Original article
Serum level of IL2sα in patients with selected inflammatory dermatoses

Wprowadzenie
W rozwoju alergicznej reakcji typu opóźnionego aktywowane limfocyty Th1 uwalniają cytokiny prozapalne, takie jak interferon γ (IFN-γ), czynnik martwicy nowotworów (ang. tumour necrosis factor – TNF) czy interleukiny IL-2, IL-4, IL-6, IL-8. Pobudzeniu ulegają także keratynocyty (z ekspresją HLA-DR), które mogą również pełnić funkcję komórek prezentujących antygen [1–5]. Cytokiny te pobudzają następnie pozostałe komórki reakcji zapalnej, co klinicznie manifestuje się wystąpieniem zmian skórnych charakterystycznych dla alergicznego wyprysku kontaktowego. Od wielu lat prowadzi się badania dotyczące immunologicznej aktywności limfocytów. W 1976 r. Morgan i wsp. po raz pierwszy opisali obecność czynnika promującego wzrost i proliferację ludzkich komórek T w supernatancie hodowli aktywowanych limfocytów [6]. Następnie w 1985 r. opublikowano dane dotyczące odkrycia, również w supernatancie, aktywowanych limfocytów, rozpuszczalnej formy receptora dla IL-2 (sIL-2) [6]. Kolejne szczegółowe badania pozwoliły określić charakterystykę i funkcje receptora dla IL-2. Składa się on z 3 podjednostek tworzących kompleks. Podjednostka a (p55, Tac) jest przezbłonową glikoproteiną (55 kDa) zbudowaną z 351 aminokwasów, z czego jedynie 13 znajduje się po cytoplazmatycznej stronie błony. Charakteryzuje się ona niskim powinowactwem do wiązania IL-2. Drugi człon – podjednostka β (75 kDa), również stanowi przezbłonową glikoproteinę zbudowaną z 575 aminokwasów, z czego 286 to aminokwasy cytoplazmatyczne. Bierze ona udział w przekazywaniu sygnału. Trzecia podjednostka – γ (64 kDa), będąca przezbłonową glikoproteiną zbudowaną z 347 aminokwasów (84 to aminokwasy cytoplazmatyczne), wraz z podjednostką β należy do nadrodziny receptorów hematoproteinowych. Kompleks receptorowy dla IL-2 charakteryzuje się wysokim powinowactwem, w którym wszystkie podjednostki pozostają w kontakcie z ligandem. Podjednostka  wiąże IL-2 ze słabym powinowactwem i nie może przekazać sygnału. Połączone podjednostki  i β wiążą IL-2 ze średnio wyrażonym powinowactwem, jednak do wysokiego powinowactwa i przekazania sygnału niezbędna jest obecność podjednostki g. Podjednostka β ulega ekspresji pod wpływem zarówno pobudzonych, jak i niepobudzonych limfocytów T, natomiast podjednostka  ekspresji jedynie w wyniku aktywacji komórek jednojądrzastych [6, 7]. Uważa się, że IL-2 odgrywa ważną rolę w różnicowaniu się limfocytów efektorowych oraz powstawaniu komórek swoiście uczulonych na antygen [2, 8]. Ponadto podwyższony poziom łańcucha a rozpuszczalnego receptora dla IL-2 (IL2sRα) w surowicy krwi uznaje się za czuły i swoisty wskaźnik aktywacji limfocytów T. Z tego powodu parametr ten wykorzystuje się jako jeden z elementów służących do monitorowania aktywności procesu chorobowego m.in. w przebiegu atopowego zapalenia skóry (AZS) czy wyprysku. Nadal szeroko dyskutowanym problemem jest udział reakcji zapalnych w tworzeniu się zmian skórnych w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ). Obecnie znane hipotezy sugerują, że erytrocyty przemieszczone w wyniku nadciśnienia żylnego poza naczynie obumierają, wydzielając substancje wewnątrzkomórkowe do otaczających tkanek. Z uszkodzonych komórek śródbłonka uwalniane są mediatory stanu zapalnego, takie jak histamina, serotonina, bradykinina czy prostaglandyna E2, które prowadzą do spotęgowania procesów niszczenia otaczających tkanek. Proces ten zapoczątkowuje reakcje zapalne, w których początkowo biorą udział leukocyty zastępowane w ciągu 24 godz. przez limfocyty T i makrofagi. W wyniku stresu oksydacyjnego, przemieszczania limfocytów i granulocytów dochodzi do uwalniania mediatorów stanu zapalnego oraz uszkodzenia keratynocytów [9–13]. Migrację komórkową warunkują m.in. cząsteczki przylegania komórkowego. Smith i wsp. przedstawili interesujące wyniki badań biopsji skóry chorych na żylne owrzodzenie podudzi (ŻOP). W nacieku zapalnym obserwowano wzrost liczby limfocytów i makrofagów zależny od stopnia ciężkości PNŻ klasyfikowanej wg schematu Widmera [14]. Podobnie Papas wykazał dominację limfocytów i makrofagów w naciekach w skórze oraz naskórku u chorych na PNŻ. W tej grupie osób obserwował także znaczący wzrost stosunku limfocytów T-pomocniczych (Th) do T-supresorowych, wyrażony jako stosunek CD4+ do CD8+. Wyniki te mogą potwierdzać znaczącą rolę zarówno limfocytów, jak i makrofagów w patomechanizmie tworzenia zmian skórnych w zaawansowanych postaciach PNŻ [15].
Cel pracy
Głównym celem pracy było oznaczenie oraz porównanie surowiczego stężenia IL2sR u chorych na AZS, wyprysk kontaktowy oraz ŻOP. Ponadto w niniejszej pracy przedstawiono ocenę ewentualnej zależności między częstością reakcji alergicznej typu opóźnionego oraz charakterystyką uczulających alergenów u osób cierpiących z powodu AZS, wyprysku kontaktowego oraz ŻOP a surowiczym stężeniem IL2sR. Dodatkowo poddano ocenie występowanie ewentualnej zależności między stopniem nasilenia stanu zapalnego skóry u chorych na AZS i wyprysk kontaktowy a surowiczym stężeniem IL2sR.
Materiał i metody
Do badań zakwalifikowano łącznie 140 pacjentów, w tym 30 chorych na AZS, 30 cierpiących na wyprysk o różnej etiologii i lokalizacji, 50 leczonych na ŻOP oraz 30 osób zdrowych, u których w chwili włączenia do badania nie występowały objawy czynnych ŻOP, jak i chorób alergicznych. W grupie chorych na AZS były 22 kobiety oraz 8 mężczyzn, w wieku 18–58 lat. Średnia wieku w tej grupie wynosiła 32,4 roku. Badanie przedmiotowe przeprowadzono z uwzględnieniem kryteriów Hanifina i Rajki [16, 17], co pozwoliło na potwierdzenie rozpoznania. Stopień nasilenia stanu zapalnego skóry u chorych na AZS określono na podstawie punktowego wskaźnika IGA (ang. investigator’s global assessment) w celu właściwego doboru osób do badań [18]. Do badania zakwalifikowano jedynie pacjentów ze średnim oraz średniociężkim stopniem nasilenia stanu zapalnego skóry w przebiegu AZS (2 lub 3 punkty w skali IGA). W grupie chorych cierpiących na wyprysk kontaktowy były 22 kobiety i 8 mężczyzn w wieku 24–71 lat, a średnia wieku wynosiła 50,1 roku. Rozpoznanie ustalono na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego choroby. Stopień nasilenia zmian skórnych określono przy zastosowaniu punktowego wskaźnika IGA będącego modyfikacją wskaźnika stosowanego u pacjentów cierpiących z powodu AZS i opartego na charakterystyce klinicznej zmian skórnych obserwowanych w przebiegu wyprysku kontaktowego [19]. Podobnie jak w grupie chorych na AZS, wskaźnik IGA zastosowano w celu właściwego doboru osób do badań. Do badania zakwalifikowano jedynie pacjentów ze średnim oraz średniociężkim stopniem nasilenia stanu zapalnego skóry w przebiegu wyprysku kontaktowego (2 lub 3 punkty w skali IGA). W obu grupach chorzy nie byli leczeni preparatami przeciwhistaminowymi przynajmniej przez 2 tyg. przed zaplanowanym przeprowadzeniem diagnostyki alergologicznej. W grupie osób cierpiących na ŻOP znalazło się 38 kobiet i 12 mężczyzn w wieku 48–81 lat. Średnia wieku w tej grupie wynosiła 66,2 roku. Na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych (oznaczenie wskaźnika ABPI, badanie ultrasonograficzne dopplerowskie) potwierdzono rozpoznanie ŻOP. Z badania wykluczono pacjentów, u których współistniała cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze oraz stwierdzono objawy stasis dermatitis w otoczeniu owrzodzenia. Grupę osób zdrowych stanowiło 30 chorych (12 kobiet i 18 mężczyzn), w wieku 20–62 lat, a średnia wieku wynosiła 33,9 roku. Badanie przedmiotowe przeprowadzono w celu wykluczenia obecności zaawansowanych objawów PNŻ czy chorób alergicznych oraz innych zaburzeń mogących wpływać na wyniki planowanych badań. U wszystkich badanych, łącznie u 140 osób, wykonano naskórkowe testy płatkowe (NTP) w celu diagnostyki reakcji alergicznej typu opóźnionego. Do badań zastosowano europejski zestaw 23 alergenów standardowych TROLAB firmy Hermal (Niemcy), opracowany i wystandaryzowany przez BCDG (British Contact Dermatitis Group). Zestaw ten poszerzony został o miejscowe preparaty glikokortykosteroidowe (GKS), tj. piwalan tiksokortolu, budezonid, walerian 17-betametazonu, antybiotyk – siarczan gentamycyny – oraz podłoża używane do produkcji maści i kremów recepturowych – lanolina i euceryna (Apteka Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 2 w Poznaniu). Listę alergenów stosowanych do przeprowadzenia NTP przedstawiono w tab. 1. Alergeny kontaktowe umieszczano w specjalnych komorach wtopionych w plastry – Finn Chambers on Scanpor firmy Epitest (Finlandia). Odczytu wyników dokonano po 48 i 72 godz., jak i w 7. dobie (odczyt weryfikujący) w związku z przeprowadzaną diagnostyką alergii kontaktowej w zakresie miejscowych preparatów GKS. Uzyskane wyniki NTP oceniano w skali plusowej. Za wynik dodatni uznano jedynie odczyn 2–3 plusów. Ponadto u wszystkich badanych przeprowadzono oznaczenie surowiczych stężeń IL2sRa przy zastosowaniu metody kolorymetrycznej ELISA – Quantikine firmy R&S Systems. Wyniki oznaczeń wyrażono w pg/ml, a wartości odniesienia poziomu IL2sRa w surowicy krwi opracowane zostały przez producenta na podstawie badań przeprowadzonych u 37 zdrowych osób i wynosiły 676–2132 pg/ml (średnia wartość 1346 pg/ml). Dodatkowo czułość metody podawana przez producenta kształtowała się w granicach poniżej 10 pg/ml. Uzyskane wyniki poddano ocenie statystycznej – wyniki oznaczeń IL2sR opisano średnią arytmetyczną i odchyleniem standardowym oraz wartością minimalną i maksymalną. Sprawdzono zgodność powyższych parametrów z rozkładem normalnym testem Shapiro-Wilka. Ponieważ nie potwierdzono zgodności z rozkładem normalnym zastosowano testy nieparametryczne. W celu porównania 2 grup zastosowano test Manna-Whitneya, dla większej liczby grup test Kruskala-Wallisa z analizą kontrastów Dunna. Częstość występowania alergii kontaktowej opisano liczebnością i odpowiadającym jej odsetkiem w poszczególnych grupach badanych. Obliczenia wykonano za pomocą pakietów statystycznych STATISTICA v 6.0 i programu StatXact v 4.0.1.
Wyniki
Wyniki badania podmiotowego i przedmiotowego W większości grupy chorych na AZS przebieg schorzenia był wieloletni, gdyż u 57% z nich (17 pacjentów) choroba trwała ponad 10 lat. Osoby chorujące na AZS zakwalifikowane do badania prezentowały średni lub średniociężki stan kliniczny oceniony przy zastosowaniu punktowego wskaźnika IGA. U 19 chorych wartość wskaźnika IGA wynosiła 2 (średni stopień nasilenia stanu zapalnego skóry), natomiast u 11 otrzymana wartość wskaźnika IGA to 3 (średniociężki stopień nasilenia stanu zapalnego skóry), co stanowiło odpowiednio 63,4 oraz 36,6% wszystkich pacjentów zakwalifikowanych do grupy chorych na AZS. Objawy u chorych na wyprysk kontaktowy trwały średnio 6,4 roku. Wyprysk rozsiany stwierdzono u 11 pacjentów (37%), podczas gdy u 19 osób (63,3%) obecne były zmiany o charakterze wyprysku ograniczonego zlokalizowane na twarzy u 6 chorych (20%), w obrębie skóry rąk i stóp u 2 (6,7%), natomiast u pojedynczych pacjentów (3,3%) dotyczyły one stóp, moszny czy podudzia. Osoby leczone na wyprysk kontaktowy zakwalifikowane do badania prezentowały średni lub średniociężki stan kliniczny. Na podstawie wskaźnika IGA średni stopień nasilenia stanu zapalnego skóry (wartość IGA 2) stwierdzono u 9 chorych (30%) oraz średniociężki stopień nasilenia stanu zapalnego skóry (wartość IGA 3) u pozostałych 21 (70%). W grupie chorych na ŻOP stwierdzono, że długość trwania PNŻ wynosiła średnio 22,2 roku. Na podstawie badania ultrasonograficznego w większości przypadków odnotowano izolowaną niewydolność układu powierzchownego (64%), jak i obecność refluksu w obrębie żyły odpiszczelowej (49,5%). Ponadto ŻOP trwało średnio 7,1 roku, w przedziale czasu od 6 mies. do 35 lat. U większości chorych (84%) owrzodzenia umiejscowione były tylko na jednej kończynie, a najczęściej występowały w okolicy kostki przyśrodkowej (72,7%). Na podstawie wyników badania podmiotowego, jak i przedmiotowego w grupie osób zdrowych wykluczono występowanie ŻOP, chorób alergicznych oraz innych schorzeń, takich jak choroby metaboliczne, paraneoplastyczne czy autoimmunologiczne, mogących wpływać na wyniki przeprowadzanych badań.
Wyniki naskórkowych testów płatkowych
W grupie 30 chorych na AZS w zakresie poszerzonego zestawu alergenów kontaktowych dodatnie wyniki NTP uzyskano u 9 (30%). Analizując uzyskane wyniki, stwierdzono występowanie alergii poliwalentnej u 6 pacjentów, co stanowiło 20%. W grupie 30 osób leczonych na wyprysk kontaktowy dodatnie wyniki NTP uzyskano u 24 z nich (80%). Alergię poliwalentną stwierdzono jedynie u 10 chorych (33%). W grupie 50 cierpiących na ŻOP uzyskano w zakresie całego poszerzonego zestawu alergenów kontaktowych wynik dodatni u 40 badanych (80%). Ponadto w grupie 40 chorych na ŻOP z dodatnim wynikiem NTP, aż u 28 z nich (56%) alergia kontaktowa miała charakter poliwalentny. W grupie 30 osób zdrowych dodatnie wyniki NTP uzyskano u 5, co stanowiło 17% wszystkich badanych. W badanej grupie nie stwierdzono alergii poliwalentnej. Wyniki NTP dotyczące poszczególnych alergenów uzyskane we wszystkich grupach badanych przedstawiono w tab. 2. Wyniki oznaczeń surowiczego stężenia IL2sRa Wyniki oznaczeń surowiczego stężenia IL2sRa zaprezentowano w postaci średniej, mediany, minimum oraz maksimum (tab. 3.).
Wyniki oceny wybranych zależności
Analizie poddano wyniki oznaczeń surowiczego stężenia IL2sR w poszczególnych grupach badanych. Uzyskano statycznie istotne różnice między wynikami otrzymanymi w grupie chorych na ŻOP a w grupie cierpiących z powodu AZS, wyprysku kontaktowego oraz w populacji osób zdrowych (tab. 4. oraz ryc. 1.). W zakresie surowiczego stężenia IL2sR nie uzyskano statystycznie istotnych różnic między grupami chorych na AZS, wyprysk kontaktowy oraz grupą osób zdrowych. Nie stwierdzono statystycznie istotnych zależności w przypadku oceny zależności między częstością alergicznej reakcji typu opóźnionego oraz charakterystyką uczulających alergenów w grupie chorych na AZS, wyprysk kontaktowy oraz ŻOP. Ponadto na podstawie przeprowadzonej oceny porównawczej nie odnotowano statystycznie istotnych zależności między stopniem nasilenia stanu zapalnego skóry u osób leczonych na AZS i wyprysk kontaktowy a surowiczym stężeniem IL2sR.
Dyskusja
Na szczególną uwagę zasługują wyniki oznaczeń IL2sR, którego średnie surowicze stężenie w grupie chorych na ŻOP było istotnie wyższe niż w grupach kontrolnych, natomiast między grupami kontrolnymi nie uzyskano różnic statystycznie znamiennych. Podwyższony poziom IL2sRa w surowicy krwi uznaje się za czuły i swoisty wskaźnik aktywacji limfocytów T. Pobudzone limfocyty Th1 produkują IL-2, która zwiększa ekspresję własnego receptora [16, 20, 21]. Na aktywację limfocytów T wpływa wiele czynników, m.in. antygeny, IL-6 czy IL-1 produkowana przez pobudzone makrofagi. Limfocyty Th1 wydzielają także, obok innych cytokin, IFN-γ będący wraz z IL-2 głównym mediatorem cytokinowym reakcji immunologicznej typu IV. Interleukina IL-2 oraz IFN-γ zwrotnie pobudzają wydzielanie IL-1. Uważa się, że IL-1 odgrywa ważną rolę w prezentacji antygenu przez komórki Langerhansa, a IL-2 w różnicowaniu się limfocytów efektorowych oraz powstawaniu komórek swoiście uczulonych na antygen [2, 8]. Wysoki poziom IL2sR w surowicy chorych na ŻOP dowodzi aktywacji limfocytów T oraz pośrednio nasilenia procesów zapalnych, a także możliwości rozwoju odpowiedzi alergicznej typu komórkowego. Wyższy surowiczy poziom IL2sR u chorych na ŻOP w porównaniu z populacją pacjentów z wypryskiem kontaktowym, w której rozwój reakcji alergicznej typu opóźnionego jest częsty, świadczy o wpływie złożonych procesów zachodzących w przebiegu PNŻ na poziom tej cytokiny w surowicy. Paschen w warunkach okresowego niedotlenienia włośniczkowego zaobserwował wzrost ekspresji ICAM-1 na komórkach śródbłonka wywołanej wzrostem produkcji IL-1 oraz na keratynocytach pod wpływem IFN-γ [22]. Wysoce prawdopodobne wydaje się więc, że jeżeli w warunkach nadciśnienia żylnego dochodzi do wzrostu wydzielania IFN-γ oraz IL-1, to również w tych samych warunkach może dochodzić do pobudzenia produkcji IL-2, co może wiązać się z rozwojem alergicznej reakcji kontaktowej u chorych na PNŻ oraz ŻOP. W grupie chorych na AZS oraz wyprysk kontaktowy średnie surowicze stężenia IL2sR były wyższe niż w grupie osób zdrowych, jednak uzyskane różnice nie były istotne statystycznie. U osób cierpiących z powodu AZS stwierdza się zwykle podwyższony poziom IL2sR w surowicy krwi w porównaniu z osobami zdrowymi. Według niektórych autorów występuje związek między surowiczym stężeniem IL2sR a rozległością zmian skórnych [20, 23], chociaż inni autorzy nie potwierdzają powyższych zależności [16]. Surowiczy poziom IL2sR wskazuje na aktywację limfocytów T, dlatego zarówno u chorych na AZS, jak i wyprysk kontaktowy o rozsianym charakterze można było spodziewać się podwyższonych wartości tego parametru. Jednym z możliwych wyjaśnień braku istotnych różnic między obiema grupami a osobami zdrowymi jest dobór pacjentów do niniejszych badań. Jedynie osoby o średnim i średniociężkim stopniu nasilenia zmian skórnych zostały włączone do wspomnianych grup. Zakładając więc, że nasilenie i rozległość zmian skórnych wiąże się z poziomem IL2sR, uzyskane wartości IL2sR mogły nie osiągnąć tak istotnych poziomów. Przypuszczenie to potwierdzają obserwacje dotyczące obniżenia poziomu IL2sR w surowicy krwi chorych na AZS pod wpływem leczenia prowadzącego do zmniejszenia aktywności procesu chorobowego [16]. Należy jednak podkreślić, iż oznaczenie surowiczego stężenia IL2sR może okazać się elementem pomocnym w ocenie aktywności limfocytów T, szczególnie u osób, u których występują objawy reakcji alergicznej typu opóźnionego towarzyszące procesom zapalnym zachodzącym w przebiegu PNŻ.
Piśmiennictwo
1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH i wsp. Dermatologia. Czelej, Lublin 2002; 443-4. 2. Gliński W, Rudzki E. Alergologia dla lekarzy dermatologów. Czelej, Lublin 2002; 115-212. 3. Kimber I, Dearman RJ. Allergic contact dermatitis: the cellular effectors. Contact Dermatitis 2002; 46: 1-5. 4. Streit M, Braathen LR. Contact dermatitis: clinics and pathology. Acta Odontol Scand 2001; 59: 315-9. 5. Ulfgren AK, Klareskog L, Lindberg M. An immunohistochemical analysis of cytokine expression in allergic and irritant contact dermatitis. Acta Derm Venereol 2000; 80: 167-70. 6. Rubin LA, Nelson DL. The soluble interleukin-2 receptor: biology, function and clinical application. Ann Int Med 1990; 113: 619-27. 7. Takeshita T, Asao H, Ohtani K, et al. Cloning of the gamma chain of the human IL-2 receptor. Science 1992; 257: 379-82. 8. Jakóbisiak M. Immunologia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2000; 111-273. 9. Adhikari A, Criqui MH, Wooll V, et al. The epidemiology of chronic venous diseases. Phlebology 2000; 15: 2-18. 10. Jantet G, RELIEF Study Group. Chronic venous insufficiency: Worldwide results of the RELIEF Study. Angiology 2002; 53: 245-56. 11. Pearson JD. Patophysiological mechanisms involving leukocytes in chronic venous insufficiency. In: Messmer K. Microcirculation in chronic venous insufficiency. Karger Basel 1999; 82-90. 12. Ramelet AA, Monti M. Flebologia. Przewodnik. Via Medica, Gdańsk 2003; 35-115, 127-55, 183-207. 13. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, et al. Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 401-21. 14. Wilkinson LS, Bunker C, Edwards JC, et al. Leukocytes: their role in the etiopathogenesis of the skin damage in venous disease. J Vasc Surg 1993; 17: 669-75. 15. Pappas PJ, Fallek SR, Garcia A, et al. Role of leukocyte activation in patients with venous stasis ulcers. J Surg Res 1995; 59: 553-9. 16. Czarnecka-Operacz M. Immunoterapia swoista w leczeniu chorych na atopowe zapalenie skóry. Rozprawa habilitacyjna. Poznań 2000; 156-160. 17. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1980; 92: 44-7. 18. Eichenfield LF, Lucky AW, Boguniewicz M, et al. Safety and efficacy of pimecrolimus (ASM 981) cream 1% in the treatment of mild and moderate atopic dermatitis in children and adolescents. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 495-504. 19. Kucharekova M, Van De Kerkhof PC, Van Der Valk PG. A randomized comparison of an emollient containing skin-related lipids with a petrolatum-based emollient as adjunct in the treatment of chronic hand dermatitis. Contact Dermatitis 2003; 48: 293-9. 20. Furue M, Sugiyama H, Tsukamoto K, et al. Serum soluble IL-2 receptor (sIL-2R) and eosinophil cationic protein (ECP) levels in atopic dermatitis. J Dermatol Science 1994; 7: 89-95. 21. Rubin LA, Nelson DL. The soluble interleukin-2 receptor: biology, function and clinical application. Ann Int Med 1990; 113: 619-27. 22. Peschen M, Vanscheidt W. Immunochistochemistry and molecular biology of skin with chronic venous insufficiency and venous ulceration. In: Messmer K. Microcirculation in chronic venous insufficiency. Karger Basel 1999; 165-79. 23. Kapp A, Neuner P, Krutmann J, et al. Production of interleukin-2 by mononuclear cells in vitro in patients with atopic dermatitis amd psoriasis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1991; 71: 403-6.