Antybiotykooporność – skąd przybywamy i dokąd idziemy

Wprowadzenie

Antybiotykooporność to jedno z największych wyzwań zdrowia publicznego w XXI wieku. Termin ten odnosi się do zdolności bakterii do przetrwania i namnażania w obecności antybiotyków [1–3]. Antybiotyki stosuje się w leczeniu zakażeń bakteryjnych. Mają one zdolność hamowania wzrostu bakterii (działanie bakteriostatyczne) lub doprowadzenia do ich śmierci (działanie bakteriobójcze). Odkrycie pierwszego antybiotyku, penicyliny, w 1928 r. przez Aleksandra Fleminga zapoczątkowało erę antybiotykoterapii, co zrewolucjonizowało medycynę i dało możliwość skutecznego leczenia wielu śmiertelnych wcześniej chorób wywołanych zakażeniem bakteryjnym, takich jak zapalenie płuc, posocznica czy powikłania zakażenia ran [3–5]. Na przestrzeni lat pojawiało się wiele kolejnych grup antybiotyków o odmiennych mechanizmach działania. Niestety w ostatnich 30 latach coraz rzadziej wprowadzane są do użytku nowe substancje (ryc. 1).
Antybiotyki działają poprzez różne mechanizmy ukierunkowane na kluczowe procesy w komórce bakteryjnej. Główne klasy antybiotyków różnią się między sobą punktem uchwytu. Na przykład -laktamy (takie jak penicyliny i cefalosporyny) zaburzają syntezę ściany komórkowej bakterii, co prowadzi do lizy i śmierci komórki. Aminoglikozydy i tetracykliny oddziałują na rybosomy bakterii, blokując syntezę białek niezbędnych do ich wzrostu i funkcjonowania. Chinolony (takie jak ciprofloksacyna, lewofloksacyna) zaburzają replikację DNA, co hamuje namnażanie bakterii. Podstawę skuteczności antybiotykoterapii stanowi wybiórcza toksyczność. Antybiotyki wpływają na mechanizmy obecne głównie w komórkach bakterii, istotnie różniące się od procesów zachodzących w komórkach ludzkich. Pozwala to na działanie selektywne, minimalizując szkodliwe skutki dla organizmu pacjenta. Co bardzo ważne, należy pamiętać, że antybiotyki nie wykazują działania względem wirusów z uwagi na brak u wirusów procesów właściwych dla fizjologii bakterii [2–6] (ryc. 2).
Antybiotyki stanowią jeden z fundamentów nowoczesnej medycyny, pozwalają na skuteczne leczenie wielu dotąd nieuleczalnych chorób o podłożu infekcji bakteryjnych. Niestety wraz z upływem lat coraz więcej antybiotyków przestaje być skutecznych względem patogenów z powodu stale rosnącej antybiotykooporności.

Przyczyny antybiotykooporności

Oporność na antybiotyki może być zjawiskiem fizjo­logicznym, typowym dla konkretnych szczepów bakterii w różnych mechanizmach, np. zdolność do produkcji substancji neutralizujących działanie antybiotyków, takich jak β-laktamaza, czy posiadanie szlaków metabolicznych innych niż te, na które działa konkretny antybiotyk. Dużym problemem jest ogromna zdolność bakterii do generowania nowych możliwości przeżycia w środowisku antybiotyku. Co więcej, zdolności te w łatwy sposób mogą być przekazywane pomiędzy drobnoustrojami, czyli dochodzi to tzw. antybiotykooporności wtórnej. Bakterie szybko adaptują się do zmieniających się warunków, przenosząc geny oporności na drodze poziomej – między różnymi gatunkami i szczepami. Procesy te łącznie są potężnym wyzwaniem dla zdrowia publicznego.
Przyczyny rozwoju antybiotykooporności są wieloczynnikowe i obejmują zarówno aspekty biologiczne, jak i związane z niewłaściwymi praktykami w opiece zdrowotnej [1–3, 5, 7, 8]. Trudno wskazać najważniejszą przyczynę, jednak naszym zdaniem co najmniej kilka z nich jest znanych i może, a nawet powinno być wyeliminowanych.

Stosowanie antybiotyków w hodowli zwierząt

W wielu krajach antybiotyki są powszechnie stosowane w hodowli zwierząt (trzody, bydła, ryb) nie tylko w celach terapeutycznych, lecz także profilaktycznie, a nawet jako stymulatory wzrostu. Antybiotyki podawane zwierzętom hodowlanym w celu zapobiegania chorobom mają je chronić przed zakażeniami, które mogą się łatwo szerzyć w warunkach intensywnej produkcji, gdzie zwierzęta żyją w dużym zagęszczeniu. Z kolei dodawanie antybiotyków do paszy dla zwierząt, która ma przyspieszyć wzrost i poprawić wydajność produkcji, prowadzi do stosowania tych leków w sposób długotrwały, nawet w niskich dawkach, co sprzyja powstawaniu opornych szczepów bakteryjnych. Oporne bakterie mogą się rozwijać w układzie pokarmowym zwierząt i przenosić dalej zarówno w obrębie hodowli, jak i poza nią. Zakażone zwierzęta wydalają bakterie oporne do środowiska, gdzie drobnoustroje te mogą się rozprzestrzeniać poprzez glebę, wodę i powietrze, wpływając na lokalne ekosystemy i roślinność. Co więcej, materiał genetyczny indukujący oporność może być przekazywany między różnymi gatunkami bakterii, co prowadzi do powstawania nowych szczepów, które mogą kolonizować ludzi lub przenosić się na nich poprzez żywność, wodę lub bezpośredni kontakt ze zwierzętami. Przykładem jest oporność bakterii Salmonella i Campylobacter, które są częstymi patogenami w produkcji drobiu [2, 5, 9].

Nadmierne stosowanie antybiotyków w medycynie

W wielu krajach, zwłaszcza tam gdzie kontrola sprzedaży leków jest słaba, antybiotyki są stosowane bez wyraźnych wskazań lub pod presją społeczną. Nadużywanie ich w leczeniu wirusowych infekcji dróg oddechowych, przy braku wskazań mikrobiologicznych, zwiększa presję selekcyjną i przyczynia się do powstawania lekooporności. Praktyka ta jest szczególnie powszechna w krajach rozwijających się, gdzie społeczne przekonanie o skuteczności antybiotyków oraz ich duża dostępność prowadzą do stosowania ich nawet w przypadkach, w których nie są potrzebne. Obecnie szacuje się, że 1–3% światowej populacji codziennie zażywa co najmniej jeden antybiotyk [5]. Niestety kraje rozwinięte również często nie postępują zgodnie z międzynarodowymi rekomendacjami w zakresie ochrony anty­biotyków. Polska jest negatywnie wyróżniającym się krajem europejskim, o jednym z najwyższych współczynników spożycia antybiotyków w przeli­czeniu na 1000 mieszkańców. W świetle danych z 2023 r. w Polsce wskaźnik spożycia antybiotyków wynosi 23,2 DDD/1000 mieszkańców (defined daily doses per 1000 inhabitants per day), co stawia nas na niechlubnym 6. miejscu w Europie. W krajach zbliżonych kulturowo oraz geograficznie spożycie to jest znacznie niższe. Dla przykładu – w Czechach wskaźnik ten wynosi 18,1, na Węgrzech 14,2, a w Niemczech 13,3. Najniższe spożycie antybiotyków jest w Holandii – 9,6, blisko 2,5-krotnie mniej aniżeli w Polsce [10]. Infekcje układu oddechowego oraz moczowego są uważane za najczęstsze przyczyny nieprawidłowej antybiotykoterapii [11].
Bardzo niepokojące dane płyną również z raportu przygotowanego przez IQVIA dotyczącego preskrypcji antybiotyków w Polsce w poszczególnych grupach wiekowych. W raporcie tym porównano sezon infekcyjny 2021/2022 z sezonem 2023/2024, które zdefiniowano jako okresy od wrześ­nia do marca włącznie. Oba te okresy były bardzo zbliżone pod względem ogólnej liczby zachorowań. W raporcie analizowano preskrypcję anty­biotyków przez lekarzy POZ, pediatrów oraz otorynolaryngologów. Porównując oba okresy, zaobserwowano tendencję wzrostową liczby wypisanych antybiotyków. Co więcej, przeanalizowano również poszczególne grupy wiekowe pacjentów. Dla przykładu – preskrypcja penicylin w grupie dzieci 5–12 lat wzrosła o 63%, w grupie 13–19 lat o 29%. Niewiele lepiej jest w przypadku seniorów. W grupie pacjentów 65–74 lat preskrypcja penicylin wzrosła o 21%, a w grupie 75+ o 22%. Dla pozostałych antybiotyków wzrost ten wynosił 42% w populacji 5–12 lat, 20% w populacji 13–19 lat oraz 19% w przypadku osób w wieku 65–74 lat i 20% w przypadku pacjentów 75+. Dokładne dane z raportu przedstawia rycina 3 [12]. Warto zauważyć, że jest to grupa pacjentów, dla których od 1 września 2023 r. część antybiotyków jest darmowa zgodnie z Obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2023 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 maja 2023 r. [13].

Nieracjonalna antybiotykoterapia

Kolejnym olbrzymim problemem jest nieracjonalne stosowanie antybiotykoterapii, czyli brak odpowiedniego dopasowania antybiotyku do problemu zdrowotnego. Racjonalna antybiotykoterapia opiera się na precyzyjnym doborze antybiotyku do konkretnego patogenu i miejsca zakażenia, aby zapewnić maksymalną skuteczność terapeutyczną przy jednoczesnym minimalizowaniu skutków ubocznych i ryzyka rozwoju oporności na leki. Podejście to wymaga oceny klinicznej pacjenta, ustalenia precyzyjnego rozpoznania, uwzględnienia wyników badań diagnostycznych i aktualnych wytycznych dotyczących leczenia najczęściej występujących infekcji [5].

Zasady racjonalnej antybiotykoterapii

Nadrzędną zasadą jest ocena celowości wdrożenia antybiotykoterapii, która powinna być stosowana jedynie w leczeniu zakażeń o etiologii bakteryjnej. W wielu przypadkach obraz kliniczny infekcji wirusowej i bakteryjnej może być zbliżony, dlatego przy podejmowaniu ostatecznej decyzji należy kierować się wskazówkami wymienionymi poniżej [14].

Wywiad kliniczny i ocena objawów

Wywiad kliniczny i ocena objawów stanowią podstawę i najważniejszy element wizyty przy podejmowaniu decyzji o leczeniu. W tabeli 1 przedstawiono przesłanki kliniczne mogące sugerować potencjalny czynnik etiologiczny infekcji układu oddechowego [14]. W ocenie kryteriów klinicznych pomocna może być skala Centora w modyfikacji McIsaaca (tab. 2). Interpretacja tej skali opiera się na sumarycznej wartości punktowej. Jeśli pacjent uzyskał co najmniej 4 punkty i występują nasilone objawy, zaleca się wdrożenie antybiotykoterapii. W przypadku wyniku 2–3 punktów należy wykonać test PBHA lub posiew wymazu z gardła, a dalsze postępowanie uzależnić od wyniku badania. W pozostałych sytuacjach należy wdrożyć leczenie objawowe, nie stosując antybiotykoterapii [5, 14, 15].
W przypadku zakażeń układu moczowego (ZUM) również kluczowy jest prawidłowo zebrany wywiad z pacjentem. Klasycznymi objawami zakażenia dolnych dróg moczowych u dorosłych są: ból cewki i podbrzusza odczuwany podczas oddawania moczu, uczucie parcia na mocz, częstomocz, uczucie niepełnego opróżniania pęcherza i dyskomfort w dolnej części brzucha. U części pacjentów mogą wystąpić krwiomocz oraz objawy ogólne, takie jak gorączka, dreszcze i osłabienie. Często dobrze zebra­ny wywiad z badaniem lekarskim jest wystarczający do postawienia diagnozy. Ważne jest także, aby prawidłowo zróżnicować, czy mamy do czynienia z niepowikłanym ZUM czy z powikłanym. Niepowikłane ZUM definiujemy jako ostre zakażenie dolnych (niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego) lub górnych (odmiedniczkowe zapalenie nerek) dróg moczowych u kobiet niebędących w ciąży, bez znanych istotnych anatomicznych i czynnościowych nieprawidłowości w układzie moczowym i bez współistniejących chorób predysponujących do zakażeń. Powikłane ZUM to natomiast każda infekcja u mężczyzn, ciężarnych oraz u pacjentek z anatomicznym bądź czynnościowym zaburzeniem układu moczowego [16].

Korzystanie z dostępnych badań dodatkowych w ramach POZ

Warto wspomnieć o diagnostyce point-of-care dostępnej w podstawowej opiece zdrowotnej. W ramach tej diagnostyki możemy wykonywać u pacjentów szybkie testy CRP dla dzieci do ukończenia 6. roku życia oraz testy antygenowe (tzw. combo – grypa A/B, RSV oraz SARS-CoV-2) i tzw. streptesty dla każdej grupy wiekowej [17].
Białko C-reaktywne (C-reactive protein – CRP) jest białkiem ostrej fazy. To niespecyficzny marker, którego wartość może wzrastać w przypadku toczącej się infekcji, a także w przebiegu schorzeń autoimmunizacyjnych, w urazie czy zawale serca. Należy pamiętać, że w przypadku infekcji wirusowej wartości CRP mogą być prawidłowe lub nieznacznie podniesione. W przypadku infekcji bakteryjnych wartości zazwyczaj są znacznie wyższe, dla przykładu CRP > 100 mg/l w ok. 80–90% przypadków jest związany z infekcją bakteryjną. Zaletą szybkich testów, tzw. sCRP, jest ich prostota oraz uzyskanie wyniku w ciągu 1–2 minut, co umożliwia wykorzystanie ich w trakcie trwania wizyty lekarskiej [18, 19].
Streptesty oraz testy antygenowe nie są w 100% czułe i swoiste, przez co możliwe jest uzyskanie wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Dlatego trzeba pamiętać, że są to badania dodatkowe, a ostateczną decyzję należy podejmować na podstawie badania pacjenta i wywiadu lekarskiego.
W przypadku infekcji pomocne mogą być również badania dostępne w ramach świadczeń gwarantowanych, takie jak morfologia, badanie ogólne moczu, posiew moczu czy OB. Część z nich jest też dostępna w ramach nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej – morfologia, OB, CRP oraz test antygenowy w kierunku SARS-CoV-2, grypy A + B, RSV [20].

Właściwy dobór antybiotyku

Racjonalna antybiotykoterapia to również odpowiedni dobór antybiotyku. Decyzja ta powinna być oparta na danych, takich jak spektrum działania antybiotyku, farmakokinetyka i farmakodynamika leku (np. okres półtrwania, biodostępność). Dla przykładu – w przypadku infekcji układu moczowego należy wybierać antybiotyki, które osiągają wysokie stężenie w tym układzie. Nie należy również zapominać o indywidualnych czynnikach pacjenta, takich jak wiek, schorzenia przewlekłe (funkcja nerek, wątroby), uczulenia oraz masa ciała, która jest kluczowa przy doborze dawkowania [5, 14, 21, 22].
Przy podejmowaniu decyzji o doborze antybiotyku powinniśmy zatem kierować się oficjalnymi rekomendacjami dotyczącymi zasad diagnostyki i leczenia np. infekcji układu oddechowego czy moczowego. W większości przypadków lekami pierwszego wyboru są antybiotyki o wąskim zakresie działania. Dla przykładu – w anginie paciorkowcowej lekiem pierwszego wyboru jest fenoksymetylopenicylina, przy bakteryjnym zapaleniu zatok obocznych nosa lekiem pierwszego wyboru jest amoksycylina w każdej grupie wiekowej [14]. W przypadku niepowikłanych zakażeń dolnych dróg moczowych antybiotykami pierwszego rzutu są fosfomycyna, piwmecylinam lub nitrofurantoina [16]. Niestety dane płynące z wcześ­niej przytaczanego raportu IQVIA wskazują, że amo­ksycylina jest rekomendowana tylko w < 30% przypadków infekcji wśród pacjentów dorosłych. W tej grupie wiekowej najczęściej lekarze sięgają po połączenie amoksycyliny z kwasem klawulanowym, które należy stosować w razie niepowodzenia lub nawrotu po leczeniu amoksycyliną. Co ciekawe, w 27–30% przypadków zalecenia dotyczą azytromycyny, a w 8–11% przypadków klarytromycyny. Niewiele lepiej jest wśród dzieci. Co prawda lekarze najczęściej rekomendują amoksycylinę (29–32%), jednak antybiotyki o szerokim spektrum stanowią wciąż zbyt duży odsetek wdrażanych terapii [12] (ryc. 4).

Prawidłowe dawkowanie antybiotyku

Kolejnym kluczowym elementem jest odpowiedni dobór dawki antybiotyku oraz czasu jego stosowania. Dawka antybiotyku powinna być dostosowana indywidualnie do pacjenta, z uwzględnieniem takich czynników, jak wiek, masa ciała, stopień zaawansowania choroby, stan zdrowia oraz funkcje narządów odpowiedzialnych za metabolizm i wydalanie leku (głównie nerek i wątroby). Podanie zbyt niskiej dawki może nie wystarczyć do wyeliminowania patogenu, co zwiększa ryzyko nawrotu zakażenia oraz rozwoju oporności drobnoustrojów. Z kolei zbyt wysokie dawki mogą prowadzić do toksycznych skutków ubocznych, obciążając wątrobę i nerki. Należy pamiętać, że niektóre antybiotyki działają lepiej przy wyższych, jednorazowych dawkach podawanych w dłuższych odstępach czasu, podczas gdy inne wymagają regularnego utrzymania odpowiedniego stężenia w organizmie (np. poprzez podawanie kilka razy dziennie). Farmakokinetyka i farmakodynamika leku, a także charakterystyka zakażenia powinny być brane pod uwagę przy wyborze schematu dawkowania. Należy również pamiętać o czasie trwania terapii, który zależy od rodzaju infekcji, miejsca zakażenia oraz od odporności i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Nadmierne skrócenie tego czasu może spowodować niepowodzenie terapeutyczne oraz indukować ryzyko narastania oporności [5, 14, 21].
Myśląc o antybiotykooporności, musimy pamiętać, że pacjenci bardzo często decydują się na samodzielne włączenie antybiotykoterapii. Potwierdzają to badania przeprowadzone przez Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej (PTMR) na potrzeby raportu „Rola samoleczenia w systemie opieki zorientowanym na wartość zdrowotną”. W badaniu tym wykazano, że pacjenci bardzo często decydują się na samodzielne włączenie antybiotyku bez konsultacji lekarskiej. Rzadziej, ale wciąż często, zdarza się to również w przypadku dzieci [23].

Skutki nieracjonalnej antybiotykoterapii

Stosowanie antybiotyków przynosi niekwestionowane korzyści dla zdrowia publicznego, umożliwiając leczenie chorych z infekcjami bakteryjnymi i zapobieganie ich poważnym konsekwencjom, włącznie ze śmiercią. W tym przypadku korzyść terapeutyczna zdecydowanie przewyższa możliwe działania niepożądane, takie jak biegunka, dyspepsja czy reakcje alergiczne.
Nie należy też zapominać o bezpośrednim wpływie antybiotyków na zdrowie pacjentów. Ich stosowanie może się przyczyniać do zaburzeń mikrobioty jelitowej określanych mianem dysbiozy. Dysbioza może obejmować zaburzenia dotyczące zarówno ilości, różnorodności, jak i proporcji drobnoustrojów, które są cechami indywidualnymi dla każdego człowieka i kształtują się w pierwszych latach życia [14, 24]. Badania pokazują, że okres rekonwalescencji po leczeniu antybiotykiem jest bardzo długi, a u niektórych osób nawet po 180 dniach nie stwierdzano powrotu do stanu sprzed leczenia [25]. Zaburzenia te mogą doprowadzić do rozwoju biegunki poantybiotykowej (antibiotic-associated diarrhea – AAD), która jest definiowana jako występowanie co najmniej 3 luźnych stolców na dobę, trwające co najmniej 2 dni i pozostające w zależności czasowej od przyjęcia antybiotyku. Może się ona pojawić już w trakcie jego stosowania, ale też po odstawieniu, nawet do 8 tygodni. Problem ten jest powszechny i może występować u co 3. osoby, u której wdrożono antybiotykoterapię. Biegunka może się pojawić niezależnie od zastosowanego antybiotyku, a ryzyko jej wystąpienia wzrasta wraz z czasem stosowania oraz liczbą przyjmowanych antybiotyków. Niewątpliwie zdecydowanie częściej można spodziewać się AAD u pacjentów, u których pojawiła się ona w przeszłości oraz u dzieci < 2. roku życia i osób > 65. roku życia [5, 14, 24].
Nieracjonalna antybiotykoterapia niesie za sobą wiele konsekwencji. Największe zagrożenie jest związane z narastającą antybiotykoopornością, która już teraz jest klasyfikowana przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) jako jedno z dziesięciu największych zagrożeń zdrowotnych najbliższych lat. Co więcej, WHO szacuje, że w 2050 r. z tego powodu umrze nawet 10 mln ludzi na całym świecie, czyli więcej niż z powodu chorób nowotworowych. Dla porównania – w 2019 r. było 1,26 mln takich przypadków [1, 3, 5, 14].
Nie bez znaczenia jest również aspekt ekonomiczny. Według szacunków Banku Światowego zjawisko antybiotykooporności generuje dodatkowe koszty opieki zdrowotnej szacowane na ok. 1,5 mld euro rocznie. W przypadku niskiego wpływu antybiotykooporności symulacje wykazały, że do 2050 r. roczny globalny PKB prawdopodobnie spadnie o 1,1%, a w scenariuszu wysokiego wpływu antybiotykooporności o 3,8%. Roczny niedobór wyniesie 3,4 bln dolarów do 2030 r. [1, 3, 5].
Wspomniane już zaburzenia w obrębie mikrobioty w przypadku wielokrotnych lub nieprawidłowych antybiotykoterapii mogą doprowadzić do obniżenia odporności, w tym upośledzenia odpowiedzi humoralnej układu immunologicznego oraz redukcji reakcji na szczepienia.
Wykazano również, że niezasadna antybiotykoterapia może zwiększać ryzyko wystąpienia chorób autoimmunologicznych i niektórych nieinfekcyjnych chorób przewlekłych. Dla przykładu – ryzyko rozwoju astmy oskrzelowej znacznie wzrasta u dzieci, które były często leczone antybiotykami w pierwszych 3 latach życia. Co więcej, antybiotyki o szerokim spektrum działania generują większe ryzyko rozwoju astmy niż antybiotyki o wąskim spektrum. Zbieżnych obserwacji dokonano chociażby w przypadku otyłości, cukrzycy, a nawet schorzeń psychiatrycznych [5, 14, 26].
Negatywne działanie antybiotyków może dotyczyć również układu ruchu. Wykazano, że fluorochinolony mogą powodować zapalenie ścięgien. Co ciekawe, ta sama grupa leków nie jest zalecana również w przypadku współistniejącego bólu neuropatycznego z uwagi na możliwość indukcji neuropatii obwodowej. Obwodową polineuropatię mogą również wywoływać takie leki, jak metronidazol, nitrofurantoina oraz furazydyna [27]. Ponadto klarytromycyna jest wymieniana jako jeden z leków, który może powodować ból trzewny [28].
Dla wielu antybiotyków wykazano również zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby, np. amoksycyliny z kwasem klawulanowym, erytromycyny, klindamycyny oraz nitrofurantoiny [29]. Nawet leki uważane za bezpieczne mogą mieć działania niepożądane. W Polsce stwierdzono np. włóknienie płuc indukowane furazydyną [30, 31].
Nie zapominajmy również o powikłaniach kardiologicznych, które mogą się pojawić w trakcie leczenia antybiotykami. Powinniśmy się obawiać zwłaszcza komorowych zaburzeń rytmu, które mogą być wywołane przez antybiotyki, takie jak erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna, ciprofloksacyna, lewofloksacyna oraz moksyfloksacyna. Szczególnie niebezpieczne są połączenia klarytromycyny oraz moksyfloksacyny z lekami wydłużającymi QTc [32].

Sposoby ograniczania antybiotykooporności

Niewątpliwie kluczowym elementem działań mających na celu opanowanie narastającego problemu antybiotykooporności jest racjonalizacja wykorzystania antybiotyków, czyli stosowanie ich tylko w przypadku infekcji bakteryjnych, preferowanie leków o wąskim spektrum działania oraz pamiętanie o odpowiednim doborze nie tylko substancji aktywnej, lecz także dawki i czasu trwania leczenia [5, 14, 26].
W przypadku infekcji wirusowej należy się skupić na leczeniu objawowym, ukierunkowanym na dominujący obraz kliniczny. Dla przykładu – ostre zapalenie gardła, które najczęściej jest spowodowane przez wirusy, nawet w 95% przypadków wymaga jedynie leczenia objawowego. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami preferowane powinno być leczenie miejscowe, które może obejmować zastosowanie antyseptyków, np. oktenidyny (Rx), leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Warto wspomnieć, że obecnie na rynku dostępne są różne formy miejscowego leczenia zapalenia gardła, dostosowane do możliwości pacjenta, np. tabletki do ssania, płyn do płukania gardła czy nawet lizaki dla dzieci. Warto zwrócić uwagę na dodatkowe właściwości pewnych substancji, np. oktenidyny, która w badaniach in vitro wykazuje działanie przeciwwirusowe, przeciwbakteryjne (w tym na MRSA) oraz przeciwgrzybicze. Co więcej, badania in vitro opublikowane w 2023 r. potwierdziły wysoką skuteczność tej substancji w eradykacji biofilmu bakteryjnego wytworzonego przez: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans, Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Biofilm bakteryjny jest uważany za jedną z przyczyn nawracających infekcji gardła [5, 14, 25, 34].
Kolejnym przykładem częstej choroby infekcyjnej, z powodu której pacjenci zgłaszają się do gabinetów lekarzy POZ, jest ostre zapalenie nosa i zatok przynosowych, które według European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) z 2020 r. u dorosłych jest rozpoznawane w przypadku wystąpienia co najmniej dwóch z następujących objawów: niedrożność nosa lub wydzielina z nosa (katar przedni lub tylny), ból, uczucie rozpierania w obrębie twarzy, upośledzenie bądź utrata węchu. Przy czym jednym z objawów powinna być niedrożność nosa lub wydzielina z nosa. Jest to problem, który może dotykać nawet 15% ludzi rocznie, zwłaszcza w sezonie jesienno-zimowym. Podobnie jak w przypadku zapalenia gardła głównym czynnikiem etiologicznym są wirusy. Infekcje bakteryjne zdarzają się rzadko, najczęściej wtórnie do infekcji wirusowej. Według rekomendacji EPOS z 2020 r. kluczowym elementem leczenia jest stosowanie leków obkurczających błonę śluzową nosa oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) lub paracetamolu. Swoje miejsce w wytycznych mają również preparaty roślinne, w tym monoterpen 1,8-cyneol, który jest substancją wyekstrahowaną z olejku eukaliptusowego. 1,8-cyneol podawany w dawce 3 razy 200 mg wykazuje działanie przeciwzapalne, zmniejsza nadprodukcję gęstej wydzieliny oraz poprawia klirens śluzowo-rzęskowy, co jest pożądanym efektem w trakcie leczenia ostrego zapalenia zatok. Ma działanie przeciwwirusowe, przeciwbakteryjne (w tym na biofilm) i przeciwgrzybicze. Substancja ta w przeciwieństwie do NLPZ i mukolityków nie uszkadza błony śluzowej przewodu pokarmowego. W przypadku leków obkurczających miejscowo błonę śluzową nosa zaleca się stosowanie preparatów łączonych, np. ksylometazoliny z dekspantenolem, z uwagi na zmniejszone ryzyko działań niepożądanych [5, 14, 26].
Zakażenia dolnych dróg oddechowych, zwłaszcza zapalenia oskrzeli, w zdecydowanej większości mają etiologię wirusową, a infekcje bakteryjne najczęściej stanowią wtórne nadkażenie. W tym przypadku dominującym objawem jest kaszel, który może się utrzymywać przez długi czas, często 14–21 dni. Rozpoznanie zwykle jest ustalane na podstawie obrazu klinicznego i wyników badania fizykalnego, a podstawę leczenia stanowi działanie objawowe. Leczenie kaszlu powinno być uzależnione od jego charakteru – mokry bądź suchy. W przypadku kaszlu suchego można zastosować leki przeciwkaszlowe o działaniu obwodowym lub ośrodkowym. W przypadku kaszlu mokrego wskazane jest zastosowanie leków mukoaktywnych, np. mukolitycznych, mukokinetycznych bądź mukoregulujących. Warto również wspomnieć, że 1,8-cyneol istotnie zmniejsza częstotliwość napadów kaszlu produktywnego w porównaniu z placebo, co wykazano w wieloośrodkowym badaniu klinicznym z podwójnie ślepą próbą wśród pacjentów z ostrym zapaleniem oskrzeli [14, 26, 35].
W przypadku infekcji układu moczowego również należy dążyć do ograniczenia stosowania antybiotykoterapii. W ostatnich miesiącach pojawiły się rekomendacje grupy ekspertów Polskiego Towarzystwa Urologicznego (PTU), Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) oraz PTMR dotyczące postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach dolnych dróg moczowych. W rekomendacjach tych potwierdzono istotną rolę antybiotyków przeznaczonych do leczenia ZUM, ale co ważne – wskazano również na nieantybiotykowe metody leczenia niepowikłanych ZUM oraz na możliwość ich wykorzystania w działaniach profilaktycznych. Jedną z takich metod jest zastosowanie D-mannozy, której mechanizm działania polega na blokowaniu receptorów bakterii, co uniemożliwia ich adhezję do komórek nabłonka i powoduje wypłukiwanie bakterii wraz z moczem. Preparaty D-mannozy są bezpieczną formą wsparcia leczenia infekcji układu moczowego oraz profilaktyki ZUM. Nie bez znaczenia są również nawyki pacjentów. W prewencji ZUM zaleca się: wypijanie większej ilości płynów w celu zwiększenia diurezy, częste mikcje (również przed snem i wyprzedzające – bez odczuwania parcia na mocz); wypijanie szklanki wody przed stosunkiem i mikcję po stosunku; unikanie zaparć; unikanie środków plemnikobójczych (niszczą fizjologiczną, protekcyjną mikroflorę pochwy); właściwą higienę miejsc intymnych (podcieranie się od przodu do tyłu, irygacja pochwy, utrzymanie higieny intymnej, noszenie przewiewnej bielizny, unikanie noszenia podpasek/tamponów poza czasem miesiączki) [16, 33, 34].

Podsumowanie

Antybiotykooporność jest olbrzymim problemem, który z każdym rokiem będzie stanowił coraz większe wyzwanie dla systemów ochrony zdrowia. Konieczne jest wdrożenie odpowiednich działań mających na celu zahamowanie dalszej progresji tego zjawiska, a do najważniejszych z nich niewątpliwie należy racjonalne stosowanie antybiotykoterapii w lecznictwie.

Piśmiennictwo