Artykuł oryginalny
Powikłania hematologiczne u chorych na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C leczonych interferonem alfa i rybawiryną

Wstęp
Od czasu wprowadzenia interferonu alfa (IFN) do leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C (PZW C) obserwujemy stały postęp w zwiększaniu skuteczności terapii przeciwwirusowej. Zastosowanie rybawiryny (RBV) oraz pegylowanych form IFN usprawniło farmakokinetykę działania leków [1], zwiększyło ich przeciwwirusową efektywność, ale także zmieniło profil działań ubocznych [2, 3]. Obecnie zalecane leczenie powoduje trwałą odpowiedź wirusologiczną u 40–80% chorych, jednak w niektórych grupach pacjentów pozostaje ona nadal istotnie obniżona [3]. Przewidywane zwiększenie chorobotwórczości i śmiertelności, odległych następstw zakażenia HCV, wymaga dalszego poszukiwania metod zwiększających skuteczność terapii przeciwwirusowej PZW C. Właściwe dostosowanie należnej dawki leku i czasu terapii do chorego zwiększa częstość trwałej odpowiedzi wirusologicznej [4]. Redukcja dawki lub skrócenie czasu leczenia zmniejsza prawdopodobieństwo osiągnięcia efektu terapeutycznego. Utrzymywanie należnej dawki leku przez wielomiesięczny okres terapii wiąże się jednak z występowaniem u 95% chorych objawów ubocznych o zróżnicowanym natężeniu. Są to zaburzenia obejmujące: objawy grypopodobne, żołądkowo-jelitowe, zespoły psychiatryczne, zaburzenia hematologiczne, uszkodzenia narządowe, zaburzenia gospodarki lipidowej i zjawiska autoimmunizacji [4–9]. Uboczne efekty terapii IFN z RBV są przyczyną konieczności modyfikacji dawki lub nawet zakończenia leczenia u 15–20% chorych [10]. Główne powikłanie leczenia IFN i RBV stanowią objawy hematotoksyczne, polegające na łagodnej supresji szpiku kostnego z neutropenią i małopłytkowością, rozwijających się stopniowo w pierwszych tygodniach leczenia [11]. Mechanizm supresji szpiku wywołany przez IFN jest następstwem odwracalnego hamowania mielopoezy, opóźnienia dojrzewania oraz blokowania uwalniania elementów komórkowych szpiku do krążenia. Działanie przeciwproliferacyjne, immunologiczne i modulacja adhezji komórkowej szpiku kostnego umożliwiają w leczeniu IFN zespołów mielodysplastycznych kontrolę liczby erytroblastów, płytek krwi i leukocytów, w przypadku PZW C stają się przyczyną rozwoju leukopenii, trombocytopenii i niedokrwistości. Następstwa kliniczne neutropenii i małopłytkowości są niejednoznaczne, a wystąpienie ciężkiego zakażenia lub jawnej skazy krwotocznej jest rzadko opisywane [2, 3]. Działania uboczne zależą od dawki stosowanych leków i zaawansowania włóknienia miąższu wątroby, mają charakter odwracalny i szybko ustępują po zakończeniu leczenia [12, 13]. Powikłania hematologiczne mogą być więc bezpośrednią przyczyną redukcji dawki leków, ograniczenia czasu terapii i niekiedy przedwczesnego zakończenia leczenia [7, 8]. Prowadzą one do obniżenia skuteczności leczenia przeciwwirusowego. Ustalona przez grupę ekspertów strategia redukowania dawki leków przeciwwirusowych w neutropenii, małopłytkowości i niedokrwistości odnosi sukces w zakresie bezpieczeństwa prowadzenia terapii, jednak w sposób znaczący może obniżać jej końcową skuteczność.
Celem niniejszej pracy była ocena obrazu powikłań hematologicznych u chorych leczonych IFN i RBV oraz identyfikacja dodatkowych czynników, które mogą kształtować występujące zaburzenia, umożliwiająca zapobieganie ich występowaniu, a także zwiększenie skuteczności terapii.

Materiał i metody
Badaniem objęto 46 chorych z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C, leczonych pegylowanym interferonem alfa 2a w dawce 180 mcg/tydz. oraz rybawiryną 800 mg/dzień przez 24 tyg. w przypadku zakażenia genotypem 3. lub 48 tyg. u zakażonych genotypem 1. i 4. Redukcję IFN do 135 mcg dokonywano przy poziomie neutropenii poniżej 750 komórek/µl, leczenie przerywano przy wartościach poniżej 500 komórek/µl, z kontynuacją 90 mcg od wzrostu neutrofilii do 1500 komórek/µl. Wartości płytek krwi były przyczyną redukcji IFN w analogicznym schemacie i wynosiły odpowiednio 75 i 50 tys./µl. Dawki RBV obniżano przy spadku poziomu hemoglobiny poniżej 10 g/100 ml. Całkowitą dawkę leków, którą otrzymał chory, przedstawiono w wartościach odsetkowych w stosunku do dawki należnej. Elementy morfotyczne krwi obwodowej, średnią objętość erytrocytu i średni ciężar hemoglobiny w krwince czerwonej oznaczono wyjściowo oraz w kolejnych tygodniach, zgodnie ze schematem w 2., 4., 8., 16., 24., 32., 40., 48. tyg. terapii, a także po zakończeniu leczenia (follow-up) w 60. i 72. tyg. Stan chorego oceniano badaniem fizykalnym, szczególną uwagę zwracano na kliniczne następstwa leukopenii i małopłytkowowści. Grupy zostały zróżnicowane pod względem dodatkowych czynników, tj. stopnia włóknienia w badaniu histopatologicznym bioptatu wątroby, genotypu zakażającego wirusa, wyjściowego poziomu replikacji, a także płci, wieku i wskaźnika masy ciała (BMI). Wyniki poddano analizie statystycznej w oparciu o analizę wariancji dla powtarzanych pomiarów, w miejsce klasycznego modelu ANOVA – z powodu 6- i 11-miesięcznego okresu leczenia chorych – użyto algorytmu GEE (Generalized Estimating Equations). Ocenę zmian dynamiki neutrofili i hemoglobiny przeprowadzono w grupach zróżnicowanych pod względem płci, wieku, wskaźnika masy ciała, zaawansowania włóknienia, poziomu wiremii i genotypu zakażającego wirusa. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu SAS z użyciem procedury GENMOD.

Wyniki
W zakresie układu białkokrwinkowego, czerwonokrwinkowego i hemoglobiny stwierdzono statystycznie istotne obniżenie średnich wartości odnotowanych w trakcie leczenia IFN i RBV w stosunku do wyjściowego poziomu oraz badań po zakończeniu terapii. Dynamika zmian neutrofili cechowała się nagłym spadkiem rejestrowanym już od 2. tyg. terapii, pogłębiającym się do 1–2 mies., ze stabilizacją poziomu w dalszej obserwacji. Podobny profil obserwowano w zakresie pozostałych frakcji granulocytów i płytek krwi. Odmiennym profilem charakteryzowały się zmiany wartości limfocytów w postaci przedłużonego do 6 mies. okresu stopniowego obniżania się ich poziomu (ryc. 1.). Zakończenie leczenia IFN i RBV we wszystkich przypadkach prowadziło do szybkiego powrotu wartości do poziomu sprzed rozpoczęcia terapii.
Obniżenie liczby leukocytów w trakcie terapii wyniosło 42,23%, największy spadek w stosunku do wartości wyjściowych obserwowano w przypadku eozynofili (61,34%) i neutrofili (50%), w mniejszym stopniu limfocytów (36,72%), monocytów (23,77%) i płytek krwi (23,52%). Liczba chorych z prawidłową średnią wartością neutrofili powyżej 1500 komórek/µl dotyczyła 32,6%, z neutropenią w granicach 750–1500 komórek/µl największej grupy 63%, a poniżej 750 komórek/µl tylko 8,7% chorych. Nie wykazano zróżnicowania rozkładu wartości neutrofili w trakcie leczenia zależnego od czynników charakteryzujących próbę, takich jak: płeć, wiek, wskaźnik masy ciała, stopień zaawansowania włóknienia, genotyp HCV i wyjściowy poziom wiremii (p>0,05). Średni poziom hemoglobiny w trakcie leczenia uległ obniżeniu o 13,07%. Wykazano zróżnicowanie rozkładu wartości hemoglobiny w zależności od płci, z wyższymi wartościami przed leczeniem, w trakcie leczenia i po leczeniu u mężczyzn w stosunku do kobiet (p=0,0039). Cechą charakterystyczną dla płci męskiej było większe obniżenie średniej wartości hemoglobiny o 2,34 w stosunku do 1,45 g/100 ml dla kobiet (ryc. 2.). W trakcie terapii zaobserwowano statystycznie istotne zwiększenie objętości krwinki czerwonej w trakcie leczenia w stosunku do wartości wyjściowych i po zakończeniu terapii (ryc. 3.). Nie stwierdzono różnicy pomiędzy średnim ciężarem hemoglobiny w krwince w trakcie leczenia i wyjściowym poziomem, statystycznie istotne zwiększenie hemoglobiny w erytrocycie zaobserwowano pomiędzy wartościami początkowego i końcowego okresu terapii (p=0,0004). Konieczność zmniejszenia dawki IFN z powodu neutropenii dotyczyła 13 chorych, z otrzymaną przez nich średnią wartością dawki należnej 74,9%, z powodu małopłytkowości trojga chorych, z dawką 85,37%. Z powodu niedokrwistości zredukowano dawkę RBV u trzech chorych płci żeńskiej, ze średnią wartością całkowitej dawki należnej 86,9%.

Dyskusja
Badanie wykazało, że zaburzenia hematologiczne w następstwie terapii IFN i RBV wymagały redukcji dawki leków u 28% chorych z powodu neutropenii i u 6,5% z powodu małopłytkowości. W stosunku do danych literaturowych wartości te były wyższe [2, 14] i mogły być następstwem przestrzegania wyższych progów redukcji leków oraz stosowania różnych form IFN [4, 13].
Profil zmian poziomu granulocytów w czasie terapii był analogiczny dla neutrofili, eozynofili i monocytów, charakteryzował się nagłym i stosunkowo dużym spadkiem wartości po wprowadzeniu IFN. Taki charakter zmian dla tych rodzajów krwinek opisywało wielu autorów [4, 13]. W przypadku limfocytów stwierdzono odmienny obraz, z bardziej łagodnym i stopniowym obniżaniem poziomu krwinek. Pod wpływem leczenia IFN można przewidywać obniżenie liczby leukocytów o 40% [15], co jest zgodne z wynikami uzyskanymi w niniejszym badaniu. Ocena granulocytów, monocytów i limfocytów wskazuje jednak na nierównomierne obniżenie wartości poszczególnych szeregów krwinek, z najniższym poziomem dotyczącym eozynofili, neutrofili, obniżeniem, ale bez przekroczenia dolnych wartości referencyjnych monocytów i limfocytów. Taki obraz zmian może mieć znaczenie kliniczne i – jak podkreślają niektórzy badacze – względna limfocytoza zmniejsza zagrożenie wystąpienia objawowego, ciężkiego zakażenia [2, 10]. Według części autorów ryzyko zakażenia zwiększa się dopiero przy poziomie neutrofili niższym niż 100 komórek/µl. W przeprowadzonej pracy zarejestrowano pojedyncze zakażenie wymagające antybiotykoterapii, ale bez istotnych następstw klinicznych.
Niedokrwistość w PZW C u leczonych IFN i RBV jest następstwem śródnaczyniowej hemolizy spowodowanej przez RBV [13] oraz – w mniejszym stopniu – hamowania pod wpływem IFN proliferacji i uwalniania komórek układu czerwonokrwinkowego ze szpiku do krwi obwodowej [16]. W przeprowadzonym badaniu zaobserwowano statystycznie istotne obniżenie poziomu krwinek czerwonych oraz hemoglobiny, z różnicą dotyczącą niższych wartości ocenianego parametru u kobiet w stosunku do mężczyzn (ryc. 2.). Wytłumaczeniem powyższego zjawiska są różnice w wartościach referencyjnych hemoglobiny dla obu płci. Uwagę zwraca jednak większe obniżenie badanego parametru wśród mężczyzn w stosunku do kobiet. Przyczyną tych zmian była prawdopodobnie konieczność redukcji dawki RBV u trzech pacjentek, bez zmian w leczeniu u mężczyzn. Obserwacja ta sugeruje większe prawdopodobieństwo redukcji RBV u osób z wyjściowo niższymi wartościami hemoglobiny.
Toksyczne uszkodzenie krwinki czerwonej, prowadzące do hemolizy w następstwie leczenia RBV, wynika z kumulacji tego związku w erytrocytach (60–70-krotnie wyższy poziom niż w innych komórkach organizmu). Ulegając fosforylacji, gromadzona RBV zmniejsza ilość śródkomórkowego ATP, wywołuje stres oksydacyjny i uszkadza funkcje błony komórkowej erytrocytu [17]. Hemoliza skraca czas półtrwania erytrocytów i prowadzi do zmian kształtu krwinek. Zaobserwowane narastające w czasie terapii zwiększenie średniej objętości erytrocytu oraz ciężaru hemoglobiny w krwince w badanej próbie – szczególnie zaznaczone u chorych z koniecznością redukowania RBV – sugeruje związek przyczynowy ze stosowanym leczeniem i hemolizą.
Przyczyna niedokrwistości hemolitycznej przebiegającej z odczynem megaloblastycznym nie jest jasna, może być następstwem względnego niedoboru kwasu foliowego w konsekwencji zwiększonego zużycia krwinek czerwonych oraz niedoborów żywieniowych charakterystycznych dla tej grupy chorych podczas terapii IFN. Problematyka tego rodzaju niedokrwistości hemolitycznej pojawiającej się w trakcie leczenia przeciwwirusowego nie była dotychczas podejmowana w piśmiennictwie, dalsze badania mogą umożliwić określenie znaczenia powyżej opisanych zmian u chorych z PZW C. W oparciu o wyniki przeprowadzonego badania, w pierwszym okresie terapii IFN należy przewidywać obniżenie o ok. 20% liczby płytek krwi, obserwację tę podają także inni autorzy [2, 15]. Po neutropenii, najczęstszą przyczyną redukcji dawki IFN jest trombocytopenia [2]; w niniejszej pracy dotyczyła ona tylko trojga chorych i miała niewielkie nasilenie. Trombocytopenia w następstwie terapii pegylowanym IFN zwiększa ryzyko krwotocznych powikłań, są one jednak rzadkie i mają łagodny przebieg. Ryzyko to zwiększa się u chorych z zaawansowanym włóknieniem i mniejszym wydzielaniem przez wątrobę osoczowych czynników krzepnięcia [2, 3, 18]. W przeprowadzonym badaniu nie obserwowano klinicznych objawów małopłytkowości. Zakończenie terapii powodowało szybki wzrost liczby krwinek układów leukocytarnego, erytrocytów i trombocytów do poziomu z okresu poprzedzającego terapię.

Wnioski
IFN w leczeniu PZW C charakteryzuje się zróżnicowanym oddziaływaniem na poziom granulocytów obojętnochłonnych, kwasochłonnych, monocytów oraz limfocytów. Restrykcyjne kryteria redukcji dawek IFN w przeprowadzonym badaniu zapobiegły wystąpieniu istotnych klinicznie następstw neutropenii i małopłytkowości. Neutropenia ze względną limfocytozą i brak powikłań klinicznych sugerują możliwość zmiany progów redukcji dawki IFN. Zaobserwowany odczyn megaloblastyczny erytrocytów wymaga dalszych badań w celu wykluczenia dodatkowych czynników mogących pogłębiać niedokrwistość i zmniejszać skuteczność terapii przeciwwirusowej w PZW C.

Piśmiennictwo
1. Glue P, Fang JW, Rouzier-Panis R i wsp. Pegylated interferon-alpha 2b: pharmacokinetics, pharmacodynamics, safety, and preliminary efficacy data. Hepatitis C Intervention Therapy Group. Clin Pharmacol Ther 2000; 68: 556-67.
2. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC i wsp. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet 2001; 358: 958-65.
3. van Zonneveld M, Flink HJ, Verhey E i wsp. The safety of pegylated interferon alpha-2b in the treatment of chronic hepatitis B: predictive factors for dose reduction and treatment discontinuation. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1163-71.
4. Lindsay KL, Trepo C, Heintges T i wsp. A randomized, double-blind trial comparing pegylated interferon alfa-2b to interferon alfa 2b as initial treatment for chronic hepatitis C. Hepatology 2001; 34: 395-403.
5. Fried MW. Side effects of therapy of hepatitis C and their management. Hepatology 2002; 36 (suppl. 1): S237-44.
6. Russo MW, Fried MW. Side effects of therapy for chronic hepatitis C. Gastroenterology 2003; 124: 1711-9.
7. McHutchison JG, Poynard T. Combination therapy with interferon plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C. Semin Liver Dis 1999; 19 (suppl. 1): 57-65; erratum: Semin Liver Dis 1999; 19: 353.
8. Poynard T, Marcellin P, Lee SS i wsp. Randomised trial of interferon alpha2b plus ribavirin for 48 weeks or for 24 weeks versus interferon alpha2b plus placebo for 48 weeks for treatment of chronic infection with hepatitis C virus. International Hepatitis Interventional Therapy Group (IHIT). Lancet 1998; 352: 1426-32.
9. Zejc-Bajsarowicz M, Cieśla A, Mach T i wsp. Zaburzenia przemiany lipidów u chorych z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby w przebiegu leczenia interferonem alfa. Przeg Lek 2005; 62: 214-17.
10. Juarez-Navarro A, Vera-de-Leon L, Navarro JM i wsp. Incidence and severity of infections according to the development of neutropenia during combined therapy with pegylated interferon-alpha 2a plus ribavirin in chronic hepatitis C infection. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2005; 27: 317-22.
11. Kowdley KV. Hematologic side effects of interferon and ribavirin therapy. J Clin Gastroenterol 2005; 39 (suppl. 1): S3-8.
12. Quesada JR, Talpaz M, Rios A i wsp. Clinical toxicity of interferons in cancer patients: a review. J Clin Oncol 1986; 4: 234-43.
13. Vcev A. Treatment of the side effects of antiviral therapy. Acta Med Croatica 2005; 59: 469-72.
14. Soza A, Everhart JE, Ghany MG i wsp. Neutropenia during combination therapy of interferon alfa and ribavirin for chronic hepatitis C. Hepatology 2002; 36: 1273-9.
15. Wong S, Kaita K, Gauthier T i wsp. A comparative trial of recombinant interferon alpha 2a versus alpha 2 beta on myelosuppression in healthy adult volunteers. Hepatogastroenterology 1996; 43: 301-5.
16. Ong JP, Younossi ZM. Managing the hematologic side effects of antiviral therapy for chronic hepatitis C: anemia, neutropenia, and thrombocytopenia. Cleve Clin J Med 2004; 71 (suppl. 3): S17-21.
17. De Franceschi L, Fattovich G, Turrini F i wsp. Hemolytic anemia induced by ribavirin therapy in patients with chronic hepatitis C virus infection: role membrane oxidative damage. Hepatology 2000; 31: 997-1004.
18. Heathcote EJ, Shiffman ML, Cooksley WG i wsp. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C and cirrhosis. N Engl J Med 2000; 343: 1673-80.