Analysis of urodynamic study selected parameters as evaluation of lower urinary tract dysfunction following a radical hysterectomy and radiotherapy because of cervical cancer

Operacja radykalnego usunięcia macicy pozostaje nadal leczeniem z wyboru we wczesnych stadiach zaawansowania raka szyjki macicy. Polega na całkowitym usunięciu macicy, przydatków, przymacicz, mankietu pochwy i węzłów chłonnych miednicznych. Jest także jednym z najbardziej rozległych zabiegów operacyjnych wykonywanych w ginekologii i przez to obarczonym największym ryzykiem powikłań. W przeciwieństwie do prostego usunięcia macicy, prawidłowa technika operacyjna wymaga preparowania tkanek na granicy pęcherza moczowego, moczowodów i odbytnicy. Według piśmiennictwa większość przypadków radykalnego usunięcia macicy wiąże się z późniejszymi zaburzeniami funkcjonowania pęcherza moczowego i cewki moczowej. Poważne dysfunkcje pęcherzowe ujawniają się w różnym czasie po operacji i dotyczą ponad 80% kobiet [1, 2]. Należą do nich zarówno objawy podmiotowe zgłaszane przez pacjentki, jak również dysfunkcje weryfikowane na podstawie badania urodynamicznego [3–7]. Rodzaj zaburzeń zmienia się wraz z czasem, jaki upłynął od zabiegu. W ciągu pierwszych tygodni po operacji dominują zaburzenia w wydalaniu moczu. Pacjentki skarżą się na trudności w rozpoczęciu, wydłużony czas i brak możliwości świadomego zakończenia mikcji. U części chorych zaburzenia te powinny ulec regresji w ciągu 6–12 mies. U pozostałych po roku po histerektomii radykalnej obserwuje się nadal częstomocz, zmniejszoną podatność pęcherza i nietrzymanie moczu. Jako najczęściej występujące, odległe dysfunkcje układu moczowego wymienia się nadreaktywność wypieracza pęcherza moczowego (ok. 21%), mieszaną postać nietrzymania moczu (ok. 24%) i występującą de novo wysiłkową formę nietrzymania moczu (ok. 21%) [8]. Celem pracy była ocena wpływu radykalnej histerektomii i następowej radioterapii na funkcjonowanie dolnego odcinka układu moczowego u chorych na raka szyjki macicy, u których przeprowadzono przed zabiegiem operacyjnym i po nim badanie urodynamiczne.


Materiał i metody

Badanie urodynamiczne wykonano u 27 chorych (grupa I), pacjentek Kliniki Ginekologii Operacyjnej leczonych z powodu raka szyjki macicy w stopniu zaawansowania IA (3 chore), IB (18 chorych), IIA (4 chore) i IIB (2 chore) (tab. I). We wszystkich przypadkach przeprowadzono radykalną operację sposobem Wertheima oraz uzupełniające leczenie brachyterapią i radioterapią. Badano wpływ powyższego leczenia na funkcjonowanie dolnego odcinka układu moczowego poprzez analizę wybranych parametrów urodynamicznych przed leczeniem operacyjnym i w trzech odstępach czasowych po zabiegu operacyjnym (6 tyg., 6 mies. i 12 mies.).
Na podstawie wykonywanej każdorazowo cystometrii mikcyjnej oceniano maksymalną pojemność cystometryczną pęcherza moczowego (ang. cystometric bladder capacity – CBC) oraz parametry czucia pęcherzowego: pierwsze odczucie parcia na pęcherz (ang. first desire – FD) oraz pojemność, przy której występuje normalne uczucie parcia (ang. normal desire – ND). Analizowano wartości ciśnienia pęcherzowego i ciśnienia wypieracza podczas fazy wypełniania pęcherza i oceniano podatność pęcherza moczowego (ang. Capacity – C). Określono występowanie wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM), naglącego nietrzymania moczu (NNM) i mieszanej postaci nietrzymania moczu (MNM) w każdym z trzech badanych okresów po operacji. Ocenę funkcjonowania dolnego odcinka układu moczowego analizowano, porównując parametry badania urodynamicznego w grupie badawczej z parametrami uzyskanymi w grupie porównawczej, która stanowiło 27 kobiet operowanych z powodu łagodnych schorzeń macicy (grupa II).
Wyniki
W fazie gromadzenia moczu w pęcherzu wystąpiły następujące zmiany:
1. Zaburzenia czucia pęcherzowego w postaci zwiększonych wartości FD i ND po 6 tyg. od radykalnej operacji usunięcia macicy i ich obecność (w mniejszym stopniu) po roku. Wartość FD w tej grupie była najniższa przed operacją i wynosiła średnio 177,8±35,7 ml (ryc. 1.). W każdym okresie pooperacyjnym ta cecha przyjmowała średnio istotnie wyższe wartości (p<0,001), wynoszące odpowiednio 245,4 ml, 241,5 ml i 233,7 ml. Średnie w okresie pooperacyjnym nie różniły się między sobą istotnie (p>0,05). Wartość dla normalnego uczucia parcia (ND) przed operacją w omawianej grupie wynosiła średnio 269,5±28,2 ml i była istotnie niższa niż w każdym z analizowanych okresów pooperacyjnych (p<0,001; p<0,05) (ryc. 2.). Po 6 tyg. od operacji ND było najwyższe (334,1 ml) i okazało się istotnie wyższe niż po 6 mies., (p<0,01), a także niż po 12 mies., (p<0,05). Wyniki ND w dwóch ostatnich okresach badania były bardzo zbliżone (p>0,05).

2. Spadek CBC o 19% po 6 tyg. od operacji raka szyjki macicy, o 30% po 6 mies. i po roku o 27% w stosunku do wartości wyjściowej (ryc. 3.).

3. Obniżenie podatności ścian pęcherza moczowego po 6 tyg. od operacji Wertheima i utrzymywanie się tych zmian po roku od zabiegu operacyjnego (ryc. 4.). Średnia podatność ścian pęcherza moczowego przed operacją radykalnego usunięcia macicy z powodu raka szyjki wynosiła 47,6 ml/cm H2O ±7,2 i zmniejszała się poprzez 38,3 ml/cm H2O w 6. tyg. po operacji do 27,1 ml/cm H2O i 25,6 ml/cm H2O w kolejnych okresach pooperacyjnych. Spadki w kolejnych pomiarach zarówno w stosunku do okresu przed operacją, jak i w stosunku do 6 tyg. po operacji okazały się istotne statystycznie (p<0,001). Jedynie spadek pomiędzy 6. a 12. mies. po operacji był już nieistotny statystycznie (p>0,05).

4. W kolejnych badaniach zmieniało się również średnie ciśnienie wypieracza oznaczane w fazie wypełniania (ryc. 5.). Średnia wartość ciśnienia wypieracza (PDET) wzrastała w kolejnych badaniach, wynosząc odpowiednio: 8,5, 12,3, 19,2 i 21,3 cm H2O. Wzrost w stosunku do wartości wyjściowej (8,5 cm H2O) okazał się istotny statystycznie dla każdego okresu pooperacyjnego (p<0,001). Różnicy istotnej statystycznie nie stwierdzono jedynie pomiędzy badaniem po 6 i 12 mies. od operacji (p>0,05).

5. Wysiłkowe nietrzymanie moczu występowało de novo u 11 kobiet po operacji Wertheima w czasie ostatniego badania pooperacyjnego (po 12 mies.) i wzrost ten był istotny statystycznie w stosunku do okresu sprzed operacji, kiedy WNM potwierdzono u 4 badanych. Ogółem spośród 23 kobiet uprzednio trzymających mocz, u 11 (40,7%) stwierdzono wysiłkowe nietrzymanie moczu po roku od zabiegu operacyjnego (tab. II).


6. Stwierdzono także istotne statystycznie różnice w częstości występowania NNM przed operacją radykalnej histerektomii i w 6 mies. po zabiegu (p<0,05) oraz przed operacją i w 12 mies. po zabiegu operacyjnym (p<0,01) (tab. III). Mieszaną postać nietrzymania moczu (MNM), która w materiale autorów występowała najrzadziej, przedstawiono w tab. IV.


Dyskusja
Przeprowadzone badania wskazują, iż w wyniku radykalnej histerektomii i następowej radioterapii miednicy mniejszej dochodzi do zmian funkcjonowania dolnego odcinka dróg moczowych, czego wyrazem są zaburzenia czucia pęcherzowego pojawiające się we wczesnym okresie pooperacyjnym, mające odzwierciedlenie w parametrach fazy wypełniania. Zaburzenia czucia pęcherzowego w postaci wzrostu wartości FD były obecne w grupie I od 1. badania po operacji i utrzymywały się przez cały okres pomiarowy. Chore z grupy I również później niż przed operacją odczuwały ND w kolejnych okresach pomiarowych i zaburzenia te pogłębiały się z istotną różnicą do 6. mies. po operacji. Zaburzenia czucia pęcherzowego oraz obniżenie podatności ścian pęcherza to zmiany, które wg autorów wielu prac pojawiają się już w pierwszych tygodniach po operacji radykalnego usunięcia macicy [4, 7]. Ralph, który badał zaburzenia fazy wypełniania pęcherza moczowego po 2 tyg., 6 mies. i po roku od radykalnej operacji z powodu raka szyjki macicy, stwierdził obniżenie podatności ścian pęcherza u 79% chorych po 14 dniach od operacji i utrzymywanie się tych zmian u 60% badanych w kolejnych pomiarach. Upośledzenie czucia pęcherzowego w wymienionym badaniu wystąpiło po 6 mies. od operacji [9]. Różnice w zakresie czucia pęcherzowego między grupą I a grupą porównawczą dotyczyły głównie wartości FD, która była istotnie różna w każdym okresie pooperacyjnym w obu grupach (p<0,001 i p<0,05). Normalne odczucie parcia wyglądało podobnie w badanych grupach zarówno przed operacją, jak i po niej, jedyna różnica dotyczyła pierwszego badania pooperacyjnego, kiedy średnia wartość ND była istotnie wyższa w grupie I (p<0,001). Zaburzenia w funkcjonowaniu pęcherza moczowego, które w przedstawionej pracy ujawniły się już po 6 tyg. od operacji radykalnej z powodu raka szyjki macicy są potwierdzeniem hipotezy o jatrogennym uszkodzeniu unerwienia pęcherza moczowego i włókien nerwowych splotów podbrzusznych podczas resekcji bocznych przymacicz i odcinania więzadeł krzyżowo-macicznych. Powyższe powikłania wg wielu autorów mają związek ze stopniem chirurgicznej radykalności zabiegu operacyjnego w raku szyjki macicy, a czas, w którym dochodzi do normalizacji opisanych parametrów urodynamicznych zależy od możliwości regeneracyjnych tkanek i reorganizacji włókien układu autonomicznego [8, 10]. Również Landoni i wsp. zauważyli, że mniejszy odsetek późnych powikłań urologicznych występował po radykalnej operacji typu II niż typu III wg Pivera (13 i 28%) [11]. Podobne zależności stwierdzili Zullo i Ralph [1, 9]. Pojemność cystometryczna pęcherza moczowego po operacji raka szyjki macicy spadła w badaniach autorów niniejszej pracy po 6 tyg. od operacji o średnio 19%, po 6 mies. o 30% i po roku o 27% w stosunku do wartości wyjściowej. Wartości CBC w grupie I różniły się istotnie od wartości w grupie II w każdym okresie pomiarowym (p<0,001), jak również wyjściowo (p<0,01). W ostatnim okresie pomiarowym nastąpił wzrost średniej wartości CBC w grupie I i był on istotny dla tej grupy (p<0,001). Średnie wartości maksymalnej pojemności cystometrycznej pęcherza moczowego w grupie I wynosiły w każdym momencie pomiarowym więcej niż 300 ml i były stosunkowo wysokie. W badaniach przeprowadzonych przez Villena-Heinsena również stwierdzono znamienny spadek całkowitej pojemności cystometrycznej pęcherza moczowego u kobiet po radykalnym usunięciu macicy, a średnie wartości CBC zarówno po 4, jak i 8 mies. od zabiegu były także wysokie i wynosiły odpowiednio 503,8 i 507,6 ml [4]. Obie grupy różniły się także istotnie pod względem podatności pęcherza moczowego. W grupie I podatność pęcherza moczowego uległa obniżeniu w kolejnych badaniach po operacji i spadki wartości okazały się istotne statystycznie (p<0,001). Istotnej różnicy w obniżaniu się podatności nie zaobserwowano jedynie pomiędzy 6. a 12. mies. od operacji (p>0,05). Średnie wartości C w grupie I istotnie różniły się od grupy III, gdzie nie zaobserwowano zmian podatności pęcherza moczowego. Obniżenie podatności pęcherza moczowego łączy się ze wzrostem ciśnienia wewnątrzpęcherzowego podczas podawania płynu do pęcherza i w konsekwencji ze wzrostem ciśnienia wypieracza podczas fazy gromadzenia moczu w pęcherzu. Zależność ta znalazła odbicie w wynikach badań, ponieważ zarówno w grupie kobiet po operacji raka szyjki macicy, jak i po operacji raka trzonu, stwierdzono wzrost średniej wartości ciśnienia wypieracza podczas fazy wypełniania pęcherza. Także w badaniach, które przedstawili Pisarska i Sajdak, ciśnienie wypieracza podczas cystometrycznej fazy wypełniania pęcherza moczowego wzrosło w grupie kobiet po radykalnej histerektomii i radioterapii miednicy mniejszej i wynosiło średnio 19 cm H2O [12]. Również inni autorzy opisywali hipertonię pęcherza moczowego po operacji radykalnej z powodu raka szyjki macicy [5, 7]. W grupie I wysiłkowe nietrzymanie moczu wystąpiło de novo u 11 (40,7%) kobiet w czasie ostatniego badania pooperacyjnego. Było to 2-krotnie więcej niż podają Benedetti-Panici i wsp., którzy stwierdzili, że głównymi zaburzeniami układu moczowego po radykalnej operacji macicy były nadreaktywność wypieracza pęcherza moczowego (21%), mieszany typ nietrzymania moczu (24%) oraz wysiłkowe nietrzymanie moczu powstałe de novo (21%) [8]. Własne wyniki badań dotyczące wysiłkowego nietrzymania moczu bliższe są tym otrzymanym przez Zullo, który wśród 38 kobiet po roku od radykalnej operacji raka szyjki macicy u 20 (52,6%) stwierdził objawy nietrzymania moczu z wysiłku [1]. Dynamika narastania WNM przedstawiona we własnym materiale była również inna niż ta, którą prezentuje w swoich badaniach Naik [13]. Liczba kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu w grupie I wzrastała w kolejnych pomiarach od 4 w pierwszym (15%), poprzez 6 (22%) i 12 (44%) do 15 w ostatnim (56%). Naik uważa, że chociaż mechanizm naturalnego utrzymywania moczu może ulec zakłóceniu po radykalnym usunięciu macicy, to szybko występuje pewna spontaniczna poprawa. W wymienionych badaniach, po 6 tyg. blisko połowa pacjentek (48,1%) podawała stałe nietrzymanie moczu, liczba ta spadała do poniżej 1/3 (29,6%) po 3 mies. i dalej utrzymywała się na stałym poziomie (31,2%). Różnice te mogą wynikać z faktu, że w powyższej pracy opierano się głównie na danych ankietowych, a jedynie niewielka liczba kobiet została zweryfikowana w badaniu urodynamicznym. W badaniach przedstawionych przez Chen i wsp., przeprowadzonych z udziałem podobnej liczbowo grupy 33 kobiet po radykalnej histerektomii, najczęściej występującą postacią nietrzymania moczu była postać nagląca, związana z nadreaktywnością mięśnia wypieracza pęcherza moczowego [14]. Stwierdzono ją u 37,5% badanych kobiet. Podobnie w badaniach autorów niniejszej pracy, naglący typ nietrzymania moczu wystąpił u 37% chorych z grupy I, w badaniu przeprowadzonym po roku od operacji. Pacjentki z grupy I różniły się istotnie od badanych z grupy II pod względem częstości występowania zarówno wysiłkowego nietrzymania moczu, jak i nietrzymania z parcia. Obie formy nietrzymania moczu były częstsze u kobiet po radykalnej operacji macicy i różnica ta była istotna statystycznie po 6 mies. od operacji (p<0,01; p<0,05) oraz po roku (p<0,01; p<0,001). W badaniu wykonanym po roku obie grupy – I i II – różniły się istotnie także pod względem mieszanej postaci nietrzymania moczu (p=0,044), która jest uważana za jedną z częstszych po radykalnym usunięciu macicy, a w prezentowanym materiale własnym występowała najrzadziej (14,8% po 12 mies.).
Wnioski
Operacja radykalnego usunięcia macicy prowadzi do długo trwających zaburzeń w funkcjonowaniu dolnego odcinka układu moczowego, czego wyrazem są m.in. zaburzenia czucia pęcherzowego i obecność tzw. pęcherza hipertonicznego, o czym informuje badanie urodynamiczne, wykonane 3-krotnie w okresie pooperacyjnym. Wzrastająca częstość nietrzymania moczu, zarówno z wysiłku, jak i z parcia, to wyraz najgłębszych zaburzeń w pracy dolnego odcinka dróg moczowych po radykalnej histerektomii i radioterapii.
Piśmiennictwo
1. Zullo MA, Manci N, Angioli R, et al. Vesical dysfunction after radical hysterectomy for cervical cancer: a critical review. Crit Rev Oncol Hematol 2003; 48: 287-93. 2. Nowak-Markwitz E, Spaczyński M. Wpływ radykalnej histerektomii oraz radioterapii na funkcję dolnych dróg moczowych u kobiet. W: Nowe trendy w uroginekologii. Rechberger T. (red.). IZT, Lublin 2005; 172-78. 3. Lin LY, Wu JH, Yang CW, et al. Impact of radical hysterectomy for cervical cancer on urodynamic findings. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004; 15: 418-21. 4. Villena-Heinsen C, Metzgeroth GS, Tossounidis I, et al. Urodynamische Parameter und kontinenzverhalten nach radikaler Hysterektomie nach Wertheim-Meigs-Okabayashi. Zentralbl Gynakol 1997; 119: 476-82. 5. Iio S, Yoshioka S, Nishio S, et al. Urodynamic evaluation for bladder dysfunction after radical hysterectomy. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1993; 84: 535-40. 6. Debus-Thiede G, Maassen V, Dimplf T, et al. Late disorders of bladder function after Wertheim operation – an analysis of urodynamic parameters with reference to surgical radicality. Geburtshilfe Frauenheilkd 1993; 53: 525-31. 7. Gulati N, Kumar VJ, Barsaul M, Yaday SP. Urodynamic profile after Wertheim’s hysterectomy. Indian J Cancer 2001; 38: 96-102. 8. Benedetti-Panici P, Zullo M, Plotti F, et al. Long-term bladder function in patients with locally advanced cervical carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy and type 3-4 radical hysterectomy. Cancer 2004; 100: 2110-7. 9. Ralph G, Lichtenegger W. Disorders of bladder emptying following abdominal radical operation of cervix cancer. Zentralbl Gynakol 1988; 110: 1124-31. 10. Raspagliesi F, Ditto A, Fontanelli R, et al. Type II versus Type III nerve – sparing radical hysterectomy: comparison of lower urinary tract dysfunction. Gynecol Oncol 2006; 102: 256-62. 11. Landoni F, Maneo A, Cormio G, et al. Class II versus class III radical hysterectomy in stage IB-IIA cervical cancer: A prospective randomized study. Gynecol Oncol 2001; 80: 3-12. 12. Pisarska M, Sajdak S. Lower urinary tract function after postoperative radiotherapy in the treatment of cervical cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2003; 24: 490-4. 13. Naik R, Nwabinelli J, Mayne C, et al. Prevalence and management of (non fistulous) urinary incontinence in women following radical hysterectomy for early stage cervical cancer. Eur J Gynecol Oncol 2001; 22: 26-30. 14. Chen GD, Lin LY, Wang PH, Lee HS. Urinary tract dysfunction after radical hysterectomy for cervical cancer. Gynecol Oncol 2002; 85: 292-7.