Artykuł oryginalny
Występowanie choroby trzewnej u dzieci z Pomorza Zachodniego

Wstęp
Choroba trzewna (CD) jest najczęstszą genetycznie uwarunkowaną, przewlekłą chorobą przewodu pokarmowego u dzieci. Występuje w różnych krajach ze zmienną częstością, od 1:100 do 1:1000 żywych urodzeń [1–5]. Dominuje jej postać bezobjawowa, rzadziej występują postacie pozajelitowe przebiegające jako niskorosłość, niedokrwistość z niedoboru żelaza czy osteoporoza młodzieńcza. Najrzadsza jest postać jelitowa, która z racji typowych objawów w codziennej praktyce lekarskiej rozpoznawana jest najczęściej. Z badań przesiewowych przeprowadzonych przez Catassiego i wsp. wśród ponad 5 tys. włoskich dzieci wynika, że postać jelitowa dotyczy tylko 8%, pozajelitowa 1/4, a bezobjawowa aż 2/3 chorych z CD [6]. W codziennej praktyce lekarskiej ich rozpoznanie, z racji nietypowych objawów lub ich całkowitego braku, jest bardzo trudne. Postać bezobjawowa CD wykrywana jest tylko w czasie badań populacyjnych lub przesiewowych prowadzonych w grupach ryzyka choroby. W Polsce dotychczas nie prowadzono badań populacyjnych, stąd nie jest znana całkowita częstość występowania CD w naszym kraju. W ostatnich latach w wielu ośrodkach klinicznych prowadzono natomiast badania przesiewowe w wybranych grupach ryzyka, które wykazały, że CD występuje u 10–12% dzieci z niskorosłością, 2–5% dzieci z cukrzycą insulinozależną i 10% krewnych pierwszego stopnia chorych z CD [7–10]. Przeprowadzona przez autorów w latach 90. analiza retrospektywna częstości występowania CD w regionie Pomorza Zachodniego obejmowała 22 lata (1976–1998 r.). Wykazała, że częstość występowania tej choroby w regionie jest niska i systematycznie maleje [9]. Przyczyną tego zjawiska była najniższa w Polsce częstość występowania postaci jelitowej CD (tabela I) [9, 11–17]. Częstość CD wśród dzieci niskorosłych lub dzieci z cukrzycą insulinozależną (postać bezobjawowa) była taka sama jak w innych częściach Polski. Przedstawiona analiza ma na celu ocenę częstości występowania, wieku zachorowania i rodzaju postaci CD w regionie Pomorza Zachodniego na przestrzeni ostatnich 29 lat.
Materiał i metody
Analizą retrospektywną objęto 97 dzieci (60 dziewcząt i 37 chłopców) z CD, które urodziły się w ciągu ostatnich 29 lat (1976–2004). Dane uzyskano z dokumentacji dwóch poradni prowadzących taką diagnostykę w regionie: Poradni Gastrologicznej I Kliniki Chorób Dzieci PAM oraz Poradni Gastrologicznej SSP ZOZ nad Matką i Dzieckiem. Do analizy włączono wyniki badań przesiewowych prowadzonych w latach 1996–1998 wśród 153 dzieci z trzech grup ryzyka CD: krewni pierwszego stopnia (26 osób), choroba Duhringa (7 osób) i cukrzyca insulinozależna (120 osób) [9]. Od 2000 r. na Pomorzu Zachodnim u wszystkich dzieci z niskorosłością lub cukrzycą insulinozależną prowadzone są badania przesiewowe w kierunku CD. U 58 dzieci rozpoznanie CD postawiono zgodnie z kryteriami budapesztańskimi (częściowy lub całkowity zanik kosmków jelitowych z przerostem krypt i zwiększonym naciekiem limfocytów śródnabłonkowych u dzieci z dodatnimi przeciwciałami przeciwgliadynowymi – AGA, i przeciwendomyzjalnymi – EMA) [19]. Od 1997 r. oznaczano również przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgA i IgG (tTG). Przed wprowadzeniem diagnostyki serologicznej rozpoznanie CD ustalano zgodnie z kryteriami z Interlaken (tzw. metoda trzech biopsji), a dotyczyło to 39 dzieci. W latach późniejszych – w czasie nieprzestrzegania diety bezglutenowej – u dzieci tych potwierdzono obecność przeciwciał EMA w klasie IgA. Wycinki do badań histologicznych pobierano z okolicy pozaopuszkowej dwunastnicy, przy czym do 1994 r. podczas biopsji ssącej jelita cienkiego za pomocą dwuokienkowej kapsułki Crosby-Kuglera, a w latach następnych w czasie gastroduodenoskopii. Przeciwciała EMA oznaczano metodą immunofluorescencji pośredniej, przeciwciała tTG metodą EIA (Pharmacia – testy Verelisa), a przeciwciała AGA metodą EIA (Pharmacia – testy Verelisa) lub testem Gliassay firmy Diamed (ocena jakościowa). Za rok ujawnienia CD przyjęto rok wprowadzenia diety bezglutenowej. Częstość występowania CD przedstawiono za pomocą dwóch wskaźników: wskaźnika kumulacyjnego (cumulative index – CI) i wskaźnika zachorowalności (morbidity index – MI). Wskaźnik kumulacyjny charakteryzuje częstość występowania choroby w stosunku do liczby żywych urodzeń, natomiast wskaźnik zachorowalności podaje liczbę chorych na 10 000 żywo urodzonych dzieci. Na badania przesiewowe przeprowadzone wśród dzieci z grup ryzyka CD uzyskano zgodę Komisji Etycznej PAM w 1996 r.
Wyniki
Wskaźnik zachorowalności na CD wśród dzieci z regionu Pomorza Zachodniego przedstawiono w tabeli II. Ocena jego wartości przeprowadzona w 1998 r. (dla dzieci urodzonych w latach 1976–1997) wskazywała na systematyczny wzrost zachorowalności na CD do końca lat 80. i jej szybki spadek wśród dzieci urodzonych w latach następnych. Analiza przeprowadzona 7 lat później, w 2005 r., wykazała, że wskaźnik zachorowalności na CD wzrastał nie tylko wśród dzieci urodzonych do końca lat 80., ale także wśród urodzonych w pierwszej połowie lat 90. Dopiero w następnych latach szybko spadał. W pierwszej połowie lat 90. osiągnął wartość wyższą niż pod koniec lat 80. (MI=3,30 i 2,76). Wskaźnik kumulacyjny CD w regionie Pomorza Zachodniego oceniany w 2005 r. był najniższy dla dzieci urodzonych między 1988 a 1996 r., kiedy wynosił 1:3000. Wśród dzieci urodzonych w latach 1982–1987 był wyższy, tj. 1:3500, a wśród urodzonych w latach 1976–1978 przekraczał 1:5000. Najwyższą wartość osiągnął w latach 2002–2004, uzyskując wartość 1:7000–8000 (tabela II). CD nie rozpoznano wśród dzieci urodzonych w latach 2003–2004, których wiek w czasie przeprowadzania analizy nie przekraczał 2 lat. W tabeli II przedstawiono także częstość postaci klinicznych CD. Najczęściej rozpoznawano postać jelitową (71%), rzadziej pozajelitową (16%), a najrzadziej asymptomatyczną (13%). Postać pozajelitową CD rozpoznano u 15 dzieci: z niskorosłością (12), z przewlekłą niedokrwistością z niedoboru żelaza (2) i z aftowym zapaleniem jamy ustnej (1). Postać asymptomatyczną CD rozpoznano u 13 dzieci: siedmiorga z chorobą Duhringa (100% badanych), pięciorga z cukrzycą insulinozależną (4,2%) i u jednego krewnego pierwszego stopnia chorego na CD (3,8%). We wszystkich latach obserwacji postać jelitowa CD była najczęstsza, przy czym do 1993 r. dotyczyła 2/3, a w latach następnych 70–100% chorych. Spośród 97 dzieci z CD, 39 mieszkało w Szczecinie, pozostałe w regionie Pomorza Zachodniego. Wskaźnik zachorowalności na CD w latach 1976–2004 wynosił 2,79 dla miasta Szczecina, a 1,34 dla regionu Pomorza Zachodniego. Wskaźnik kumulacyjny odpowiednio 1:3590 i 1:7479 (ryc. 1.). Średni wiek rozpoznania CD u dzieci zamieszkujących Pomorze Zachodnie wynosił 7,3 roku. Zależał od postaci klinicznej choroby: jelitowa – 5,8 roku (9 mies.–16 lat), pozajelitowa – 10,1 roku (6–17 lat), asymptomatyczna – 12,2 roku (7–17 lat) (tabela III).
Dyskusja
W ciągu ostatnich 29 lat w rejonie Pomorza Zachodniego urodziło się 97 dzieci, u których do 18. roku życia postawiono rozpoznane CD. Średnio rozpoznawano 3–4 zachorowania na CD wśród dzieci urodzonych w tym samym roku kalendarzowym. Stwierdzono, że przez 9 lat, od 1988 do 1996 r., częstość CD była zbliżona i wynosiła 1:3000. W latach wcześniejszych i późniejszych była niższa. Niska częstość występowania CD w latach 70. i pierwszej połowie lat 80. wynika prawdopodobnie ze słabej dostępności do diagnostyki gastrologicznej w regionie w tamtym okresie. Wówczas nie rozpoznawano także postaci pozajelitowych CD, diagnozę u tych pacjentów postawiono dopiero w latach 90. Częstość występowania CD w latach 70. i 80. byłaby jeszcze niższa, gdyby nie przeprowadzono badań przesiewowych wśród chorych z chorobą Duhringa, rozpoznając u siedmiorga z nich postać asymptomatyczną CD. Niska częstość CD w ostatnich latach obserwacji (2000–2004) wynika natomiast ze zbyt krótkiego czasu obserwacji. Przedstawione wyniki wskazują, że średni wiek rozpoznania CD w rejonie Pomorza Zachodniego jest wysoki i wynosi 7,3 roku. Dla postaci pozajelitowych jest jeszcze wyższy, tj. 11,2 roku. Zatem wnioskowanie o częstości występowania choroby wymaga co najmniej 12-letniego okresu obserwacji. Krótszy czas obserwacji powoduje, że wynik obciążony jest wysokim błędem. Wydaje się, że właśnie zbyt krótki okres obserwacji był przyczyną błędnych wniosków we wcześniejszej pracy autorów z 1998 r. Wskazywała ona na malejącą częstość CD w regionie, a tymczasem – jak wskazują obecne obliczenia – częstość CD w regionie jest stała od drugiej połowy lat 80. Obserwowana częstość CD na Pomorzu Zachodnim jest niska w porównaniu z innymi regionami Polski. Niższą opisano tylko w dawnym województwie warszawskim, 1:8325 (tabela I). We wszystkich pozostałych regionach kraju częstość CD była wyższa, najwyższa w dawnych województwach gorzowskim, katowickim i bydgoskim, ok. 1:1500. Badania epidemiologiczne prowadzone w Europie również potwierdzają występowanie dużych różnic w częstości występowania CD pomiędzy poszczególnymi krajami czy regionami [1, 3]. Rozpoznanie CD 2-krotnie częściej stawiano w mieś- cie Szczecinie niż w regionie Pomorza Zachodniego (CI=1:3590 i CI=1:7479), co wskazuje, że opieka gastrologiczna w regionie jest nadal niewystarczająca. Na Pomorzu Zachodnim w latach 80. objawy CD u dzieci z postacią jelitową występowały zazwyczaj do 2. roku życia, natomiast w latach 90. ten wiek znacznie się przesunął – CD rozpoznawano u dzieci kilku- lub kilkunastoletnich. Dlatego średni czas występowania postaci jelitowej CD liczony dla całego okresu 29 lat (1976–2004) w rejonie Pomorza Zachodniego wynosi aż 5,8 roku. Jest on wyższy niż na innych obszarach Polski czy w innych krajach europejskich. Średni wiek rozpoznania postaci jelitowej CD określono na 22 mies. w siedleckim, 38 mies. w ciechanowskim, 40 mies. w kieleckim, 46 mies. w gorzowskim i 60 mies. w ostrołęckim [11, 14, 16, 17]. We wszystkich tych dawnych województwach (przyp. autora – dawny podział administracyjny kraju), poza siedleckim, w ostatnich latach także zaobserwowano tendencję wzrostu wieku rozpoznawania CD. W Europie Mäki i Holm w 1990 r. pierwsi opisali zjawisko wzrostu wieku rozpoznawania CD, które obserwowali w rejonie Tampere już od 1973 r. U połowy dzieci rozpoznanie choroby stawiali oni dopiero po 6. roku życia. Taką tendencję obserwowano także w innych krajach europejskich [1]. Późny wiek rozpoznania postaci jelitowej CD opisano we Włoszech – 60. mies. życia. W Danii, Szwecji i Holandii był on znacznie niższy, odpowiednio 48., 44. i 36. mies., a w Estonii i Hiszpanii nie przekraczał 2 lat (24. i 18. mies.) [1, 4]. Wielu badaczy uważa, że obserwowane zjawisko wzrostu wieku rozpoznawania CD jest następstwem zmian w żywieniu niemowląt, które nastąpiły w ciągu ostatnich lat. W latach 80. i na początku lat 90. już w pierwszych miesiącach życia do diety niemowląt wprowadzano duże dawki glutenu (w Polsce w 3. mies. życia). W tych latach obserwowano również, że wiele matek wcześnie – przed 6. mies. życia dziecka – rezygnowało z karmienia piersią. Jak się obecnie wydaje, taki sposób żywienia niemowląt odpowiada za wczesne ujawnianie się CD, już w pierwszych 2 latach życia dziecka. W latach 90. w wielu krajach, również w Polsce, zmodyfikowano sposób żywienia niemowląt, przesuwając wiek wprowadzenia glutenu do diety. W niektórych krajach, np. Szwecji, dodatkowo obniżono wielkość dawki glutenu w pierwszym okresie podaży poprzez zalecenie zwiększenia ilości podawanego owsa. W tym czasie obserwowano także przedłużenie czasu karmienia piersią do 8. mies. życia dziecka. Autorzy uważają, że właśnie te zmiany w żywieniu niemowląt spowodowały wzrost wieku ujawniania się CD [4, 20, 21]. Obraz kliniczny postaci jelitowej CD zależy od wieku, w którym choroba się ujawni. Do 2. roku życia przebiega ona z objawami biegunki przewlekłej i znacznym niedoborem masy ciała (tzw. postać klasyczna). U dzieci starszych objawy choroby mają mniejsze nasilenie: rzadko występuje niedobór masy ciała, często jedynym objawem są bóle brzucha [20–24]. Wielu badaczy uważa, że zmieniający się obraz postaci jelitowej CD jest jedną z przyczyn opóźniających rozpoznanie choroby. Stwierdzana w regionie Pomorza Zachodniego częstość CD – praktycznie liczona dla postaci jelitowej choroby, która stanowi w przedstawionej analizie 71%, a zgodnie z populacyjnymi badaniami Catassiego i wsp. odpowiada 8% wszystkich chorych z CD – pozwala prognozować, że rzeczywista liczba dzieci chorych na CD (do 18. roku życia) w regionie wynosi 860, a częstość można szacować na ok. 1:250 żywo urodzonych. Prognozowane wartości mogą potwierdzić tylko badania populacyjne.
Wnioski
W regionie Pomorza Zachodniego w latach 80. i 90.: 1. Stwierdzano stałą niską częstość występowania postaci jelitowej celiakii. 2. Utrzymywał się wysoki średni wiek rozpoznania postaci jelitowej celiakii. 3. Rozpoznawanie postaci pozajelitowych, a zwłaszcza asymptomatycznych, było niewystarczające. Badania przesiewowe w grupach ryzyka CD prowadzono w ramach badań własnych w Pomorskiej Akademii Medycznej.
Piśmiennictwo
1. Greco L, Mäki M, Di Donato i wsp. Epidemiology of coeliac disease in Europe and the Mediterranean area. A summary report on the multicentre study by the European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutriton. W: Common food intolerances I: Epidemiology of coeliac disease. Auricchio S, Visakorpi JK (eds). Karger, New York 1992; 25-44. 2. Catassi C, Rätsch IM, Fabiani E i wsp. Coeliac disease in the year 2000: exploring the iceberg. Lancet 1994; 343: 200-3. 3. Sjöberg K, Eriksson S. Regional differences in coeliac disease prevalence in Scandinavia? Scand J Gastroenterol 1999; 34: 41-5. 4. Ivarsson A, Persson LA, Nystrõm L i wsp. Epidemic of coeliac disease in Swedish children. Acta Paediatr 2000; 89: 165-71. 5. Cook B, Oxner R, Chapman B i wsp. A Thirty-year (1970-1999) study of coeliac disease in the Canterbury region of New Zealand. N Z Med J 2004; 117: U772. 6. Catassi C, Räsch IM, Fabiani E i wsp. High prevalence of undiagnosed coeliac disease in 5280 Italian Students screened by antigliadin antibodies. Acta Paediatr 1995; 84: 672-6. 7. Czerwionka-Szaflarska M, Pawłowska M, Chorzelski T i wsp. Ocena wartości oznaczania przeciwciał przeciwko endomyzjum w klasie IgA dla rozpoznania glutenozależnej choroby trzewnej u dzieci z niskim wzrostem. Pediatr Pol 1995; 7: 575-8. 8. Karczewska K, Jarosz-Chobot P, Wiederman i wsp. Współistnienie cukrzycy typu I i celiakii. Przegl Pediatr 1996; supl. 3: 178-85. 9. Czaja-Bulsa G, Mokrzycka M, Wójcik K i wsp. Występowanie choroby trzewnej w regionie Pomorza Zachodniego. Gastroenterol Pol 1999, 6: 363-9. 10. Iwanicka Z, Iwańczak F, Wąsikowa R i wsp. Częstość występowania choroby trzewnej u dzieci z cukrzycą typu 1. Diabetol Polska 2001; 3/4: 278-81. 11. Zajadacz B, Juszkiewicz A, Kućko W. Epidemiologia celiakii u dzieci z byłego województwa gorzowskiego w latach 1989–1997. Pediatr Pol 1999; 14: 1069-72. 12. Karczewska K, Dyduch A, Łukasik M i wsp. Częstość występowania celiakii w województwie katowickim w latach 1971–1995. Przegl Pediatr 1996; 3: 339-46. 13. Czerwionka-Szaflarska M, Swincow G, Szaflarska-Szczepanik A i wsp. Zachorowalność na glutenozależną chorobę trzewną u dzieci województwa bydgoskiego w ostatnim dwudziestoleciu. Przegl Pediatr 1996; 26 supl. 1/3: 45-50. 14. Domagała Z. Częstość występowania choroby trzewnej u dzieci w woj. kieleckim. Przegl Pediatr 1996; supl. 1/3: 51-57. 15. Romańczuk W, Korczowski R, Kamiński J. Częstość występowania choroby trzewnej u dzieci w południowo-wschodniej Polsce w latach 1986–1997. Pediatr Pol 1999; 2: 119-24. 16. Michałowicz-Wojczyńska E, Konieczny P, Borowski W i wsp. Częstość występowania celiakii u dzieci w województwie ciechanowskim. Pediatr Pol 1993; 10: 17-22. 17. Michałowicz-Wojczyńska, Konieczny P, Załuska J i wsp. Występowanie celiakii u dzieci w województwie ostrołęckim i siedleckim. Przegl Pediatr 1996; supl. 1/3: 67-73. 18. Dziechciarz P, Rujner J, Michałowicz-Wojczyńska E i wsp. Czy celiakia wygasa? Epidemiologia celiakii w województwie warszawskim w latach 1975–1995. Przegl Pediatr 1996; 26 supl. 1/3: 58-60. 19. Walker-Smith JA, Guandalini S, Schmitz J i wsp. Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Arch Dis Child 1990; 65: 909-11. 20. Czerwionka-Szaflarska M. Zmieniający się obraz kliniczny celiakii u dzieci polskich. Terapia 2002; 1: 6-8. 21. Szaflarska-Szczepanik A. Zmieniający się obraz choroby trzewnej u dzieci w materiale własnym. Pediatr Pol 2003; 1: 45-52. 22. Czaja-Bulsa G, Mokrzycka M. Masa i wzrost dzieci z celiakią w regionie Pomorza Zachodniego na przestrzeni ostatnich 28 lat. Pediatr Współcz 2004; 1: 53-57. 23. Wysocka-Gryczka K, Krawczyński M, Ignyś I i wsp. Ukryta celiakia przyczyną opóźnionego rozwoju fizycznego. Pediatr Współcz 2004; 1: 59-62. 24. Bardella MT, Fredella C, Saladino V i wsp. Gluten intolerance: gender- and age-related differences in symptoms. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 15-19.