Współczesna Onkologia (2009) vol. 13; 3 (120-124)
Wstęp
Wdrożenie całkowitego wycięcia mesorectum (TME) zaowocowało istotną poprawą rokowania u chorych operowanych z powodu raka odbytnicy [1–4]. Rezultaty terapeutyczne uzyskiwane w tej grupie różnią się jednak w zależności od lokalizacji guza w obrębie odbytnicy. Istotny problem współczesnej onkologii stanowią guzy umiejscowione w dolnej 1/3 odbytnicy. Pomimo wykorzystania reguł TME, rutynowo stosowana w tym wskazaniu technika brzuszno-kroczowego wycięcia odbytnicy (APR), nie przynosi zadowalających rezultatów – przede wszystkim z powodu ograniczonego dostępu chirurgicznego. W rezultacie u pacjentów z dolnymi rakami odbytnicy często notowane są izolowane wznowy miejscowe, a przeżycia są znacznie gorsze w porównaniu z chorymi z górnymi i środkowymi nowotworami rectum [5].
Doświadczenia autora w terapii dolnych raków odbytnicy wskazują, że istotna poprawa wyników terapeutycznych jest możliwa, jeśli APR zastąpi się techniką brzuszno-krzyżowej amputacji odbytnicy (ASAR) [6]. W technice brzuszno-krzyżowej amputacji odbytnicy wykorzystuje się historyczny dostęp od strony krzyżowej, znany od ponad stu lat [7, 8]. Stwarza on jednak zupełnie nowe perspektywy, jeśli zastosuje się go łącznie z regułami TME. Badania nad wykorzystaniem ASAR (początkowo określanego nieprecyzyjnym terminem „wycięcie brzuszno-krzyżowe – ASR”) wykazały znaczną poprawę rokowania u osób z dolnymi rakami odbytnicy. Odsetki przeżyć 5-letnich wzrosły znacząco, przy jednoczesnym wyraźnym spadku częstotliwości występowania izolowanej wznowy miejscowej [6].
W badaniach autora niniejszej pracy wyniki leczenia chorych na dolne raki odbytnicy, operowanych za pomocą techniki ASAR (n = 43) porównano z rezultatami uzyskanymi u pacjentów z guzami środkowego i górnego rectum, leczonych za pomocą wycięcia przedniego (AR, n = 154). Grupy operowane przy użyciu techniki AR i ASAR nie różniły się istotnie pod względem częstości występowania powikłań pooperacyjnych (odpowiednio 11 i 14%), obserwowanych (57,1 vs 60,4%) i względnych przeżyć 5-letnich (74,3 vs 73,2%) oraz częstości pojawienia się izolowanej wznowy miejscowej w ciągu 5 lat po zabiegu (5,8 vs 4,7%) [6].
Co więcej, analiza stosunkowo bogatego materiału klinicznego nie wskazała na istnienie jakichkolwiek ograniczeń zastosowania ASAR, takich jak upośledzone gojenie rany chirurgicznej czy powikłania neurologiczne wynikające z usunięcia kości guzicznej, częściowej sakrektomii czy uszkodzenia włókien nerwowych autonomicznych przebiegających w miednicy mniejszej [9, 10].
W celu oceny gojenia rany po ASAR analizowano grupę 188 pacjentów. Chorych podzielono na trzy grupy w zależności od rodzaju leczenia neoadiuwantowego, jakie otrzymali: 1) długiej radiochemioterapii (RChT); 2) krótkiej radioterapii (RT); 3) braku leczenia neoadiuwantowego. Całkowita częstotliwość występowania powikłań w gojeniu rany była największa u pacjentów z grupy RChT (47 vs 15% w grupie RT i 14% u chorych, którzy nie otrzymali leczenia neoadiuwantowego). Jednak zasadniczym wnioskiem z badania było stwierdzenie, że powikłania w gojeniu rany pooperacyjnej nie występują często u chorych operowanych techniką ASAR – pod warunkiem, że zabieg chirurgiczny nie jest poprzedzony długą radiochemioterapią [9].
Co więcej, w ciągu 6 mies. po zabiegu w grupie 54 pacjentów operowanych za pomocą ASAR nie odnotowano występowania jakichkolwiek pooperacyjnych powikłań neurologicznych (dysfunkcji ze strony przewodu pokarmowego i układu moczowego, dysfunkcji seksualnych, zaburzeń postawy i lokalnych parestezji) [10].
Idea szerszego i bardziej radykalnego wycięcia dolnego raka odbytnicy wydaje się uzasadniona, gdyż niektóre z nowotworów o takim umiejscowieniu, pomimo optymalnej resekcji guza pierwotnego mogą dać przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych. Ostatnio wykazano, że drenaż chłonny dolnych raków odbytnicy nie zawsze zachodzi tą samą drogą, a w niektórych przypadkach chłonka może spływać pozamezorektalnie. Obserwacja ta sugeruje, że do sukcesu terapeutycznego w terapii dolnych raków odbytnicy niezbędne może być zastosowanie bardziej radykalnych procedur chirurgicznych, takich jak ASAR [11].
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie stosunków anatomicznych dolnego odcinka odbytnicy, ze szczególnym uwzględnieniem struktur kluczowych dla optymalnego wykonania zabiegu ASAR.
Technika operacyjna brzuszno-krzyżowej amputacji odbytnicy
Etap brzuszny operacji (technika TME) kończy się na wysokości górnego bieguna kości guzicznej z tyłu i gruczołu krokowego/pochwy od przodu. Po wytworzeniu kolostomii, kikut wypreparowanej odbytnicy z guzem, oznaczony przy pomocy pasa gazy, pozostawia się w miednicy mniejszej, a ranę brzucha zamyka się wielowarstwowo.
Etap krzyżowy ASAR wykonuje się u pacjenta ułożonego w pozycji odwróconej, na brzuchu, z uniesioną miednicą. Takie ułożenie umożliwia wycięcie całego preparatu na ostro i pod kontrolą wzroku. Operator stoi po lewej, a asystent po prawej stronie stołu.
Odbyt zamyka się na głucho za pomocą szwu wikrylowego. Następnie nacina się skórę wokół odbytu, przedłużając osełkowato cięcie w stronę kości krzyżowej. Odcina się przyczepy mięśni pośladkowych od dwóch ostatnich segmentów kości krzyżowej. Kość guziczną odpreparowuje się przy pomocy dłuta lub nożyczek kostnych i usuwa. Jeśli jest to konieczne (zaawansowane guzy w stopniu T3 lub T4 zlokalizowane w tylnej ścianie odbytnicy), zasięg ekstrakcji rozszerza się na dwa ostatnie segmenty kości krzyżowej (S5 lub S5+S4). Następnie przecina się powięź przedkrzyżową i powięź Waldeyera (odbytniczo-krzyżową), a także blaszkę ścienną powięzi miednicznej. Uwidoczniony w ten sposób preparat pociąga się za oznakowany pasem gazy koniec esiczy, aż do wydobycia przez otwór w okolicy krzyżowej całego wolnego fragmentu jelita. Dzięki temu uwidacznia się pęcherz moczowy oraz gruczoł krokowy lub pochwę. Dźwigacze odbytu przecina się w pobliżu ich przyczepów do ściany miednicy, z jednoczesnym podwiązaniem naczyń krwionośnych. Pod kontrolą wzroku odpreparowuje się odbytnicę od gruczołu krokowego lub pochwy. W przypadku widocznego makroskopowo nacieku nowotworowego któregoś z tych narządów, wykonuje się jego wycięcie en bloc. Cięcie prowadzi się do krocza i usuwa się tkankę tłuszczową kulszowo-odbytniczą, tak aby uzyskać odpowiedni margines tkankowy.
Preparat chirurgiczny tworzy eliptyczny wycinek skóry krocza, kość guziczna i ostatnie kręgi krzyżowe (jeśli zostały usunięte), fragment powięzi zaodbytniczej i przedziału naddźwigaczowego, więzadło odbytowo-guziczne, dźwigacz odbytu z całym przedziałem poddźwigaczowym (głęboka i powierzchowna przestrzeń zaodbytowa), tkanka tłuszczowa kulszowo-odbytnicza, cały zwieracz zewnętrzny odbytu oraz fragment pochwy lub gruczołu krokowego – jeśli któryś z tych narządów został objęty procesem nowotworowym.
Ranę krocza zamyka się bez zbędnego napięcia przy pomocy kilku warstw szwów, łączących przecięte przyczepy mięśni pośladkowych wielkich, tkankę tłuszczową krocza (zwykle grubości 2–5 cm) i skórę, pozostawiając w jamie miednicy dren przez 2–3 dni.
Uwarunkowania anatomiczne brzuszno- -krzyżowej amputacji odbytnicy
Cała odbytnica, której długość waha się od 12 do 15 cm, jest zlokalizowana w jamie miednicy. Mianem dolnych raków odbytnicy z reguły określa się guzy zlokalizowane w dolnej 1/3 długości tego narządu, tj. położone do 5 cm od brzegu odbytu. Definicja ta nie jest jednak uniwersalna. Przykładowo, zgodnie z obowiązującą klasyfikacją TNM, dolna odbytnica sięga do 6 cm od kresy odbytowo-odbytniczej [12]. Cała odbytnica jest położona zewnątrzotrzewnowo [13].
Warstwa tkanki tłuszczowej otaczającej odbytnicę jest określana jako mesorectum. Zawiera naczynia krwionośne i limfatyczne oraz węzły chłonne. Mesorectum otacza tylną i boczne ściany odbytnicy. Od zewnątrz pokrywa je powięź, która za pośrednictwem powięzi odbytniczo-krzyżowej (Waldeyera) przechodzi w powięź przedkrzyżową, zlokalizowaną na brzusznej powierzchni kości krzyżowej [14, 15]. Powięź Waldeyera jest zbudowana ze zbitej tkanki łącznej, rozciągniętej pomiędzy tylną częścią powięzi mesorectum a trzecim i czwartym segmentem kości krzyżowej (ryc. 1.). Właściwa identyfikacja i odpowiednia preparacja powięzi Waldeyera ma kluczowe znaczenie dla mobilizacji kikuta odbytnicy. Zlokalizowanie powięzi umożliwia także identyfikację przedkrzyżowych splotów żylnych, zapobiegając tym samym ich uszkodzeniu i następowemu krwawieniu [15, 16]. Od przodu odbytnica jest oddzielona od gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych lub pochwy przez grubą blaszkę trzewną powięzi miednicznej – powięź Denonvilliersa [17].
Usunięcie kikuta odbytnicy wraz z otaczającym go mesorectum u pacjenta ułożonego w pozycji na brzuchu jest możliwe dzięki wycięciu kości guzicznej (a jeśli potrzeba – także segmentów S5–S4 kości krzyżowej) oraz przecięciu powięzi Waldeyera. Takie postępowanie pozwala na swobodny dostęp do jamy miednicy. Dzięki temu możliwe jest kontrolowane usunięcie wszystkich struktur, mogących odgrywać rolę przy powstawaniu izolowanej wznowy miejscowej: więzadła odbytowo-guzicznego, dźwigaczy i zwieraczy odbytu oraz tkanek przedziału poddźwigaczowego (ryc. 2.). Dzięki ASAR można ponadto na ostro i pod kontrolą wzroku odpreparować odbytnicę od otaczających ją narządów: gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych u mężczyzn oraz tylnej ściany pochwy i szyjki macicy u kobiet, a w przypadkach, w których śródoperacyjnie stwierdzi się infiltrację nowotworową któregoś z wymienionych narządów, dostęp od strony krzyżowej umożliwia jego blokowe wycięcie (ryc. 3.).
Wśród potencjalnych przyczyn powikłań neurologicznych, które mogą wiązać się z wykonaniem zabiegu ASAR, wymienia się częściową resekcję kości krzyżowej oraz ryzyko uszkodzenia autonomicznych włókien nerwowych zlokalizowanych w bezpośredniej bliskości odbytnicy. Jednak w stosowanej przez autora niniejszego opracowania technice ASAR sakrektomia jest wykonywana tylko w razie konieczności i na poziomie S4 lub S5, tj. w odcinku kości krzyżowej, do którego nie sięgają nici końcowe rdzenia kręgowego. Dlatego też u pacjentów operowanych przy użyciu ASAR nie należało się spodziewać jakichkolwiek powikłań ze strony ośrodkowego układu nerwowego, co potwierdziły wcześniej wzmiankowane wyniki badań [10].
Kolejnym potencjalnym ograniczeniem ASAR wydawało się uszkodzenie autonomicznych włókien i splotów nerwowych zlokalizowanych w jamie miednicy. Skutkowałoby ono zaburzeniami seksualnymi i problemami z oddawaniem moczu. U mężczyzn do zaburzeń seksualnych o takim pochodzeniu zalicza się problemy z erekcją, brak ejakulacji oraz ejakulację wsteczną, a u kobiet – suchość w pochwie, dyspareunię oraz niemożność uzyskania orgazmu. Ponadto u obu płci mogą występować trudności z opróżnieniem pęcherza moczowego oraz nietrzymanie moczu [18].
Wszystkie ww. problemy są związane z uszkodzeniem nerwów współczulnych odchodzących od zwoju przedaortowego i/lub przywspółczulnych nerwów trzewnych miednicznych (nervi erigentes), wywodzących się od nerwów krzyżowych S2-S4 i/lub splotów podbrzusznych, i/lub splotu miednicznego. Wszystkie te elementy nerwowe są bowiem zlokalizowane w bliskim sąsiedztwie mesorectum (ryc. 4.) [13, 15, 19–24]. Swobodny dostęp chirurgiczny pod kontrolą wzroku i mobilizacja kikuta odbytnicy na ostro w trakcie etapu brzusznego ASAR pozwalają jednak na właściwą identyfikację wszystkich wspomnianych włókien i splotów nerwowych, a tym samym – na uniknięcie ich uszkodzenia. Za brak powikłań neurologicznych wydaje się również odpowiadać pierwotnie lecznicze założenie zabiegu ASAR. W nielicznych doniesieniach na temat wykorzystania dostępu krzyżowego w terapii wznowy raka odbytnicy wzmiankuje się bowiem o wystąpieniu zaburzeń seksualnych i/lub zaburzeń oddawania moczu [25]. Jest to zrozumiałe, gdyż wznowa raka odbytnicy z reguły uniemożliwia właściwą preparację i identyfikację poszczególnych nerwów i splotów.
Jak już wspomniano [9], choć pole operacyjne wykorzystywane w technice ASAR jest stosunkowo szerokie, w opisywanym w niniejszej pracy materiale klinicznym nie stwierdzono jakichkolwiek poważniejszych komplikacji w zakresie gojenia rany pooperacyjnej. Doświadczenia autora i wsp. wskazują, że rozległość rany i brak elementów kostnych (kości guzicznej i fragmentu kości krzyżowej) są po części równoważone jakością pozostawionych tkanek. Dobrze unaczynione płaty mięśniowo-skórne, zbudowane przede wszystkim z mięśni pośladkowych, umożliwiają bowiem zamknięcie rany bez nadmiernego napięcia i jej właściwe gojenie. Za prawidłowe gojenie rany po zabiegu ASAR odpowiada również odpowiednia technika zaopatrzenia chirurgicznego, w tym pozostawienie drenu w polu operacyjnym.
Wyniki terapeutyczne uzyskane we wcześniejszych badaniach oraz opisane powyżej uwarunkowania anatomiczne wskazują, że technika ASAR może być z powodzeniem zastosowana u pacjentów z dolnymi rakami odbytnicy jako perspektywiczna alternatywa dla rutynowo stosowanego w tym wskazaniu APR.
Piśmiennictwo
1. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery – the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69: 613-6.
2. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R, Mac-Farlane JK. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978–1997. Arch Surg 1998; 133: 894-9.
3. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID, et al.; Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001; 345: 638-46.
4. Wibe A, Mo/ller B, Norstein J, et al.; Norwegian Rectal Cancer Group. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer-implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway: A national audit. Dis Colon Rectum 2002; 45: 857-66.
5. Nagtegaal ID, van de Velde CJ, Marijnen CA, van Krieken JH, Quirke P; Dutch Colorectal Cancer Group; Pathology Review Committee.Low rectal cancer: A call for a change of approach in abdominoperineal resection. J Clin Oncol 2005; 23: 9257-64.
6. Bębenek M, Pudełko M, Cisarż K, et al. Therapeutic results in low-rectal cancer patients treated with abdominosacral resection are similar to those obtained by means of anterior resection in mid- and upper-rectal cancer cases. Eur J Surg Oncol 2007; 33: 320-3.
7. Liebermann-Meffert D. History of the International Society of Surgery/Societe International de Chirurgie (ISS/SIC). I. Short story of Theodor Kocher’s life and relationship to the International Society of Surgery. World J Surg 2000; 24: 2-9.
8. Classic articles in colonic and rectal surgery. Paul Kraske 1851–1930. Extirpation of high carcinomas of the large bowel. Dis Colon Rectum 1984; 27: 499-503.
9. Bębenek M. Influence of neoadjuvant radio (chemo) therapy on wound healing in lower-rectal cancer patients subjected to abdominosacral resection (ASR). World J Colorectal Surg (in press).
10. Bebenek M. Abdominosacral resection (ASR) is not related to the risk of neurological complications in patients with low rectal cancer. Colorectal Dis 2009; 11: 373-6.
11. Bębenek M, Wojnar A. Infralevator lymphatic drainage of low rectal cancers: preliminary results. Ann Surg Oncol 2009; 16: 887-92.
12. Sobin LH, Wittekind C. TNM classification of malignant tumours. Wiley-Liss, New York 2002.
13. Kim NK. Anatomic basis of sharp pelvic dissection for curative resection of rectal cancer. Yonsei Med J 2005; 46: 737-49.
14. Diop M, Parratte B, Tatu L, Vuillier F, Brunelle S, Monnier G. “Mesorectum”: the surgical value of an anatomical approach. Surg Radiol Anat 2003; 25: 290-304.
15. Brown G, Kirkham A, Williams GT, et al. High-resolution MRI of the anatomy important in total mesorectal excision of the rectum. Am J Roentgenol 2004; 182: 431-9.
16. Crapp AR, Cuthbertson AM. Willaim Waldeyer and the rectosacral fascia. Surg Gynecol Obstet 1974; 138: 252-6.
17. Tobin CE, Benjamin JA. Anatomical and surgical restudy of Denovilliers’ fascia. Surg Gynecol Obstet 1945; 80: 373-88.
18. Havenga K, Maas CP, DeRuiter MC, Welvaart K, Trimbos JB. Avoiding long-term disturbance to bladder and sexual function in pelvic surgery, particularly with rectal cancer. Semin Surg Oncol 2000; 18: 235-43.
19. Lee JF, Maurer VM, Block GE. Anatomic relations of pelvic autonomic nerves to pelvic operations. Arch Surg 1973; 107: 324-8.
20. Havenga K, DeRuiter MC, Enker WE, Welvaart K. Anatomical basis of autonomic nerve-preserving total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 1996; 83: 384-8.
21. Yamakoshi H, Ike H, Oki S, Hara M, Shimada H. An assessment of the anatomical relationship between the pelvic plexus and the rectal wall to determine the indications for its preservation in surgery for rectal cancer. Surg Today 1997; 27: 1005-9.
22. Hollabaugh RS Jr, Steiner MS, Sellers KD, Samm BJ, Dmochowski RR. Neuroanatomy of the pelvis: implications for colonic and rectal resection. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1390-7.
23. Kirkham AP, Mundy AR, Heald RJ, Scholefield JH. Cadaveric dissection for the rectal surgeon. Ann R Coll Surg Engl 2001; 83: 89-95.
24. Phang TP. Total mesorectal excision: technical aspects. Can J Surg 2004, 47: 130-7.
25. Mannaerts GH, Rutten HJ, Martijn H, Groen GJ, Hanssens PE, Wiggers T. Abdominosacral resection for primary irresectable and locally recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum 2001; 44: 806-14.
Adres do korespondencji
dr med. Marek Bębenek
I Klinika Chirurgii Onkologicznej
Dolnośląskie Centrum Onkologii
pl. Hirszfelda 12
53-413 Wrocław
tel. +48 71 368 93 00
faks +48 71 368 93 09
e-mail: bebmar@dco.com.pl
