Artykuł oryginalny
Trudności diagnostyczne u chorych z guzem stromalnym przewodu pokarmowego

Wstęp
Guzy stromalne przewodu pokarmowego stanowią (GIST) 20–30% wszystkich mięsaków tkanek miękkich [1]. Stachura i wsp. [2] oceniają, że w Polsce występuje 400–700 nowych zachorowañ na GIST rocznie. Przedoperacyjne rozpoznanie guza stromalnego przewodu pokarmowego jest trudne, zwłaszcza w przypadku guzów umiejscowionych w jelicie cienkim, które stanowi drugie pod względem częstości miejsce występowania GIST. Celem niniejszej pracy było określenie trudności diagnostycznych u chorych z guzami stromalnymi przewodu pokarmowego.
Materiał i metody
W latach 1989–2005 w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie leczono 31 chorych z pierwotnym guzem stromalnym przewodu pokarmowego. Średnia wieku chorych w chwili ustalenia rozpoznania wynosiła 61,5 roku. Najmłodszy chory miał 35 lat, a najstarszy 85 lat. Kobiety stanowiły 64% chorych, a mężczyźni – 36%. Pierwotny guz stromalny przewodu pokarmowego był umiejscowiony w żołądku (55%), jelicie cienkim (39%), jelicie grubym (3%) oraz krezce jelita cienkiego (3%). W 94% GIST potwierdzono ekspresję antygenu CD117. U 9 chorych (29%) z guzem stromalnym przewodu pokarmowego nie występowały żadne dolegliwości i rozpoznanie ustalono przypadkowo podczas operacji (n=8) lub diagnostyki obrazowej (n=1) wykonywanej z innej przyczyny (tzw. incydentalne GIST). U 22 chorych (71%) występowały dolegliwości związane z obecnością guza stromalnego przewodu pokarmowego. U chorych z objawowym GIST występowały bóle brzucha (59%), krwawienie do przewodu pokarmowego (50%), obecność wyczuwalnego guza w jamie brzusznej (23%), chudnięcie (18%), przedziurawienie przewodu pokarmowego (9%) oraz upośledzenie drożności przewodu pokarmowego (4%). Przeprowadzono retrospektywną analizę na podstawie historii chorób, protokołów operacyjnych, opisów badañ diagnostycznych oraz dokumentacji fotograficznej.
Wyniki
W czasie diagnostyki przedoperacyjnej u chorych z objawowym guzem stromalnym przewodu pokarmowego wykonano endoskopię przewodu pokarmowego (73%), badanie ultradźwiękowe (USG) jamy brzusznej (73%) i tomografię komputerową (TK) jamy brzusznej (54%) oraz badanie radiologiczne przewodu pokarmowego z barytem (23%) (tab. I). U wybranych chorych zastosowano badanie rezonansem magnetycznym jamy brzusznej (4%) oraz arteriografię naczyñ trzewnych (4%) ze szczególnych wskazañ. Incydentalne guzy stromalne nie były widoczne w badaniach obrazowych, poza 1 przypadkiem. U wszystkich chorych z objawowym guzem stromalnym umiejscowionym w żołądku wykonano gastroskopię. U 2 chorych (18%) obraz endoskopowy górnego odcinka przewodu pokarmowego był prawidłowy: jeden GIST był uszypułowany, a drugi zrośnięty ze ścianą żołądka na niewielkiej powierzchni. U pozostałych chorych (82%) stwierdzono zmiany patologiczne w żołądku. U 5 chorych (45%) uwidoczniono gładki guz lub przysadzisty polip w żołądku. U 2 chorych (18%) znaleziono niszę wrzodową. U 2 chorych (18%) stwierdzono gładkie uwypuklenie ściany żołądka spowodowane modelowaniem żołądka od zewnątrz przez guz nowotworowy. U 8 chorych (89%) ze stwierdzonymi zmianami patologicznymi w badaniu gastroskopowym pobrano w czasie badania wycinki do oceny histopatologicznej. Potwierdzenie histopatologiczne GIST w wycinkach pobranych endoskopowo uzyskano w jednym przypadku (12%). Wycinek pobrano z dużego endofitycznego guza umiejscowionego w okolicy wpustowej żołądka z rozlegle owrzodziałą powierzchnią. W pozostałych przypadkach w badaniu mikroskopowym bioptatu stwierdzano prawidłową błonę śluzową, zapalenie błony śluzowej, ziarninę lub tkanki martwicze.
U 16 chorych (73%) z objawowym guzem stromalnym przewodu pokarmowego wykonano badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. W 12 przypadkach (75%) badanie ultradźwiękowe pozwoliło na uwidocznienie guza nowotworowego w jamie brzusznej. Najmniejszy guz stromalny uwidoczniony w badaniu ultradźwiękowym miał wielkość 3 cm. Guzy stromalne przewodu pokarmowego dawały 3 rodzaje obrazu ultrasonograficznego: lity guz (n=6), „pseudonerka” (n=1) oraz guz torbielowato-lity (n=5). W badaniu ultradźwiękowym guzy stromalne przewodu pokarmowego przedstawiały się jako obszar hipoechogeniczny o owalnym nieregularnym kształcie, który był wyraźnie odgraniczony od otaczających narządów. Guzy stromalne <6 cm były zwykle jednorodne echogenicznie. GIST >10 cm w obrazie ultradźwiękowym przedstawiały się jako zmiany torbielowato-lite. Obwodowa część guza wykazywała się większą echogenicznością niż hipoechogeniczna część centralna guza. Na podstawie badania USG jamy brzusznej właściwie określono narząd, z którego wywodził się guz nowotworowy u 1 chorego (8%) spośród wszystkich chorych z uwidocznionym ultrasonograficznie guzem. U pozostałych chorych nie podano sugestii dotyczących miejsca wyjścia guza nowotworowego (33%) lub sugerowane miejsce wyjścia procesu nowotworowego było błędne (58%) (tab. II). W USG jamy brzusznej guzy stromalne żołądka i jelita cienkiego błędnie uznano za guz trzustki, torbiel trzustki, guz jelita grubego oraz naciek okołowyrostkowy (tab. III). Dwunastu chorych (54%) z objawowym guzem stromalnym przewodu pokarmowego miało wykonaną tomografię komputerową jamy brzusznej w ramach diagnostyki przedoperacyjnej. U wszystkich tych chorych uwidoczniono guz nowotworowy w obrębie jamy brzusznej. W TK jamy brzusznej guzy stromalne dawały obraz nieregularnej masy litej o niskiej gęstości (18–20 j. Hounsfielda) lub torbielowato-litej. Część lita guza ulegała wzmocnieniu po podaniu kontrastu dożylnego do 40 j. Hounsfielda (ryc. 1.). W tomografii komputerowej również były trudności w jednoznacznym ustaleniu punktu wyjścia guza pierwotnego. U 7 chorych (58%) właściwie określono narząd, z którego wychodził guz stromalny przewodu pokarmowego. U pozostałych chorych niepoprawnie określono narząd, w którym był umiejscowiony GIST (42%) (tab. II). W TK jamy brzusznej niektóre GIST żołądka i jelita cienkiego błędnie uznano za guz trzustki lub guz krezki jelitowej. Guz krezki jelita został natomiast niewłaściwie uznany za guz wywodzący się z jelita cienkiego lub grubego (tab. III). U 3 chorych (25%) na podstawie TK jamy brzusznej podejrzewano guz stromalny przewodu pokarmowego ze względu na podśluzówkowe (n=2) lub śródścienne położenia guza nowotworowego (n=1). U 5 chorych (23%) z objawowym GIST wykonano badanie radiologiczne przewodu pokarmowego z barytem. Uwidocznione guzy stromalne były umiejscowione w żołądku (n=3), jelicie cienkim (n=1) i jelicie grubym (n=1). Cztery (80%) z tych guzów cechowały się endofitycznym wzrostem do światła przewodu pokarmowego. U 1 chorego (20%) duży guz egzofityczny częściowo wpuklał się do światła żołądka. Najmniejszy guz stromalny uwidoczniony w badaniu kontrastowym miał 2 cm. W badaniu radiologicznym GIST dawały obraz gładkościennego guza lub przysadzistego polipa wpuklającego się do światła przewodu pokarmowego. U 1 chorej (4%) z objawowym guzem stromalnym przewodu pokarmowego wykonano badanie rezonansem magnetycznym jamy brzusznej ze względu na trudności w określeniu umiejscowienia guza. U tej chorej z guzem stromalnym żołądka na podstawie TK jamy brzusznej podejrzewano guz nowotworowy trzustki. Badanie NMR również przemawiało za guzem trzustki. U 1 chorego z GIST (4%) wykonano arteriografię naczyñ trzewnych. U tego chorego występowały nawracające krwawienia do przewodu pokarmowego o nieznanej przyczynie. W wykonanej kilkakrotnie endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego nie stwierdzono nieprawidłowości. Po 3. epizodzie krwawienia do przewodu pokarmowego wykonano arteriografię naczyñ trzewnych, stwierdzając bogato unaczyniony guz jelita czczego (ryc. 2.). U 2 chorych (9%) wykonano przezskórną biopsję cienkoigłową guza stromalnego, mającego obraz zmiany torbielowato-litej w USG i TK jamy brzusznej. W czasie biopsji uzyskano niewielką ilość płynu surowiczego. Badanie histopatologiczne tego płynu nie wykazało obecności komórek nowotworowych.
Omówienie
Guzy stromalne przewodu pokarmowego są najczęstszym nowotworem pochodzenia mezenchymalnego, występującym w obrębie jamy brzusznej. Duży odsetek chorych stanowią osoby z incydentalnym GIST. Przypadkowo rozpoznane guzy stromalne przewodu pokarmowego mają zwykle małe wymiary i nie są widoczne w badaniach obrazowych. W naszym materiale guzy incydentalne stanowiły prawie 1/3 wszystkich GIST. Średnia wielkość przypadkowo rozpoznanych guzów stromalnych przewodu pokarmowego wynosiła 2,5 cm i tylko 1 incydentalny GIST był widoczny w badaniach obrazowych. Rozszerzoną diagnostykę przedoperacyjną przeprowadza się u chorych z objawowymi guzami stromalnymi. Mimo to w większości przypadków nie podejrzewa się GIST. W grupie chorych opisanych przez Ludwiga i wsp. [3] podejrzewano GIST przed operacją zaledwie w 15% przypadków. Prawie wszystkie guzy zlokalizowane były w żołądku, a rozpoznanie ustalono na podstawie badania endoskopowego. W materiale przedstawionym przez Yao i wsp. [4] u 55% chorych wykonano badanie radiologiczne przewodu pokarmowego, a u 36% ocenę endoskopową. Zaledwie w połowie przypadków przedoperacyjnie podejrzewano guz stromalny. W obu tych badaniach u żadnego chorego nie uzyskano potwierdzenia histopatologicznego GIST przed operacją. W diagnostyce guzów stromalnych przewodu pokarmowego najczęściej stosuje się badania endoskopowe, USG i TK jamy brzusznej. W naszym materiale zmiany patologiczne były widoczne u 82% chorych z GIST umiejscowionym w zasięgu endoskopu. W gastroskopii nie rozpoznano guzów, które nie miały komponentu endofitycznego wrastającego do światła przewodu pokarmowego. Rozpoznanie histopatologiczne w wycinkach pobranych w czasie endoskopii uzyskano tylko w jednym przypadku (12%). Inni autorzy podają jeszcze niższy odsetek rozpoznañ histopatologicznych w biopsji endoskopowej [3, 5]. Guzy stromalne są położone podśluzówkowo i zwykle nie udaje się pobrać materiału wystarczająco głęboko za pomocą standardowo stosowanych kleszczyków. W naszym przypadku potwierdzono GIST histopatologicznie, ponieważ materiał pobrano z powierzchni guza obnażonej ze śluzówki z powodu jej owrzodzenia. Naszym zdaniem w wypadku owrzodzenia ponad zmianą podejrzaną o guz stromalny przewodu pokarmowego należy pobrać materiał głęboko z owrzodzenia, a nie, jak to się standardowo wykonuje, z brzegu owrzodzenia, ponieważ w przeciwieñstwie do raka żołądka, owrzodzenie śluzówki w GIST nie ma na ogół charakteru nowotworowego [6]. W USG guzy stromalne przewodu pokarmowego dają obraz zmiany hipoechogenicznej. Małe guzy są jednorodne echogenicznie. Duże guzy wykazują bardziej zróżnicowaną echogeniczność. O ile uwidocznienie samego guza nowotworowego jest dość proste w większości przypadków o wymiarach guza powyżej 3 cm, o tyle określenie narządu, z którego wyrasta GIST, przedstawia już zwykle duże trudności. Wyraźny zarys granic guza, dobre odgraniczenie guza od otaczających narządów i łączność na niewielkiej powierzchni z narządem będącym punktem wyjścia procesu nowotworowego powodują, że trudno w USG uwidocznić miejsce, z którego wyrasta guz, a sam guz wydaje się tylko przylegać do ściany narządu. Dokładniejsza ocena morfologii i topografii guza stromalnego jest możliwa po zastosowaniu endoskopowej ultrasonografii (EUS) [7]. Badanie to pozwala zobrazować podśluzówkowe położenie guza nowotworowego, które jest bardzo charakterystyczne dla GIST. Największe trudności diagnostyczne powodują duże guzy stromalne przewodu pokarmowego, które w USG, ale również w TK jamy brzusznej dają obraz zmiany torbielowatej lub torbielowato-litej. W naszym materiale jedna chora z GIST żołądka była obserwowana przez 8 lat w szpitalu rejonowym z powodu zmiany przypominającej torbiel trzustki i dopiero jej powiększanie się doprowadziło do zastosowania leczenia operacyjnego. Dodatkowo trudności diagnostyczne komplikował fakt występowania zwapnieñ w obwodowej części zmiany. Zwapnienia w guzach stromalnych stwierdza się jednak niezmiernie rzadko [8]. U drugiej chorej wykonano endoskopowy drenaż zmiany, którą na podstawie USG uznano za torbiel trzustki. GIST w badaniu ultrasonograficznym są zmianami hipoechogenicznymi, ale nigdy bezechowymi. Czasami w obrębie guza stwierdza się niewielkie przestrzenie bezechowe, które odpowiadają zwyrodnieniu torbielowatemu. W badaniach obrazowych GIST są często opisywane jako zmiany torbielowate lub lito-torbielowate. Opisywany komponent torbielowaty często nie jest rzeczywistym zbiornikiem płynu, ale stanowi fragment guza o mniejszej echogeniczności (USG) lub mniejszej densyjności (TK). Niższa echogeniczność i densyjność centralnej części guza stromalnego wynika ze zmian martwiczych lub wstecznych w obrębie guza [8, 9]. W TK jamy brzusznej występują podobne trudności interpretacyjne, jak w przypadku badania ultrasonograficznego. W naszym materiale badanie TK częściej niż USG pozwalało na określenie punktu wyjścia choroby nowotworowej. W niektórych przypadkach wysunięto również podejrzenie guza stromalnego przewodu pokarmowego na podstawie podśluzówkowego położenia guza. Trudności diagnostyczne dobrze obrazuje fakt, że aż połowę guzów stromalnych żołądka uznano za guz wychodzący z trzustki. Badanie radiologiczne przewodu pokarmowego z kontrastem pozwoliło na uwidocznienie nawet małych guzów stromalnych. Ograniczeniem tej metody jest jej skuteczność w przypadku guzów o przeważającym endofitycznym wzroście do światła przewodu pokarmowego. Tego rodzaju GIST są jednak rzadziej spotykane niż guzy o wzroście egzofitycznym [10]. W naszym materiale guzy o endofitycznym wzroście stanowiły 36% objawowych GIST. U chorego z krwawieniem do przewodu pokarmowego wykonano arteriografię naczyñ trzewnych, potwierdzając obecność guza nowotworowego. Arteriografia jest dobrym badaniem, zwłaszcza w zmianach małych i trudno dostępnych diagnostyce, np. umiejscowionych w obrębie jelita cienkiego, ponieważ guzy stromalne cechują się dobrym unaczynieniem i bogatą siecią naczyñ patologicznych i guz można uwidocznić nawet w razie braku czynnego krwawienia [11]. Badanie histopatologiczne materiału uzyskanego w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) nie potwierdziło GIST, ponieważ materiał został pobrany z przestrzeni płynowych w obrębie guza, które powstają w wyniku zwyrodnienia torbielowatego. Według Elliot i wsp. [12] BAC jest skutecznym badaniem diagnostycznym w GIST pod warunkiem właściwego pobrania odpowiedniej ilości materiału. Naszym zdaniem bioptat należy pobrać z obwodowej części guza, czyli ze zmiany litej. Centralna część guza w dużych GIST często ulega zmianom martwiczym lub wstecznym i pobrany materiał jest niediagnostyczny, ponieważ może nie zawierać żywych komórek nowotworowych.
Wnioski
Trudności diagnostyczne u chorych z GIST wynikają ze swoistych cech morfologicznych guza nowotworowego, takich jak podśluzówkowy i nienaciekający wzrost, egzofityczne położenie guza, niewielka łączność guza z narządem, z którego się wywodzi, oraz obecność komponentu torbielowatego w guzie. Większość objawowych guzów stromalnych przewodu pokarmowego jest łatwa do uwidocznienia w badaniach obrazowych, ale często trudno określić narząd, z którego wywodzi się GIST. Najlepszym badaniem obrazowym w diagnostyce guzów stromalnych przewodu pokarmowego jest tomografia komputerowa jamy brzusznej. Rzadko możliwe jest uzyskanie potwierdzenia histopatologicznego w materiale uzyskanym w wycinkach pobranych w czasie badania endoskopowego.
Piśmiennictwo
1. Miettinen M, Majidi M, Lasota J. Pathology and diagnostic criteria of gastrointestinal stromal tumours (GISTs): a review. Eur J Cancer 2002; 38 (supl. 5): 39-51. 2. Stachura J, Limon J, Ruka W i wsp. Nowotwory podścieliskowe (stromalne) przewodu pokarmowego. Via Medica, Wyd. II, Gdañsk 2003. 3. Ludwig DJ, Traverso LW. Gut stromal tumours and their clinical behavior. Am J Surg 1997; 173: 390-4. 4. Yao KA, Talamonti MS, Langella RL i wsp. Primary gastrointestinal sarcomas: analysis of prognostic factors and results of surgical management. Surgery 2000; 128: 604-12. 5. Kim CJ, Day S, Yeh KA. Gastrointestinal stromal tumours: analysis of clinical and pathologic factors. Am Surg 2001; 67: 135-137. 6. Miettinen M, El-Rifai W, Sobin LH i wsp. Evaluation of malignancy and prognosis of gastrointestinal stromal tumours: a review. Hum Pathol 2002; 33: 478-83. 7. Kawamoto K, Yamada Y, Utsunomiya T i wsp. Gastrointestinal submucosal tumours: evaluation with endoscopic US. Radiology 1997; 205: 733-40. 8. Levy AD, Remotti HE, Thompson WM i wsp. Gastrointestinal stromal tumours: radiologic features with pathologic correlation. RadioGraphics 2003; 23: 283-304. 9. Hersh MR, Choi J, Garret C i wsp. Imaging gastrointestinal stromal tumours. Cancer Control 2005; 12: 111-5. 10. He LJ, Wang BS, Chen CC. Smooth muscle tumours of the digestive tract: report of 160 cases. Br J Surg 1988; 75: 184-6. 11. Wong CT, Lee YW, Ho LWC i wsp. Gastrointestinal stromal tumours of the small bowel – computed tomographic appearance, angiographic features, and potential pitfalls in digital subtraction angiography. J Hong Kong Coll Radiol 2002; 5: 197-201. 12. Elliot DD, Fanning CV, Caraway NP. The utility of fine-needle aspiration in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a cytomorphologic and immunohistochemical analysis with emphasis on malignant tumours. Cancer 2006; 108: 49-55.