Artykuł oryginalny
Wieloletnia ocena stanu psychicznego chorych na schizofrenię po pierwszej hospitalizacji psychiatrycznej z uwzględnieniem kryteriów remisji objawowej

Wstęp

Tradycyjnie schizofrenia była uważana za schorzenie o zdecydowanie niepomyślnym przebiegu i rokowaniu. Według Kraepelina w wyniku postępującego procesu chorobowego dochodzi do nieodwracalnych deficytów i dezintegracji funkcji psychicznych. Twierdził on, że łagodny przebieg choroby dotyczy 13% pacjentów, a zaledwie 4% chorych ma szansę na pełne wyzdrowienie (za: Barnes i Pant 2005). Począwszy od lat 70., te pesymistyczne poglądy zaczęły się zmieniać w wyniku stosowania na coraz szerszą skalę neuroleptyków drugiej generacji (klozapina – wprowadzona w latach 70., olanzapina, risperidon i kwetiapina – w latach 90. XX w.) oraz przekształceń w zakresie organizacji opieki psychiatrycznej. Szereg badań długoterminowych przeprowadzonych w latach 1895–1992, podsumowanych w metaanalizie Hegarty’ego i wsp. (1994), wykazało, że ponad 40% pacjentów po średnio 5–6 latach trwania choroby uzyskuje znaczną poprawę kliniczną, którą definiuje się jako wyzdrowienie, remisję lub dobre samopoczucie i funkcjonowanie społeczne, z objawami o łagodnym nasileniu.

Davidson i Roe (2007) w nowszym przeglądzie literatury nawiązują do poglądów Kraepelina i podają, że ze względu na przebieg schizofrenii można wyróżnić 3 grupy chorych: pierwsza to osoby z niekorzystnym przebiegiem i stanem zejściowym choroby (stanowiąca ok. 25%), druga – pacjenci z korzystnym przebiegiem i wynikiem leczenia (również 25%), oraz trzecia – pacjenci mający szansę na wyzdrowienie w znaczeniu satysfakcjonującego życia pomimo choroby (50%). Zbliżone szacunki dotyczące stanu końcowego schizofrenii podaje Cechnicki (2011). Autor krakowskich badań prospektywnych ocenia na podstawie ogólnej skali oceny funkcjonowania (Global Assessment Functioning Scale – GAF), że u 34% chorych na schizofrenię występuje zły stan końcowy, u 35% pośredni, a u 31% dobry.

Z powyższych badań wynika, że znaczenie pojęć „korzystny przebieg” i/lub „stan końcowy schizofrenii” znacznie wykracza poza wymiar objawów psychopatologicznych. Niemniej jednak brak lub niewielkie nasilenie objawów, czyli remisję objawową zgodnie z definicją grupy ekspertów The Remission in Schizophrenia Working Group (RSWR) (Andreasen 2005), uznaje się jako warunek konieczny szerzej rozumianego wyzdrowienia (recovery). Większość dotychczasowych badań długoterminowych dotyczących remisji objawowej obejmowała grupy heterogenne pod względem czasu trwania choroby, co utrudniało ocenę wartości predykcyjnej cech klinicznych wczesnego okresu schizofrenii dla jej dalszego przebiegu i stanu końcowego. Stosunkowo nieliczne prace dotyczące osób po pierwszym epizodzie wskazują, że odsetek pacjentów uzyskujących remisję po zakończeniu pierwszej hospitalizacji wynosi 50–70% (Üçok i wsp. 2011; Cesková i wsp. 2007), a po średnio 5–7 latach trwania choroby ok. 50% (Wunderink i wsp. 2007; Boden i wsp. 2009; Robinson i wsp. 2004; Cesková i wsp. 2011). Uważa się, że odpowiedź na leczenie w przebiegu pierwszego epizodu i czas trwania nieleczonej psychozy przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego (duration of untreated psychosis – DUP) mogą mieć wpływ na późniejszy przebieg i obraz psychopatologiczny schizofrenii (Norman i Malla 2001).

Niniejsze badanie jest jednym z niewielu prospektywnych badań chorych po pierwszym epizodzie schizofrenii, z wielokrotną oceną w czasie. Ze względu na możliwość wieloletniej obserwacji tej samej grupy pacjentów może ono wnieść istotny wkład do literatury przedmiotu.

Celem pracy była ocena stanu psychicznego chorych po pierwszym epizodzie schizofrenii po 7–11 latach od pierwszej hospitalizacji psychiatrycznej u chorych po pierwszym epizodzie schizofrenii oraz retrospektywna analiza porównawcza nasilenia objawów w grupie osób będących i niebędących w remisji.

Materiał i metody

Badanie stanowi kontynuację projektu badawczego rozpoczętego w 1998 r. mającego na celu wielowymiarową ocenę przebiegu schizofrenii z próbą określenia wczesnych i późniejszych czynników predykcyjnych stanu psychicznego, funkcjonowania społecznego oraz jakości życia chorych. Badaniami objęto chorych hospitalizowanych psychiatrycznie po raz pierwszy w latach 1998–2002, u których rozpoznano schizofrenię zgodnie z kryteriami

ICD-10. Szczegółowo kryteria włączenia i wyłączenia przedstawiono we wcześniejszych publikacjach (Jaracz i wsp. 2008; Górna i wsp. 2008).

Badanie ma charakter prospektywny z cy­klicznie powtarzaną oceną przekrojową i retrospektywną, obejmującą okres pomiędzy oceną bieżącą i bezpośrednio ją poprzedzającą. Pierwsze badanie przeprowadzono miesiąc po wypisie ze szpitala (badanie 1.), drugie – 12 miesięcy później (badanie 2.), kolejne po 4–6 latach od badania 1. (średnio po 5 latach) (badanie 3.) i ostatnie – po 7–11 latach od badania 1. (średnio po 8 latach) (badanie 4.). Grupa, która przystąpiła do badania 1., liczyła 86 osób (52 mężczyzn i 34 kobiety) w wieku od 17 do 47 lat (średnio 25,5 roku; SD 5,8).

Do oceny stanu psychicznego pacjentów zastosowano skalę zespołu pozytywnego i negatywnego PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) (Kay i wsp. 1987), obejmującą 30 objawów ocenianych na skali od 1 do 7 punktów, podzielonych na 3 grupy opisujące wymiary: pozytywny (wytwórczy) (P1-P7), negatywny (deficytowy) (N1-N7) oraz ogólnych objawów psychopatologicznych (G11-G16). Stan remisji objawowej chorych określono, opierając się na kryteriach RSWG, według których żaden z 8 podstawowych dla oceny remisji objawów nie może przekraczać 3 punktów: urojenia

(P1), dezorganizacja pojęciowa (P2), zachowania omamowe (P3), spłycenie afektu (N1), bierność/apatia, wycofanie społeczne (N4), brak spontaniczności i płynności w rozmowie (N6), manieryzmy i zastyganie (G5), niezwykłe treści myślenia (G9) (Andreasen i wsp. 2005). Ze względu na specyfikę badania w ocenie nie uwzględniono kryterium czasowego remisji, według którego niska punktacja PANSS powinna się utrzymywać co najmniej przez 6 miesięcy. Zastosowany w pracy sposób oceny remisji objawowej określany jest w piśmiennictwie jako ocena przekrojowa (the cross-sectional symptomatic remission status) (Helldin i wsp. 2009).

Do retrospektywnej oceny ogólnego funkcjonowania w ciągu ostatniego roku przed pierwszą hospitalizacją zastosowano skalę GAS (Global Assessment Scale) (Endicott i wsp. 1976). Zakres punktowy skali wynosi od 1 do 100 pkt, przy czym dobre funkcjonowanie odpowiada punktacji 61–100 pkt, umiarkowanie zaburzone 51–60 pkt, poważnie upośledzone  50 pkt. Badania za pomocą PANSS i GAS były przeprowadzane przez jedną osobę przeszkoloną w tym zakresie i mającą wieloletnie doświadczenie w pracy klinicznej z chorymi na schizofrenię. Do oceny i dokumentowania danych retrospektywnych, społeczno-demograficznych, klinicznych i związanych z przebiegiem choroby zastosowano kwestionariusz autorski skonstruowany dla potrzeb tego badania.

Analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą programu SPSS dla Windows wersja 19. Zastosowano testy 2, U Manna-Whitneya oraz Friedmana. Przyjęty poziom istotności testów wynosił 5%.

Badanie uzyskało akceptację komisji bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu. Wszyscy pacjenci wyrazili zgodę na udział w badaniu.

Wyniki

Spośród 86 chorych, którzy przystąpili do badania 1., w badaniu 4. pozostało 64 pacjentów, w tym 42 mężczyzn i 22 kobiety, w wieku 24–55 lat (średnia wieku 32,9 roku; SD 6,2). Średni czas trwania nieleczonej psychozy (DUP) u tych osób wynosił 10 miesięcy, przeciętne funkcjonowanie przed hospitalizacją było znacznie upośledzone, u 40% badanych stwierdzono obciążenie rodzinne zaburzeniami psychicznymi. Większość pacjentów deklarowała systematyczne przyjmowanie leków przeciwpsychotycznych przez cały okres obserwacji (tabela 1.).

Osoby, które z różnych przyczyn zostały wyłączone z badania, nie różniły się od uczestniczących w badaniu 1. pod względem płci

(2 = 3,4, df = 1, p = 0,07), wieku pierwszej hospitalizacji (Z = 1,5, p = 0,08), DUP

(Z = 0,5, p = 0,64), punktacji GAS (Z = –1,7, p = 0,09) i PANSS w badaniu 1. (Z = –0,5,

p = 0,6).

W celu zwiększenia porównywalności badań własnych z badaniami innych autorów posłużono się zbliżonym do zastosowanych przez nich sposobem analizy wyników (Cesková i wsp. 2011; Jäger i wsp. 2009). W rezultacie stwierdzono, że w badaniu 1. kryteria remisji objawowej spełniało 35 (55%) spośród 64 pacjentów, w badaniu 2. – 32 (50%) osoby, w badaniu 3. – 23 (36%) i w badaniu 4. – 22 (34%) chorych. Pozostałe osoby w poszczególnych punktach czasowych badania nie spełniały kryteriów remisji. Liczebności te wynosiły odpowiednio: 29 (45%), 32 (50%), 41 (64%) i 42 (66%).

Częstość występowania poszczególnych objawów (PANSS > 3) wśród chorych, którzy nie uzyskali remisji w badaniu 1. i 4., przedstawiono na ryc. 1. W badaniu 1. najczęściej występowały: bierność/apatia, wycofanie społeczne (N4 – 30%), brak spontaniczności i płynności w rozmowie (N6 – 23%) oraz dezorganizacja pojęciowa (P2 – 19%); w badaniu 4.: dezorganizacja pojęciowa (P2 – 45%), wycofanie społeczne (N4 – 42%) oraz brak spontaniczności i płynności w rozmowie (N6 – 42%).

Z grupy osób, które były w remisji w badaniu 1., kryteria remisji na zakończenie obserwacji spełniało 31% pacjentów. Analogiczny odsetek chorych spośród niebędących w remisji wynosił 55% (ryc. 2.).

Analiza retrospektywna obejmująca cały okres obserwacji wykazała, że w kolejnych punktach czasowych badania osoby będące w remisji w badaniu 4. uzyskiwały istotnie lepsze średnie wyniki PANSS we wszystkich grupach objawów niż osoby niebędące w remisji (tab. 2.). Całkowity wynik PANSS w grupie osób będących w remisji nie zmienił się istotnie przez cały okres obserwacji, natomiast w grupie chorych niebędących w remisji odnotowano wzrost punktacji PANSS, przy czym miało to miejsce pomiędzy badaniem 2. i 3. (p < 0,05).

Spośród wymienionych w tabeli 1. czynników mogących różnicować grupę pacjentów będących i niebędących w remisji w punkcie końcowym badania, jedynie DUP okazał się istotny statystycznie (Z = 2,4, p = 0,01). Średni czas DUP wynosił odpowiednio 5,5 oraz 9,8 miesiąca. Dodatkowe analizy wykazały także różnicę istotną statystycznie w zakresie DUP analogicznie pomiędzy chorymi, którzy w całym okresie obserwacji nie uzyskali remisji, a pozostałymi chorymi niebędącymi w stanie remisji w badaniu 4. (p = 0,009).

Omówienie

Badanie wykazało, że ponad połowa pacjentów (55% chorych) po zakończeniu hospitalizacji spowodowanej pierwszym epizodem psychotycznym spełniała kryteria remisji objawowej, natomiast pozostali nie uzyskali remisji. Wiązało się to głównie z utrzymywaniem się nasilonych objawów negatywnych. Uzyskane dane są porównywalne z badaniami innych autorów, wg których odsetek pacjentów niespełniających kryteriów remisji na zakończenie hospitalizacji wynosił od 52% (Wunderink i wsp. 2007) do 45% (Jäger i wsp. 2009). Oznacza to, że około połowa chorych z uwagi na zły stan psychiczny po opuszczeniu szpitala powinna być objęta dalszą intensywną środowiskową rehabilitacją psychiatryczną, ukierunkowaną w szczególności na zmniejszenie objawów deficytowych.

W ciągu średnio 8 lat po pierwszej hospitalizacji stan psychiczny chorych uległ pogorszeniu, czego przejawem było zmniejszenie się o 20% liczby osób spełniających kryteria remisji. Podobną tendencję zmniejszania się odsetka pacjentów w dobrym stanie psychicznym wraz z upływem lat od pierwszego epizodu obserwowano również w innych badaniach polskich (Cechnicki 2011) i zagranicznych (Cesková i wsp. 2011).

Obserwacja badanych chorych w kolejnych latach po pierwszej hospitalizacji ukazała tendencję do utrzymywania wyjściowego stanu psychicznego, szczególnie wśród pacjentów znajdujących się w złym stanie psychicznym po zakończeniu hospitalizacji. Tendencja do utrzymywania się złego stanu psychicznego miała związek z dłuższym czasem trwania nieleczonej psychozy wśród tych osób (por. Wyniki). Uzyskane dane mogą zatem potwierdzać tezę, że w okresie nieleczonej farmakologicznie psychozy dochodzi do zmian neurodegeneracyjnych, które mają wpływ na dalszy przebieg choroby (Bottlender i wsp. 2001). Może to być także jedna z przyczyn gorszej odpowiedzi terapeutycznej na leczenie farmakologiczne, co podkreślają m.in. Jäger i wsp. (2007). Poparciem dla powyższego przypuszczenia może być fakt, że większość badanych pacjentów zarówno będących, jak i niebędących w remisji przyjmowała systematycznie leki przeciwpsychotyczne.

Przeprowadzona porównawcza analiza retrospektywna dotycząca stanu psychicznego chorych będących i niebędących w remisji średnio po 8 latach trwania choroby potwierdziła wysoką wartość predykcyjną stanu psychicznego we wczesnym okresie po pierwszym epizodzie schizofrenii dla późniejszego jej przebiegu i stanu końcowego. Uzyskane dane są zgodne z wynikami innych prospektywnych badań długoterminowych (Cesková i wsp. 2011; Schennach i wsp. 2012; Cechnicki 2011).

Wnioski

1. Średnio po 8 latach po pierwszej hospitalizacji psychiatrycznej 2/3 pacjentów nie spełniało kryteriów remisji objawowej.

2. W ciągu pierwszej dekady trwania choroby zmniejszył się odsetek pacjentów będących w stanie remisji, natomiast zwiększała się liczba osób niespełniających kryteriów remisji.

3. Niekorzystny stan psychiczny pacjentów we wczesnym okresie choroby, w tym większe nasilenie objawów deficytowych oraz dłuższy czas nieleczonej psychozy, w znacznym stopniu determinowały dalszy przebieg i odległy niekorzystny wynik leczenia schizofrenii.



Praca została zrealizowana przy wsparciu finansowym Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (grant nr N 404 521638).

Piśmiennictwo

 1. Andreasen NC, Carpenter WT Jr, Kane JM, et al. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. Am J Psychiatry 2005; 162: 441-449.

 2. Barnes TR, Pant A. Long-term course and outcome of schizophrenia. Psychiatry 2005; 4: 29-32.

 3. Bodén R, Sundström J, Lindström E, Lindström L. Association between symptomatic remission and functional outcome in first-episode schizophrenia. Schizophr Res 2009; 107: 232-237.

 4. Bottlender R, Jäger M, Groll C, et al. Deficit states in schizophrenia and their association with the length of illness and gender. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2001; 251: 272-278.

 5. Cechnicki A. Schizofrenia – proces wielowymiarowy. Krakowskie prospektywne badania przebiegu, prognozy i wyników leczenia schizofrenii. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2011.

 6. Cesková E, Radovan P, Tomás K, Hana K. One-year follow-up of patients with first-episode schizophrenia (comparison between remitters and non-remitters). Neuropsychiatr Dis Treat 2007; 3: 153-160.

 7. Cesková E, Prikryl R, Kasparek T. Outcome in males with first-episode schizophrenia: 7-year follow-up. World J Biol Psychiatry 2011; 12: 66-72.

 8. Davidson L, Roe D. Recovery from versus recovery in serious mental illness: one strategy for lessening confusion plaguing recovery. J Mental Health 2007; 16: 459-470.

 9. Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J. The global assessment scale. A procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance. Arch Gen Psychiatry 1976; 33: 766-771.

10. Górna K, Jaracz K, Rybakowski F, Rybakowski J. Determinants of objective and subjective quality of life in first-time-admission schizophrenic patients in Poland: a longitudinal study. Qual Life Res 2008; 17: 237-247.

11. Hegarty JD, Baldessarini RJ, Tohen M, et al. One hundred years of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature. Am J Psychiatry 1994; 151: 1409-1416.

12. Helldin L, Kane JM, Hjärthag F, Norlander T. The importance of cross-sectional remission in schizophrenia for long-term outcome: a clinical prospective study. Schizophr Res 2009; 115: 67-73.

13. Jäger M, Riedel M, Schmauss M, et al. Prediction of symptom remission in schizophrenia during inpatient treatment. World J Biol Psychiatry 2009; 10: 426-434.

14. Jäger M, Riedel M, Messer T, et al. Psychopathological characteristics and treatment response of first episode compared with multiple episode schizophrenic disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007; 257: 47-53.

15. Jaracz K, Górna K, Kiejda J i wsp. Prospektywna ocena wczesnego przebiegu schizofrenii u kobiet i mężczyzn po pierwszej hospitalizacji psychiatrycznej. Psychiatr Pol 2008; 42: 33-46.

16. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative symptom scale (PANSS) of schizophrenia. Schizophr Bull 1987; 13: 261-276.

17. Norman RM, Malla AK. Duration of untreated psychosis: a critical examination of the concept and its importance. Psychol Med 2001; 31: 381-400.

18. Robinson DG, Woerner MG, McMeniman M, et al. Symptomatic and functional recovery from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 2004; 161: 473-479.

19. Schennach R, Riedel M, Obermeier M, et al. Remission and Recovery and their Predictors in Schizophrenia Spectrum Disorder: Results from a 1-Year Follow-Up Naturalistic Trial. Psychiatr Q 2012; 83: 187-207.

20. Üçok A, Serbest S, Kandemir PE. Remission after first-episode schizophrenia: results of a long-term follow-up. Psychiatry Res 2011; 189: 33-37.

21. Wunderink L, Nienhuis FJ, Sytema S, Wiersma D. Predictive validity of proposed remission criteria in first-episode schizophrenic patients responding to antipsychotics. Schizophr Bull 2007; 33: 792-796.