Original paper
Nasal nitric oxide measurements in patients with seasonal allergic rhinitis of different age groups

Wprowadzenie
Alergiczny nieżyt nosa to częsta choroba w większości krajów świata, cierpi na nią ok. 500 mln ludzi. Jest to konsekwencją narastającej fali chorób atopowych [1]. Zwiększa się również liczba zachorowań na alergiczny sezonowy nieżyt nosa (ASNN), który coraz częściej obserwuje się w starszych grupach wiekowych [1–5]. Diagnozowanie ASNN przeprowadza się na podstawie powszechnie uznanych i stosowanych badań, takich jak: punktowe testy skórne, oznaczanie alergenowo-swoistych IgE w surowicy czy próby prowokacyjne [1, 2, 5, 6]. Wśród nowych proponowanych i dostępnych metod diagnostycznych znalazło się oznaczanie stężenia frakcji nosowej tlenku azotu (NO), której znaczenie i wartość w ocenie alergicznego nieżytu nosa jest przedmiotem dyskusji i badań [7–10].

Cel
Celem pracy była próba oceny przydatności metody oznaczania stężenia nosowej frakcji wydychanego tlenku azotu (fractional concentration of exhaled nitric oxide – FENO) u pacjentów z rozpoznanym ASNN w różnych kategoriach wiekowych w sezonie pylenia oraz poza nim.

Materiał i metody

Pacjenci
Przeanalizowano retrospektywnie pod kątem włączenia do protokołu badania 2450 pacjentów (1327 kobiet i 1123 mężczyzn) ze wstępnym rozpoznaniem alergicznego nieżytu nosa na podstawie objawów klinicznych i testów, leczonych w poradni alergologicznej. Wykluczono pacjentów z astmą oskrzelową oraz z towarzyszącym całorocznym alergicznym nieżytem nosa. Ostatecznie do badania zakwalifikowano 480 pacjentów (256 kobiet i 224 mężczyzn) z podejrzeniem ASNN. Pacjenci podpisali świadomie zgodę na udział w badaniu. Uzyskano również zgodę Komisji Bioetycznej. W protokole badania pacjentom wykonano następujące procedury:
1) punktowe testy skórne (Allergopharma, Niemcy) następującymi alergenami: mieszanka pyłków traw, tymotka, żyto, jęczmień, pszenica, kukurydza, brzoza, olcha, leszczyna, dąb, buk, topola, bylica, pokrzywa, babka, Alternaria oraz Cladosporium; w testach użyto dodatniej kontroli z histaminą (stężenie 10 mg/ml) oraz negatywnej; za dodatni wynik testu uznano odczyn bąblowy > 3 mm po 20 min, przy dodatnim odczynie na histaminę i negatywnej kontroli ujemnej;
2) oznaczenie poziomu alergenowo swoistych IgE w surowicy na wymienione wcześniej alergeny użyte w testach skórnych przy zastosowaniu metody immunoenzymatycznej testu HYTEC (HYCOR, Biomedica); za dodatni wynik badania uznano wartość IgE większą niż 0,75 IU/ml (II klasa alergii zgodnie z broszurą producenta);
3) szczegółowe badanie lekarskie, z badaniem laryngologicznym i okulistycznym; pacjenci z innymi towarzyszącymi chorobami nosa zostali wykluczeni z badania; stopień ciężkości ASNN określono na podstawie konsensusu ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma); ostatecznie 420 chorych – 231 kobiet oraz 189 mężczyzn – w średnim wieku 39,34 ±11,24 roku włączono do dalszej części badania; grupa kontrolna została wyłoniona spośród zdrowych ochotników bez objawów ASNN, którzy zostali poddani takiej samej procedurze diagnostyki alergologicznej jak grupa badana; w grupie zdrowych ochotników znalazło się 310 osób w średnim wieku 37,2 ±8,21 roku, w tym 174 kobie­ty i 136 mężczyzn; objawy kliniczne ASNN były monitorowane przy użyciu 7-punktowej skali graficznej (opublikowanej przez Task Force i zmodyfikowanej przez ARIA) [1]; pacjenci oceniali w niej objawy nosowe, takie jak: kichanie, wyciek z nosa, blokadę nosa, świąd nosa oraz uczucie spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, oraz objawy pozanosowe: oczne, gardłowe, uszne, kaszel, ból głowy, osłabienie funkcji umysłowych i jakość życia; obserwacje odnotowywano w dzienniczkach pacjentów od stycznia do grudnia 2007 r., w trakcie trwania badania;
4) pomiar tlenku azotu – pomiary FENO wykonywano przy użyciu ręcznego analizatora chemiluminescencyjnego: NIOX AMINO Airway Inflammation Monitor (Aerocrine AB, Solna, Szwecja); aparat był kalibrowany przy użyciu kalibracyjnej mieszaniny gazowej NO; 2 tyg. przed pomiarem pacjenci odstawiali steroidowe i obkurczające krople do nosa oraz leki przeciwhistaminowe; pojedynczy pomiar wykonywano w trakcie wydechu przez nos oraz po 10-sekundowym zatrzymaniu oddechu z zachowanym stałym ciśnieniem 5–25 mm H20 w celu zapewnienia rekomendowanego przepływu 50 m/s przez maskę nosową; oznaczenia przeprowadzano w trakcie sezonu pylenia w zależności od miesiąca wystąpienia objawów chorobowych u danego pacjenta, czyli od lutego do sierpnia oraz w grudniu; badania wykonywano przez 2 kolejne dni o tej samej porze; pacjent zgłaszał się na pomiar FENO w 1.–2. dniu początkowych objawów klinicznych w sezonie pylenia; do dalszej analizy użyto średniej z trzech akceptowalnych pomiarów; czułość pomiaru była oparta na granicy 1 części na miliard (ppb); zakres pomiarów mieścił się między 5 a 400 ppb.

Analiza statystyczna
Analizę statystyczną przeprowadzono na podstawie programu Statistica wersja 8.0. Do porównania wyników punktowych za objawy kliniczne wykorzystano test 2. Analizowano 95-procentowy przedział ufności dla wyników FENO w poszczególnych podgrupach. Test U Manna--Whitneya wykorzystano w celu porównania wartości FENO między podgrupami pacjentów. Test korelacji Spearmana wykorzystano do oceny związku między objawami klinicznymi a wartościami FENO. Za istotne statystycznie uznano p < 0,01.

Wyniki
W grupie osób młodych między 18. a 35. rokiem życia u 65% pacjentów przeważała alergia na pyłek traw, u 28% alergia na brzozę oraz u 19% alergia na leszczynę (dodatni wynik punktowego testu i podwyższone miano alergenowo-swoiste IgE), natomiast u pacjentów w przedziale wiekowym 35–50 lat alergię na pyłek traw stwierdzono u 59%, na brzozę u 23% oraz na bylicę u 17% pacjentów. U pacjentów starszych w przedziale wiekowym 50–75 lat występowała głównie alergia na trawy – 66% chorych, na bylicę – 21%, i na grzyby pleśniowe z rodzaju Alternaria – 16%. U 28 pacjentów objawy ASNN wystąpiły po 50. roku życia.
Średni dzienny wynik punktowy za objawy kliniczne (średnia obliczona z uśrednionej wartości miesięcznej objawów nosowych i pozanosowych w sezonie pylenia dla danego pacjenta) przedstawiono na ryc. 1. W wybranych miesiącach pylenia (marzec i maj) obserwowano znamiennie statystyczne wyższy punktowy wynik za objawy kliniczne w najmłodszej grupie badanych pacjentów z ASNN w stosunku do pozostałych chorych.
Blokada nosa i świąd przeważały u osób starszych (+50 lat), podczas gdy u pacjentów młodszych (18–35 lat) występował głównie wyciek z nosa i świąd spojówek. Różnice te były istotne statystycznie (p < 0,01). U osób młodych obserwowano większe natężenie objawów chorobowych niż u osób po 50. roku życia od marca do maja, a większe u tych ostatnich w sierpniu (p < 0,01).

Ocena stężenia nosowej frakcji wydychanego tlenku azotu
U pacjentów we wszystkich grupach wiekowych nastąpiło istotnie statystyczne zwiększenie wartości FENO w sezonie pylenia w stosunku do okresu zimowego. Średnie wartości FENO były statystycznie porównywalne we wszystkich grupach wiekowych pacjentów z pyłkowiną i wyniosły odpowiednio:
1) w sezonie objawów w grupie wiekowej 18–35 lat pacjentów z ASNN: 60 ±9,21 w sezonie vs 44,41 ±11,38 ppb poza sezonem (p < 0,01),
2) w grupie wiekowej 35–50 lat pacjentów z ASNN: 57,23 ±11,09 ppb w sezonie vs 39,23 ±7,47 ppb poza sezonem (p < 0,01),
3) w grupie wiekowej 50–70 lat pacjentów z ASNN: 56,03 ±13,11 ppb w sezonie vs 31,63 ±12,15 ppb poza sezonem (p < 0,01).
W grupie kontrolnej zanotowano istotnie statystycznie mniejsze wartości FENO w stosunku do grupy badanej we wszystkich kategoriach wiekowych w sezonie pylenia, jak i porównywalne wartości poza nim. Wyniki przedstawiono w tab. 1.
Nie zaobserwowano korelacji między wynikami punktowymi z ankiety obserwacyjnej w zakresie objawów nosowych i pozanosowych a wynikami stężenia FENO.

Omówienie wyników
Pomiar stężenia NO w drogach oddechowych, szczególnie u pacjentów z astmą oskrzelową, stał się cennym narzędziem do diagnozowania i monitorowania leczenia [8, 9]. Nosowy pomiar NO jest stosunkowym nowym narzędziem oceny zapalenia w górnych drogach oddechowych, a jego wartość stopniowo potwierdzono w dostępnych badaniach [9–13]. Istnieją dwie metody pomiaru tego związku w górnych drogach oddechowych. Nosowy NO jest mierzony jako całkowity przepływ przez jamy nosowe w seriach wciągania i wydmuchiwania powietrza przy ustalonym stałym przepływie powietrza przez przewód nosowy w trakcie zatrzymania oddechu. Pomiar nosowej frakcji wydychanego NO jest innym wariantem oceny. Polega on na nosowym wydychaniu powietrza przez pacjenta przez specjalną maskę przy ustalonym przepływie powietrza. Nosowa frakcja wydychanego NO reprezentuje tylko frakcje endogennego NO zawartego w wydychanym powietrzu w trakcie jego intensywnego przepływu. Obie metody są rekomendowane przez American Thoracic Society (ATS) [14]. Z jednej strony, stężenia FENO mają mniejszą wartość i są bardziej zmienne niż całkowity pomiar NO, natomiast z drugiej strony, pomiary w zakresie metody pierwszej wydają się prostsze. Wartość pomiarów FENO przy użyciu ręcznych analizatorów znalazła potwierdzenie we wcześniejszych badaniach [9, 15].
Wyniki pomiarów FENO u pacjentów z ASNN i grupy kontrolnej są porównywalne z wynikami uzyskanymi przez Maniscalco i wsp. oraz Arnala i wsp. [9, 10]. W badaniu Maniscalco i wsp. uzyskano niewielkie zwiększenie FENO u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa (bez rozgraniczenia na sezonowy i całoroczny) w stosunku do zdrowych ochotników (59 ±16,2 vs 49,3 ±10,08 ppb). Podobnie jak autorzy niniejszej pracy, nie obserwowali oni zależności między FENO a wiekiem zarówno w sezonie pylenia, jak i poza nim. Zwiększenie stężenia FENO w trakcie sezonu pylenia, bez względu na rodzaj prowokującego alergenu, i umiarkowanego stopnia spadek w okresie zimowym obserwowano u prawie wszystkich pacjentów z ASNN, podobnie jak w niektórych innych badaniach [11, 12].
Nie stwierdzono korelacji między nosowymi objawami klinicznymi a wartościami FENO u pacjentów z ASNN. Może to wynikać z obserwacji poczynionych przez Arnala i wsp., którzy przedstawili zjawisko dużych stężeń NO u bezobjawowych pacjentów z alergicznym nieżytem nosa w stosunku do chorych objawowych. Tłumaczono to faktem, że NO produkowany w zatokach uległ w nich uwięzieniu z powodu obrzęku ich ujścia we wczesnej fazie objawów ASNN, co wpłynęło na sumaryczny wynik końcowy [10].
Należy podkreślić interesujący fakt innego rozkładu procentowego najczęstszych alergenów wywołujących ASNN w różnych grupach wiekowych, ze szczególnym uwzględnieniem grupy najstarszej, w której przeważała alergia na pyłki traw, bylicę i Alternaria. Być może na tego rodzaju zjawisko ma wpływ kilkadziesiąt lat ekspozycji na omawiane alergeny. Dane w tym zakresie są bardzo rozbieżne, np. Eriksson i wsp. obserwowali zmniejszenie alergii na tymotkę oraz alergeny zwierząt u pacjentów po 50. roku życia [6]. Wymaga to dalszych badań z uwzględnieniem charakterystyki poszczególnych sezonów pylenia.

Wnioski
Oznaczenie stężenia nosowej frakcji NO w postaci frakcji wydychanej u pacjentów z ASNN jest wiarygodną metodą diagnostyczną w zakresie oceny aktywności procesu zapalenia w ASNN we wszystkich grupach wiekowych. Brak jednak znanej korelacji z objawami klinicznymi ASNN ogranicza stosowanie tej metody do śledzenia początku czy dynamiki objawów tego schorzenia.
Na uwagę zasługuję fakt istotnego zjawiska ASNN u pacjentów po 65. roku życia.

Piśmiennictwo  
1. Bousquet J, Khaltaev N, Crus AA, et al.; World Health Organization; GA(2)LEN; AllerGen. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 (suppl 86): 8-160.  
2. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al.; Joint Task Force on Practice; American Academy of Allergy; Asthma & Immunology; American College of Allergy; Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: S1-84.  
3. Bodtger U, Poulsen LK, Linneberg A. Rhinitis symptoms and IgE sensitization as risk factors for development of later allergic rhinitis in adults. Allergy 2006; 61: 712-6.  
4. Villeneuve PJ, Doiron MS, Stieb D, et al. Is outdoor air pollution associated with physician visits for allergic rhinitis among the elderly in Toronto, Canada? Allergy 2006; 61: 750-8.  
5. Busse PJ. Allergic respiratory disease in the elderly. Am J Med 2007; 120: 498-502.  
6. Eriksson NE, Holmen A. Skin prick tests with standardized extracts of inhalant allergens in 7099 adult patients with asthma or rhinitis: cross-sensitization and relationships to age, sex, month of birth and year of testing. J Investig Allergol Clin Immunol 1996; 6: 36-46.  
7. Ziętkowski Z, Bodzenta-Łukaszyk A, Tomasik MM. Tlenek azotu w powietrzu wydychanym u chorych na alergiczny nieżyt nosa. Alergia Astma Immunol 2004; 9: 93-8.  
8. Tworek D, Bocheńska-Marciniak M, Kupczyk M i wsp. Brak korelacji między tlenkiem azotu w powietrzu wydychanym (eNO) a klinicznymi wskaźnikami nasilenia choroby i jakością życia w grupie chorych na lekką i umiarkowaną astmę oskrzelową. Pneumonol Alergol Pol 2006; 74: 391-5.  
9. Maniscalco M, de Laurentiis G, Weitzberg E, et al. Validation study of nasal nitiric oxide measurements using a hand-held electrochemical analyzer. Eur J Clin Invest 2008; 38: 197-200.
10. Arnal JF, Didier A, Rami J, et al. Nasal nitric oxide is increased in allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 1996; 27: 358-62.
11. Vural C, Gungor A. Variations of nasal nitric oxide in a subject with allergic rhinitis: a longitudinal study. Am J Otolaryngol 2002; 23: 191-5.
12. Struben VM, Wieringa MH, Feenstra L, de Jongste JC. Nasal nitiric oxide and nasal allergy. Allergy 2006; 61: 665-70.
13. Boot JD, de Kam ML, Mascelli MA, et al. Nasal nitric oxide longitudinal reproducibility and the effects of a nasal allergen challenge in patients with allergic rhinitis. Allergy 2007; 62: 378-84.
14. American Thoracic Society; European Respiratory Society. ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurements of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 912-30.
15. Weschta M, Deutschle T, Reicheimann H. Nasal fractional exhaled nitric oxide analysis with a novel hand-held device. Rhinology 2008; 46: 23-7.