Original paper
Storage mite sensitivity in patients suffering from perennial rhinitis

Wprowadzenie

Roztocze kurzu domowego są uznanym alergenem odpowiedzialnym za występowanie objawów przewlekłego alergicznego nieżytu nosa i spojówek. Pod koniec lat 70. ubiegłego wieku zaczęto publikować coraz więcej doniesień na temat alergii na tzw. roztocze spiżarniane, do których zalicza się: Acarus siro i Tyrophagus putrescentiae z rodziny Acaridae oraz Lepidoglyphus destructor z rodziny Glyciphagidae. Ich rozwój wymaga środowiska o dużej wilgotności (80–100%) i wysokiej temperaturze (20–25°C), a głównym siedliskiem są składy zboża, stodoły, siano i słoma. Z tego powodu pierwsze badania na temat częstości alergii na roztocze spiżarniane przeprowadzono w populacji farmerów, m.in. w Skandynawii i Niemczech. Okazało się, że mogą one wywoływać alergiczny nieżyt nosa i spojówek, astmę, atopowe zapalenie skóry i pokrzywkę, a w środowiskach wiejskich alergia na te roztocze może być bardziej rozpowszechniona niż na roztocze kurzu domowego [1]. Później udowodniono, że roztocze spiżarniane mogą być również istotnym alergenem dla mieszkańców miast, co wykazali Gislason i Gislason, badając mieszkańców Rejkiawiku [2]. Nieznana pozostaje rola tzw. roztoczy spiżarnianych w wywoływaniu przewlekłego alergicznego nieżytu nosa w Polsce.

Cel

Celem badania było oszacowanie częstości dodatniego wyniku punktowych testów skórnych (PTS) z alergenami roztoczy spiżarnianych A. siro, T. putrescentiae i L. destructor u pacjentów z objawami przewlekłego nieżytu nosa oraz przeprowadzenie charakterystyki klinicznej grupy pacjentów z dodatnim wynikiem PTS z jednym z alergenów roztoczy spiżarnianych.

Materiał i metody

Grupa badana
Grupę badaną stanowili pełnoletni pacjenci zgłaszający się od lipca 2007 r. do lipca 2008 r. do Przyklinicznej Poradni Alergologii i Chorób Płuc z objawami przewlekłego nieżytu błony śluzowej nosa. Do badania kwalifikowano osoby, które wcześniej nie były leczone z powodu tych dolegliwości. Wszyscy uczestnicy zapoznali się z pisemną informacją dotyczącą badania oraz wyrazili na piśmie zgodę na udział w nim. Komisja Bioetyczna Uniwersytetu Medycznego w Łodzi pozytywnie zaopiniowała projekt badania.
Przewlekły nieżyt błony śluzowej nosa
Przewlekły nieżyt błony śluzowej nosa został zdefiniowany jako występowanie objawów przez ponad 4 dni w tygodniu i przez ponad 4 tyg., zgodnie z definicją dokumentu Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma – ARIA [3].
Punktowe testy skórne
Punktowe testy skórne wykonywano na dłoniowej powierzchni przedramienia standaryzowanymi roztworami alergenów Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, pyłków traw, brzozy, leszczyny, olchy, bylicy, sierści kota, psa oraz zarodników Cladosporium herbarum i Alternaria tenuis (Allergopharma, Reinbeck, Niemcy). Dodatkowo wykonano PTS ze standaryzowanymi roztworami alergenów tzw. roztoczy spiżarnianych: A. siro, T. putrescentiae i L. destructor (Allergopharma, Reinbeck, Niemcy). Kontrolę dodatnią stanowił roztwór histaminy, natomiast kontrolę ujemną rozpuszczalnik dla alergenów. Za wynik dodatni testu uznawano bąbel o średnicy powyżej 3 mm w stosunku do kontroli ujemnej, zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Alergologicznego [4].
Badanie spirometryczne
Spirometrię spoczynkową wykonano za pomocą aparatu Lungtest 1000 (MES, Kraków) zgodnie ze Standardami Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc [5]. Ocenianymi parametrami były: natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (forced expiratory volume in 1st second – FEV1), natężona pojemność życiowa (forced vital capacity – FVC), FEF25-75 (forced expiratory flow at 25-75 seconds) oraz wskaźnik FEV1%FVC.
Kwestionariusz według Schultzego-Werninghausa
Kwestionariusz ten zawiera szczegółowe pytania dotyczące wywiadu lekarskiego u chorych na alergiczne schorzenia układu oddechowego. Uwzględnione w analizie pytania obejmowały: objawy ze strony nosa (kichanie, blokadę, wodnisty katar, świąd nosa), objawy ze strony dolnych dróg oddechowych (kaszel suchy i produktywny, duszność) oraz inne objawy/choroby (objawy zapalenia spojówek, pokrzywkę, wyprysk atopowy, alergię pokarmową, alergię lekową).
Analiza statystyczna
Analizę statystyczną przeprowadzono z wykorzystaniem pakietu statystycznego Statistica 8,0 (Tulusa, USA). Normalność rozkładów analizowano za pomocą testu Shapiro-Wilka. Zmienne ilościowe porównywano z wykorzystaniem testu t-Studenta i testu U Manna-Whitneya. Częstości porównywano za pomocą testu c2 i dokładnego testu Fishera. Różnice uznawano za istotne statystycznie przy wartościach p < 0,05.

Wyniki

W badaniu wzięło udział 91 pacjentów z objawami przewlekłego nieżytu błony śluzowej nosa. U 60 (66%) z nich wykazano atopowe podłoże zgłaszanych dolegliwości. Charakterystykę demograficzną grupy pacjentów z alergicznym nieżytem błony śluzowej nosa i porównanie podgrupy z ujemnym wynikiem PTS z alergenem roztoczy spiżarnianych (RS–) z podgrupą z przynamniej jednym dodatnim wynikiem PTS z alergenem roztoczy spiżarnianych (RS+) przedstawiono w tab. 1. Żadnego dodatniego wyniku PTS z testowanymi alergenami nie udało się uzyskać u 31 osób (34%). Częstość wyników dodatnich PTS z poszczególnymi alergenami przedstawiono na ryc. 1. Najczęściej odnotowywano dodatnie PTS z alergenem D. pteronyssinus (38 osób, 63,3%), następnie D. farinae (36 osób, 60%) i traw (30 osób, 50%). Spośród roztoczy spiżarnianych najczęściej uzyskiwano wynik dodatni z alergenem T. putrescentiae (20 osób, 33,3%), dalej A. siro (17 osób, 28,3%) oraz L. destructor (16 osób, 26,7%). U 24 pacjentów (40%) wykazano przynajmniej jeden dodatni wynik PTS z alergenami roztoczy spiżarnianych.
Wynik punktowych testów skórnych a miejsce zamieszkania
Ogółem 55% pacjentów stanowili mieszkańcy dużego miasta, 35% małych miast, a 10% mieszkało na wsi. Pacjenci z grupy RS+ istotnie częściej byli mieszkańcami wsi niż pacjenci z grupy RS– (p = 0,033). Odwrotnie, osoby RS+ znacząco rzadziej były mieszkańcami dużych miast niż pacjenci RS– (p = 0,0059). Nie wykazano istotnej różnicy między grupami w częstości zamieszkania w małych miastach (p = 0,15). Rozkład częstości zamieszkania w dużych i małych miastach oraz na wsi w obu podgrupach przedstawiono na ryc. 2. i 3.
Spośród osób mieszkających w dużym mieście 24,2% miało dodatnie wyniki PTS z przynajmniej jednym z roztoczy spiżarnianych, wśród zamieszkujących małe miasta 52,4% oraz 83,3% spośród mieszkańców wsi.
Charakterystyka objawów ze strony nosa
Dominującym objawem ze strony górnych dróg oddechowych w obu podgrupach była blokada nosa, na którą skarżyło się 88,9% osób z podgrupy RS– i 95,8% pacjentów z podgrupy RS+. Nie wykazano istotnych różnic między podgrupami w częstości zgłaszania blokady nosa, kichania, wodnistego kataru i świądu nosa (ryc. 4.).
Charakterystyka objawów ze strony dolnych dróg oddechowych
Nie wykazano różnic w zakresie częstości zgłaszania objawów oskrzelowych w podgrupach RS– i RS+ (tab. 1.). Nie stwierdzono ponadto istotnych różnic między grupami w częstości zgłaszania duszności i produktywnego kaszlu (odpowiednio 61,1 vs 45,8% i 33,3 vs 45,8%). Pacjenci z grupy RS– statystycznie częściej skarżyli się na występowanie suchego kaszlu (61,1 vs 29,2%, p = 0,015). Częstości zgłaszania poszczególnych objawów przedstawiono na ryc. 5.
Badania czynnościowe płuc
Wartości bezwzględne oraz należne FEV1, FVC, FEF25-75 oraz wartości wskaźnika FEV1/FVC przedstawiono w tab. 2. Nie wykazano istotnych różnic między grupami w badanych parametrach.
Inne choroby
Spośród pozostałych chorób jedynie różnica między podgrupą RS– i RS+ w częstości zgłaszania pokrzywki osiągnęła istotność statystyczną (odpowiednio 8,3 vs 29,2%, p = 0,039). Nie wykryto istotnych różnic między podgrupą RS– i RS+ w częstości zgłaszania objawów ze strony oczu (52,8 vs 54,2%), wyprysku atopowego (8,3 vs 16,7%), alergii pokarmowej (11,1 vs 20,8%) oraz alergii lekowej (8,3 vs 0%) (ryc. 6.).

Omówienie wyników

Celem powyższego badania było określenie częstości dodatnich wyników PTS z alergenami roztoczy spiżarnianych u pacjentów z objawami przewlekłego nieżytu błony śluzowej nosa. Uzyskanie u 40% pacjentów dodatniego wyniku testu skórnego przynajmniej z jednym z alergenów roztoczy spiżarnianych wskazuje na zaskakująco wysoką alergizację nie tylko wśród pacjentów mieszkających w rejonach wiejskich, u których zwykle podejrzewa się alergię na ten rodzaj roztoczy. Wykazana częstość nadwrażliwości na co najmniej jeden alergen roztoczy spiżarnianych jest większa niż częstość 24,4% odnotowana przez Vidala i wsp. w populacji północno-zachodniej Hiszpanii [6]. Powodem tego jest zapewne to, że uczestnicy badania przeprowadzonego przez autorów niniejszego opracowania należeli do grupy zgłaszającej dolegliwości o potencjalnym podłożu alergicznym w odróżnieniu od otwartej populacji hiszpańskiej. Odnotowano również istotnie częstszy wynik dodatniego testu skórnego (RS+) z roztoczami spiżarnianymi wśród zamieszkałych na wsi. Podkreśla to dobrze udokumentowaną tezę o konieczności uwzględniania roztoczy spiżarnianych w różnicowaniu dolegliwości o podłożu alergicznym u rolników [7]. Na uwagę zasługuje fakt, że częstość nadwrażliwości na RS jest porównywalna z powszechnymi, standardowo uwzględnianymi w przesiewowych testach skórnych alergenami drzew, sierści psa, kota czy pleśni. Może to sugerować wniosek rozszerzania standardowego zestawu o alergeny roztoczy spiżarnianych w diagnostyce przewlekłego nieżytu nosa.
Intrygujący jest zaobserwowany wynik istotnie częstszego występowania pokrzywki u osób z nadwrażliwością na roztocze spiżarniane. Dobrze opisano współistnienie uczulenia na roztocze kurzu domowego z pokrzywką i atopowym zapaleniem skóry [8]. Częstość klinicznego udziału roztoczy kurzu domowego w etiologii pokrzywki może sięgać nawet 1/3 wszystkich przypadków atopowego zapalenia skóry i przewlekłej pokrzywki. Nie ma danych na temat ewentualnego udziału roztoczy spiżarnianych w indukcji czy promocji przewlekłych chorób alergicznych skóry. Opisy udowodnionego związku pokrzywki lub wyprysku kontaktowego z alergenami roztoczy spiżarnianych są doniesieniami kazuistycznymi [9].
Niedosyt pozostawia stosunkowo nieliczna grupa badana – 60 osób z atopowym podłożem zgłaszanych dolegliwości, wykazanym co najmniej jednym dodatnim wynikiem testu skórnego, w tym 24 pacjentów z przynajmniej jednym dodatnim wynikiem PTS z alergenami roztoczy spiżarnianych. Należy zaznaczyć, że badana była jedynie częstość występowania dodatnich testów skórnych z alergenami T. putrescentiae, A. siro i L. destructor. Wyniki testów zweryfikowano za pomocą oznaczeń stężeń swoistych przeciwciał klasy E w surowicy pacjentów. Istotności klinicznej nie potwierdzono za pomocą swoistej prowokacji alergenem.
Mimo tych niedoskonałości, przeprowadzone badanie wnosi istotną informację dotyczącą częstości alergizacji na roztocze spiżarniane w grupie pacjentów z przewlekłym nieżytem błony śluzowej nosa. Wskazuje, że alergeny te mogą być istotnym czynnikiem odpowiedzialnym za występowanie objawów przewlekłego nieżytu nosa nie tylko wśród mieszkańców rejonów wiejskich, najbardziej narażonych na alergizację. Powyższe wyniki wskazują na konieczność przeprowadzenia badań w grupach z udziałem większej liczby pacjentów, z potwierdzeniem istotności klinicznej za pomocą prowokacji alergenem.

Piśmiennictwo

1. Nizio-Mąsior J. Znaczenie alergologiczne roztoczy spiżarnianych. Alergologia Współczesna 2001; 1: 7-10.
2. Gislason D, Gislason T. IgE-mediated allergy to Lepidoglyphus destructor in an urban population – an epidemiologic study. Allergy 1999; 54: 878-83.
3. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA (2) LEN and AllerGen). Allergy 2008, 63 (Suppl 86): 8-160.
4. Standardy w alergologii. Kruszewski J, Górski P (red.). The UCB Institute of Allergy. Belgium 2003.
5. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ftyzjopneumonologicznego dotyczące wykonywania badań spirometrycznych. Pneumonol Alergol Pol 2004; 72 (Suppl 2).
6. Vidal C, Boquete O, Gude F, et al. High prevalence of storage mite sensitization in a general adult population. Allergy 2004; 59: 401-5.
7. Kulthanan K, Wachirakaphan C. Prevalence and clinical characteristics of chronic urticaria and positive skin prick testing to mites. Acta Derm Venereol 2008; 88: 584-8.
8. Caliskaner Z, Ozturk S, Turan M, Karaayvaz M. Skin test positivity to aeroallergens in the patients with chronic urticaria without allergic respiratory disease. J Investig Allergol Clin Immunol 2004; 14: 50-4. 9. Estévez MD. Occupational contact urticaria-dermatitis by Tyrophagus putrescentiae. Contact Dermatitis 2006; 55: 308-9.