Artykuł oryginalny
Ocena wpływu dolegliwości towarzyszących chorobie refluksowej przełyku na jakość życia pacjentów leczonych przez 4 tygodnie jednorazową dawką omeprazolu 20 mg/dobę (ENJOY 12 HE/2005)

Wstęp
W ostatniej dekadzie choroba refluksowa przełyku stała się poważnym problemem w gastroenterologii. Wiąże się to ze wzrostem częstości jej występowania, obniżeniem jakości życia, możliwymi powikłaniami oraz kosztami leczenia [1]. W społeczeństwach o wysokim statusie socjoekonomicznym codzienne objawy refluksu występują u ok. 7% populacji, a raz na tydzień nawet u 20% [2]. U większości chorych po wyleczeniu ostrego epizodu dolegliwości nawracają, co powoduje konieczność zastosowania podtrzymującego leczenia farmakologicznego lub postępowania chirurgicznego [3]. Pogorszenie jakości życia w chorobie refluksowej porównuje się z pogorszeniem jakości życia w chorobie niedokrwiennej serca lub łagodnej niewydolności krążenia [4]. Pacjenci z chorobą refluksową mają niższy dobrostan fizyczny i psychiczny niż chorzy z cukrzycą, zapaleniem stawów lub nadciśnieniem tętniczym, niezależnie od obecności zapalenia przełyku lub jego braku [5–8]. Choroba refluksowa wpływa na zdolność świadczenia pracy oraz jej efektywność, porównywalnie z przewlekłymi bólami głowy lub kręgosłupa [8]. Pojęcie jakości życia (ang. quality of life – QL) jest szersze niż definicja zdrowia. Cella wyróżnia jej 2 komponenty [9]:
1) aspekt subiektywny QL – tylko chory może ocenić jakość swojego życia; najczęściej ocena okazuje się dynamiczna i zmienna w czasie; jest to różnica między aktualnym poziomem funkcjonowania a idealnym wzorcem; ocena QL jest zróżnicowana w zależności od umiejętności pacjenta, stopnia adaptacji do środowiska oraz jego oczekiwań;
2) aspekt obiektywny QL – jest wieloobszarowy i obejmuje wymiary, takie jak fizyczny, funkcjonalny, emocjonalny, socjalny:
– wymiar fizyczny dotyczy obserwacji funkcjonowania organizmu człowieka; ujmuje łącznie objawy choroby, efekty leczenia, ogólne zadowolenie i samopoczucie postrzegane przez chorego;
– wymiar funkcjonalny odnosi się do możliwości aktywności właściwej dla indywidualnych potrzeb, ambicji, ról społecznych; główną płaszczyzną odniesienia jest funkcjonowanie w życiu codziennym;
– wymiar emocjonalny ujmuje pozytywne oraz negatywne emocje; uczucia i odczucia człowieka mogą ujawniać się w jego zachowaniu; to odróżnia ten wymiar od fizycznego, w którym dysfunkcje organizmu rzutują na zachowanie człowieka;
– wymiar socjalny to szeroki i trudny do zdefiniowania obszar QL; rozciąga się na postrzeganie społecznego wsparcia, utrzymanie aktywności w szkole lub pracy, spędzanie czasu wolnego, dotyczy także funkcjonowania człowieka w rodzinie, kontaktów towarzyskich itp. [9]. Istotą choroby refluksowej przełyku (ang. gastro-esophageal reflux disease – GERD) jest zarzucanie zawartości żołądka do przełyku. Występuje ono fizjologicznie u osób zdrowych, nie powodując żadnych dolegliwości subiektywnych ani zmian histopatologicznych w przełyku. Jeżeli natomiast zarzucaniu towarzyszą dolegliwości lub występują powikłania, mówi się o patologicznym zarzucaniu żołądkowo-przełykowym lub chorobie refluksowej [10]. Zgodnie z definicją międzynarodowej grupy roboczej zebranej w Genval w 1997 r. termin choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa powinien być używany w celu określenia objawów powikłań refluksu żołądkowo-przełykowego wraz ze znacząco zaburzającymi tryb życia dolegliwościami, wynikającymi z obecności refluksu. Warunkiem rozpoznania jest potwierdzenie nienowotworowej natury dolegliwości [11]. W myśl konsensusu światowego (Montreal 2005) choroba refluksowa przełyku jest stanem, w którym wsteczne zarzucanie treści żołądkowej do przełyku powoduje kłopotliwe objawy (dolegliwości) i/lub komplikacje (powikłania). Objawy uznaje się za kłopotliwe, jeżeli występują częściej niż raz w tygodniu, ponieważ wtedy powodują upośledzenie jakości życia [11]. Nowa klasyfikacja GERD wyróżnia zespoły objawów lub powikłań tej choroby i wstępnie dzieli je na zespoły przełykowe i pozaprzełykowe [3, 11]. Do objawowych zespołów przełykowych należy zespół typowy, w którym dominuje zgaga i wsteczne zarzucanie treści żołądkowej. Zgagę definiuje się jako uczucie palenia za mostkiem, a zarzucanie polega na odczuwaniu przepływu zawartości żołądka na wysokość gardła. Do typowych objawów refluksowych zalicza się również ból w nadbrzuszu, a także zaburzenia snu wywołane refluksem. Drugim przełykowym zespołem objawowym jest zespół bólowy w klatce piersiowej, w którym ból występuje jako jedyny objaw lub dominuje nad typowymi objawami GERD. Osobną grupę stanowią zespoły przebiegające z uszkodzeniem przełyku, czyli zapaleniem, zwężeniem, metaplazją Barretta lub rakiem gruczołowym. Do zespołów pozaprzełykowych należą zespoły objawów o udowodnionym związku przyczynowo-skutkowym z refluksem (kaszel refluksowy, refluksowe zapalenie krtani, astma refluksowa, refluksowe nadżerki szkliwa zębów) oraz te, w których związek ten jest brany pod uwagę, ale nie został ostatecznie udowodniony (zapalenie zatok obocznych nosa, zapalenie gardła, choroba włóknieniowa płuc, nawracające zapalenie ucha środkowego) [1, 11].
Cel pracy
Celem badania była ocena wpływu dolegliwości towarzyszących chorobie refluksowej przełyku na jakość życia na podstawie kwestionariuszy jakości życia wypełnianych przez chorego.
Materiał i metody

Założenia Do badania włączono pacjentów z rozpoznaną chorobą refluksową przełyku na podstawie wywiadu oraz badania przedmiotowego, przeprowadzonego przez lekarza uczestniczącego w obserwacji, którym zalecono leczenie omeprazolem 20 mg, w jednorazowej dawce dobowej. Jednocześnie wycofywano się z leczenia preparatem z grupy antagonistów receptora H₂, o ile był wcześniej stosowany. Włączenie chorego do obserwacji nie wpływało w żaden sposób na prowadzenie dalszej diagnostyki i terapii. Wypełnione w przebiegu programu formularze oceny jakości życia nie mogły być traktowane jako jedyny element diagnostyki pacjenta. Ocena jakości stanowiła uzupełnienie badania podmiotowego i przedmiotowego. Badanie miało wyłącznie charakter obserwacyjny i nieinterwencyjny. Zbierane podczas obserwacji dane nie zawierały danych osobowych, co stanowiło zabezpieczenie przed późniejszą identyfikacją chorego. Uczestnictwo w programie obserwacyjnym nie zwalniało lekarza z obowiązków ustalonych w stosownych aktach prawnych, dotyczących postępowania z pacjentem, w tym monitorowania działań niepożądanych.
Kryteria włączenia
Do badania włączono wszystkich chorych, zgłaszających się do lekarza uczestniczącego w programie, spełniających następujące kryteria:
• zgoda na uczestnictwo w programie;
• rozpoznanie lub podejrzenie choroby refluksowej przełyku;
• niestosowanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP) w ciągu ostatnich 4 tyg. przed wypełnieniem pierwszego formularza.
Kryteria wykluczenia

• Z badania wykluczono pacjentów leczonych lekami z grupy IPP w ciągu ostatnich 4 tyg. przed inicjującą wizytą. Ze względu na zastosowane podczas obserwacji leczenie, z badania wyłączono pacjentów poniżej 18. roku życia, kobiety w ciąży i karmiące piersią.
• Wykluczono wszystkich chorych mających inne przeciwwskazania do podawania jakichkolwiek innych leków stosowanych podczas obserwacji.
Metoda badania
Badanie przeprowadzono na terenie całej Polski, z udziałem 400 lekarzy POZ. Rekrutacja pacjentów odbywała się na zasadzie spontanicznych zgłoszeń. Rozpoznanie choroby refluksowej przełyku stawiano na podstawie badania fizykalnego i wywiadu lekarskiego, dotyczącego występowania typowych wykładników, takich jak zgaga oraz zarzucanie treści żołądkowej do przełyku [1, 2, 11]. Zbierano także dane dotyczące częstości występowania bólów w nadbrzuszu, niesmaku w jamie ustnej, nudności, wymiotów oraz innych, rzadziej opisywanych objawów. W przypadkach dolegliwości nietypowych lub obecności objawów alarmujących, chorych kierowano na endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego i badania dodatkowe. Przyjęto, że do rozpoznania choroby refluksowej konieczne jest występowanie zgagi od przynajmniej 3 mies., z minimalną częstością 2 epizodów o umiarkowanym nasileniu (dolegliwości nie mogą być zignorowane, ale nie przeszkadzają w wykonywaniu codziennych czynności) na tydzień [1, 2, 11]. Na potrzeby badania skonstruowano kwestionariusz oparty o metodę Likerta, wzorowany na QOLRAD (Quality of Life in Reflux and Dyspepsia – jakość życia w chorobie refluksowej i w dyspepsji – Wiklund 1997) [9]. Podczas powstawania kwestionariusza szczególny nacisk położono na zrozumiałość oraz łatwość użycia. Jako znaczący element uznano zbadanie stopnia zaufania do postawionej przez lekarza diagnozy i metody postępowania terapeutycznego. Wprowadzono 4 poziomy czasowe utrzymywania się dolegliwości oparte na subiektywnej ocenie pacjenta, którym przyporządkowano odpowiednią punktację:
• cały czas – 3 pkt,
• często – 2 pkt,
• sporadycznie – 1 pkt,
• nigdy – 0 pkt.
Kwestionariusz poprzedzono informacją, co należy rozumieć pod pojęciem zgagi i zarzucania kwasu. Chorym zadano poniższe pytania:
1. Jak często w ostatnim tygodniu występowało ogólnie złe samopoczucie z powodu zgagi lub zarzucania kwasu?
2. Jak często w ostatnim tygodniu występowało uczucie lęku o własne zdrowie z powodu zgagi lub zarzucania kwasu?
3. Jak często w ostatnim tygodniu występowały trudności z wysypianiem się w nocy z powodu zgagi lub zarzucania kwasu?
4. Jak często w ostatnim tygodniu występowało uczucie zmęczenia lub wyczerpania z powodu zgagi lub zarzucania kwasu?
5. Jak często w ostatnim tygodniu występowała konieczność ograniczenia ilościowego spożywanych pokarmów z powodu nasilenia zgagi lub zarzucania kwasu?
6. Jak często w ostatnim tygodniu występowała konieczność ograniczenia czynności zawodowych lub domowych z powodu zgagi lub zarzucania kwasu?
7. Jak często w ostatnim tygodniu występowała konieczność unikania spożywania kawy, alkoholu lub potraw źle tolerowanych z powodu nasilenia zgagi lub zarzucania kwasu?
8. Jak często w ostatnim tygodniu występowała konieczność ograniczenia kontaktów towarzyskich z powodu zgagi lub zarzucania kwasu?
9. Jak często w ostatnim tygodniu występowało pogorszenie relacji z domownikami z powodu zgagi lub zarzucania kwasu?
10. Jak często w ostatnim tygodniu występowała obawa związana z możliwością błędnie postawionej diagnozy przez lekarza dotyczącej przyczyny zgagi lub zarzucania kwasu?
Wymiary jakości życia reprezentowano w następujący sposób:
• fizyczny (pytania 1., 3., 4., 5., 7.),
• funkcjonalny (pytanie 6.),
• socjalny (pytania 8., 9.),
• emocjonalny (pytania 2., 10.).
Jakość życia definiowano na podstawie sumy punktów uzyskanych w wyniku odpowiedzi na zadane pytania. Określono 4 przedziały jakości życia:
• bardzo dobra – 0–7 pkt,
• umiarkowana – 8–15 pkt,
• zła – 16–23 pkt,
• bardzo zła – 24–30 pkt.
Pacjentów podczas pierwszej wizyty poproszono o wypełnienie kwestionariusza jakości życia, dotyczącego 7 dni poprzedzających wizytę u lekarza. Podczas drugiej wizyty chorzy ponownie wypełnili kwestionariusz jakości życia po 4 tyg. leczenia jednorazową dawką poranną omeprazolu 20 mg. Dane, uzyskane z wypełnionych kwestionariuszy oceny jakości życia, poddano analizie statystycznej. Kwestionariusze wypełnione w sposób nieprawidłowy lub nieczytelny wyłączono z analizy statystycznej. Kwestionariusze oceny jakości życia były wypełniane samodzielnie przez pacjenta, bez jakichkolwiek sugestii lekarza prowadzącego. Każdy odpowiadał na 10 pytań z kafeterią, zakreślając w każdym pytaniu tylko jedną odpowiedź. Pytania dotyczące aspektów jakości życia oparto na wpływie zgagi lub zarzucania treści żołądkowej do przełyku. Uzyskano także informacje dodatkowe dotyczące występowania bólu w nadbrzuszu, niesmaku w jamie ustnej, nudności, wymiotów oraz innych rzadziej opisywanych objawów. Dzięki tym danym postanowiono zbadać, czy jakość życia przed leczeniem i po leczeniu omeprazolem zależy od konstelacji objawów chorobowych oraz określić skuteczność leczenia w odniesieniu do wybranych objawów. W tym celu z ogólnej badanej populacji wyodrębniono grupy pacjentów. Kryterium podziału stanowiła obecność zgagi lub zarzucania do przełyku jako jedynego wykładnika choroby bądź w połączeniu z innym – pojedynczym raportowanym dodatkowo objawem. W ten sposób analizie poddano 2732 chorych, z których 19 pominięto w dalszych rozważaniach. Uzyskano następujące grupy pacjentów:
I – izolowana zgaga (474 osoby),
II – zgaga i niesmak (403),
III – zgaga i nudności (220),
IV – zgaga i zarzucanie treści żołądkowej (895),
V – zgaga i bóle w nadbrzuszu (419),
VI – izolowane zarzucanie treści żołądkowej (34),
VII – zarzucanie treści żołądkowej i niesmak (129),
VIII – zarzucanie treści żołądkowej i nudności (28),
IX – zarzucanie treści żołądkowej i bóle w nadbrzuszu (111).
Pominięto analizę zespołów objawów zgaga i wymioty oraz zarzucanie i wymioty z powodu rzadkości występowania – odpowiednio 14 i 5 osób. Objaw, taki jak wymioty, pominięto w dalszych rozważaniach. Aby osiągnąć cel badań, za pomocą metod statystycznych postanowiono uzyskać odpowiedź na następujące pytania:
1) Czy wystąpiła zmiana jakości życia pacjentów z danym objawem zarówno ogólna, jak i w rozbiciu na każdą z 10 kategorii?
2) Jeśli ta zmiana wystąpiła, to w jakim kierunku? Czy w stronę pogorszenia, czy też polepszenia jakości życia?
3) Jeśli wystąpiła poprawa, to w jakim stopniu?
4) Czy lek jest równie skuteczny w stosunku do objawów wyrażonych przez rozważane powyżej grupy?
Wykorzystano następujące metody statystyczne:
• testy nieparametryczne dla 2 prób zależnych,
• porównanie parametrów i miar dla ocen jakości życia,
• T-testy porównujące przeciętne wielkości,
• sprawdzanie występowania zależności statystycznej dla cech jakościowych. Większość obliczeń statystycznych wykonano za pomocą programów Statistica 7.0 oraz Excel.
Wyniki
W wieloośrodkowym badaniu ENJOY, przeprowadzonym w I kwartale 2005 r., wzięło udział 13 601 pacjentów, z których 2769 wykluczono z powodu niespełnienia kryteriów włączenia lub postawienia podczas okresu obserwacji innego rozpoznania. Ostatecznie w opracowaniu statystycznym uwzględniono 10 832 pacjentów z chorobą refluksową przełyku. Średnia wieku badanych wynosiła 49,9 roku (min. 18 lat, maks. 94 lata). Na ryc. 1. przedstawiono rozkład wiekowy pacjentów włączonych do badania ENJOY z podziałem na płeć. Najczęstsze objawy, z jakimi zgłaszali się chorzy w badaniu ENJOY, pokazano na ryc. 2. W tab. I i na ryc. 3. przedstawiono wyniki oceny jakości życia pacjentów uczestniczących w badaniu ENJOY przed leczeniem (wizyta I) oraz po leczeniu omeprazolem (wizyta II). Rozkład i tendencję zmian odczuć subiektywnych ogółem oraz w odpowiedzi na poszczególne pytania w grupie z izolowaną zgagą pokazano na ryc. 4–6. Na ryc. 7.–8. przedstawiono ogólną jakość życia w grupie z izolowaną zgagą przed leczeniem i po leczeniu omeprazolem. Poprawę badanych aspektów jakości życia w grupie z izolowaną zgagą po 4 tyg. leczenia omeprazolem pokazano na ryc. 9.
Omówienie
Dyskusja wyników statystycznych
Jakość życia pacjentów
Badania przeprowadzono w grupie chorych, liczącej 10 832 osoby. Prowadzono je 2-krotnie – przed leczeniem (badanie 1.) i po leczeniu inhibitorem pompy protonowej (badanie 2.). Zadano 10 pytań, każde z 4 takimi samymi odpowiedziami cały czas, często, sporadycznie, nigdy. Ankietowany wybierał jedną odpowiedź z czterech. Ponieważ wyniki zawierają się w skali przedziałowej o równej długości przedziałów, dlatego przypisano jednakowo dla każdego z pytań odpowiednim znaczeniom rangi 3, 2, 1, 0. Ponadto w celu zobrazowania jakości życia każdemu z chorych przypisano sumę punktów, uzyskując rozkład porządkowy 0–30 pkt. Zbadano również rozkład różnic w otrzymanych punktach z badania 1. i 2. dla każdego z pytań osobno, jak i dla całego kwestionariusza. Rozkłady punktowe liczono od –3 do 3, a dla całej ankiety rozkłady wynosiły od –30 do 30. Do analizy statystycznej danych uzyskanych z odpowiedzi wykorzystano różne metody analizy statystycznej danych. Poziom istotności przyjęty dla każdego z badań wynosił α=0,01, co oznacza, że wszystkie otrzymane wnioski są prawdziwe z prawdopodobieństwem co najmniej 99%. 1. W przypadku każdego z pytań nastąpiło istotne przesunięcie w stronę spadku uzyskiwanych punktów, czyli doszło do znamiennej poprawy jakości życia. To świadczy, że zastosowane leczenie istotnie statystycznie wpływa na poprawę odczuć związanych z jakością życia w każdym aspekcie badanym przez autorów. 2. Największa poprawa dotyczyła wymiaru fizycznego reprezentowanego przez pytania 1., 3., 4., 5., 7. W wymiarze funkcjonalnym reprezentowanym przez odpowiedzi na pytanie 6. polepszenie jakości życia było równie efektowne. W wymiarze socjalnym reprezentowanym przez odpowiedzi na pytania 8., 9., jak i w wymiarze emocjonalnym (pytania 2., 10.) wyniki nie były tak jednoznaczne. Nastąpiła duża poprawa dla pytań 2. i 8. oraz nieznaczna dla pytań 9. i 10., ale przed badaniem odpowiednie oceny punktowe były niższe. 3. W pytaniach 1.–10. można zauważyć, że przeciętne zmiany jakości życia występowały o co najmniej 1 przedział. Przeciętny pacjent, który podczas pierwszego badania wybrał odpowiedź cały czas, po leczeniu wybierał często lub sporadycznie. Ten, który w pierwszym badaniu wybierał często, w drugim zaznaczał sporadycznie lub nigdy. Najliczniejszą grupę stanowili chorzy, którzy określili, że ich jakość życia w tych kategoriach poprawiła się o jeden poziom. W pytaniu 10. najwięcej respondentów nie zmieniło zdania. W pytaniach 1., 3.–7. przeważali chorzy, których jakość życia poprawiła się o co najmniej jeden poziom, a w 2., 8., 9. co najwyżej o dwa poziomy. Przeciętny pacjent (losowo wybrany) zmienił swoją opinię o ogólnej jakości życia o 11 punktów. Ponieważ przeciętna wartość jest dodatnia, to można stwierdzić, że u przeciętnego pacjenta nastąpiła poprawa jakości życia o 11 pkt, liczonych jako sumy odpowiedzi na wszystkie badane aspekty.
Ocena przeciętnego poziomu poprawy jakości życia w badanych 9 grupach
W tym celu posłużono się analizą wariancji. Wyniki badań przedstawiono w tab. II i III. Jeśli p<0,01, to hipotezę o równości średniej poprawy we wszystkich grupach należy odrzucić na rzecz alternatywnej hipotezy. Tylko w 1. pytaniu można uznać, że średnia poprawa mierzona za pomocą średniej istotnie statystycznie różni się w poszczególnych grupach. W przypadku pozostałych pytań, nawet jeśli występują różnice, to nie są one istotne statystycznie. Istnieje więc zasadność rozważania istotnych różnic w pytaniu 1. Największa poprawa odnośnie do ogólnego złego samopoczucia nastąpiła w grupach zgaga i niesmak oraz zarzucanie i niesmak, a najmniejsza w grupie z izolowaną zgagą oraz zarzucaniem i nudnościami. Jest to różnica istotna statystycznie na co najmniej 99%. Na ryc. 10. przedstawiono wykres różnic dla pytania 1. Porównanie średnich punktowych dla ogólnego złego samopoczucia w wyodrębnionych grupach przed leczeniem i po leczeniu omeprazolem pokazano na ryc. 11. Dla pozostałych pytań nie zachodzi statystycznie istotna różnica w średniej poprawie jakości życia między grupami. Tylko ogólne złe samopoczucie jest cechą, na którą lek w grupach II (zgaga i niesmak) oraz VII (zarzucanie i niesmak) działa znacznie lepiej niż w innych. W pozostałych poprawa w każdym badanym aspekcie mimo różnic średnich jest jednakowa. Ogólna jakość życia, mierzona sumą punktów, wykazuje także znaczną poprawę w każdej z grup, ale wielkość tej poprawy jest jednakowa we wszystkich grupach, mimo różnic w średnich punktowych dla tych grup. Największe różnice zachodzą między grupą VII (zarzucanie i niesmak) – 12,2 i VIII (zarzucanie i nudności) – 9,4. Porównując te średnie z wykorzystaniem odpowiednich testów t dla 2 grup niezależnych, otrzymuje się dla grup VII i VIII, p=0,0136. Przy założonym na wstępie błędzie mniejszym niż 1% istotne różnice między poprawą w tych grupach nie występują. Na ryc. 12. przedstawiono poprawę ogólnej jakości życia mierzonej różnicami osiąganych średnich punktowych w wydzielonych grupach. Porównanie średnich punktowych dla ogólnej jakości życia w wydzielonych grupach przed leczeniem i po leczeniu omeprazolem pokazano na ryc. 13. Mimo istniejących różnic w zakresie poprawy jakości życia dla żadnej grupy nie występuje zależność istotna statystycznie (znacząco większa lub znacząco mniejsza).
Wnioski

1. Przed leczeniem omeprazolem prawie 90% pacjentów z chorobą refluksową przełyku miało obniżoną jakość życia. Wielkość poprawy jakości życia po leczeniu wynosiła 64%.
2. Omeprazol działał równie skutecznie, niezależnie od dominującego objawu choroby refluksowej przełyku.
Piśmiennictwo
1. Wocial T. Patofizjologia, rozpoznawanie i leczenie choroby refluksowej przełyku. Terapia 2007; 6: 13-8. 2. Nowak A, Marek T. Choroba refluksowa przełyku. Med Sci Rev Gastrol 2002; 1: 24-32. 3. Dent J, Braun J, Fendrick AM i wsp. An evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report. Gut 1999; 44 (Suppl. 2): 1-16. 4. Glise H, Hallerbäck B, Wiklund I. Quality of life: a reflection of symptoms and concerns. Scand J Gastroenterol 1996; 32 (Suppl. 221): 14-7. 5. Revicki DA, Zodet MW, Joshua-Gotlib S i wsp. Health-related quality of life improves with treatment-related GERD symptom resolution after adjusting for baseline severity. Health Qual Life Outcomes 2003; 29: 73. 6. Kamolz T, Pointer R, Velanovich V. The impact of gastroesophageal reflux disease on quality of life. Surg Endosc 2003; 17: 1193-9. 7. Ofman JJ. The economic and quality-of-life impact of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2003; 98 (Suppl. 3): S8-14. 8. Wiklund I. Review of the quality of life and burden of illness in gastroesophageal reflux disease. Dig Dis 2004; 22: 108-14. 9. Cella DF. Quality of life: the concept. J Palliat Care 1992; 8: 8-13. 10. Ciok J, Tacikowski T. Nowości w postępowaniu w chorobie refluksowej żołądkowo-przełykowej. Terapia 2006; 6: 29-34. 11. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas T i wsp. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-20.