci kierowanych do poradni gastroenterologicznych ma zaburzenia defekacji [4–6]. Według Felta i wsp. [7] ok. 3% dzieci w wieku przedszkolnym i 1–2% dzieci w wieku szkolnym ma problemy z powodu zaparć z towarzyszącym brudzeniem bielizny lub bez niego.
Z uwagi na istotny problem, jaki stanowią zaparcia przewlekłe, celem obecnej pracy była ocena ich najczęstszych przyczyn i objawów w populacji dzieci i młodzieży w Polsce. Materiał i metody
Badaniem objęto 137 kolejnych pacjentów [72 (52,6%) chłopców i 65 (47,4%) dziewcząt] w wieku od 1,5 mies. do 18 lat (średnia 85,4 ±57,3 mies., mediana 74 mies.) hospitalizowanych między styczniem 2006 r. a grudniem 2008 r. w II Klinice Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia we Wrocławiu celem diagnostyki przyczyn i leczenia zaparć. Projekt badawczy został zaakceptowany przez Komisję Bioetyczną przy Akademii Medycznej we Wrocławiu. Badanie przeprowadzono według zasad GCP (Good Clinical Practice). Rodzice lub opiekunowie prawni dzieci oraz pacjenci powyżej 16. roku życia wyrazili zgodę na włączenie do badania. Każdy pacjent był poddany szczegółowemu badaniu podmiotowemu i fizykalnemu. Na podstawie uzyskanych informacji wypełniano specjalnie w tym celu przygotowaną ankietę. U 6 (70,1%) pacjentów wykonano wlew kontrastowy do jelita grubego. Z uwagi na brak zgody rodziców i/lub brak współpracy pacjenta w trakcie badania, u pozostałych dzieci odstąpiono od wykonania wlewu kontrastowego. Dzieci, u których wykonano wlew kontrastowy, nie różniły się w istotnym stopniu pod względem wieku, płci oraz zgłaszanych dolegliwości od pacjentów, u których wlewu nie wykonano. Zaparcia czynnościowe rozpoznawano na podstawie III Kryteriów Rzymskich, po wykluczeniu choroby organicznej [8, 9].
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem programu Statistica 6.0 (Statsoft, Kraków). Do wykazania ewentualnych różnic pomiędzy porównywanymi grupami chorych wykorzystano test t-Studenta, test U Manna-Whitneya, analizę wariancji (ANOVA – analysis of variance) oraz test 2. Jako istotne przyjmowano wyniki, dla których p było mniejsze niż 0,05. Wyniki
Wśród wszystkich włączonych do badania pacjentów najczęstszą przyczyną przewlekłych zaparć były zaparcia czynnościowe, które zdiagnozowano u 126 (92%) dzieci. Zdecydowanie rzadziej jako przyczynę zaparć rozpoznano chorobę Hirschsprunga (6 dzieci – 4,4%), niedoczynność tarczycy (4 dzieci – 2,9%) oraz stan po operacji zarośniętego odbytu (1 dziecko – 0,7%).
W grupie pacjentów z zaparciami czynnościowymi było 63 (52,9%) chłopców oraz 59 (47,1%) dziewczynek, natomiast w grupie z zaparciami z pozostałych przyczyn było 5 (44,5%) chłopców oraz 6 (54,5%) dziewczynek (p = 0,94). Wiek pacjentów z zaparciami czynnościowymi wahał się od 1,5 mies. do 220 mies. (średnia wieku 88,5 ±54,9 mies., mediana 77 mies.), w tym 25 (21%) dzieci miało mniej niż 3 lata, 38 (31,9%) było wieku 3– 7 lat, a 56 (47,1%) miało ponad 7 lat, natomiast wiek pozostałych pacjentów wahał się od 2 mies. do 159 mies. (średnia wieku 35,2 ±52,7 mies.; mediana 11 mies.) w tym 8 (72,7%) dzieci miało mniej niż 3 lata, 1 (9,1%) mieściło się w przedziale wiekowym 3–7 lat, a 2 (18,2%) miało ponad 7 lat. Grupa pacjentów z zaparciami czynnościowymi była istotnie starsza (p < 0,001), co związane było przede wszystkim z faktem, iż wszyscy pacjenci z rozpoznaniem choroby Hirschsprunga mieli mniej niż 12 mies.: średnia wieku dla tej grupy wyniosła 6,0 ±3,9 mies. (mediana 5 mies., zakres 2–11 mies.).
Najczęstszymi chorobami współistniejącymi z przewlekłymi zaparciami były inne choroby przewodu pokarmowego, w tym alergia pokarmowa (21 dzieci), zespół jelita drażliwego (15 dzieci), nietolerancja laktozy (9 dzieci) oraz zaburzenia wchłaniania jelitowego (4 dzieci). Do częstych schorzeń towarzyszących zaparciom należały także pozostałe poza alergią pokarmową choroby alergiczne (alergiczny nieżyt nosa – 16 dzieci, atopowe zapalenie skóry – 7, astma oskrzelowa – 4), niedokrwistość z niedoboru żelaza (7 dzieci) oraz hipercholesterolemia lub hiperlipidemia (6 dzieci) (tab. I).
U wszystkich pacjentów zaparcia wystąpiły od 1. mies. do 199. mies. życia (średnia 48,3 ±48,5 mies., mediana 30 mies.), natomiast czas trwania dolegliwości od 1 mies. do 187 mies. (średnia 36,0 ±40,3 mies., mediana 24 mies.). W przypadku choroby Hirschsprunga u wszystkich dzieci dolegliwości pojawiły się przed ukończeniem 6. mies. życia (średnia 2,5 ±1,4 mies., mediana 3,5 mies., zakres 1–4 mies.) i było to istotnie wcześniej niż u dzieci z zaparciami czynnościowymi (średnia 50,2 ±49,1 mies., mediana 34 mies., zakres 0–199 mies., p < 0,05) oraz dzieci z zaparciami przewlekłymi z pozostałych przyczyn (średnia 48,1 ±39,7 mies., mediana 33 mies., zakres 5–104 mies., p < 0,05). Również czas trwania zaparć w tej grupie chorych był istotnie krótszy (średnia 3,6 ±3,1 mies., mediana 2 mies., zakres 1–7 mies., p < 0,05) niż w przypadku pacjentów z zaparciami czynnościowymi (średnia 37,9 ±40,8 mies., mediana 24 mies., zakres 1–187 mies.) oraz pacjentów z pozostałymi przyczynami zaparć (średnia 22,2 ±36,4 mies., mediana 6 mies., zakres 3–87 mies.).
Do najczęstszych objawów towarzyszących zaparciom czynnościowym należały bóle brzucha (60,3%), uczucie nasilonego parcia na stolec (58,7%) oraz ból towarzyszący defekacji (52,4%). Rzadziej stwierdzanymi dolegliwościami były brudzenie bielizny (43,7%), powstrzymywanie się od oddania stolca (23,8%), brak łaknienia (23%) oraz uczucie niepełnego wypróżnienia (19,7%) (tab. II). Bóle brzucha były z reguły związane z wypróżnieniem (63/76 dzieci) i lokalizowały się głównie w obrębie podbrzusza (32/76 dzieci) i śródbrzusza (17/76 dzieci). Większość dzieci (54,8%) oddawało stolec raz do dwóch razy na tydzień. Jedynie u 8 (6,3%) pacjentów z zaparciami czynnościowymi konsystencja i charakter stolca były prawidłowe. W większości przypadków (48,4%) stolec był zbity, spieczony i często (27,8%) oddawany był w bardzo dużej ilości. U 40 (31,7%) pacjentów w stolcu stwierdzono obecność patologicznych domieszek, w tym krwi u 32 (25,4%), śluzu u 2 (1,6%), krwi i śluzu u 5 (4%) oraz krwi i ropy u 1 (0,8%) dziecka (tab. II). W przypadku choroby Hirschsprunga na uwagę zasługuje fakt, iż u żadnego dziecka nie odnotowano bólów brzucha i chorzy ci istotnie różnili się pod tym względem od pozostałych pacjentów (p < 0,01). Do najczęstszych objawów należały natomiast uczucie nasilonego parcia na stolec (50%) oraz brak łaknienia (50%). Połowa dzieci (50%) oddawała stolec 1 lub 2 razy na tydzień, jednak w zdecydowanej większości (83,3%) dopiero po sztucznej prowokacji. U większości pacjentów (66,7%) konsystencja stolca była prawidłowa, choć u 2 (33,3%) dzieci stwierdzano w kale obecność krwi (tab. II).
W badaniu palpacyjnym brzucha stwierdzono zaleganie mas kałowych u 89 (70,6%) dzieci z zaparciami czynnościowymi, 4 (66,7%) dzieci z chorobą Hirschsprunga oraz u 3 (75%) dzieci z niedoczynnością tarczycy (p = 0,97) (tab. II). Dodatkowo u 2 (1,6%) dzieci z zaparciami czynnościowymi obserwowano wyprzenie w okolicy odbytu. U 101 pacjentów wykonano badanie per rectum i stwierdzono obecność mas kałowych w bańce odbytnicy u 81/101 pacjentów z zaparciami czynnościowymi, 3/6 pacjentów z chorobą Hirschsprunga oraz 2/3 pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Badaniem per rectum stwierdzono także pęknięcie błony śluzowej odbytnicy u 8/101 dzieci z przewlekłymi zaparciami. Ponadto u 36 pacjentów w trakcie badania per rectum oceniono napięcie zwieracza odbytu i wykazano, iż 28 (82,3%) dzieci z zaparciami czynnościowymi miało prawidłowe napięcie zwieracza, 2 (5,9%) obniżone oraz 4 (11,8%) wzmożone, natomiast wśród pacjentów z chorobą Hirschsprunga wszystkie dzieci miały wzmożone napięcie zwieracza odbytu (p < 0,01). Z uwagi na znaczną ilość krwi w stolcu u 4 dzieci wykonano dodatkowo wziernikowanie odbytu: u jednego dziecka nie stwierdzono zmian patologicznych, u 2 wykazano obecność polipa w odbytnicy, natomiast u jednego guzki krwawnicze.
W badaniu kontrastowym jelita grubego wykonanym u 97 dzieci z zaparciami czynnościowymi wykazano wydłużoną pętlę okrężnicy (dolichocolon) i/lub esicy (dolichosigma) u 57 (58,8%), zmiany spastyczne jelita grubego u 31 (32%), zaleganie mas kałowych u 23 (23,7%) oraz poszerzenie jelita u 4 (4,1%) pacjentów. U pojedynczych osób odnotowano także zanik haustracji (2 dzieci), przewężenie w okolicy odbytu (2 dzieci) oraz polipy w jelicie grubym (1 dziecko). U 18 (18,6%) dzieci obraz radiologiczny był prawidłowy. Z kolei w przypadku 5 pacjentów cierpiących z powodu choroby Hirschsprunga, u których wykonano wlew kontrastowy, stwierdzono przewężenie w okolicy odbytu (3 dzieci), obecność wydłużonej pętli okrężnicy i/lub esicy (3), megarectum (2), zaleganie mas kałowych (1) oraz zmiany spastyczne (1). Wśród pacjentów z niedoczynnością tarczycy 2 dzieci nie wykazywało patologii w obrazie radiologicznym, natomiast u jednego dziecka obserwowano wydłużenie pętli okrężnicy i esicy oraz poszerzenie odbytnicy. Dziecko po zabiegu zarośnięcia odbytu miało prawidłowy obraz jelita grubego w badaniu radiologicznym.
W wykonanych badaniach laboratoryjnych u żadnego dziecka nie stwierdzono występowania zaburzeń elektrolitowych oraz podwyższonego poziomu kreatyniny. Podobnie wszyscy pacjenci mieli prawidłowy wynik jontoforezy pilokarpinowej. U 3 (2,4%) dzieci z zaparciami czynnościowymi oraz u 1 (16,7%) dziecka z chorobą Hirschsprunga w trakcie testu z D-ksylozą wykazano zaburzenia wchłaniania jelitowego. U 11 (8,7%) dzieci z zaparciami czynnościowymi stwierdzono infekcję dróg moczowych. Ponadto u 21 (16,7%) dzieci z zaparciami czynnościowymi obserwowano dodatnią reakcję w trakcie śródskórnych testów z następującymi alergenami pokarmowymi: wołowiną (6 dzieci), cytrusami (4), soją (4), orzeszkami ziemnymi (4), mąką (3), sezamem (3), mlekiem krowim (2), białkiem jaja kurzego (2), żółtkiem jaja kurzego (1), kakao (1), orzechami laskowymi (1), truskawkami (1), bananem (1), mięsem ryby (1), kurczaka (1) oraz wieprzowiną (1).
Z uwagi na podejrzenie choroby trzewnej u 5 dzieci z zaparciami czynnościowymi pobrano biopsję błony śluzowej dwunastnicy do badania histologicznego – u żadnego dziecka nie stwierdzono cech zaniku kosmków. Omówienie
Przewlekłe zaparcia stanowią poważny problem zdrowotny znacznej części społeczeństwa. Jest to schorzenie w istotny sposób obniżające jakość życia, a w szczególności dobrostan psychiczny pacjentów, przy czym jakość życia chorych z zaparciami w bezpośredni sposób zależy od nasilenia dolegliwości [10, 11]. Ponadto, mimo poszukiwania pomocy u różnych specjalistów, wielu pacjentów nie uzyskuje istotnej poprawy klinicznej i latami cierpi z powodu przewlekłych zaparć [12]. Leczenie zaparć stanowi także poważne obciążenie dla systemów opieki zdrowotnej. Roczny koszt terapii jednego dorosłego pacjenta z zaparciami przewlekłymi oszacowano w USA na ponad 7500 dolarów. Koszt ten znacząco przewyższał koszty leczenia zespołu jelita drażliwego czy biegunek [13]. Wydaje się, że w przypadku dzieci koszty terapii mogą być jeszcze wyższe. Co więcej, wykazano, iż zaparcia przewlekłe u dzieci predysponują do rozwoju innych chorób, w tym nietrzymania moczu czy zespołu jelita drażliwego w wieku dorosłym [14]. Z tego względu badania nad zaparciami przewlekłymi pozostają ważnym i stale aktualnym zagadnieniem.
Zdecydowanie najczęstszą przyczyną zaparć wśród dzieci są zaparcia na tle czynnościowym. W naszym materiale stanowiły one ponad 90% wszystkich przyczyn zaparć. Również inni autorzy podkreślali, że przewlekłe zaparcia u dzieci mają głównie charakter czynnościowy, a jedynie sporadycznie w trakcie diagnostyki można wykazać organiczną lub anatomiczną przyczynę nieprawidłowej defekacji [15, 16]. Mimo że zaparcia czynnościowe stanowią największą grupę zaparć przewlekłych u dzieci, nie można zapominać o innych schorzeniach oraz wadach anatomicznych, które mogą skutkować przewlekłymi zaparciami. W przypadku niemowląt należy przede wszystkim wykluczyć chorobę Hirschsprunga, która w przeciwieństwie do leczonych zachowawczo zaparć czynnościowych powinna być leczona chirurgicznie [1]. Zwraca uwagę fakt, że u większości dzieci z chorobą Hirschsprunga objawy pojawiają się przed ukończeniem 6. mies. życia, natomiast zaparcia czynnościowe mogą się pojawić u dziecka w każdym wieku, przy czym średni wiek w momencie zachorowania wynosił ok. 50 mies., co jest zgodne z wcześniejszymi obserwacjami, że przewlekłe zaparcia czynnościowe u dzieci pojawiają się z reguły pomiędzy 5. a 6. rokiem życia [17]. Należy zaznaczyć, iż w analizowanej przez nas grupie pacjentów chłopcy byli istotnie młodsi niż dziewczęta. Podobną zależność obserwowali także Youseff i wsp. [18], którzy sugerowali, iż u dzieci zaparcia częściej dotyczą chłopców, natomiast wśród młodzieży – dziewcząt. Być może jest to związane ze wzrastającą częstością zaparć wśród nastoletnich dziewcząt w okresie dojrzewania do poziomu obserwowanego wśród dorosłych kobiet.
Ważną obserwacją wydaje się także częste stwierdzanie alergii pokarmowej w analizowanej populacji, chociaż jej rola jako czynnika etiologicznego zaparć przewlekłych nie jest w pełni jasna. Caffarelli i wsp. [19] nie zaobserwowali różnic w częstości zaparć pomiędzy dziećmi z alergią i bez alergii pokarmowej. Z drugiej strony obserwowano, że zaprzestanie podawania mleka krowiego prowadziło do samoistnego ustąpienia zaparć u części małych dzieci (< 6. roku życia) z przewlekłymi zaparciami, natomiast ponowna ekspozycja na mleko krowie skutkowała nawrotem dolegliwości [20, 21]. Romańczuk i Samojedny [22] wykazali, że IgE-zależna alergia pokarmowa może znacząco wydłużyć czas pasażu jelitowego u pacjentów z zaparciami przewlekłymi. Należy podkreślić, iż znaczenie alergii pokarmowej w etiologii zaparć przewlekłych było podkreślane głównie u dzieci, nie ma natomiast dokładnych badań oceniających ten problem u osób dorosłych [21]. Iacono i wsp. [23] sugerowali, iż zaparcia w przypadku alergii pokarmowej mogły być skutkiem zainicjowania stanu zapalnego jelita przez alergeny mleka krowiego, uszkodzenia błony śluzowej odbytnicy i bólu w trakcie defekacji prowadzącego bezpośrednio do zahamowania wydalania stolca.
Niedawno przeprowadzona metaanaliza badań nad zaparciami czynnościowymi u dzieci potwierdziła wcześ-niejsze sugestie, iż zaparcia predysponują do zaburzeń oddawania moczu [17]. Poza nietrzymaniem moczu ważnym powikłaniem zaparć ze strony układu moczowego mogą być infekcje dróg moczowych [15]. Mimo że nie został do końca poznany mechanizm wpływu zaparć na funkcjonowanie układu moczowego, przypuszcza się, iż stolec znajdujący się w zstępnicy lub esicy może powodować stały, niezahamowany skurcz mięśnia wypieracza moczu [24].
Wydłużenie pętli okrężnicy i/lub esicy było najczęściej stwierdzaną nieprawidłowością w badaniu radiologicznym jelita grubego i dotyczyło ponad połowy pacjentów, u których wykonano wlew kontrastowy. Problem ten był już sygnalizowany we wcześniejszych opracowaniach [25]. Częsta obecność wydłużonej okrężnicy i/lub esicy u dzieci z zaparciami rodzi pytanie, czy w tej grupie chorych nie należałoby rozważyć wykonania częściowej resekcji jelita grubego. Należy jednak zwrócić uwagę, iż długość i położenie okrężnicy i esicy u osób całkowicie zdrowych są także bardzo zmienne i zależą nie tylko od długości krezki, ale również od stanu wypełnienia gazami i kałem oraz stanu wypełnienia odbytnicy i pęcherza. Trudno zatem w pełni ustalić, jaki obraz radiologiczny należy uznać za szeroko pojętą normę, a co już za istotną wadę anatomiczną. Warto także podkreślić, iż w analizowanej grupie pacjentów obecność wydłużonego jelita grubego nie wpływała w istotny sposób na częstość i nasilenie dolegliwości towarzyszących zaparciom (dane niepokazane). Powyższa obserwacja może sugerować, iż radiologicznie stwierdzany obraz wydłużenia okrężnicy i/lub esicy mógł być, przynajmniej w części przypadków, jedynie wynikiem zalegania mas kałowych w jelicie grubym. Stwierdzono również, iż ocena zdjęcia radiologicznego jamy brzusznej w przypadku zaparć jest w pewnym stopniu subiektywna i cechuje się słabą powtarzalnością, zarówno intra- jak i interpersonalną, i w niewielkim stopniu koreluje z czasem pasażu jelitowego [26]. Ponadto u wielu pacjentów z zaparciami przewlekłymi, u których radiologicznie stwierdza się wydłużenie jelita grubego, w wyniku zastosowania odpowiedniego leczenia farmakologicznego i diety dochodzi do ustąpienia objawów chorobowych [27]. Z tego względu uważa się, iż zabieg chirurgiczny powinien być brany pod uwagę jedynie w przypadku braku jakichkolwiek efektów leczenia zachowawczego [27–29]. W trakcie kwalifikacji pacjenta do leczenia zabiegowego należy bardzo dokładnie ocenić ewentualne korzyści z zabiegu chirurgicznego oraz ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych [1]. Wnioski
1. Zaparcia czynnościowe są najczęściej diagnozowaną przyczyną zaparć przewlekłych u dzieci.
2. Wydaje się, że alergia pokarmowa może sprzyjać wystąpieniu zaparć przewlekłych u dzieci.
3. Objawy choroby Hirschsprunga pojawiają się wcześnie, najczęściej przed ukończeniem 6. mies. życia. Piśmiennictwo
1. Reich M, Iwańczak B. Zaparcia u dzieci – przyczyny, diagnostyka i leczenie. Adv Clin Exp Med 2007; 16: 443-56.
2. Talley NJ, Jones M, Nuyts G, et al. Risk factors for chronic constipation based on a general practice sample. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1107-11.
3. Heaton KW, Radvan J, Cripps H, et al. Defecation frequency and iming, and stool form in the general population: a prospective study. Gut 1992; 33: 818-24.
4. Di Lorenzo C. Childhood constipation: finally some hard data about hard stool. J Pediatr 2000; 136: 4-7.
5. Castiglia PT. Constipation in children. J Pediar Health Care 2001; 15: 200-2.
6. Loening-Baucke V. Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993; 105: 1557-64.
7. Felt B, Wise CG, Olsen A, et al. Guideline for management of pediatric idiopathic constipation and soiling. Arch Pediatr Adolescent Med 1999; 153: 380-5.
8. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006; 130: 1519-26.
9. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006; 130: 1527-37.
10. Irvine EJ, Ferrazzi S, Pare P, et al. Health-related quality of life in functional GI disorders: focus on constipation and resource utilization. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1986-93.
11. Wald A, Scarpignato C, Kamm MA, et al. The burden of constipation on quality of life: results of a multinational survey. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 227-36.
12. Müller-Lissner S. The difficult patient with constipation. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21: 473-84.
13. Nyrop KA, Palsson OS, Levy RL, et al. Costs of health care for irritable bowel syndrome, chronic constipation, functional diarrhoea and functional abdominal pain. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 237-48.
14. Khan S, Campo J, Bridge JA, et al. Long-term outcome of functional childhood constipation. Dig Dis Sci 2007; 52: 64-9.
15. Loening-Baucke V. Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. J Pediatr 2005; 146: 359-63.
16. Rubin G, Dale A. Chronic constipation in children. Br Med J 2006; 333: 1051-5.
17. Van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2401-9.
18. Youssef NN, Sanders L, Di Lorenzo C. Adolescent constipation: evaluation and management. Adolesc Med Clin 2004; 15: 37-52.
19. Caffarelli C, Coscia A, Baldi F, et al. Characterization of irritable bowel syndrome and constipation in children with allergic diseases. Eur J Pediatr 2007; 166: 1245-52.
20. Guimar?es EV, Goulart EMA, Penna FJ. Dietary fiber intake, stool frequency and colonic transit time in chronic functional constipation in children. Braz J Med Biol Res 2001; 34: 1147-53.
21. Carroccio A, Iacono G. Chronic constipation and food hypersensitivity – an intriguing relationship. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 1295-304.
22. Romańczuk W, Samojedny A. Ocena wpływu alergii pokarmowej IgE-zależnej na czas pasażu jelitowego u dzieci z przewlekłymi zaparciami. Pol Merkur Lek 2003; 15: 226-30.
23. Iacono G, Cavataio F, Montalto G, et al. Intolerance of cow’s milk and chronic constipation in children. N Engl J Med 1998; 339: 1100-4.
24. O’Regan S, Yazbeck S, Schick E. Constipation, bladder instability, urinary tract infection syndrome. Clin Nephrol 1985; 23: 152-4.
25. Prandota J, Iwanczak F, Pytrus T. Zmiany położenia i długości poprzecznicy powodujące bóle brzucha i przewlekłe zaparcia w wieku dojrzewania. Pol Merk Lek 2003; 15: 47-50.
26. Benninga MA, Büller HA, Staalman CR, et al. Defaecation disorders in children, colonic transit time versus the Barr-score. Eur J Pediatr 1995; 154: 277-84.
27. Romańczuk W. Problem zaparć czynnościowych u dzieci. Mag Lek Rodz 2004; 9: 46-55.
28. Simpson BB, Ryan DP, Schnitzer JJ, et al. Surgical evaluation and management of refractory constipation in older children. J Pediatr Surg 1996; 31: 1040-2.
29. Youssef NN, Pensabene L, Barksdale Jr E, et al. Is there a role for surgery beyond colonic aganglionosis and anorectal malformations in children with intractable constipation? J Pediatr Surg 2004; 39: 73-7.
