Anterior uveitis associated with rheumatic diseases

Nie opracowano dotąd uniwersalnych zaleceń dotyczących farmakologicznego leczenia zapalenia tęczówki w przebiegu chorób reumatycznych.

Leczenie okresu zaostrzenia

Leczenie powinien prowadzić okulista za pomocą: mydriatyków, niesteroidowych leków przeciwzapalnych podawanych miejscowo, kortykosteroidów stosowanych miejscowo, w iniekcjach okołogałkowych oraz ogólnie w zależności od aktywności stanu zapalnego i powikłań obrzękowych w obrębie gałki ocznej. W przypadku leczenia ogólnego zalecane jest użycie prednizonu (Encorton) w dawce 0,5–1,5 mg/kg m.c. na dobę doustnie (maksymalnie 80 mg/dobę). Dawki należy utrzymać do uzyskania remisji (zazwyczaj przez 4–6 tygodni), a następnie zmniejszać o 5 mg co 2 tygodnie. W szczególnie ciężkich przypadkach (np. przebiegających z obecnością ropy w przedniej komorze oka lub z obrzękiem plamki) można rozważyć rozpoczęcie leczenia pulsami metyloprednizolonu w dawce 0,5–1 g/dobę przez 3–5 dni, a następnie wdrożyć kortykosteroidy doustnie [1–4].

Wskazania do leczenia ogólnego lekami z grupy leków modyfikujących przebieg choroby

Przewlekłą terapię ogólną lekami z grupy leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh) powinien prowadzić okulista w ścisłej współpracy z reumatologiem w przypadku, gdy:

• mimo intensywnego leczenia fazy ostrej nawrotów obserwuje się trwałe, postępujące upośledzenie widzenia,

• próba obniżenia dawki kortykosteroidów powoduje nawrót zapalenia i/lub przedłużające się leczenie kortykosteroidami wiąże się z istotnymi działaniami niepożądanymi tych leków; kortykosteroidy w maksymalnej dawce do 7,5–10 mg/dobę mogą być stosowane w monoterapii bez konieczności dodawania leków z grupy LMPCh,

• stwierdza się tendencję do przewlekania się zapalenia tęczówki, mimo intensywnego leczenia miejscowego i glikokortykosteroidami ogólnie.



Metotreksat należy stosować w dawce 20–30 mg/tydzień, cyklosporynę A w dawce 2–5 mg/kg m.c. na dobę. W przypadku przeciwwskazań do zastosowania powyższych leków można rozważyć podawanie sulfasalazyny w dawce 2–3 g/dobę lub azatiopryny 2 mg/kg m.c. na dobę [5, 6].

Wskazania do leczenia blokerami czynnika martwicy nowotworów α

Za wskazania do leczenia blokerami czynnika martwicy nowotworów α (tumour necrosis factor α – TNF-α) [6–10] należy uznać przypadki, gdy:

• mimo uprzedniego leczenia co najmniej dwoma klasycznymi LMPCh, w pełnych lub maksymalnych tolerowanych dawkach, obserwuje się postępujące upośledzenie widzenia związane z nawrotami zapalenia tęczówki,

• mimo próby leczenia co najmniej dwoma klasycznymi LMPCh nie udaje się odstawić glikokortykosteroidów lub znacznie zmniejszyć dawki tych leków zastosowanych w trakcie fazy ostrej zapalenia tęczówki, tj. gdy próba ich odstawienia powoduje nawrót aktywnego zapalenia tęczówki.



Optymalne rozwiązanie to takie, gdy bloker TNF-α jest stosowany w leczeniu skojarzonym z klasycznym LMPCh. Wszystkie dostępne w Polsce leki z grupy anty-TNF-α (infliksymab, adalimumab, etanercept) są skuteczne w zmniejszaniu częstości nawrotów zapalenia tęczówki.

Nierozstrzygnięta pozostaje kwestia czasu trwania terapii LMPCh w przypadku uzyskania długotrwałej remisji, której definicja nie została dotychczas sformułowana. Decyzje w tym względzie należy podejmować na podstawie wnikliwej analizy obrazu klinicznego choroby i rokowania.

Piśmiennictwo

1. Muñoz-Fernández S, Martín-Mola E. Uveitis. Best Pract Clin Rheumatol 2006; 20: 487-505.

2. Zeboulon N, Dougados M, Gossec L. Prevalence and characteristics of uveitis in the spondyloarthropathies: a systematic literature review. Ann Rheum Dis 2008; 67: 955-959.

3. Anglade E, Whitcup SM. The diagnosis and management of uveitis. Drugs 1995; 49: 213-223.

4. Smith JR, Rosenbaum JT. Management of uveitis. A rheumatologic perspective. Arthritis Rheum 2002; 46: 309-318.

5. Muñoz-Fernández S, García-Aparicio AM, Hidalgo MV, et al. Methotrexate: an option for preventing the recurrence of acute anterior uveitis. Eye (Lond) 2009; 23: 1130-1133.

6. Szaflik J, Bachta A, Kulig M i wsp. Leczenie farmakologiczne chorych na nawrotowe idiopatyczne zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka. Klinika Oczna 2011; 113: 111-116.

7. Braun J, Baraliakos X, Listing J, Sieper J. Decreased incidence of anterior uveitis with ankylosing spondylitis treated with the anti-tumor necrosis factor agents infliximab and etanercept. Arthritis Rheum 2005; 52: 2447-2451.

8. Sieper J, Koenig A, Baumgartner S, et al. Analysis of uveitis rates across all etanercept ankylosing spondylitis clinical trials. Ann Rheum Dis 2010; 69: 226-229.

9. Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011; 70: 896-904.

10. Furst DE, Keystone EC, Braun J, et al. Updated consensus statement on biologic agents for the treatment of rheumatic diseases 2010. Ann Rheum Dis 2011; 70 (Suppl 1): i2-i36.