Artykuł oryginalny
Choroba Leśniowskiego-Crohna u dzieci i młodzieży – obserwacje własne

Wstęp
Choroba Leśniowskiego-Crohna (ChL-C) jest chorobą dorosłych, ale coraz częściej jest rozpoznawana również u dzieci i młodzieży. Najczęściej zapadają na nią osoby w wieku 20–30 lat. U 15% pacjentów choroba rozpoczyna się już w wieku dziecięcym, a nawet niemowlęcym, i w tej jednostce chorobowej nie stwierdza się preferencji płci [1, 2]. Objawy kliniczne ChL-C zależą od lokalizacji, rozległości, stopnia zaawansowania i są mniej charakterystyczne niż we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, zaliczanego także do grupy nieswoistych zapaleń jelit. W etiopatogenezie nieswoistych zapaleń jelit wymienia się czynniki genetyczne, środowiskowe i immunologiczne [1–4]. W ostatnich latach zidentyfikowano położenie wielu genów odpowiedzialnych za wystąpienie nieswoistego zapalenia jelit znajdujących się na chromosomie 6., 12., 14., 15. czy 16. [1, 4–6]. ChL-C może być związana z mutacjami genu NOD2/CARD 15 na chromosomie 16. [2, 4, 5]. Choroba Leśniowskiego-Crohna jest odcinkowym zapaleniem wszystkich warstw ściany przewodu pokarmowego, począwszy od jamy ustnej na odbytnicy skończywszy, przy czym najczęstszą lokalizacją jest końcowy odcinek jelita krętego i proksymalny okrężnicy [7]. Choroba została opisana przez Leśniowskiego w 1904 r., a następnie, jako ileitis terminalis, przez Crohna, Ginzburga i Oppenheimera w 1932 r. [1, 8]. Objawy kliniczne choroby zależą od tego, w jakim miejscu przewodu pokarmowego (odcinek górny czy i/lub dolny) powstają zmiany zapalne, jakie jest ich nasilenie, czy doszło do zaburzeń wchłaniania, niedożywienia czy też powstania powikłań w postaci ropni lub przetok [1, 9, 10]. Wśród najczęstszych objawów klinicznych wymienia się bóle brzucha o różnym nasileniu i umiejscowieniu, przy czym u 1/3 pacjentów bóle występują w prawym dole biodrowym, a objawom tym mogą towarzyszyć gorączka, brak łaknienia, utrata masy ciała oraz uczucie osłabienia i wyczerpania, a także nudności, wzdęcia i uczucie przepełnienia po posiłkach. W ChL-C zmiany zapalne mogą występować w każdym odcinku przewodu pokarmowego. W jamie ustnej w postaci aft Suttona, w żołądku, w jelicie cienkim i grubym w postaci owrzodzeń rozległych, głębokich lub aft. Bardzo charakterystyczne dla ChL-C są zmiany okołoodbytnicze, szczeliny, przetoki, ropnie [1, 3, 5, 7–9]. Problemem bagatelizowanym są zmiany w górnym odcinku przewodu pokarmowego, a ocenia się, że występują one u 11% do 75% osób dotkniętych ChL-C [11]. W ChL-C stwierdza się również objawy pozajelitowe: oczne (uveitis), stawowe (arthritis, spondylitis, ankylopoetica) i skórne (erythema nodosum, pyodermia) [1, 3, 10, 12]. Zmiany endoskopowe mają charakter odcinkowy i mogą występować w każdej części przewodu pokarmowego, najczęściej w odcinku krętniczo-kątniczym, a u 20% pacjentów w prostnicy. Makroskopowo stwierdza się obrzęk i granulowanie błony śluzowej, drobne owrzodzenia aftowate, które pokryte są włóknikiem z czerwonym obrąbkiem, bądź girlandowate pojedyncze owrzodzenia przy niezmienionej śluzówce jelita. W zaawansowanym stadium choroby mogą się pojawić podłużne owrzodzenia i głębokie szczeliny, polipy rzekome o charakterze zapalnym oraz zniekształcenia jelita, przetoki i zwężenia [1, 13, 14]. Rozpoznanie ChL-C w jelicie cienkim zwykle przeprowadza się na podstawie badań radiologicznych, a rzadziej na podstawie badania endoskopowego. Ostatnio cenną metodą diagnostyczną jest zastosowanie kapsuły endoskopowej, uwidaczniającej zmiany w jelicie cienkim, w miejscach trudno dostępnych w badaniu kolonoskopowym [11, 15].

Po rozpoznaniu ChL-C należy przygotować strategię leczenia, która obejmuje nie tylko leczenie farmakologiczne, ale i dietetyczne, a czasami nawet chirurgiczne.
Cel pracy
Analiza obrazu klinicznego u dzieci i młodzieży z chorobą Leśniowskiego-Crohna.
Materiał i metody
Retrospektywnie przeanalizowano dokumentację medyczną 22 pacjentów, u których rozpoznano chorobę Leśniowskiego-Crohna, opierając się na kryteriach klinicznych, endoskopowych, histologicznych i radiologicznych. Analizowano płeć, środowisko, w którym żyje pacjent, ustalano, ile czasu upłynęło od wystąpienia objawów do chwili rozpoznania choroby, a także objawy kliniczne jelitowe i pozajelitowe. Wyszczególniono także liczbę i rodzaj takich powikłań, jak niedożywienie, niedokrwistość, niedobory białkowe czy powikłania wątrobowe.


Wyniki
Wśród badanych przeważali (63,6%) chłopcy, z których większość (54,5%) pochodziła z aglomeracji powyżej 100 tys. mieszkańców. Średni wiek pacjentów w momencie rozpoznania choroby wynosił niespełna 13 lat, a aktualnie chorujący mieli od 5 do 18 lat (średnia nieco ponad 14 lat). Pierwsze objawy pojawiły się u badanych od miesiąca do 48 miesięcy przed rozpoznaniem choroby (średnio 11 miesięcy). Dominowały bóle brzucha (81,8%), gorączka niewiadomego pochodzenia (63,6%), biegunka (59%), w tym u 50% z nich okresowo z domieszką krwi, oraz niedożywienie (50%). Objawom tym towarzyszyły niedokrwistość niedobarwliwa (54,5%), hipoproteinemia (45%), dysproteinemia (22,7%). U dziewięciorga (41%) dzieci obserwowano zmiany okołoodbytnicze. Afty w jamie ustnej stwierdzono u pięciorga (22,7%) dzieci. Wyniki tej analizy zilustrowano na ryc. 1. W badaniu kolonoskopowym u większości (72%) stwierdzano zmiany odcinkowe w jelicie grubym, w tym u czworga (18%) dzieci współistniały zmiany zapalne w jelicie krętym. U tych pacjentów przebieg choroby był podstępny, a prawidłową diagnozę postawiono dopiero kilkanaście miesięcy po pojawieniu się pierwszych objawów, wśród których przeważały niedożywienie i okresowo biegunka (ryc. 2.). U ośmiorga (36,6%) dzieci występowały zmiany zapalne w górnym odcinku przewodu pokarmowego, które u pięciorga z nich współistniały z odcinkowymi zmianami w jelicie grubym, a u jednego z nich dodatkowo ze zmianami w jelicie krętym. Stan ogólny tego pacjenta był ciężki, wśród objawów dominowały gorączka, silne bóle brzucha, biegunka bez domieszki krwi, a w badaniach laboratoryjnych stwierdzono wysokie wykładniki zapalne i niedokrwistość niedobarwliwą. Objawy pozajelitowe obserwowano rzadko i zwykle poprzedzały one pojawienie się objawów typowych dla ChL-C. U trojga (13,6%) pacjentów wystąpiły objawy stawowe, u dwojga skórne (rumień guzowaty i zgorzelinowe zapalenie skóry). W wypadku dwojga dzieci objawy typowe poprzedzała cholestaza, ale nie rozpoznano pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych ani autoimmunologicznego zapalenia wątroby, a cholestaza ustąpiła w trakcie leczenia.


Omówienie
W ChL-C objawy kliniczne zależą od tego, w jakim miejscu przewodu pokarmowego występują zmiany zapalne, jakie jest ich nasilenie, czy doszło do zaburzeń wchłaniania, niedożywienia czy też powstania powikłań – ropni lub przetok [1, 9, 14]. ChL-C jest rozpoznawana u dzieci i młodzieży w coraz młodszym wieku [1, 2, 16, 17]. Według Loftusa i wsp., choroba może się ujawniać w każdym wieku, najwięcej zachorowań stwierdza się u ludzi między 15. a 30. rokiem życia. Autorzy wykazali znaczne obniżenie średniej wieku pacjentów. W 1990 r. odsetek chorych poniżej 20 lat wzrósł do 17% [6]. W przeprowadzonych w Szwecji w latach 1990–2001 badań dzieci w wieku 0–15 lat stwierdzono 4,9/100 000 nowych zachorowań na ChL-C [18]. W Danii w latach 1998–2000 średnie roczne występowanie ChL-C wynosiło 6,7 u dzieci poniżej 15. roku życia [19]. W badaniach epidemiologicznych dzieci z województw dolnośląskiego i opolskiego częstość zachorowań na ChL-C wyniosła 0,38/100 000 [20]. W materiale własnym średnia wieku pacjentów wynosiła niespełna 13 lat w momencie zachorowania (od 5 do 18 lat), co jest zgodne z wynikami badań Iwańczaka i wsp., którzy podają, że najczęściej chorowały dzieci w wieku 10–15 lat [20]. Należy podkreślić, że pierwsze objawy mogą się pojawiać nawet wcześniej, w wieku przedszkolnym. Najmłodszy nasz pacjent miał 5 lat, ale opisywane są przypadki zachorowania nawet w wieku niemowlęcym [2, 6, 17, 20]. W materiale własnym pierwsze objawy choroby pojawiły się od miesiąca do 48 miesięcy przed prawidłowym rozpoznaniem (średnio 11 miesięcy). Najczęstsze objawy kliniczne ChL-C to bóle brzucha o różnym nasileniu i lokalizacji (od 50% do 86%), przy czym 1/3 pacjentów skarży się na bóle w prawym dole biodrowym [13, 21–23]. W materiale własnym na bóle brzucha skarżyło się prawie 82% pacjentów. U połowy z nich były one zlokalizowane w śródbrzuszu i podbrzuszu z nasileniem w prawym dole biodrowym. Gorączka występowała u 63,6% analizowanych. Gdy zatem u pacjenta stwierdzamy gorączkę bez uchwytnej przyczyny, w rozważaniu różnicowo-rozpoznawczym winniśmy brać pod uwagę ChL-C. Ryżko wymienia ból brzucha jako objaw u 83% chorych, Iwańczak zaś u 50% [21, 22, 24]. Przewlekła biegunka jest częstym schorzeniem wieku dziecięcego, ale po wykluczeniu przyczyny infekcyjnej należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia nieswoistego zapalenia jelit [1, 21, 22]. Diagnostykę nieswoistych zapaleń jelit przeprowadza się zwłaszcza wtedy, gdy w luźnym stolcu stwierdza się domieszkę świeżej krwi. W materiale własnym biegunka przewlekła występowała u 59% pacjentów z ChL-C. Połowa z nich informowała o domieszce świeżej krwi w stolcu. Jest to zgodne z danymi w piśmiennictwie, gdzie biegunkę rozpoznawano u 73% chorych, a krew w stolcu u 50% [16, 21]. W ChL-C diagnozuje się niedobory żywieniowe w postaci niedożywienia, określając je za pomocą wskaźnika Cole’a, wskaźnika masy ciała (ang. BMI – body mass index) oraz poprzez stwierdzenie niedoborów białkowych (całkowitej ich ilości lub poszczególnych białek – hipoi dysproteinemia) [3, 13, 23]. Hipoproteinemia występowała u 45% analizowanych przez nas pacjentów, a dysproteinemia u 22,7%. Zmiany okołoodbytnicze mogą mieć postać nadmiernego fałdu śluzówki, pseudopolipa, obwałowania zapalnego, a nawet ropni i przetok okołoodbytniczych. Stawarski i Iwańczak stwierdzili zmiany okołoodbytnicze u 30,8% z 26 obserwowanych pacjentów [21]. U dziewięciorga (41%) badanych doszło do zmian okołoodbytniczych, co jest zgodne z doniesieniami innych autorów [3, 10, 21, 22]. W ChL-C mogą występować zmiany zarówno w górnym, jak i w dolnym odcinku przewodu pokarmowego: owrzodzenia żołądka, opuszki dwunastnicy, części zstępującej dwunastnicy, w jelicie grubym oraz w okolicy odbytu [17, 25, 26]. W materiale własnym zmiany najczęściej stwierdzano w jelicie grubym (72%), w tym u 18% w jelicie krętym. Mach zwraca szczególną uwagę na zapalenia końcowego odcinka jelita krętego, co często wywołuje dolegliwości bólowe sugerujące zapalenie wyrostka robaczkowego [13]. Zmiany w górnym odcinku przewodu pokarmowego stwierdzano u 36,6% chorych z ChL-C, przy czym u większości z nich współistniały odcinkowe zmiany w jelicie grubym. W piśmiennictwie postuluje się wykonanie panendoskopii jako rutynowego badania u chorych ze świeżo rozpoznaną jelitową postacią ChL-C [11].


Wnioski
Na podstawie przeprowadzonej analizy można stwierdzić, że obraz kliniczny choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci i młodzieży jest zróżnicowany, a najczęstszymi objawami są bóle brzucha, gorączka, nawracająca biegunka i niedożywienie.

Piśmiennictwo
1. Ryżko J, Bartnik W, Socha P i wsp. Odrębności kliniczne nieswoistych zapaleń jelit u dzieci. Ped Pol 2003; 78: 355-61. 2. IBD Working Group of the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition:Inflammatory Bowel Disease in Children and Adolescent: Recommendation for Diagnosis-The Porto Criteria. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: 1-7. 3. Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: etiology and pathogenesis. Gastroenterol 1998; 115: 182-205. 4. Dobrowolska-Zachwieja A, Kaczmarek M, Hoppe-Gołębiewska J i wsp. Wariant mutacji genu NOD2/CARD15 w rodzinie chorej z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Gastroenterol Pol 2004; 11: 325-31. 5. Ogura Y, Bonen DK, Inohara N i wsp. A frameshit mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn’s disease. JAMA 2001; 285: 643-7. 6. Loftus EV Jr, Silverstein MD, Sandborn WJ i wsp. Crohn`s disease in Olmsted County Minesota, 1940-93: incidence, prevalence,and survival. Gastroenterology 1998; 114: 1161-8. 7. Hanauer SB. Inflammatory bowel disease. In: Cecil textbook. Red. Bennett JC, Plum F. W.B. Saunders Company, Philadelphia 1996; 707-15. 8. Pazurek M, Linke K, Małecka-Panas E. Przeciwciała anty-TNF-αlfa w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna. Gastroenterol Pol 2002; 9: 215-20. 9. Mannon PJ, Fuss IJ, Mayer L. Anti-interleukin-12 antibody for active Crohn’s disease. N Engl J Med 2004; 351: 2045-8. 10. Grzybowska K. Objawy kliniczne nieswoistych zapaleń jelit u dzieci. Pediat Współcz 2004; 6: 185-7. 11. Budzyńska A. Znaczenie endoskopii w diagnostyce i postępowaniu terapeutycznym u chorych z nieswoistymi zapaleniami jelit. Gastroenterol Pol 2006; 13: 393-8. 12. Adamska I, Mierzwa G, Szaflarska-Popławska A i wsp. Analiza wybranych parametrów krzepnięcia krwi u dzieci i młodzieży chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Pediat Współcz 2004; 6: 279-83. 13. Mach T. Nieswoiste zapalenia jelit – patogeneza, obraz kliniczny i leczenie. Nowa Klin Gastroenterol 2003; 10: 33-9. 14. Maratka Z. Endoskopia przewodu pokarmowego. PZWL Wyd Med, Warszawa 2005; 62-73. 15. Herrerias JM, Caunedo A, Rodroquez-Tellez M i wsp. Capsule endoskopy in patiens with suspected Crohn’s disease and negative endoscopy. Endoscopy 2003; 35: 564-8. 16. Hofley PM, Piccoli DA. Inflammatory bowel disease in children. Med Clin Nort Am 1994; 78: 1281-302. 17. Czaja-Bulsa G, Szałkowska M. Choroba Leśniowskiego-Crohna jako przyczyna niedrożności przepuszczającej górnego odcinka przewodu pokarmowego u 8-letniego chłopca. Pediat Współ 2006; 8: 44. 18. Hildebrannd H, Finkel Y, Grahnquist L i wsp. Changing pattern of pediatric inflammatory bowel disease in northern Stockholm 1990-2000. Gut 2003; 52: 1432-4. 19. Urne FU, Paerregaard A. Chronic inflammatory bowel disease in children. An epidemiological study from eastern Denmark 1998-2000. Ugeskar Laeger 2002; 164: 5810-4. 20. Iwańczak F, Krzesiek E, Iwańczak B. Epidemiologia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci z województwa dolnośląskiego i opolskiego. Pediatr Pol 2002; 77: 301-9. 21. Gastroenterologia dziecięca. Red. Iwańczak F. Borgis, Warszawa 2003; 185-94. 22. Ryżko J. Nieswoiste zapalenia jelit u dzieci. Standardy Medyczne 2002; 3 S: 71-8. 23. Bała G, Sielużycka A, Czerwionka-Szaflarska M. Nieswoiste zapalenie jelit jako przyczyna niedożywienia u dzieci i młodzieży. Pediat Współcz 2004; 6: 27-30. 24. Ryżko J, Grzybowska K, Czerwionka-Szaflarska M i wsp. Nieswoiste zapalenia jelit u dzieci, zalecenia Sekcji ds. Nieswoistych Zapaleń Jelit. Pediat Współcz 2001; 3: 265-9. 25. Maciorkowska E, Daniluk U, Kemona A i wsp. Wrzód dwunastnicy u chłopca jako „maska kliniczna” nieswoistego zapalenia jelit. PediatWspółcz 2004; 6: 169-71. 26. Mierzwa G, Bała G, Czerwionka-Szaflarska M. Zmiany endoskopowe i ich ocena histopatologiczna u dzieci z przewlekłym zapaleniem jelita grubego. Pediat Współcz 1999; 1: 35-9.