Arterial ulceration – clinical picture, diagnosis and medical management

Wstęp

Najczęstszą przyczyną chorób tętnic kończyn dolnych jest miażdżyca. Zwężenie światła naczyń tętniczych wykrywane jest w ciągu roku u 40 tys. osób. Częstość występowania miażdżycy jest wyższa u mężczyzn niż u kobiet [1], a objawy kliniczne miażdżycy najczęściej są widoczne pomiędzy 50. a 60. rokiem życia. Pomimo rozwoju medycyny etiopatogeneza miażdżycy tętnic kończyn dolnych nadal jest nie do końca poznana. Wiadomo, że jest to miejscowa lub uogólniona choroba błony wewnętrznej naczyń, a postrzega się ją jako przewlekłą chorobę zapalną, wytwórczą, naczyniopochodną [2]. W wyniku odkładania się cholesterolu oraz zmian włóknisto-rozplemnych dochodzi do poszerzenia błony wewnętrznej ściany tętnicy, co prowadzi do utrudnionego przepływu krwi i zaburzeń hemodynamicznych. Jedną z trzech głównych manifestacji klinicznych jest miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych, które w zaawansowanym etapie może przybrać postać krytycznego niedokrwienia kończyny dolnej [3]. Podstawową przyczyną jest zwykle miażdżycowa niedrożność dużych tętnic, która stopniowo ogranicza napływ krwi do kończyny w spoczynku, a zaopatrzenie w składniki odżywcze spada do minimum. Zmniejszona perfuzja krwi prowadzi do zmian w obrębie mikrokrążenia i objawia się bólem stopy, zmianami troficznymi skóry, niegojącymi się owrzodzeniami lub zgorzelą tkanek. Do sklasyfikowania objawów klinicznych choroby tętnic obwodowych stosowane są dwa podziały: klasyfikacja Fontaine’a oraz klasyfikacja Rutherforda (tab. 1) [1, 4–8]. W przebiegu krytycznego niedokrwienia kończyny dolnej charakterystyczne jest występowanie dolegliwości bólowych o charakterze spoczynkowym i owrzodzenia [1, 9].

Czynniki ryzyka rozwoju owrzodzenia tętniczego

Występowanie owrzodzeń kończyn dolnych na podłożu choroby tętnic w krajach zachodnich wykazuje tendencję wzrostową. Może to być związane z coraz starszym wiekiem populacji ogólnej, jak również stosowaniem skuteczniejszych metod diagnostycznych [1]. Zmiany o charakterze niedokrwiennym stanowią drugą co do częstości przyczynę ran przewlekłych zlokalizowanych na kończynach dolnych. Owrzodzenia tętnicze występują częściej u mężczyzn, u których zachorowalność jest 4-krotnie większa niż u kobiet, lecz po 70. roku życia stosunek ten się wyrównuje. Do czynników ryzyka rozwoju zmian miażdżycowych, w tym również owrzodzenia, zalicza się m.in. cukrzycę, palenie tytoniu, hiperlipidemię, nadciśnienie tętnicze, otyłość i wiek (tab. 2). Ryzyko wystąpienia owrzodzenia niedokrwiennego jest wyższe u osób z objawami choroby tętnic w innych miejscach [5]. W wyniku zmniejszenia dostawy tlenu, składników odżywczych oraz rozpuszczalnych mediatorów zaangażowanych w proces naprawy tkanek, następuje znaczne ograniczenie możliwości regeneracji tkanek i gojenia powstałych ran [1, 8, 10–12]. Owrzodzenia niedokrwienne mogą również powstawać w wyniku niewydolności małych naczyń tętniczych, np. choroby Burgera, zapalenia naczyń lub angiopatii cukrzycowej. Czynnikiem wyzwalającym powstanie owrzodzenia tętniczego może być deformacja stopy lub uraz mechaniczny, np. źle dopasowane obuwie, a także miejscowe stosowanie wysokiej temperatury [1, 3, 13]. Czynniki ryzyka miażdżycy tętnic kończyn dolnych dzieli się na odwracalne i nieodwracalne (tab. 2).

Diagnostyka owrzodzenia tętniczego

Ze względu na charakterystyczne cechy owrzodzenia tętniczego, m.in. typową lokalizację czy wygląd otaczającej skóry (ryc. 1), rzadko występują trudności w jego różnicowaniu [1, 14]. Mimo to działania pielęgnacyjne i terapeutyczne powinny zostać wdrożone dopiero po przeprowadzeniu diagnostyki. Zebranie dokładnego wywiadu często decyduje o dalszym postępowaniu [15].

Wywiad

Ogólny: wiek, płeć, liczba porodów, dieta, profilaktyka, przyjmowanie hormonów, początek objawów, dotychczasowe leczenie, choroby współistniejące, mechanizm urazu, dotychczasowe postępowanie z raną, zakres wiedzy i umiejętności pacjenta, nasilenie i rodzaj występującego bólu, lokalizacja bólu, czas trwania dolegliwości, dystans, jaki pokonuje chory, rodzaj pozycji lub spoczynku, w którym ból ustępuje. Należy uwzględnić czynniki ryzyka miażdżycy: palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze. Specjalistyczny: czas utrzymywania się rany, wcześniejsze metody leczenia, bezpośrednia przyczyna powstania rany. Badanie podmiotowe: pomiar ciśnienia tętniczego i akcji serca, ocena palpacyjna na tętnicach obu kończyn dolnych, ocena owrzodzenia, otaczającej skóry i tkanki podskórnej. Badanie przedmiotowe:
• umiejscowienie zmiany – najczęściej na dystalnych częściach kończyny dolnej, takich jak: opuszki palców, grzbietowa strona palców (ryc. 2), ponad główkami pierwszej i piątej kości śródstopia lub między palcami. Rana może również wystąpić nad kostką boczną, przyśrodkową lub w miejscu wcześ­niejszego urazu na stopie, rzadziej zajmuje okolicę przyśrodkowego brzegu pięty lub stopy, powierzchnię podeszwową lub przednią powierzchnię goleni [7, 12, 16] (ryc. 3);
• powierzchnia owrzodzenia – zwykle mała, łożysko rany najczęściej pokryte bladożółtym lub szarym włóknikiem, czasami na jego powierzchni występują strzępki martwicze lub też w całości jest przykryte czarną, suchą martwicą. Jeśli w dnie rany znajduje się ziarnina, jest wątła i słaba [3, 17–19];
• brzegi i kontur – dobrze odgraniczone, podminowane, nierzadko wydęte, tylko w niewielkim zakresie pokryte naskórkiem. Kolor brzegów często jest ciemny, a ich otoczenie blade;
• głębokość – owrzodzenie niedokrwienne może przybierać charakter szczelin, czasami z widocznym ścięgnem lub kością: przetoki, podważenie brzegów umożliwia ocenę zasięgu zajęcia tkanek;
• wysięk – skąpy lub niewielki, niekiedy z domieszką ropy, rzadko widoczna krew [18–20].
Konsekwencją przewlekłego niedokrwienia jest również występowanie na skórze zmian troficznych, m.in. w postaci zmian zanikowych, utraty owłosienia, zwłaszcza na przedniej części goleni oraz na stopach i palcach. Skóra wokół owrzodzenia jest pergaminowa, błyszcząca. Zmienia się struktura płytki paznokciowej, która staje się pogrubiała i stwardniała, z widocznym prążkowaniem, a w zaawansowanej postaci oddziela się od palca (ryc. 4). Kolor skóry zależy od pozycji kończyny: blada po uniesieniu, ciemnoczerwona po opuszczeniu. Temperatura skóry jest obniżona. Do częstych powikłań towarzyszących owrzodzeniom niedokrwiennym należy gangrena [11, 16, 21].
Badanie laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej, liczba płytek, poziom glikemii na czczo, poziom hemoglobiny glikowanej, stężenie mocznika, kreatyniny w surowicy, stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji HDL, LDL, triglicerydów, OB, badanie moczu w kierunku glikozurii i białkomoczu. Badanie czynnościowe:
• nieinwazyjne – pomiar wskaźnika kostkowo-ramiennego (WK-R) (ryc. 5), badanie ultrasonograficzne układu naczyń tętniczych [22–24], test marszowy (korytarzowy lub na bieżni) [24–26];
• inwazyjne – przygotowanie chorego do badania specjalistycznego, np. angiografii, arteriografii [1].
Ocena rany
Podczas oceny rany należy uwzględnić jej umiejscowienie, kształt, rozmiar, głębokość, dno owrzodzenia, fazę procesu gojenia, jakość ziarniny, obecność wydzieliny ropnej lub martwicy, zapach, czas trwania owrzodzenia, powierzchnię rany, charakter brzegów (płaskie, podminowane) i charakter bólu. Oceniając owrzodzenie, należy zwrócić uwagę na otaczającą skórę i tkankę podskórną [16, 27].
Do charakterystycznych objawów towarzyszących owrzodzeniu tętniczemu należą:
• brak tętna na tętnicach piszczelowych, podkolanowych lub udowych;
• chromanie przestankowe, ból spoczynkowy – zwykle poprzedza wystąpienie owrzodzenia;
• dolegliwości bólowe, które narastają po uniesieniu kończyny, nie ustępują w spoczynku, nasilają się pod wpływem zimna; opuszczenie kończyny zmniejsza ból; nietypowa lokalizacja – większość owrzodzeń występuje w okolicach najgorszego zaopatrzenia tętniczego: na stopie, pięcie, przedniej powierzchni goleni;
• objawy przedmiotowe – utrata owłosienia, atrofia skóry i paznokci, oziębienie dystalnych części kończyny, brak tętna, wydłużony czas wypełniania kapilar;
• WK-R < 0,9 – sugeruje niedokrwienie;
• obecność czynników ryzyka – nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hipercholesterolemia.

Postępowanie miejscowe z owrzodzeniem tętniczym

W postępowaniu miejscowym, podobnie jak w przebiegu innego rodzaju ran, trzeba brać pod uwagę patofizjologię ran przewlekłych i dążyć do przywracania zachwianej równowagi mikrośrodowiska oraz polepszenia parametrów gojenia. Leczenie miejscowe rany (powierzchownej i płaskiej) obejmuje kolejno: oczyszczenie łożyska i usuwanie martwicy, kontrolę bakteriologiczną, w razie wystąpienia zakażenia leczenie ogólnoustrojowe, a następnie kondycjonowanie rany poprzez wspieranie procesów samoodnowy, m.in. przez stosowanie opatrunków przeciwdrobnoustrojowych [27–30]. Innego postępowania wymaga czarna, sucha martwica. Gdy występuje w obrębie stopy, na powierzchni może uformować się strup, może też się ona skurczyć i zmumifikować. W przypadku niewystarczającego ukrwienia czasem dochodzi do samoistnej amputacji, np. niedokrwionego palca. Natomiast interwencja i próba rozpuszczenia oraz upłynnienia czarnej, suchej martwicy może się przyczynić do wystąpienia zakażenia, które stanowi zagrożenie nie tylko dla palca, lecz większego obszaru, np. stopy [31].

Podsumowanie

Złożony charakter miażdżycy tętnic obwodowych ma wpływ na przebieg procesu gojenia owrzodzeń niedokrwiennych. Opieka nad chorym z raną o etiologii tętniczej wymaga podejmowania wielokierunkowych działań, w tym szczegółowej diagnostyki, leczenia przyczynowego i właściwego postępowania miejscowego.

Oświadczenie

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.